KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS KELUARGA

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPK Puskesmas Kampung Dalam

No Berkas : II
No. Rekam Medis : 05001349
Nama Pembina : Hendri Saputra

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

Membantu pemutusan rantai penyakit bronkitis dan tonsilofaringitis, dikarenakan
penyakit ini merupakan penyakit menular yang harus dicegah penularannya serta
membangun kesadaran keluarga akan pentingnya kesehatan diri dan lingkungan.

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat : Jl. Karet Komp. Surya Kencana III B No. 26
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan
dekat dengan keluarga
Keduduk Berpartisipa
No Nama an dalam Gender Umur Pendidikan Pekerjaan si dalam
keluarga pembinaan
1 Tn. S Ayah Laki-laki 48 SMA Wiraswasta Ya
2 Ny. SH Ibu Rumah
Ibu Perempuan 45 SMA Ya
Tangga
3 An. YDH Anak I Laki-laki 23 SMA TNI Tidak
4 An. AH Anak II Perempuan 20 D3 Mahasiswa Ya
5 An. FTH Anak III Laki-laki 10 SD Pelajar Ya

17
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang
digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku
dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri
ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

Tn. Ny. Tn. Ny.

N SP S N

Ny. Ny. Tn.

Tn. Ny. Ny. Tn.
SS SH K
W H S S

An. An. An.

YDH AH FTH

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal satu rumah

18
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Data Dinamika Keluarga

Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Tahapan siklus hidup keluarga : Tahap VI

Family map digambarkan sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah
inisial nama & usia pada tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang
digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat, garis terputus untuk yang
jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubungan

Pasien
An. FTH

Ibu
Ayah
Ny. SH
Tn. S

Abang Kakak
Tn. YDH Nn. AH

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Hubungan Erat

: Jarang berhubungan

19
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Kesimpulan Pembina
Fungsi Keluarga Penilaian untuk Fungsi Keluarga
yang Bersangkutan
BIOLOGIS Komponen penilaian yang Berdasarkan penialaian
Adalah sikap dan digunakan disesuaikan dengan terhadap komponen pada
perilaku keluarga tahapan siklus keluarga saat keluarga, maka pembina
selama ini dalam ini. dapat menyimpulkan apakah
menghadapi resiko fungsi biologis keluarga ni
masalah biologis, 1. Sikap keluarga terhadap berfungsi dengn baik atau
pencegahan, cara penyakit bersifat kuratif. memiliki kelemahan, atau
mengatasinya dan Pengetahuan dan tindakan disfungsi (telah ada
beradaptasi dengan preventif terhadap penyakit dampaknya dalam keluarga).
masalah biologis cukup baik
(masalah fisik dan 2. Upaya pengobatan saat sakit Fungsi biologis keluarga baik
jasmaniah) biasanya segera ke
puskesmas
3. Imunisasi dasar pada anak
sudah lengkap

PSIKOLOGIS Komponen penilaian yang Fungsi psikologis keluarga

Adalah sikap dan digunakan biasanya merupakan baik
perilaku keluarga kebiasaan yang dilakukan
selama ini dalam keluarga, seperti rutinitas
membangun hubungan menjaga komunikasi anggota
psikologis internal keluarga, dsb.
antar anggota
keluarga. Termasuk 1. Saat ini pasien tinggal
salam kepuasan bersama kedua orang tua
psikologis seluruh dan kakak perempuannya.
keluarga dan 2. Hubungan antar anggota
manajemen keluarga keluarga baik serta terjalin
dalam menghadapi komunikasi yang baik
masalah psikologis 3. Setiap hari anggota keluarga
selalu berkumpul bersama.
4. Dukungan dari keluarga
selalu diberikan apabila
terdapat anggota keluarga
yang sakit.

