Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Unit Gawat Darurat

Proses yang dianalisis SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr.Eka Dokter
Anggota Robby Perawat
Fauza Perawat
Rinny Bidan
Petugas pencatat (notulis) Angga

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Pasien datang ke IGD
2 Petugas melakukan Triase Petugas tidak melakukan triase
Petugas salah menentukan triase
 Petugas salah menempatkan pasien
Kurangnya fasilitas triase

3 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik Petugas tidak teliti dalam anamnesa dan tidak lengkap dalam
pemeriksaan fisik
4 Petugas melakukan pemeriksaaan penunjang untuk pasien yang Stick atau reagen habis atau kadaluarsa
memerlukan pemeriksaan penunjang Petugas tidak teliti dalam penulisan hasil pemeriksaan
penunjang
Hasil pemeriksaan tidak terisi lengkap
Tertukar identitas pasien
Alat tidak dikalibrasi
5 Petugas melakukan rujukan untuk pasien yang tidak mampu Salah diagnosa
ditangani di UGD Salah tujuan rujukan
Terlambat melakukan rujukan
6 Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga Petugas tidak menyampaikan secra lengkap
Petugas tidak menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

7
8
9
10

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk meningkatkan mutu pelayanan

Untuk membuat prosedur baru yang lebih baik
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Pasien datang ke IGD
2 Petugas melakukan Petugas tidak melakukan Penanganan pasien tidak Kurangnya fasilitas Penyusunan tata
Triase triase efektif triase ruang triase agar lebih
Petugas salah menentukan Membahayakan pasien luas
triase
Petugas salah
menempatkan pasien
3 Petugas melakukan Petugas tidak teliti dalam Kesalahan diagnosis Kelelahan akibat Mengatur ulang waktu
anamnesa dan pemeriksaan anamnesa dan tidak dan tatalaksana waktu kerja berlebih dan jadwal jaga
fisik lengkap dalam
pemeriksaan fisik
4 Petugas melakukan Stick atau reagen habis Kesalahan diagnosis dan Pasien yang terlalu Dilakukan proses
pemeriksaaan penunjang atau kadaluarsa tatalaksana banyak identifikasi pasien
untuk pasien yang Petugas tidak teliti dalam Petugas yang terbatas Di buatkan jadwal
memerlukan pemeriksaan penulisan hasil kalibrasi minimal 2 kali
penunjang pemeriksaan penunjang setahun
Hasil pemeriksaan tidak
terisi lengkap
Tertukar identitas pasien
Alat tidak dikalibrasi
5 Petugas melakukan rujukan Salah diagnosa Pasien ditolak di tempat Petugas tidak teliti Disediakan CP tempat
untuk pasien yang tidak Salah tujuan rujukan rujukan tujuan Supir ambulance sulit tujuan rujukan
mampu ditangani di UGD Terlambat melakukan Keadaan pasien dihubungi Di sediakan CP supir
rujukan memburuk ambulance

6 Petugas memberikan Petugas tidak Kesalahan penanganan Petugas tidak Petugas diajarkan
informasi kepada pasien menyampaikan secara menguasai bahasa bahasa daerah
atau keluarga lengkap daerah setempat
Petugas tidak
menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali D RPN (Risk
Proses Modes (Severty) (Occurrence) yg sdh (Detectability) Priority
dilakukan Number)

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
 Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab kendali yg direkomendasikan jawab
sdh
dilakukan
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
sudah
dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: