No.

REKAM MEDIK RKG-1

KOMPETENSI MAHASISWA TAHAP PROFESI (Klinik Terintegrasi)

PEMBUATAN RADIOGRAF
Nama mahasiswa : NPM : Grup: No. Absensi : Tgl :
Nama pasien : Jenis Kelamin : Tanggal lahir :
Elemen :
Skor : 0=tidak mampu, 1= tidak sempurna, 2= sempurna
Prosedur Skor Bobot Max
PERSIAPAN 0-2 10 20
I. Perlengkapan
Apron, sarung tangan, masker, kaca mulut, alkohol, film holder, bite tab, hanger, film
dan kasetnya, grid, kontrol infeksi memakai plastik serta sarana kebersihan.
II. Pesawat sinar X
Pastikan dalam keadaan on, periksa boks kontrol : kV, mA dan sec.
III. Kamar gelap
Persiapkan ruangan, kaset dan lemari penyimpanan film benar-benar kedap cahaya,
larutan developer dan fixer, lampu-lampu berfungsi baik.
IV. Sarana administrasi
Persiapkan alat tulis, kartu dan amplop untuk film yang sudah selesai.
PELAKSANAAN
A Penerimaan pasien 0-2 5 10
1 sapa pasien dengan baik
2 lepaskan benda yang mengganggu hasil gambaran radiograf
3 kenakan apron pada pasien
4 cuci tangan dan pakai sarung tangan
5 periksa rongga mulut untuk persiapan peletakan film
B Pembuatan radiograf 0-2 10 20
6 atur posisi kepala pasien sesuai tujuan pemeriksaan dan proyeksi
7 atur film dalam mulut, tahan film dengan jari atau pasien menggigit bite tab pada film holder
8 instruksikan pasien untuk diam
9 atur waktu penyinaran dan posisi tube head
10 tekan tombol penyinaran sampai dengan bunyi tanda penyinaran berhenti
C Setelah pembuatan radiograf 0-2 2,5 5
11 instruksikan pasien untuk menunggu di luar
12 bersihkan film / desinfeksi fim dari cairan saliva
13 susun film pada penjepit
14 lepaskan sarung tangan
PROSES PENCUCIAN DAN EVALUASI MUTU
A Persiapan kamar gelap 0-2 2,5 5
15 periksa larutan developer, air dan fixer, urutan bak, temperatur, kekeruhan
16 matikan lampu, nyalakan safe lamp
B Developer 0-2 6 12
17 film dimasukkan ke dalam developer sampai terlihat kontras/anatomis gigi dapat terlihat jelas
18 masukkan film ke dalam air sampai bersih
C Fixer 0-2 6 12
19 film dimasukkan ke dalam fixer sampai kontras, detil dan ketajaman terlihat jelas
(+/- selama 3 menit) dan nyalakan safe lamp
D Pembersihan dan mounting 0-2 3 6
20 bersihkan film di bawah air mengalir sampai tidak licin bila diraba kemudian keringkan
21 film diletakkan dalam film mounting, sesuai regio
E Mutu 0-2 5 10
22 evaluasi mutu radiograf dengan viewer
Total

Supervisor persetujuan pembuatan : Ttd: Disetujui / tidak disetujui *

untuk kasus interpretasi
Staf RKG :

Nilai : Paraf Staf RKG :

