Atonia uterina

1. Concepto:
En la tercera fase del parto, conocida como alumbramiento, tiene lugar el
desprendimiento de la placenta, que previamente se ha separado de las paredes
del útero. Durante este proceso, el útero suele contraerse para que los vasos
sanguíneos que conectaban las paredes de éste con la placenta se cierren. Pero
puede ocurrir que el útero no se contraiga por falta de tono, lo que provoca que los
vasos sanguíneos permanezcan abiertos y se produzca una hemorragia severa,
es decir, una pérdida de más de 1.000 mililitros de sangre.A esta falta de tono que
impide la contracción tras el parto se le llama atonía uterina y es la primera causa
de hemorragia después del parto. Según los expertos, alrededor del 70 % de los
casos de hemorragia tras el parto se deben a una atonía uterina. Si no se controla
a tiempo, puede tener importantes riesgos, entre ellos la muerte de la mujer. Pero,
por suerte, este incidente no es demasiado frecuente y suele ser fácil de controlar
para los profesionales que conducen el parto.

2. Tipos de atonía uterina

La atonía uterina suele ocurrir después del parto, pero, dependiendo del momento
exacto en el que suceda, se pueden diferenciar dos tipos:
 Atonía precoz: si tiene lugar cuando la mujer está aún en el paritorio.
 Atonía tardía: si se produce en el posparto más inmediato, antes de que el
útero consiga su involución a las condiciones normales.
La atonía precoz es más frecuente que la atonía tardía. Suele surgir en el mismo
paritorio, generalmente, “debido a que la mujer no produce suficiente oxitocina de
manera natural”, asegura la presidenta de la Asociación Andaluza de Matronas,
Mari Ángeles Fernández. La oxitocina es la hormona que favorece la contracción
en el parto y también en el posparto; en este último momento, su finalidad es
permitir que el útero se contraiga para evitar que se produzcan hemorragias.

3. Causas
Además de la falta de oxitocina, la atonía uterina o falta de tono de los músculos
del útero en el parto se debe a las siguientes circunstancias:
 Embarazos múltiples. La atonía uterina es más común en mujeres
multíparas que en uníparas, porque en los embarazos múltiples la fibra
uterina está más elástica debida al peso y, por tanto, le cuesta más
contraerse.
 Bebés muy grandes. Por la misma razón, porque el útero está muy
distendido, suele ser más frecuente la atonía cuando el bebé ha sido muy
grande.
 Acretismo placentario. Es la adherencia anormal de la placenta a la pared
uterina. “En estos casos, la placenta está muy pegada a las paredes del
útero y cuesta mucho trabajo extraerla”, indica Mari Ángeles Fernández,
presidenta de la Asociación Andaluza de Matronas.
 Antecedentes de atonía uterina.
  Alumbramiento de placenta tardío. La salida al exterior de la placenta y de
los anejos fetales suele tardar un máximo de 20 minutos desde que nace al
niño hasta que se desprende la placenta. “Cuando tarda más porque la
placenta está muy pegada o el bebé no es muy a término y la placenta está
muy arraigada al útero para que no se caiga, hablaríamos de
alumbramiento tardío, y estos alumbramientos pueden derivar en una
atonía uterina y una hemorragia”
 Abundante líquido amniótico.
 Retención de un resto de la placenta en el interior del útero o infección.
 Cesáreas previas.
 Cirugías ginecológicas uterinas.
 Uso excesivo de oxitócicos durante trabajo de parto.
 Uso de sulfato de magnesio o anestésicos generales.
En el caso de la atonía uterina tardía, las causas son diferentes. Suele deberse a
que la expulsión de la placenta no haya sido completa, o bien hayan quedado
membranas, lo que impide que el útero se contraiga correctamente, provocando
una hemorragia.

