LAPORAN KASUS

APRIL 2019

CLOSED FRACTURE 1/3 MIDDLE LEFT CLAVICLE

OLEH :

WILDA ANGGRIANI ANSAR

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri pada bahu kiri
Anamnesis Terpimpin : dialami sejak kurang lebih 1 jam yang lalu
sebelum masuk RSUD Lanto Dg Pasewang
Mekanisme trauma : pasien sedang mengendarai sepeda motor
dan tiba-tiba kehilangan keseimbangan dan terjatuh dengan bahu kiri
mengenai aspal terlebih dahulu
III. PEMERIKSAAN FISIS
PRIMARY SURVEY
 Airway :Bebas
 Breathing : RR = 20 x/menit reguler, spontan, tipe
thoracoabdominal, simetris
 Circulation :BP = 110/70 mmHg, HR = 88 x/menit
reguler, kuat angkat
 Disability : GCS 15 (E4M5V6), pupil isokor,
refleks cahaya +/+
 Environment :Suhu axilla = 36 oC

SECONDARY SURVEY
 Right Shoulder Region

 Look : Tampak luka ekskoriasi pada aspek posterior ukuran 3cm

x 3cm, deformitas (+), edema (+), hematoma (+)
 Feel : Nyeri tekan (+)
 Move : ROM terbatas
 NVD : Arteri radialis dan ulnaris teraba, CRT <2 detik

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Thorax posisi AP

Hasil pemeriksaan:
 Corakan Bronchovaskular kedua paru dalam batas normal
 Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
 Cor: kesan normal, aorta normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Fraktur pada 1/3 tengah os clavicula dextra

V. RESUME
Pasien laki-laki, 20 tahun dibawa masuk rumah sakit Lanto Dg.
Pasewang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri akibat kecelakaan lalu
lintas yang dialami kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien sedang mengendarai motor kemudian kehilangan keseimbangan
dan terjatuh dengan posisi bahu kiri mengenai aspal terlebih dahulu.
Pemeriksaan fisis pada right shoulder region tampak 1 luka ekskoriasi,
yaitu pada aspek posterior ukuran 3 x 3 cm.. Ada deformitas. Ada
hematom. Ada edema. Pada palpasi nyeri tekan ada. Gerak aktif dan
pasif sendi bahu sulit dievaluasi akibat akibat nyeri. Pulsasi arteri
radialis dan ulnaris teraba, CRT <2 detik.
Pada pemeriksaan radiologi foto left shoulder tampak fracture 1/3
middle right clavicle

VI. DIAGNOSIS
 Closed frature 1/3 middle left clavicle

VII. PENATALAKSANAAN
 IVFD RL
 Analgesik
 Apply arm sling at right upper limb
 Planning for Open Reduction Internal Fixation Clavicl
 DISKUSI
FRAKTUR KLAVIKULA

I. DEFINISI
Fraktur adalah hilangnya kontuinitas tulang, tulang rawan sendi dan
tulang rawan epifise yang bersifat total maupun parsial. Untuk mengetahui
mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, harus diketahui keadaan
fisik tulang dan keadaaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah.
Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama
tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Fraktur klavikula adalah kerusakan
dari tulang klavikula yang menghubungkan sternum ke bahu.1

II. ANATOMI
Pada potongan koronal, tulang klavikula merupakan tulang yang kecil dan
tipis, lebih lebar pada sisi medial dan terlihat jelas lebih tipis pada sepertiga
lateral. Pada potongan axial, struktur tiga dimensi tulang klavikula semakin jelas
telihat. Tulang klavikula berbentuk seperti huruf S, pada ujung sisi medial
berbentuk cembung dan ujung sisi lateral berbentuk cekung. Pada proyeksi axial,
tulang klavikula baik sisi medial maupun lateral mempunyai permukaan yang
datar, dihubungkan oleh bagian tengah klavikula yang berbentuk seperti tabung
dan tipis. Area transisi pertengahan tulang klavikula menunjukkan struktur
penghubung yang lemah. Pertengahan klavikula, merupakan daerah yang paling
sering terjadi fraktur. Pada akhirnya, jika terlihat pada potongan sagital, luas
daerah transisi tulang klavikula dari anterior ke posterior dapat terlihat dengan
jelas.2

Gambar 1. Osteologi Klavikula3

Ligamen

Ligamen medial: bulbus-bulbus pada ujung medial klavikula menyokong

sendi sternoclavicular. Terdapat beberapa lapis dari ligamen tersebut yang
mendukung sendi tersebut, yang sangat diperlukan secara anatomis apabila terjadi
fraktur dan pergeseran tulang.

