Tanggal/ SOAP INSTRUKSI

Jam
Nama : Ny. Diah Astitik
No RM : 855078
Dx medis : Hemoroid
Profesi
/Bagian
24/4/2019 S : Pasien baru dari poli dengan diagnosa  R/ op
10.30 hemoroid status poli (+), thorax (+), Lab (+) 25/4/19
 Menerima
px baru
Perawat  Menjekaska
/Pagi n tata tertib
Maheval ruangan
-  Orientasi
Ika runngan
sugiyanti  IC(+),
kardio (+),
Anestesi
(+),OK (+)
 Observasi
TTV & KU

24/4/2019 S : Pasien mengatakan cemas akan dilaksanakan  R/ Op

18.00 operasi, terkadang terasa nyeri saat BAB. 25/4/2019
 Manajemen
O : K/U cukup, kesadaran cm, GCS E4 V 5 M6, nyeri dan
Perawat makan- minum mau, mual (-), muntah (-), skala ansietas
/siang nyeri 3  Antibiotik
Dx : Hemoroid profilaksis
Ika -bowo TD : 120/80 mmHg RR: 19 x/menit cefazoline 2
N : 70 x/ menit T : 36,20C gr
A: Ansietas  Observsi
Risiko Jatuh TTV + KU
Risiko Infeksi  Obs. Nyeri
P: Intervensi dilanjutkan saat BAB
 IC(+),
kardio (+),
Anestesi
(+),OK (+)

25/4/2019 S : Pasien mengatakan cemas akan dilaksanakan  Op Hari ini

05.00 operasi, terkadang terasa nyeri saat BAB pukul 07.30
Nama : Ny. Diah Astitik
No RM : 855078
Dx medis : Hemoroid