* Coret yang tidak perlu

 KOMPETENSI TAHAP PENDIDIKAN PROFESI
RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
Lembar Penilaian Kompetensi Interpretasi Radiografik
Nama mahasiswa : NPM : Tgl :
Nama pasien : regio/elemen gigi:
Prosedur penjelasan skoring bobot total
I.PERSIAPAN
I.A.Identifikasi regio yang diperiksa (terlihat utuh di radiograf)
> mhs menyesuaikan radiograf dengan data pasien
> mhs memposisikan dot orientasi menghadap operator
> mhs meletakkan radiograf sesuai regio dan elemen berdasarkan
struktur anatomis gigi dan rahang untuk menentukan atas atau bawah
> mhs meletakkan tepi mesial radiograf di medial sehingga
operator sepert berhadapan dengan pasien
> mhs menuliskan regio yang akan diinterpretasi (terlihat utuh di radiograf)
I.B.Evaluasi mutu Radiograf
> mhs menyatakan apakah obyek tercakup & terletak di tengah radiograf
> mhs menentukan apakah kontras, detil dan ketajaman radiograf baik
> mhs menentukan apakah daerah interdental terlihat jelas
> mhs menentukan apakah cusp bukal dan palatal/ lingual terletak sebidang
> mhs menentukan apakah distorsi yang terjadi minimal
> mahasiswa menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi
II.PELAKSANAAN INTERPRETASI
II.A.Evaluasi secara umum (general view) Uraian Interpretasi skoring bobot total
> kondisi gigi geligi
> perubahan pada gigi geligi
> hubungan gigi geligi
> kondisi jaringan periodonsium
> perubahan pada jar. periodonsium
> hubungan gigi dengan jar.periodonsium
> kondisi tulang rahang
> perubahan tulang rahang
> hubungan gigi,jaringan periodonsium dan tulang rahang
> kesimpulan kelainan secara umum
II.B.Evaluasi secara spesifik (spesific view)
Mahasiswa menuliskan satu elemen gigi dan regio yang diperiksa
Mhs menjelaskan kondisi dan perubahan :
a. Gigi :
> mahkota
> akar
> kamar pulpa
> saluran akar

Lembar Penilaian Kompetensi Interpretasi Radiografik

b.Jaringan periodonsium Uraian Interpretasi skoring bobot total
> alveolar crest
i. tinggi
ii.bentuk
iii.tulang kortikal # ada/tidak
# kontinuitas
# outline
# tebal/lebar
# densitas
iv.tulang kanselus (spongious) : -densitas
-pola
> lamina dura sisi mesial (lateral dan medial), distal (lateral dan medial): # 1/3 servikal
#1/3 tengah
#1/3 apikal
> ruang periodontal sisi mesial (lateral dan medial), distal (lateral dan medial):# 1/3 servikal
# 1/3 tengah
#1/3 apikal
c. Evaluasi radiografik hasil perawatan karies
> radiodensitas bahan restorasi
> kontur restorasi : over/undercontour
> ada tidaknya overhenging ledge
> ada tidaknya reverse ledge
> kondisi titik kontak
> adaptasi bahan tumpatan dengan basis tumpatan
> marginal fit pada restotasi indirect
> ada tidaknya bahan lining
> radiodensitas bahan lining
d. Evaluasi lesi periapikal
> radiodensitas lesi
> lokasi dan perluasan lesi
> bentuk dan ukuran diameter lesi
> batas tepi
> struktur interna lesi
> efek lesi terhadap jaringan sekitar
e. Evaluasi radiografik kelainan periodontal
> perbandingan radiograf sebelum dan sesudah perawatan
> ada tidaknya perubahan radiolusensi resorpsi tulang menjadi lebih radioopak
> tinggi tulang yang ada
> kondisi alveolar crest
> ruang periodontal dan lamina dura
> keterlibatan furkasi
> rasio mahkota akar
> hasil perawatan kelainan periodontal dengan bone graft/ GTR
> peran radiologi kedokteran gigi dalam perawatan implan gigi
III.PENETAPAN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD/)
> Mahasiswa menuliskan DD/ pertama dengan benar
> Mahasiswa menuliskan DD/ kedua dengan benar

Supervisor 1:
Supervisor 2:
 KOMPETENSI TAHAP PENDIDIKAN PROFESI RKG - 3
RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
Lembar Penilaian Kompetensi Interpretasi Radiografik
Nama mahasiswa : NPM : Tgl :
Nama pasien : regio/elemen gigi:
Prosedur Penjelasan skoring bobot total
I.PERSIAPAN
I.A.Identifikasi regio yang diperiksa (terlihat utuh di radiograf)
> mhs menyesuaikan radiograf dengan data pasien
> mhs memposisikan dot orientasi menghadap operator
> mhs meletakkan radiograf sesuai regio dan elemen berdasarkan
struktur anatomis gigi dan rahang untuk menentukan atas atau bawah
> mhs meletakkan tepi mesial radiograf di medial sehingga
operator sepert berhadapan dengan pasien
> mhs menuliskan regio yang akan diinterpretasi (terlihat utuh di radiograf)
I.B.Evaluasi mutu Radiograf
> mhs menyatakan apakah obyek tercakup & terletak di tengah radiograf Objek tercakup artinya dalam foto mencakup batas yang jelas antara daerah yang normal dan daerah patologis ( ada reference sites). Objek terletak di tengah radiograf artinya objek menjadi fokus dari sinar x-ray sehingga gambaran objek terlihat pa
> mhs menentukan apakah kontras, detil dan ketajaman radiograf baik Kontras : terdapat perbedaan antara daerah radiopak dan radiolusen dengan gambaran radiolusen sehitam kertas karbon di bagian anterior karena di posterior ada pipi. Detail : struktur anatomis objek terlihat jelas. Ketajaman : outline / batas dari set
> mhs menentukan apakah daerah interdental terlihat jelas Tujuan dari melihat daerah interdental ialah melihat ada tidaknya distorsi horizontal. Jika distorsi horizontal minimal maka daerah interdental terlihat jelas. Kalo malposisi Cuma dibeberapa titik, kalo distorsi di semua foto
> mhs menentukan apakah cusp bukal dan palatal/ lingual terletak sebidang Tujuannya untuk melihat ada/ tidaknya distorsi vertikal. Untuk gigi anterior yang menjadi indikator ialah singulum. Jika sudut pemotretan besar maka gigi tampak memendek sehingga singulum berhimpit dengan 1/3 servikal mahkota dan tampak gam
> mhs menentukan apakah distorsi yang terjadi minimal Amati distorsi vertikal dan distorsi horizontal yang terjadi kemudian tentukan besarnya. Jika distorsi tidak minimal maka radiograf tidak dapat diinterpretasi terutama untuk tujuan menilai keadaan jaringan periodontal.
> mahasiswa menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Radiograf dapat diinterpretasi jika kelima evaluasi mutu radiograf baik. 0-2 5 10

II.PELAKSANAAN INTERPRETASI
II.A.Evaluasi secara umum (general view) : Dalam general view tidak ditulis elemen gigi dan diagnosis lesi / kelainan. Uraian Interpretasi
> kondisi gigi geligi Amati apakah terdapat gigi malposisi, anomali gigi (bentuk, ukuran, jumlah) fisiologis
> perubahan pada gigi geligi Amati gambaran gigi yang mengalami perubahan (patologis) ada gambaran radiolusen di mahkota
> hubungan gigi geligi Titik kontak : baik/ buruk; Garis oklusi : baik/ buruk.
> kondisi jaringan periodonsium Normal atau terjadi perubahan. Jaringan periodontal yang dilihat lamina dura, ruang periodonsium, alveolar, tulang spongiosa interdental
> perubahan pada jar. periodonsium Jika kondisi jaringan periodonsium normal maka bagian ini dikosongkan saja. Jika terjadi perubahan dituliskan perubahannya secara mendetail (contohnya : penurunan tulang alveolar dan kehilangan lamina dura serta ruang periodontal sampai 1/3 s
> hubungan gigi dengan jar.periodonsium Misalnya : Titik kontak antar gigi yang buruk menyebabkan kerusakan tulang kortikal.
> kondisi tulang rahang Normal atau terjadi perubahan. Perubahan dilihat dari pola dan densitas tulang rahang. Jika ada perubahan tuliskan dimana lokasinya. Letaknya di bawah apikal gigi
> perubahan tulang rahang Jika kondisi tulang rahang normal maka bagian ini dikosongkan saja. Jiika terjadi perubahan dituliskan perubahannya secara mendetail.
> hubungan gigi,jaringan periodonsium dan tulang rahang Misalnya : radiolusensi yang meluas hingga mencapai kamar pulpa menyebabkan terputusnya lamina dura di apikal dan peningkat densitas tulang rahang di sekitar lesi.
> kesimpulan kelainan secara umum Kesimpulan kelainan ialah sumber atau etiologi lesi. Hanya ada 4 pilihan untuk kesimpulan yakni kelainan berasal dari pulpoperiapikal, periodontal, sistemik, atau kombinasi.
II.B.Evaluasi secara spesifik (spesific view)
Mahasiswa menuliskan satu elemen gigi dan regio yang diperiksa
Mhs menjelaskan kondisi dan perubahan :
a. Gigi : Tuliskan elemen gigi yang dianalisa. Jika ada beberapa elemen gigi dalam foto maka yang dipilih ialah gigi yang memiliki kasus terberat.
> mahkota Normal atau terdapat perubahan. Jika terdapat perubahan uraikan secara mendetail lokasi, perluasan lesi di mahkota. misalnya : terdapat radiolusensi yang meluas mulai dari oklusal distal meluas hingga mencapai kamar pulpa
> akar Normal atau terdapat perubahan. Jika terdapat perubahan uraikan secara mendetail lokasi, perluasan lesi di akar.
> kamar pulpa Normal atau terjadi perubahan. Jika terjadi perubahan uraikan secara detail keterlibatann kamar pulpa akibat lesi. Misalnya terjadi penyempitan kamar pulpa akibat terbentuknya dentin sekunder.
> saluran akar Normal atau terjadi perubahan. Jika terjadi perubahan uraikan secara detail akibatnya terhadap saluran akar. Misalnya terdapat penyempitan saluran akar mulai dari 1/3 tengah akar 0-2 5 10

