Autorización para incluir la imagen/voz y/o nombre en la producción audiovisual

El señor/señora______________________________________________________________

Mayor de edad, con número de DNI_________________________________________________

manifiesta voluntariamente que

-Ha sido informado del interés que tiene la productora XXXXXXX en grabar su imagen y/o voz y/o nombre
en la producción audiovisual que lleva como título provisional y/o definitivo “XXXXXXX” del realizador
XXXXXXX, que se emitirà en XXXXXXXXX.

Una vez informado/a de la clausula anterior, otorga su consentimiento expreso para que su imagen y/o
voz y/o nombre se incluyan en la producción citada.

De la misma manera, autoriza la explotación posterior en cualquier modalidad y soporte, que hará la
empresa XXXXXXXXXX o bien terceros que ostenten los derechos o estén autorizados para llevar a cabo
la explotación en cualquier país del mundo y en cualquier idioma. Esta autorización se realiza para toda la
vigencia de protección de la producción hasta su entrada en dominio público.

En______________________, el______de______________del 200_____

Firmado:

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