Ligamen kapsul: Penebalan yang spesifik pada sendi sternoclavicular

menunjukkan suatu ligamen kapsul. Penebalan ini terdapat pada sisi
anterosuperior dan posterior dari kapsul. Ligamen-ligamen ini mungkin
merupakan persendian sternoclavicular yang paling kuat dan yang menghambat
pergeseran superior dari sisi medial klavikula, dan pergeseran inferior pada sisi
ujung lateral klavikula. Kapsul posterior ditetapkan sebagai struktur yang paling
penting dalam menahan pergeseran/translasi ke arah anterior maupun posterior
pada sendi sternoclavicular.

Ligamen interclavicula: Ligamen-ligamen yang kuat terbentang dari

medial klavikula sampai sisi superior sternum sampai kontralateral dari klavikula.
Ligamen tersebut merenggang pada saat bahu diangkat tetapi menghambat
pergeseran yang menurun dari ujung lateral klavikula.

Ligamen costoclavicula merupakan ligamen yang kuat yang berjalan dari

bagian atas dari iga pertama dan bagian yang berdekatan dari sternum sampai
bagian inferior dari klavikula. Kadang-kadang, ligamen tersebut keluar dari
bagian medial klavikula yang menjadi tempat perlengketan fossa rhomboid.
Untuk tujuan studi tentang anatomi, serat-serat ligamen costoclavicular
menstabilkan medial klavikula melawan rotasi keatas dan ke bawah.

Ligamen trapezoid dan conoid merupakan ligamen yang tebal, dan kuat
yang berjalan dari dasar dari processus coracoid dari scapula sampai bagian
inferior dari lateral klavikula. Ligamen trapezoid menempel pada tonjolan tulang
yang spesifik, sedangkan ligamen conoid yang lebih medial berinsersi pada
conoid tubercle. Ligamen-ligamen ini memberikan fungsi yang penting sebagai
suspensi dari korset bahu pada klavikula.
 Kapsul dari sendi acromioclavicular membentuk ligamen-ligamen
acromioclavicular. Pada bagian superior, dan pada bagian posterosuperior,
ligamen tersebut menahan pergeseran anteroposterior dari distal klavikula. Studi
biomekanis yang terbaru menyebutkan bahwa kapsul acromioclavicular menahan
translasi anterior-posterior.4

Gambar 1. Ligamen pada klavikula

Anatomi Otot

Beberapa otot yang penting mempunyai origo dan insersi di klavikula.

Pada bagian medial, terdapat origo dari pectoralis mayor dan sternohyoid. Sudut
dari fraktur klavikula yang paling penting, yaitu pada superomedial klavikula
dengan origo pada sternocleidomastoid. Pada fraktur pertengahan klavikula, origo
tersebut di konversikan kepada insersi, sternocleidomastoid menjadi elevator
medial klavikula. Pada permukaan bawah pertengahan klavikula merupakan titik
insersi dari otot subclavius. Pada bagian lateral, anterior klavikula merupakan
tempat dari origo deltoid bagian anterior dengan klavikula bagian posterosuperior
juag menjadi insersi tambahan dari otot trapezius. Otot lain yang penting yang
berhubungan dengan anatomi klavikula yaitu platysma. Otot platysma berlokasi
pada jaringan subcutan pada fascia cervical, platysma mempunyai origo diatas
deltoid dan pectoralis mayor dan menyilang pada permukaan anterior superfisial
klavikula sebelum berinsersi pada mandibula, kulit, dan otot mulut.2

Anatomi Neurovaskular

Dari segi sudut pandang untuk kepentingan bedah, anatomi neurovaskular dibagi
menjadi anterior dan posterior. Pada bagian anterior, struktur yang paling utama
yaitu saraf supraclavicular. Percabangan dari pleksus cervical, saraf tersebut
berorigo sebagai trunkus pada batas posterior dari sternocleidomastoid. Trunkus
tersebut dibagi menjadi anterior, pertengahan, dan saraf posterior yang melintasi
permukaan superfisial dari bagian dalam klavikula sampai platysma. Jupiter dan
Ring merekomendasikan lokasi dan preservasi saraf supraclavicular selama
pendekatan bedah pada pertengahan klavikula.2

