STEP 1

1. Fluksus pada vagina : Darah yang keluar dari vagina

2. G2P0A1 : Gravida Partus Abortus Meninggal, hamil yang ke-2, belum
melahirkan, terjadi sekali abortus
3. Menarche : Menstruasi pertama kali
4. Nyeri goyang servix : Slinger pain, adanya pergerakan pada servix sehingga timbul
nyeri

STEP 2
1. Mengapa ditemukan keluar darah dari jalan lahir?
2. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan teraba 2 jari diatas symphysis, tidak terdengar DJJ,
fluksus pada vagina, OUE terbuka, teraba jaringan, cavum douglass tidak menonjol, dan
tidak ada nyeri goyang pada servix?
3. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut bawah?
4. Bagaimana ciri-ciri darah pada jalan lahir yang patologis pada kehamilan?
5. Apa etiologi dan faktor resiko kasus di scenario?
 6. Bagaimana patofisiologi kasus di scenario?
7. Bagaimana alur diagnosis kasus di scenario?
8. Apa DD dan Dxnya?
9. Apa saja klasifikasi pada kasus di scenario?
10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus di scenario?

STEP 3

1. Mengapa ditemukan keluar darah dari jalan lahir?

Fisiologis
Perdarahan akibat proses nidasi blastosit ke endometrium  perlukaan  karena trofoblas
invasive hancurkan sel desidual -> perdarahan sebentar dan sedikit tidak membahayakan
kehamilan
Patologis
Trimester Awal
 Abortus : perdarahan diikuti nekrosis jaringan d isekitarnya -> hasil konsepsi terlepas
dan dianggap benda asing -> uterus mengeluarkan benda asing tersebut
 KET : nyeri perut bawah , pucat , nyeri goyang servix, kavum douglas menojol , berisi
darah
 Molahidatidosa : darah warna coklat , DJJ tdk terdengar, keluar gelembung-
gelembung

Trimester Lanjut

 Solusio plasenta
 Previa plasenta
 Ruptur uterus : Dinding Rahim lemah karena kurangnya progesterone (tidak dapat
mempertahankan janin)

o Karena adanya janin yang terlepas dari endometrium, jika usia kehamilan
kurang dari 8 minggu, maka janin akan dikeluarkan seluruhnya karena vili
korialis belum menembus desidua secara mendalam.
o Lapisan Rahim ada 3, dalamnya endometrium ada lapisan desidua yang
melapisi mukosanya

2. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan teraba 2 jari diatas symphysis, tidak terdengar DJJ,
fluksus pada vagina, OUE terbuka, teraba jaringan, cavum douglass tidak menonjol, dan
tidak ada nyeri goyang pada servix?
o DJJ (Denyut Jantung Janin) menggunakan Doppler normalnya 120-130 x/menit
dimulai pada umur 8 minggu akan meningkat sampai 170x/menit di usia 10 minggu,
meningkat 180 x/menit pada umur 36 minggu disebut fetal takikardia. Biasanya
 janin yang mengalami peningkatan DJJ karena ibu hipertiroid, atau bisa jadi infeksi
kuman dan hipoksia pada janin, serta ada anemia
o OUE terbuka ketika Rahim kontraksi untuk mengeluarkan benda asing dalam lahir,
biasanya terjadi pada kehamilan ke 2 atau 3 yang pernah mengalami abortus,
diameter kanalis servikalis sudah melebar
o Teraba jaringan ada dua: plasenta dan ketuban (amnion). Biasanya jika teraba
jaringan abortus incomplete
o Cavum douglass tidak menonjol berarti tidak ada darah atau cairan dalam cavum,
cavum yang menonjol merupakan ciri dari KET
o Tidak ada nyeri goyang servix: jika ada berarti KET

3. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut bawah?

Organ-organ yang mengisi perut bawah, di daerah suprapubik
1. VU
2. Uterus

Bisa disebabkan kelainan uterus, neoplasma, peradangan akut atau kronis. Pada abortus
nyeri biasanya disertai mulas-mulas yang terjadi secara berkala

Dilihat dari faktor resikonya

Bisa abortus incomplete: kuratase bisa terjadi karena post anestesi, jaringan terputus
(merangsang area sensoris motoric, bisa nyeri yang mengakibatkan keterbatasan gerak dan
menghambat mobilitas fisik ibu), masuknya alat tindakan kuratase, jaringan terbuka

Nyeri karena uterus terus menerus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing yang ada
di dalam uterus, jika abortus insipien biasanya lebih sakit karena janin belum keluar

