CONTOH SURAT LAMARAN1)

..................., ...........................2)

Hal : Permohonan Pengangkatan Kepada Yth.

Sebagai Calon PNS Daerah Bupati Lampung Barat
di-
LIWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….3)
Alamat : ……………………………………………………………….
Telp …………………….Email ……….……………………

Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Barat Tahun 2018 untuk formasi
jabatan ……………………….4) pada ………………………………………………5) melalui formasi
umum/ formasi khusus disabilitas/ formasi khusus Tenaga Honorer Eks K.26)

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan berkas bersama ini saya lampirkan :

1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
7. dst.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang saya serahkan
tidak benar / tidak sesuai aslinya / tidak sesuai ketentuan, saya bersedia dibatalkan dalam seleksi
CPNS serta menanggung segala akibatnya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya Pemohon,

Materai
6000

Keterangan :
1) Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-
2) Tulis tanggal sesuai jangka waktu pemberkasan pengangkatan CPNS
3) Tulis kualifikasi pendidikan sesuai ijazah yang dimiliki
4) Tulis Jabatan yang dilamar sesuai formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang tersedia
5) Tulis Unit Kerja Penempatan yang dilamar
6) Tulis/pilih salah satu formasi yang dilamar.
 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….…………….……..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….…………….……..
Agama : ………………………………………………….…………….……..
Alamat : ………………………………………………….…………….……..
………………………………………………….…………….……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

…………………, ……………………….
Yang membuat pernyataan,

…………………………
 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Tahun lulus : …………………………………………………
Formasi yang dilamar : Cumlaude / Disabilitas / Umum / Eks Tenaga Honorer K2*)
Nama jabatan : ……………………………………………………………………
Kualifikasi pendidikan : ……………………………………………………………………
Unit kerja penempatan : ……………………………………………………………………
NIK e-KTP : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………
e-mail : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
Pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia bekerja/mengabdi ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Lampung Barat dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi tugas antar instansi/antar
satuan unit kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Barat maupun
pindah/mutasi tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Lampung Barat dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai tanggal
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS);

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
Saya mengajukan pindah/mutasi tugas dan terbukti penyataan Saya ini tidak benar, maka
Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan
keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Barat

…………………, ……………………….
Yang membuat pernyataan,

…………………………

*) Coret yang tidak perlu

 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handphone

10. Alamat rumah a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11. Keterangan a. Tinggi (cm)

badan
b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran (hobby)

*) Coret yang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D-1

5. D-2

6. D-3/Akademi

7. D-4

8. S-1/Sarjana

9. S-2/Pasca Sarjana

10. S-3/Doktor

11. Spesialis-1

12. Spesialis-2

13. Profesi
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
Nomor Sertifikat/Tanda
No Nama Kursus/Latihan Tempat Institusi Penyelenggara
Lulus/Surat Keterangan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan
Masa Kerja
Gaji
No Instansi/Perusahaan Jabatan Pejabat
Tanggal Tanggal Pokok Nomor Tanggal
Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Tahun Nama Negara/Instansi yang
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan
perolehan memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

**) Diisi jika PNS

2. Anak

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi

No NIK NIP** Nama Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
3. Orang Tua Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi

No NIK NIP** Nama Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

4. Saudara Kandung

Tempat Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan
 5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas NAPZA

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

………………………….., ……………………
Yang membuat,

……………………………………….
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.