Tulang klavikula mempunyai fungsi yang penting sebagai tulang

pelindung pleksus brakhialis, vena jugular dan subclavia. Secara spesifik,
permukaan superior dari pertengahan klavikula membentuk batas inferior dari
segitiga posterior leher. Isi dari sgitiga tersebut yang penting adalah pleksus
brachialis dan arteri subclavia.2

Gambar 3. Neurovaskular Klavikula3

III. MEKANISME TRAUMA

Mekanisme trauma pada fraktur klavikula terbagi menjadi trauma

langsung dan trauma tidak langsung. Pada penjelesan awal dari klasifikasi fraktur,
Allman menjelaskan bahwa mekanisme trauma fraktur klavikula yaitu jatuh
dengan tangan terulur atau jatuh dengan bahu sebagai tumpuan. Berdasarkan data-
data terbaru, trauma langsung merupakan penyebab utama fraktur klavikula.
Stanley et al meneliti 122 pasien yang terkena fraktur klavikula, 87% terjadi
dengan bahu sebagai tumpuan, dan hanya 6% yang jatuh dengan tangan terulur.
Tidak ditemukan hubungan antara lokasi fraktur dan mekanisme trauma.
Mekanisme utama penyebab fraktur klavikula adalah kompresi. Untuk sebagian
besar fraktur klavikula, diperlukan ruda paksa secara langsung pada bagian lateral
bahu. Kecuali bila lengan atas secara signifikan terulur ke bahu, akan
menyebabkan ketegangan dan bukan kompresi yang menyebabkan fraktur
klavikula.5

Oleh karena jaringan subcutan klavikula yang tipis, membuat klavikula

rentan terhadap trauma. Dengan posisi langsung, sama seperti tibia atau ulna.
Mekanisme tersebut dapat terjadi baik karena trauma tumpul maupun trauma
tajam. Karena trauma langsung tidak tergantung dari kekuatan otot atau posisi
lengan atas, semua regio klavikula mudah terkena. Aktivitas olahraga dapat
menyebabkan trauma langsung terhadap klavikula.5

IV. ASSOCIATED INJURY

Cedera yang menyertai fraktur klavikula dapat berupa cedera skeletal,

cedera pada paru-paru dan pleura, cedera vascular, dan cedera pexus brachialis.8

Lebih dari 9% pasien dengan fraktur klavikula mengalami fraktur

lainnya, dan yang tersering adalah fraktur costa. Cedera skeletal yang lain dapat
berupa separasi sternoklavikular dan akromioklavikular, atau fraktur maupun
dislokasi pada lokasi ini.
 Fraktur klavikula berhubungan dengan komplikasi serius dari
hemothoraks dan pneumothoraks. Hal ini karena pleura apical dan lobus superior
paru terletak bersebelahan dengan klavikula.

Walaupun cedera saraf cenderung jarang pada fraktur klavikula, cedera

plexus brachialis dapat terjadi. Cedera vascular pada fraktur klavikula juga jarang
akibat struktur anatomi yang melindungi arteri dan vena subklavia. Otot
subclaviusdan fascia servikal bertindak sebagai barrier yang melindungi pembuih
darah ini.

V. KLASIFIKASI

Fraktur klavikula dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, termasuk

lokasi fraktur, pergeseran, angulasi, pola fraktur (greenstick, oblik, transverse)
dan kominutif.6

Klasifikasi dirdasarkan pada lokasi fraktur untuk lebih memahami anatomi

fraktur, mekanisme trauma, manifestasi klinis, dan alternatif terapi. Klasifikasi
yang utama digunakan adalah berdasarkan Allman yaitu:6

 Grup I : Fraktur pada pertengahan klavikula (80%). Merupakan tipe

yang paling sering terjadi baik pada anak-anak maupun orang dewasa.
 Grup II : Fraktur pada sepertiga distal (15%).
 Grup III : Fraktur pada sepertiga proximal (5%). Pergeseran minimal
terjadi jika ligamen-ligamen costoclavicular tetap utuh.

Walaupun membantu dalam pembagian tempat trauma, sistem tersebut

tidak membagi berdasarkan pergeseran, kominutif, atau pemendekan, dimana
semua variabel tersebut sangat potensial dalam menentukan prognosa dan
penanganan.6

Neer membagi klasifikasi berdasarkan Allman tipe 2 menjadi tiga tipe,

yaitu:6

 Tipe I : Ligamen coracoclavicular utuh.