Lembar Penilaian Kompetensi Interpretasi Radiografik

 b.Jaringan periodonsium Mesial Uraian Interpretasi Distal skoring bobot total
> alveolar crest
i. tinggi Normal atau terjadi penurunan. Jika terjadi penurunan tulis mengalami penurunan….mm dari CEJ ( Cemento Enamel Junction)
ii.bentuk Uraikan secara mendetail misalnya : mengalami penumpulan dan kerusakan tulang dalam arah ( horizontal atau vertikal)
iii.tulang kortika# ada/tidak ada / tidak
# kontinuitas kontinue / tidak kontinue
# outline reguler/ irregular
# tebal/lebar mengalami penebalan/ penyempitan.
# densitas densitas meningkat / menurun
iv.tulang kanselus (spongious) : -densitas Densitas ialah kepadatan dari tulang. Sedangkan pola ialah struktur dari tulang trabekula. (Pola normal/ tidak normal). Jika tidak normal jelaskan polanya.
-pola Mesio Lateral Mesio Medial Disto Lateral Disto Medial
> lamina dura sisi mesial (lateral dan medial), distal (lateral dan medial): # 1/3 servikal Hilang/ putus-putus/ menebal/ menyempit/ tidak terlihat. Kalau tidak terlihat terangkan alasannya. ( Ket : untuk gigi dengan akar tunggal maka yang diisi hanya kolom mesiolateral dan distolateral; sedangkan untuk gigi dengan akar ganda atau lebih m
#1/3 tengah
#1/3 apikal
> ruang periodontal sisi mesial (lateral dan medial), distal (lateral dan medial):# 1/3 servikal Hilang/ melebar/ menyempit/ tidak dapat ditentukan ( Jika lamina dura tidak terlihat maka ruang periodontal tidak dapat ditentukan)
# 1/3 tengah
#1/3 apikal 0-2 10 20
c. Evaluasi radiografik hasil perawatan karies
> radiodensitas bahan restorasi Radiopak/ Radiolusen
> kontur restorasi : over/undercontour terdapat overcountour / tidak ( uraikan lokasinya misalnya di sisi mesial / distal). Overcontour ialah tambalan yang berlebih dilihat dari dimensi vertikal.
> ada tidaknya overhenging ledge terdapat overhenging ledge / tidak ( uraikan lokasinya misalnya di sisi mesial / distal). Overhenging ialah tambalan yang berlebih dilihat dari dimensi horizontal. Misalnya karena tambalan yang mengemper.
> ada tidaknya reverse ledge Kebalikan dari overhenging ledge. Jika ada overhenging ledge maka tidak ada reverse ledge.
> kondisi titik kontak terdapat titik kontak/ tidak terdapat titik kontak. Kemudian uraikan apakah titik kontaknya baik atau buruk.
> adaptasi bahan tumpatan dengan basis tumpatan Amati dengan teliti apakah ada radiolusensi di antara bahan dengan basis tumpatan. Jika terdapat radiolusensi maka dapat diartikan adaptasi buruk.
> marginal fit pada restotasi indirect Amati dengan teliti apakah ada radiolusensi di antara restorasi indirect dengan struktur gigi yang telah dipreparasi. Jika terdapat radiolusensi maka dapat diartikan marginal fit buruk.
> ada tidaknya bahan lining Bahan lining dalam radiograf tampat segaris tipis radiopak dibawah tumpatan.
> radiodensitas bahan lining Radiopak tegas/ kurang tegas. Ketebalannya dijabarkan.
d. Evaluasi lesi periapikal
> radiodensitas lesi Radiopak/ Radiolusen
> lokasi dan perluasan lesi misalnya lokasi di 1/3 apikal akar gigi …dan meluas hingga ke…