20
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Kesimpulan Pembina
Fungsi Keluarga Penilaian untuk Fungsi Keluarga
yang Bersangkutan
SOSIAL Komponen penilaian yang Fungsi Sosial keluarga baik
Adalah sikap dan digunakan adalah jenjang
perilaku keluarga pendidikan formal, informal
selama ini dalam yang pernah diikuti, hubungan
mempersiapkan dengan masyarakat sekitar,
anggota keluarga keaktifan dalam berorganisasi,
untuk terjun ke tenah riwayat pekerjaan, dsb
masyarakat. Termasuk 1. Tingkat pendidikan keluarga
di dalamnya rata-rata adalah SMA.
pendidikan formal dan 2. Pasien dan adik pasien
informal untuk mengikuti pendidikan
mendapatkan mandiri formal
3. Jenjang pendidikan pasien
saat ini adalah SD, pasien
tidak pernah mengikuti
kegiatan ekstra kulikuler
ataupun bimbingan belajar
di luar sekolah, namun
pasien merupakan siswa
yang cukup berprestasi.
4. Pasien rutin mengikuti
pengajian (TPA)
5. Pasien dan anggota keluarga
berinteraksi cukup intensif
dalam keseharian dengan
tetangga sekitar rumah.

EKONOMI Komponen penilaian yang Fungsi ekonomi keluarga

Adalah sikap dan digunakan bukan hanya baik
perilaku keluarga pemenuhan kebutuhan fisik dan
selama ini dalam uang, namun termasuk gaya
usaha pemenuhan hidup dan prioritas
kebutuhan primer, penggunaan uang
sekunder, dan tersier
1. Ayah dan ibu pasien tinggal
dirumah sendiri.
2. Penghasilan ayah cukup
untuk memenuhi kebutuhan
makan sehari-hari.
3. Keluarga memiliki jaminan
kesehatan BPJS kelas II.

21
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

4. Biaya sekolah anak-anak

ditanggung oleh keluarga.
5. Gaya hidup berkecukupan
6. Kebutuhan tersier dapat
terpenuhi.

22
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Data Resiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga
Sikap & perilaku yang Kesimpulan pembina
Perilaku menggambarkan perilaku untuk perilaku yang
tersebut bersangkutan
Kebersihan pribadi 1. Anggota keluarga mandi Kebersihan pribadi dan
dan lingkungan 2 kali sehari. lingkungan baik.
Apakah tampilan 2. Anggota keluarga
individual dan memakai sabun mandi
lingkungan bersih dan yang digunakan secara
terawat, bagaimana bergantian memiliki
kebiasan perawatan handuk sendiri.
dan kebersihannya 3. Kebiasaan mencuci
handuk, sprei, sarung
minimal 1-2 bulan sekali.
4. Pakaian di rumah tertata
rapi di dalam lemari.
5. Setiap pagi ruangan dan
halaman depan rumah
disapu bersih.
6. Sampah dibuang di
tempat penampungan
sampah
7. Anggota keluarga selalu
mencuci tangan sebelum
makan dan sesudah
melakukan kegiatan.

Pencegahan spesifik 1. Ibu rutin memeriksakan Pencegahan terhadap

Termasuk perilaku kehamilan ke puskesmas penyakit baik.
imunisasi anggota dan dokter kandungan
keluarga, ANC, serta mengkonsumsi
gerakan pencegahan suplemen penambah
penyakit yang telah darah, vitamin, dan susu
dianjurkan (baik untuk kehamilan.
penyakit menular 2. Pasien lahir secara
maupun tidak normal.
menular) 3. Imunisasi pasien dan adik
pasien lengkap,