  Tipe II : Ligamen coracoclavicular lepas dari segmen medial tetapi
ligamen trapezoid utuh sampai ke segmen distal.
 Tipe IIA : Conoid dan trapezoid menempel sampai ke segmen distal.
 Tipe IIB : Ligamen Conoid sobek, trapezoid menempel sampai ke
segmen distal.
 Tipe III : Intra-articular meluas sampai ke sendi acromioclavicular.

Pada tahun 1990 Craig memperkenalkan klasifikasi yang lebih detilpada fraktur
klavikula berdasarkan pembagian lebih mendalam dari tiap grup pada klasifikasi
Allman. Adapun subgroup dari grup III menurut klasifikasi Craig adalah:6

 Tipe I : minimal displacement.

 Tipe II : displaced.
 Tipe III : intraarticular.
 Tipe IV : Epiphyseal separation
 Tipe V: Cominuted.

Gambar 4. Klasifikasi Fraktur Klavikula6

VI. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis pada fraktur klavikula biasanya penderita datang dengan

keluhan jatuh atau trauma. Pasien merasakan sakit bahu dan diperparah dengan
setiap gerakan lengan. Fraktur klavikula sangat mudah didiagnosa dengan
pemeriksaan fisik karena jaringan subkutis yang sangat tipis. Pada pemeriksaan
fisik pasien akan terasa nyeri tekan pada daerah fraktur dan kadang-kadang
terdengar krepitasi pada setiap gerakan. Dapat juga terlihat kulit yang menonjol
akibat desakan dari fragmen fraktur. Pembengkakan lokal akan terlihat disertai
perubahan warna lokal pada kulit sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi
yang mengikuti fraktur. Trauma pada pleksus brakhial yang berhubungan dengan
fraktur klavikula dapat terjadi. Kerusakan vaskular walaupun jarang tetapi dapat
terjadi terutama pada arteri subklavia.7

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Diagnosis fraktur klavikula biasanya terlihat dari radiografi proyeksi AP.

Pada keadaan emergensi, ahli bedah dapat hanya menggunakan foto dada dengan
proyeksi AP untuk mendiagnosis fraktur klavikula. Untuk visualisasi yang lebih
baik, radiografi dengan proyeksi oblik dapat membantu.8

Agar mendapatkan gambaran yang akurat dalam mengevaluasi posisi

fragmen fraktur, dua proyeksi sebaiknya dilakukan, yaitu proyeksi AP dan
proyeksi 450 cephalic. Pada foto biasanya akan tampak fragmen proximal
mengalami pergeseran ke atas, dan fragmen distal mengalami pergeseran ke
bawah. Pergeseran frakmen fraktur dapat terlihat lebih baik pada proyeksi foto 450
cephalic.8
 Gambar 4. Pemeriksaan Radiologi pada fraktur klavikula. A: Foto Shoulder AP.
B:foto proyeksi 450 cephalic.

VIII. PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya penangan fraktur klavikula adalah untuk mencapai

penyembuhan tulang dengan tingkat morbiditas minimum, hilangnya fungsi, dan
deformitas.6

Tatalaksana Nonoperatif

Terdapat anggapan bahwa pada fraktur 1/3 tengah klavikula tanpa

displaced dapat diterapi tanpa tindakan operatif. Segmen fraktur dapat tersambung
kembali dengan tingkat nonunion dibawah lima persen dan akan kembali ke
berfungsi normal.7
 Perawatan non operatif dengan cara mengurangi gerakan di daerah patah
tulang. Tujuan penanganan adalah menjaga bahu tetap dalam posisi normalnya
dengan cara reduksi tertutup dan imobilisasi. Modifikasi spika bahu (gips
klavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat
digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan
mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak harus
diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus
brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus
dipantau.8

Gambar 5. Metode imobilisasi dengan figure of eight

Fraktur 1/3 distal klavikula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligament

coracoclavicular atau acromioclavicular dapat ditangani dengan sling dan
pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur 1/3 distal disertai dengan terputusnya
ligamen coracoclavicular, akan terjadi pergeseran, yang harus ditangani dengan
reduksi terbuka dan fiksasi interna. Selama imobilisasi pasien diperkenankan
melakukan latihan gerakan tapi harus menghindari aktivitas yang berat.Tindak
lanjut perawatan dilakukan dengan pemantauan yang dijadwalkan 1 hingga 2
minggu setelah cedera untuk menilai gejala klinis dan kemudian setiap 2 hingga 3
minggu sampai pasien tanpa gejala klinis.8

