Professional Documents
Culture Documents
BERKAS PASIEN
1
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara: heteroanamnesis dengan ayah pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan
pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai
keluhan / pemyakit):
Keluhan utama:
Batuk sejak 2 hari yang lalu.
Kekhawatiran:
Orangtua pasien khawatir akan batuk anaknya bertambah parah jika tidak
segera diobati, dan terganggunya tidur anak serta berkurangnya nafsu
makan akibat penyakit yang diderita
Persepsi:
Ayah pasien menduga anaknya terkena ISPA akibat perubahan cuaca.
Ayah pasien juga menduga penyakit amandel yang diderita anaknya
kambuh lagi karena mengonsumsi es.
Harapan:
Ayah pasien berharap keluhan anaknya segera membaik dan dapat
melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya.
B. Keluhan lain / tambahan
Pasien mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam diikuti dengan
nyeri tenggorokan dan nyeri ketika menelan. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala, nyeri dirasakan berdenyut dengan skala nyeri VAS 4 (nyeri sedang).
Nafsu makan dikeluhkan berkurang
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang
telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk
berdahak, dengan dahak berwarna putih kental. Batuk dirasakan terus
2
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
menerus dan memberat saat malam dan pagi hari. Pasien mengatakan di
sekolahnya juga terdapat teman yang mengalami keluhan serupa.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam segera
turun dengan pemberian paracetamol, namun suhu tubuh kembali naik 5-6
jam setelah meminum obat. Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri
tenggorokan, terasa panas di tenggorokan dan nyeri saat menelan. Nafsu
makan dikeluhkan berkurang karena nyeri saat menelan.
D. Riwayat penyakit dahulu
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat
pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk
pencegahan spesifik yang telah diterima)
Pasien mengalami batuk 10 hari sebelumnya. Pasien kemudian datang
berobat ke Puskesmas pada tanggal 25 Maret 2019, keluhan mereda setelah
meminum obat dari Puskesmas.
Pasien pernah mengalami radang tenggorokan sebelumnya, terakhir kali
dikeluhkan pada Agustus 2018. Radang tenggorokan kambuh sekitar 2x dalam
setahun.
E. Riwayat penyakit keluarga
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun
yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk
bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa saat ini.
F. Riwayat kebiasaan, pekerjaan, dan sosial ekonomi
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien merupakan siswa
kelas 5 Sekolah Dasar. Di sekolahnya pasien senang makan jajanan terutama
gorengan. Pasien memiliki kebiasaan senang mengonsumsi minuman dingin dari
kulkas dan es krim. Kebiasaan mengonsumsi kopi, makanan pedas dan asam
disangkal. Pasien biasanya makan 3 kali sehari, sarapan pada pukul 06.00, makan
siang pada pukul 12.00 dan makan malam pada pukul 19.00. Porsi makan lebih
banyak nasi (1 centong nasi) ditambah dengan lauk pauk beserta sayuran dan
3
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
buah-buahan yang beragam setiap harinya. Selama sakit, porsi makan pasien
dikeluhkan berkurang.
Pasien dalam kesehariannya banyak menghabiskan waktu di sekolah, rumah
dan lembaga pendidikan agama (TPA). Kegiatan pasien lainnya yang ia lakukan
secara rutin adalah kegiatan belajar di sekolah, TPA, menonton televisi dan
bermain gadget. Pasien jarang beraktivitas fisik, tidak pernah berolahraga kecuali
senam di sekolahnya. Saat ini pasien tinggal di rumah dengan ayah, ibu, satu
orang kakak. Lingkungan tempat tinggal merupakan komplek perumahan yang
padat penduduk.
Pasien memiliki higienitas yang baik, mandi 2-3 kali sehari, selalu mencuci
tangan sehabis melalukan kegiatan serta sebelum dan sesudah makan. Pasien tidak
pernah menggunakan pakaian atau handuk bersama-sama keluarganya.
Pasien beserta keluarganya merupakan anggota Badan Penyelengga Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan kelas II. Ayah segera membawa pasien berobat ke
puskesmas jika terdapat keluhan sakit, baik batuk pilek, demam, BAB cair dan
lain sebagainya.
Anamnesa Sistem
Kulit : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Tenggorokan : Nyeri, terasa terbakar. Nyeri saat menelan (+)
Abdomen : tidak ada keluhan
Ekstremitas : tidak ada keluhan
Sistem pernapasan : Batuk berdahak berwarna putih kental. Batuk produktif.
Sistem pencernaan : tidak ada keluhan
Sistem perkemihan : tidak ada keluhan
Sistem reproduksi : tidak ada keluhan
Sistem saraf : tidak ada keluhan
4
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 72 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu : 37,2 0 C
Berat badan : 46.4 kg
Tinggi badan : 140,5 cm
IMT : 23.5
Status Gizi : Obesitas
B. Status Generalis
Kulit : warna kulit sawo matang
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT :
Telinga : deformitas (-), sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-)
5
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Pemeriksaan Penunjang:
-
6
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Keluhan:
Anak laki-laki, umur 10 tahun mengeluhkan batuk dan
Faktor internal: demam sejak 2 hari yang lalu. Demam diikuti dengan
1.Usia nyeri tenggorokan dan nyeri ketika menelan. Pasien
2.Pengetahuan juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan
3.Kebiasaan makan
berdenyut dengan skala nyeri VAS 4 (nyeri sedang).
4.Imunitas
Pemeriksaan Fisik:
Tenggorokan: faring hiperemis, tonsil T2|T2,
hiperemis, detritus (-) kripta (-).
Paru: SND vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-).
Faktor eksternal:
1. Pengetahuan
keluarga
2. Kontak dengan
penderita ISPA
3. Kebiasaan makan Diagnosis:
Bronkitis akut
4. Lingkungan
Tonsilofaringitis akut
perumahan yang
padat, polusi udara DD:
Laringitis akut
dan iklim.
Tata Laksana:
Non-medikamentosa:
1. Istirahat cukup.
2. Pemberian cairan harus memenuhi kebutuhan.
3. Memberikan informasi mengenai jenis makanan yang sementara harus dihindari karena dapat
memperparah radang tenggorokan, seperti air es, es krim serta kopi dan teh dan makanan yang
asam dan pedas.
Medikamentosa:
1. Amoxicillin 3x250 mg P.O.
2. Paracetamol 3x500 mg P.O.
3. Ambroxol 3x30 mg P.O.
7
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
8
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
9
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
10
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
11
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
12
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
13
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
14
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
15
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
16