23
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

4. Pasien diberikan ASI

eksklusif

Gizi keluarga 1. Anggota keluarga makan Pola makan baik

Pengaturan makanan berat 3 kali sehari. keluarga baik, gizi
keluarga, mulai cara 2. Ibu sehari-hari belanja di keluarga baik
pengadaan, kuantitas pasardan minimarker
dan kualitas makanan dekat rumah.
serta perilaku 3. Menu makan sehari-hari
terhadap diet yang nasi, lauk pauk, sayur,
dianjurkan bagi buah-buahan dan susu.
penyakit tertentu pada 4. Anggota keluarga tidak
anggota keluarga pemilih dalam hal menu
makanan.
Asah Asih Asuh 1. Anak-anak di sekolahkan Pola Asah Asih Asuh
Perilaku keluarga di lembaga pendidikan baik
dalam memelihara formal dan sebagai
dan mengoptimalkan lembaga informal
pertumbuhan dan mengkuti les pengajian
perkembangan pada sore hari.
jasmani dan rohani 2. Anggota keluarga saling
anak-anak menyayangi.
3. Anggota keluarga taat
beribadah.
Kesehatan 1. Tn S menikah dengan Ny. Kesehatan reproduksi
reproduksi SH masing-masing saat keluarga baik
Termasuk usia berusia 24 tahun dan 23
perkawinan, perilaku tahun, usia perkawinan
seks sehat dan sudah menginjak 24
keluarga berencana tahun.
2. Anggota keluarga laki-laki
pasien di sikumsisi saat
berusia 6 tahun,
3. Riwayat penyakit organ
reproduksi disangkal oleh
keluarga.
4. Ibu pasien tidak
menggunakan KB.
Latihan jasmani / 1. Kedua orangtua pasien Latihan jasmani /
aktivitas fisik jarang berolahraga. Tidak aktivitas fisik

24
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Kegaiatan keseharian ada jadwal olahraga yang keluarga kurang baik

untuk teratur di dalam keluarga.
menggambarkan 2. Pasien dan saudara
apakah sedentary life perempuannya juga jarang
atau cukup atau berolahraga, kecuali ikut
teratur dalam latihan senam di sekolah.
jasmani. Physical
exercise tidak selalu
harus berupa
olahraga seperti
sepak bola,
badminton.
Penggunaan 1. Keluarga jarang Penggunaan
pelayanan kesehatan melakukan tindakan pelayanan kesehatan
Perilaku keluarga preventif. Saat ada gejala keluarga cukup baik
apakah datang ke baru keluarga melakukan
posyandu, puskesmas, pengobatan.
dsb untuk preventif 2. Keluarga biasanya berobat
juga atau hanya ke puskesmas jika ada
kuratif, kuratif ke anggota keluarga yang
pengobatan sakit.
komplementer dan
alternatif, sebutkan
jenisnya dan berapa
keseringannya
Kebiasaan/perilaku 1. Pasien senang minum Gaya hidup cukup baik
lainnya yang buruk minuman dingin seperti es
untuk kesehatan krim.
Misalnya merokok, 2. Pasien senang jajan di
minum alkohol, sekolahnya, terutama
begadang, dsb gorengan dan es.
sebutkan keseringan 3. Ayah pasien tidak
dan banyaknya setiap merokok
kali jenis yang 4. Tidak ada keluarga pasien
dikonsumsi. yang mengkonsumsi
alkohol dan obat terlarang.
5. Keluarga memiliki waktu
tidur yang cukup (±8 jam)

25
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Kesimpulan pembina
Faktor Keterangan untuk faktor
pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan Puskesmas Penggunaan fasilitas
kesehatan yang kesehatan cukup baik
digunakan oleh
keluarga
Cara mencapai pusat Menggunakan kendaraan Terjangkau
pelayanan kesehatan bermotor
tersebut
Tarif pelayanan  Sangat mahal
kesehatan tersebut  Mahal
dirasakan  Terjangkau
 Murah
 Gratis
Kualitas pelayanan  Sangat baik
kesehatan tersebut  Baik
dirasakan  Kurang memuaskan
 Buruk