4. Qué hacer ante la hipotonía uterina

En caso de atonía uterina, el equipo médico actuará según el grado de incidencia
de la hemorragia. La primera maniobra suele ser el masaje o compresión bimanual
del útero, con una mano introdicida vía vaginal y la otra en el exterior. Puede ser
necesaria la administración de fármacos (como oxitocina) para frenar el sangrado.
Si los oxitócitos aplicados en el transcurso de la atonía no la resuelven, es
necesario acudir a la cirugía. En los casos graves de inercia uterina se requeriría
la práctica de la cirugía con la ligadura de las arterias uterinas y como caso
extremo de máxima gravedad se procedería a extirpar el útero (histerectomía). La
atonía uterina en el curso de una cesárea también requiere técnicas quirúrgicas.
La hemorragia severa podría provocar la pérdida del conocimiento de la madre por
choque hipovolémico o shock hemorrágico, paro cardiaco o respiratorio y alto
riesgo de muerte.

5. Diagnóstico: El diagnóstico es sencillo y rápido, excepto cuando se

desconoce la acumulación intrauterina de sangre:
-Hemorragia tras la salida de la placenta.
-Útero más alto y blando de lo normal.
-Constatación de placenta completa.
-Ausencia de desgarros genitales: El diagnóstico diferencial con la hemorragia por
desgarros se basa en que ésta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado
una maniobra traumática, no existiendo el lapso de tiempo hasta el
desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección cuidadosa
buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y útero, junto con la palpación de
un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica.
Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir.
Pronóstico: Respecto al pronóstico éste puede ser serio. En un medio hospitalario
una mujer con una hemorragia uterina no debe morir, aunque se haya de recurrir
ocasionalmente a una histerectomía, pero en un medio extrahospitalario la muerte
de la parturienta no es rara, constituyendo uno de los componentes más
frecuentes de la mortalidad materna.
Una complicación ocasional es la aparición posterior de un síndrome de Sheehan
(necrosis del lóbulo anterior hipofisario), con panhipopituitarismo.
6. Profilaxis: Alumbramiento medicamentoso. Perfusión de oxitocina tras la
salida de la placenta.

7. Tratamiento: Una cierta hemorragia postalumbramiento es inevitable; para

que no sea excesiva se utiliza de forma rutinaria el alumbramiento
medicamentoso.
Si se está produciendo la hemorragia por hipotonía actuaremos de la siguiente
manera:
1) Primer paso: La actitud inicial incluye:
-Conseguir ayuda, pero sin perder la calma y evitar que se acumule personal sin
función alguna en el paritorio.
-Canalizar venas y cruzar sangre.
-Masaje uterino externo: Siempre hay que palpar el fondo uterino después del
alumbramiento y, si éste no esta contraído, un masaje fúndico enérgico suele
contraerlo.
-Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar oxitocina por vía intravenosa
rápidamente (20 UI de oxitocina en 500 ml solución de Ringer-lactato, a un ritmo
de 10 ml/min), añadiendo además la administración de metilergobosina por vía
intramuscular y/o intravenosa. También la utilización de prostaglandinas (metil-
carboprost 250 μg i.m.), si se dispone de ella.
2) Segundo paso: Si lo anterior fracasa:
-Revisión del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no debe perderse
más tiempo se realiza la compresión uterina bimanual, introduciendo la mano con
el puño cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el útero contra ella con
la mano contraria transabdominal.
-Comenzar la trasfusión sanguínea y, por una segunda vía intravenosa, continuar
administrando oxitocina al tiempo que la trasfusión.
-Evaluar la adecuación del volumen-minuto y el relleno arterial, mediante el control
de la diuresis colocando una sonda de Foley.
3) Tercer paso: Si persiste la hemorragia:
-Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina
-Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad uterina de forma
manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones.
4) Cuarto paso: Ante el fracaso de lo anterior:
-Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal, que lo único que hará es
ocultar la hemorragia). Aparte de la hemostasia por presión, se produce una
irritabilidad del miometrio que induce a su contracción.
-Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.
5) Ante le fracaso de todo lo anterior:
-Laparotomía e intento de ligadura de la arteria hipogástrica.
-Si esto fracasa recurrir a la histerectomía (Operación de Porro).