> bentuk dan ukuran diameter lesi misalnya : Bentuk membulat dengan diameter +/- (kurang lebih) ……mm
> batas tepi Jelas/ tidak
> struktur interna lesi radiolusen / radiopak dengan kabut tipis radiolusen/ radiopak tegas.
> efek lesi terhadap jaringan sekitar Sesuaikan dengan kasus. Misalnya lesi menyebabkan peningkatan densitas tulang di sekitar lesi atau hubungannya dengan struktur anatomis (misalnya lesi menyebabkan terdesaknya kanalis mandibularis pada kasus ameloblastoma)
e. Evaluasi radiografik kelainan periodontal
> perbandingan radiograf sebelum dan sesudah perawatan
> ada tidaknya perubahan radiolusensi resorpsi tulang menjadi lebih radioopak
> tinggi tulang yang ada sesuai kasus Normal/ terjadi perubahan(mengalami penurunan…mm dari CEJ ( Cemento Enamel Junction)
> kondisi alveolar crest sesuai kasus Normal/ terjadi perubahan ( misalnya : mengalami penurunan akibat kerusakan tulang dalam arah vertikal)
> ruang periodontal dan lamina dura menulis ulang kesimpulan yang diambil dari kolom ruang periodontal dan lamina dura pada evaluasi kelainan jaringan periodontal
> keterlibatan furkasi Sesuaikan dengan kasus.
> rasio mahkota akar Dalam hal ini mahkota ialah struktur gigi di atas alveloar crest dan akar ialah struktur gigi di bawah alveolar crest.
> hasil perawatan kelainan periodontal dengan bone graft/ GTR
> peran radiologi kedokteran gigi dalam perawatan implan gigi 0-2 20 40
III.PENETAPAN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD/)
> Mahasiswa menuliskan DD/ pertama dengan benar DD 1 selalu kasus yang lebih parah daripada DD ke 2. Sebutkan etiologinya dan faktor yang memperberat dan faktor penyerta. Misalnya : Abses apikalis kronis e.c ( et causa) karies mencapai pulpa diperberat oleh Trauma From Occlusion disertai m
> Mahasiswa menuliskan DD/ kedua dengan benar
NILAI : Paraf Staf RKG : 0-2 10 20
sehingga gambaran objek terlihat paling jelas.
. Ketajaman : outline / batas dari setiap struktur anatomis terlihat jelas. kontras bisa membedakan over expose terlalu terang, intensitas cahaya tinggi, detil tidak baik jadi misal terlalu hitam

3 servikal mahkota dan tampak gambaran radiopak tegas. Sedangkan jika sudut pemotretan terlalu kecil maka gigi tampak elongasi sehingga jarak singulum menjauhi servikal line sehingga tampak gambaran radiopak difus. Sebidang disesuaikan dgn kondisi klinis, jarak cusp buccal lingual 2mm (tdk bisa menjadi patokan dia distorsi vertikal atau tdk karena ini b

erta ruang periodontal sampai 1/3 servikal di mesial)

ai kamar pulpa
gigi dengan akar ganda atau lebih maka diisi semua kolomnya)

asus ameloblastoma)

h Trauma From Occlusion disertai mild periodontitis.

rtikal atau tdk karena ini bersifat anatomis, patokan ketika menentukan ada pemanjangan atau tidak), kalau ada pemendekan cingulum seolah2 berpindah ke arah akar, pemajangan cingulum akan menyebar atau diffuse. Letak alveolar ke cej sekitar 0.5-1 mm atau - 2. kalau sejajar atau sudut pemendekan semakin besar, terlihat secara radiograf lebih ringan di
a radiograf lebih ringan dibanding asli