26
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Tabel 5. Tempat tinggal

Kepemilikan rumah : Menumpang / kontrak / hibah / milik sendiri
Daerah perumahan : Padat kurang bersih/ padat bersih / berjauhan / mewah
Kesimpulan pembina
Karakteristik rumah
untuk tempat tinggal
Luas rumah: 6 m x 12 m
Jumlah orang dalam satu rumah: 4 orang
Luas halaman rumah: 2 m x 8 m
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari tanah / semen / keramik /
lain-lain
Dinding rumah dari papan / tembok / kombinasi (ada
yang tembok, ada yang papan kayu)
Penerangan didalam rumah
 Jendela
 Listrik ada / tidak
 Bila ada, malam hari menggunakan_______
Ventilasi
 Kelembaban rumah : lembab / tidak
 Bantuan ventilasi didalam rumah : ada / tidak
 Bila ada, yaitu AC/ kipas angin / exhaust fan
Kebersihan di dalam rumah: perabotan rumah tertata rapi Baik
Tata letak di dalam rumah:
Sumber air
 Air minum berasal dari
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli
di tukang ledeng / air galon/air hujan
 Air cuci dan masak dari
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM /
beli di tukang ledeng / air galon
 Jarak sumber air dari septic tank ±15 meter
Kamar mandi keluarga:
 Ada / tidak ada
 Dalam rumah / luar rumah
 Jumlah (1) buah, ukuran 2 x 3 m2
Jamban: Ada / tidak ada
Dengan pegangan / tanpa pegangan
Bentuk jamban: jongkok / duduk

27
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Diagram 3. Denah rumah Diagram 4. Peta rumah dicapai dari

(termasuk ukuran, gambaran puskesmas
ventilasi, tata ruang dan arah mata (agar pembina selanjutnya mudah
angin) menemukannya kembali)

Kamar 1 Ruang Tamu

Kamar 2 Ruang Keluarga

Kamar : Rumah pasien

Mandi Dapur : Puskesmas
WC

Keterangan:
: Dinding (tembok)
: Pintu
: Jendela
: Tempat penampungan
air

28
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan data demografi, data
dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah
kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi Mandala of Health dan
bagan-bagan lainnya

GAYA HIDUP
1. Pasien senang mngonsumsi minuman dingin
dan jajanan seperti gorengan dan es
2. Tidak ada anggota keluarga yang merokok,
mengkonsumsi alkohol dan obat terlarang
3. Pasien dan keluarganya jarang berolahraga .

PERILAKU KESEHATAN PSIKOSOSIAL-

1.Higiene keluarga pasien EKONOMI

cukup baik
2.Pengetahuan mengenai
penyakit sudah cukup baik
namun masih cenderung
melakukan tindakan kuratif
3.Kepatuhan minum obat baik
4.Higiene lingkungan kurang
diperhatikan
PELAYANAN KESEHATAN
Akses pelayanan kesehatan mudah
terjangkau dan kualitas pelayanan
kesehatan sangat baik
1. Kehidupan sosial anggota
keluarga baik terhadap
KELUARGA
tetangga maupun antar
anggota keluarga
2. Pendapatan keluarga
cukup
1. Batuk sejak 2 hari
yang lalu
2. Demam serta nyeri
tenggorokan sejak 2
hari yang lalu.

FAKTOR BIOLOGI LINGKUNGAN FISIK

1.Pasien diimunisasi lengkap 1.Lingkungan tempat

2.Tidak ada anggota keluarga tinggal layak huni, tata
dengan keluhan serupa letak perabotan cukup
rapi
2.Sarana air berasal dari
PDAM
3.Tempat penampungan air
tidak pernah diberi bubuk
KOMUNITAS abate.
1. Pemukiman padat dan
kurang bersih
2. Higiene perorangan
dan sanitasi lingkungan
kurang baik
3. Masih belum
menerapkan PHBS

29
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal keluarga:
Pengetahuan keluarga mengenai penyakit dan pencegahan penyakit cukup baik,
namun perilaku pencegahan terhadap faktor resiko penyebab penyakit masih
kurang dilakukan. Keluarga jarang melakukan aktivitas fisik dan jarang
berolahraga.

Masalah eksternal keluarga:

Kondisi kebersihan lingkungan rumah kurang baik, lingkungan perumahan padat.

Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan Rencana

Penatalaksanaan
No Masalah Skor Upaya Penyelesaian Resume/ hasil Skor
awal akhir perbaikan akhir
1. Perilaku kesehatan 3 Memotivasi keluarga Keluarga 5
bersifat kuratif untuk melakukan mengetahui
tindakan pencegahan lebih jauh
terhadap timbulnya mengenai
penyakit sebelum
penyakit
munculnya keluhan
pasien dan
cara
penularannya
2. Perilaku buruk untuk 2 Menyarankan keluarga Keluarga mulai 5
kesehatan yaitu untuk rutin berolahraga di
jarang berolahraga berolahraga minima; akhir pekan,
berjalan kali 45 menitberupa
4 kali dalam seminggu bersepeda dan
jalan kaki
3 Pola makan yang 2 Menyarankan keluarga Keluarga mulai 5
tidak baik untuk untuk mengurangi menerapkan
kesehatan, yaitu asupan lemak, natrium pola makan
tinggi karbohidrat, dan mengonsumsi sehat
lemak dan kurang karbohidrat sesuai
serat kebutuhan serta
perbanyak
mengonsumsi serat.

30
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Keterangan coping score:

1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan)
penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan
sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider
4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya
provider
5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan
Tanggal keluarga, kesesuaian dengan hasil yang diharapkan dan
rencana selanjutnya
Kedatangan Intervensi :
1. Memberikan informasi mengenai penyakit pasien dan
pertama :
komplikasi yang dapat timbul
9 April 2019 2. Memberikan informasi mengenai jenis makanan yang
dapat memperparah radang tenggorokan
3. Memotivasi keluarga untuk mendukung pengendalian
penyakit pasien dan memantau konsumsi obat sesuai
anjuran dokter
4. Mendukung keluarga untuk mengingatkan serta menjaga
pasien terhindar dari faktor risiko penyakit dan
menerapkan upaya pencegahan penularan penyakit

Rencana lanjutan:
1. Evaluasi intervensi pada kunjungan pertama
2. Anamnesis dan pemeriksaan holistik pada pasien dan
keluarganya
3. Melanjutkan intervensi mengenai masalah yang
mempengaruhi kesehatan keluarga secara keseluruhan dan
perilaku kesehatan keluarga
Tindak lanjut Evaluasi:
1. Keluarga menyatakan akan mendukung pengendalian
I:
penyakit pasien dan segera membawa pasien ke rumah
10 April 2019 sakit apabila mendapati komplikasi yang berbahaya
2. Keluarga membantu pasien untuk mengurangi kebiasaan
buruk pasien seperti jajan sembarangan di sekolah
3. Keluarga masih lalai untuk mengingatkan pasien agar
menggunakan masker dan menerapkan etika batuk

Intervensi:
1. Menekankan kembali pada keluarga pentingnya
memotivasi pasien untuk minum obat sesuai aturan dokter

31
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

2. Menganjurkan keluarga agar memberikan dukungan pada

pasien untuk menggunakan masker dan menerapkan etika
batuk
3. Mengingatkan pentingnya menjaga aktivitas fisik yang
teratur dengan berolahraga dan mengatur pola makan
keluarga terutama pasien untuk perbaikan status gizinya.

Rencana lanjutan:
1. Evaluasi hasil kunjungan sebelumnya
2. Melanjutkan intervensi mengenai masalah yang
mempengaruhi kesehatan keluarga secara keseluruhan dan
perilaku kesehatan keluarga, misalnya meminta seluruh
anggota keluarga membiasakan diri mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir dengan mengajarkan 6
langkah cuci tangan sebelum dan sesudah makan

Tindak lanjut Evaluasi:

1. Keluarga ikut memantau jam dan jenis obat-obatan yang
II :
dikonsumsi oleh pasien
11 April 2019 2. Keluarga mulai sering mengingatkan pasien mengenai
etika batuk
3. Keluarga mulai melakukan aktivitas fisik yang teratur dan
mengatur menu serta pola makan keluarga

Intervensi:
1. Menyarankan keluarga pasien untuk melakukan skrining
penyakit tidak menular ke puskesmas
2. Menjelaskan tentang kriteria rumah sehat

Rencana lanjutan:
Melakukan evaluasi kembali mengenai keteraturan pola
intervensi yang telah dilakukan

32
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Tindak lanjut Evaluasi:

