ASUHAN KEPERAWATAN

NO Data Masalah Etiologi

1. DS: Gangguan pertukaran berhubungan
• Ny.S mengeluh sesak napas gas dengan perubahan
DO: membrane
• Pasien tampak lemas alveolar-kapiler
• Pasien batuk dahak kuning kental
• Hasil PF paru
• Auskultasi : ronchi
• RR : 27x/menit, cepat dangkal dan
irregular
: 98 kali/ menit
• Warna kulit pucat
Hasil Ro.Thorax, kesan : pneumonia
2. DS: Ketidakefektifan pola sindrom
Ny.S mengeluh sesak napas nafas hipoventilasi
DO:
• tampak penggunaan otot bantu napas,
• RR: 27 kali/menit, cepat dangkal dan
irregular
• Tahap ekspirasi berlangsung lebih lama

3. Data Subjektif Ketidakseimbangan Ketidakmampuan

1. Pasien mengatakan kehilangan nafsu nutrisi kurang dari mencerna makanan
makan kebutuhan tubuh
2. Pasien mengatakan mual
Data Objektif
1. Pasien terlihat kurus
2. BB pasien turun. BB sebelum dirawat
62kg, BB setelah dirawat 50kg
3. RR: 27 kali/menit,
N : 98 kali/ menit
TD 140/80 mmhg

4. Data Subjektif Intoleransi aktifitas Ketidakseimbangan

1. Klien mengatakan lemas antara suplai dan
2. Klien mengatakan sesak napas kebutuhan oksigen
Data Objektif
1. RR: 27 kali/menit,
N : 98 kali/ menit
TD 140/80 mmhg
1. Pasien bertambah sesak setelah
beraktivitas
2. Aktivitas dibantu oleh keluarga
 Diagnosa
NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
pertukaran gas keperawatan selama 3x24 jam • Monitor rata – rata,
berhubungan masalah pertukaran gas dapat kedalaman, irama, usaha
dengan perubahan diminimalkan dengan kriteria hasil: respirasi, status O2 dan vital
membrane Status Pernapasan: pertukaran sign lainnya
kapiler-alveolar Gas • Auskultasi suara nafas, catat
• Memelihara kebersihan adanya suara tambahan dan
paru paru posisikan pasien untuk
• bebas dari tanda tanda memaksimalkan ventilasi
distress pernafasan • ajarkan batuk efektif bila perlu
• Mendemonstrasikan batuk • kolaborasi pemberian
efektif bronkodilator atau obat
• suara nafas yang bersih mukolitik bila perlu
• tidak ada sianosis dan Fisiotrapi Dada
dyspneu (mampu • Lakukan fisotrapi dadaminimal
mengeluarkan sputum, 2 jam setelah makna
mampu bernafas dengan • Monitor jumlah dan
mudah) karakteristik sputum
• Tanda tanda vital dalam • Monitor status respirasi dan
rentang normal kardiologi
Pencegahan Aspirasi
• Monitor status pernapasan
• Posisikan kepala pasien lebih
tinggi dari pada badan 30
derajat sampai 90 derajat
• Pertahankan kepatenan jalan
napas

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

pola napas keperawatan selama 3x24 jam • Monitor rata – rata,
berhubungan masalah pola napas efektif dengan kedalaman, irama, usaha
dengan sindrom kriteria hasil: respirasi, status O2 dan vital
hipoventilasi Status Pernapasan: Ventilasi sign lainnya
• RR: 16-20 kali/menit • Auskultasi suara nafas, catat
• Tidak ada penggunaan otot adanya suara tambahan dan
bantu pernapasan posisikan pasien untuk
• Tidak tampak napas cuping memaksimalkan ventilasi
hidung • ajarkan batuk efektif bila perlu
• Askultasi suara napas • kolaborasi pemberian
vesikuler bronkodilator atau obat
mukolitik bila perlu
Terapi oksigen
• pantau efektivitas dari terapi
oksigen (pulse oximetry, ABG)
yang sesuai, amati tanda-tanda
oksigen yang disebabkan
 hipoventilasi
• bersihkan mulut, hidung,
sekresi trakea, posisikan pasien
semi fowler
• konsul dengan tenaga
kesehatan terkait penggunaan
tambahan oksigen selama
aktivitas dan atau tidur
Monitor Pernapasan
• Monitor kecepatan,irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
• Monitor keluhan sesak nafas
pasien termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafar
• Berikan bantuan terapi nafas
(nabulizer

3. Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

an nutrisi kurang keperawatan 3x24 jam, diharapkan
dari kebutuhan kriteria hasil :
tubuh Status Nutrisi
berhubungan 1. Asupan makanan
dengan ditingkatkan ke tidak
ketidakmampuan menyimpang dari rentang
mencerna normal
makanan Status Nutrisi : Asupan Makanan
dan Cairan
1. Asupan makanan secara
oral ditingkatkan ke
sebagian besar adekuat
2. Asupan cairan secara oral
ditingkatkan ke sepenuhnya
adekuat
Nafsu Makan
1. Intake makanan
ditingkatkan ke tidak
terganggu
2. Intake nutrisi ditingkatkan
ke tidak terganggu
3. Intake cairan ditingkatkan
ke tidak terganggu
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Atur diet yang diperlukan
3. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
gizi
4. Ciptakan lingkungan yang
optimal saat mengonsumsi
makanan
Manajemen Berat Badan
1. Diskusikan dengan pasien
mengenai hubungan antara
asupan makanan, olahraga,
peningkatan berat badan, dan
penurunan berat badan.
2. Diskusikan dengan pasien
mengenai kondisi medis apa
saja yang berpengaruh
terhadap berat badan

4. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas

aktifitas keperawatan 3x24 jam, diharapkan 1. Dorong aktivitas kreatif yang
berhubungan kriteria hasil : tepat
dengan Toleransi terhadap Aktivitas 2. Bantu klien untuk
ketidakseimbanga 1. Frekuensi pernapasan ketika mengidentifikasi aktivitas yang
n antara suplai beraktivitas ditingkatkan ke diinginkan
dan kebutuhan tidak terganggu
oksigen 2. Kemudahan bernapas ketika
beraktivitas ditingkatkan ke
tidak terganggu
3. Saturasi oksigen ketika
bernapas ditingkatkan ke
tidak terganggu
Tanda Tanda Vital
1. Tingkat pernapasan
ditingkatkan ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal
2. Irama pernapasan
ditingkatkan ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal
3. Kedalaman inspirasi
ditingkatkan ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal
Daya Tahan
1. Melakukan aktivitas rutin
ditingkatkan ke tidak
terganggu
2. Aktivitas fisik ditingkatkan
ke tidak terganggu
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
4. Dorong keterlibatan dalam
aktivitas kelompok maupun
terapi, jika memang diperlukan
Manajemen Energi
1. Kaji status fisiologis pasien
yang menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks usia dan
perkembangan
2. Anjurkan pasien
mengungkapkan perasaan
secara verbal mengenai
keterbatasan yang di alami
3. Tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan
untuk menjaga ketahanan