Pemeriksaan foto rontgen tidak perlu selama proses perawatan, tetapi akan
lebih baik dilakukan pada saat proses penyatuan tulang yang biasanya dapat
dilihat pada minggu ke 4 sampai minggu ke 6 (pada saat fase remodeling pada
proses penyembuhan tulang). Tanda klinis penyatuan tulang adalah berkurangnya
rasa sakit atau rasa sakit hilang, dapat melakukan gerakan bahu secara penuh, dan
kekuatan kembali normal.8
 Terapi medikamentosa pada kasus patah tulang dapat dilakukan untuk
mengurangi rasa nyeri. Terapi medikamentosa yang dapat digunakan adalah obat
kategori analgesik antiinflamasi sepertiacetaminophen dan codeine dapat juga
obat golongan NSAIDs seperti ibuprofen.8

Tatalaksana Operatif

Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut :

 Cedera neurovaskular yang progresif.
 Fraktur terbuka yangmemerlukan tidakan debridement operatif.
 Fraktur komunitif.
 Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih.
 Fraktur distal klavikula tipe II
 Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya
(malunion).

Fiksasi operatif pada fraktur klavikula dilakukan dengan metode plate

fixation atau dengan intramedullary fixation.6

Plate fixation
Klavikula memiliki suplai darah marginal yang seluruhnya periosteal
sehingga plate fixation mungkin bukan pilihan terbaik. Walaupun
demikian, plate fixation dapat menyediakan kontrol rotasi yang baik
dibandingkan intramedullary fixation.8

Intramedullary fixation
Kelebihan utama dari intramedullary fixation adalah dapat dilakukan
melalui insisi kulit yang kecil pada garis Langer’s. Fiksasi dapat dilakukan
dengan insisi jaringan yang minimal dan dapat dikeluarkan hanya dengan
anestesi lokal.8

IX. KOMPLIKASI

Komplikai pada fraktur klavikula dapat berupa komplikasi dini dan

komplikasi lanjut. Adapun komplikasi tersebut adalah:
Komplikasi Dini

Komplikasi dini yang dapat terjadi pada fraktur klavikula:7

 Cedera pembuluh darah, hal ini jarang terjadi, biasanya terjadi karena
trauma awal atau tekanan sekunder dari kallus atau deformitas yang
tersisa.
 Pneumouthoraks
 Haemothoraks
 Cedera pleksus Brachialis

Komplikasi Lanjut

 Malnunion

Proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu

semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. Biasanya
berupa pemendekan dengan adanya angulasi. Sebagian besar merupakan
masalah kosmetik, dimana fungsi dari bahu masih normal. Eskola
melaporkan bahwa pemendekan yang lebih dari 15 mm dapat
menimbulkan nyeri oleh karena adanya penonjolan dari fragmen tulang.
Diperlukan osteotomy, cangkok tulang, dan fiksasi untuk memperbaiki
deformitas tersebut.7

 Nonunion

Diagnosis nonunion jika tidak ada penyambungan tulang secara radiografi

selama 4 sampai 6 bulan. Daerah yang paling sering terkena yaitu pada
pertengahan klavikula karena hanya sedikit jaringan lunak yang
menempel. Insidensi sekitar 0,9 % sampai 4 %. Faktor predisposisinya
yaitu karena immobilisasi yang tidak adekuat, fragment fraktur yang
terlalu bergeser, lokasi daerah fraktur, fraktur terbuka, dan adanya
refaktrur.7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Trauma. Dalam: Rasjad MI, Rasyid MY. Pengantar Ilmu

Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone, 2007: 318-475.
2. Koval KJ, Zuckerman JD. Interthrochanteric Fractures. In : Bucholz
RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP, eds. Rockwood &
Green's Fractures in Adults. 6th Edition. Vol 2. Philadhelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 1109-1122.
3. Thompson, John C. Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th
Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.
4. Rahul Banerjee, Brian Waterman, Jeff Padalecki, William Robertson.
Management of Distal clavicle fracture. University of Texas
Southwestern Medical Center : Journal of American Academy
Orthopaedic Surgeon, 2011: 392-401.
5. Kyle J. Jeray. Acute midshaft clavicular fracture. Greenville Hospital :
Journal of American Academy Orthopaedic Surgeon, 2007 : 239-248.
6. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.Handbook of Fractures, 4th
Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.
7. Solomon L. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Ninth
edition. UK: 2010. p. 687-693.
8. Rockwood, Matsen. The Shouder 4th edition. USA:Saunders Elsevier.
2008: p.381-445.