1. Ibu pasien mengatakan akan pergi periksa ke puskesmas
III:
untuk skrining penyakit tidak menular, namun menunggu
15 April 2019 waktu yang pas
2. Ibu pasien mulai berdiksusi tentang rumah sehat dengan
suaminya

Rencana lanjutan:
1. Menganjurkan keluarga untuk memanfaatkan pelayanan
kesehatan terutama puskesmas secara optimal walau tidak
ada keluhan
2. Menjelaskan bahwa puskesmas tidak hanya berperan
dalam tindakan kuratif, namun juga berperan penting
dalam tindakan promotif, serta preventif
3. Memotivasi pasien dan keluarganya untuk selalu
memperhatikan kebersihan diri dan lingkungan

Persetujuan I: Dokter PJ Persetujuan II: Dokter PJ

Agus Fitriangga, SKM, MKM dr. Erny Susilawaty

33
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-
faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan,
serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan
1. Kekhawatiran pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien berkurang
2. Keluarga sudah mengetahui upaya pencegahan penyakit
3. Keluarga mulai memperbaiki pola makan
4. Keluarga mulai menerapkan pola hidup sehat dengan beraktivitas fisik secara teratur
5. Keluarga mau mengunjungi puskesmas walaupun tidak ada keluhan penyakit
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga
1. Tingkat pendidikan keluarga yang cukup
2. Ekonomi keluarga yang baik
3. Keluarga memiliki rasa ingin tahu yang tinggi mengenai kesehatan keluarga dan mau
menerima masukan yang diberikan secara baik
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga
1. Kesibukan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari menyebabkan keluarga lalai
dalam menerapkan gaya hidup sehat
Rencana penatalaksanaan kesehatan keluarga selanjutnya
1. Menganjurkan keluarga untuk menjaga perilaku hidup bersih dan sehat.
2. Mendukung keluarga melakukan aktivitas fisik rutin
3. Menyarakankan keluarga untuk melakukan skrining penyakit tidak menular secara
rutin

34
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

LAMPIRAN I
KRITERIA RUMAH SEHAT
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO ASPEK KRITERIA NILAI BOBOT

. PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 62
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1 93
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu 2
yang tidak diplester/papan tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu 3
bata yang diplester), papan kedap
air
3 Lantai a. Tanah 0 62
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran yang retak dan
berdebu 2
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah
panggung)
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0 31
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0 31
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 31
b. Ada, luas ventilasi permanen < 1
10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% 2
dari luas lantai
7 Lubang Asap a. Tidak ada 0 31
Dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur <
1

35
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

10% dari luas lantai dapur

c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% 2
dari luas lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat digunakan 0 62
untuk membaca)
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk dipergunakan membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan
normal
II SARANA SANITASI 25
1 Sarana air a. Tidak ada 0 100
bersih (SGL/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
SPT/PP/KU/PA memenuhi syarat kesehatan
H) c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0 100
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran) tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup 2
(leher angsa), disalurkan ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0 50
pembuangan air teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka 3
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air (jarak dengan
sumer air > 10 m) 4
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut)

36
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

4 Sarana a. Tidak ada 0 0

pembuangan b. Ada, tapi tidak kedap air dan tidak 1
sampah (tempat ada tutup
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup
3 75
III PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0 88
jendela kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0 44
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0 44

halaman rumah b. Kadang- kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ 0 88
tinja bayi dan sembarangan
balita ke b. Kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari ke jamban 2

5 Membuang a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ 0 88

sampah ke sembarangan
tempat sampah
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN 1080

Rumus skor rumah sehat

Skor : 1080  Rumah sehat
Kriteria:
Rumah sehat: 1068-1200
Rumah tidak sehat: < 1068

37
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

LAMPIRAN II
DOKUMENTASI RUMAH PASIEN

Rumah Tampak Depan Ruang Tamu

Ruang Keluarga
Kamar Pasien

38
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA

LAMPIRAN II
DOKUMENTASI RUMAH PASIEN

Bak Mandi WC

39