4. Bagaimana ciri-ciri darah pada jalan lahir yang patologis pada kehamilan?
1. Abortus: darahnya biasa, tidak ada gumpalan-gumpalan. Jika missed abortion: janin
sudah mati, darahnya bisa kehitaman. Jika ada gumpalan berarti insipien
2. Mola hidatidosa: darah ada gelembungnya dan berwarna coklat
3. KET: Darah coklat tua
4. Plasenta pervia: darah merah segar
5. Solutio plasenta: merah tua kehitaman
5. Apa etiologi dan faktor resiko kasus di scenario?
1. Ibu
o Riwayat keguguran
o Infeksi
o Penyakit kronis
o Kelainan endokrin
o Kekurangan nutrisi
 o Trauma emosional atau fisik
o Kekurangan sekresi progesterone
o Alcohol
o Tembakau
o Deformitas uterus atau servix
o Kesamaan atau ketidaksamaan imunologi kedua orang tua
2. Janin
o 50-60% abortus pada trimester 1, disebabkan karena kelainan kariotik, contoh
autosomal trisomy, monosomy X, Poliploidi
o Sperma ovum normal
3. Paternal
o Karena kromosom, sperma rusak yang masuk ke ovum sehingga menyebabkan
kelainan dari janin, terlalu sedikit atau terlalu banyak bahan kromosom

1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi

o Kelainan kromosom
o Lingkungan yang kurang sempurna, contoh jika lingkungan endometrium tidak
sempurna sehingga nutrisi terganggu, radiasi, obat2an, dll
2. Kelainan pada plasenta
o Endarteritis terjadi pada vili korialis yang kelainan sehingga oksigen
plasenta terganggu menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
kematian janin
3. Penyakit dari ibunya sendiri: pneumoni, thypus, malaria, dll.
4. Kelainan traktus genitalia: posisi uterus tidak normal, mioma di uterus yang
menyebabkan janin tidak bisa dipertahankan, uterus bicornis (di USG ada
bentuk lovenya), septum uterus

1. Autoimun: SLE mempunyai antibody anti SLE yang disebut APA yang
menyebabkan thrombosis lalu berikatan dengan uterus dan terjadi
thrombosis sehingga pasokan udara sedikit
2. Infeksi: seperti parasite toxoplasma gondii, bisa bakteri, virus

6. Bagaimana patofisiologi kasus di scenario?

Terjadinya perdarahan di desidua basilaris diikuti nekrosis jaringan -> akan menyebabkan
hasil konsepsi terlepas -> hasil konsepsi dianggap sebagai benda asing di uterus -> uterus
kontraksi untuk mengeluarkan benda asing -> apabila kurang dari 8 minggu, vili korialis
belum menembus desidua basilaris -> sehingga hasil konsepsi keluar seluruhnya
Jika lebih dari 8-14 minggu -> vili korialis sudah menembus terlalu dalam, plasenta tidak
dapat dilepaskan -> perdarahan banyak dari plasenta. Apabila yang mati tidak dikeluarkan
dalam waktu singkat maka dapat diliputi lapisan bekuan darah. Pada janin yang telah
meninggal dan tidak dikeluarkan -> proses modifikasi janin -> janin mongering -> karena
amnion berkurang -> kuretase
7. Bagaimana alur diagnosis kasus di scenario?
Anamnesis
1. Nyeri suprapubic
2. Ada perdarahan dan demam
3. Riwayat kehamilan sebelumnya
4. Keadaan anak sebelumnya
5. HPHT
6. Riwayat trauma

PF

1. TTV ada syok atau tidak

2. Inspeksi vulva
3. Ada perdarahan atau tidak, jika ada, ada jaringan atau tidak
4. Bau busuk atau tidak dari vulvanya
5. OUE terbuka atau tertutup menggunakan speculum

PP

1. HCG:

2. Doppler
3. USG:
Transvaginal
KET: jika kosong, HCG kuantitatif > 1800 IU/L
Transabdominal
KET: jika kosong, HCG > 3500 IU/L
4. Darah rutin: Hb menurun atau tidak, trombosit, fibrinogen, PT time, waktu perdarahan,
waktu pembekuan
5. Kuldosintesis (+) -> KET

Dikategorikan

1. Kehamilan kurang dari 20 minggu (abortus, ket, mola) atau lebih dari 20 minggu (solusio
plasenta, plasenta previa)
2. Tidak hamil: kanker servix, trauma
KET: syok, nyeri goyang servix, cairan di cul de sac
Mola: darah coklat ada gelembung, DJJ tidak terdengar, di USG ada gambaran snow
strom
Abortus: dibagi jadi banyak

8. Apa DD dan Dxnya?

1. Abortus
 Pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada umur
kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gr
2. Kehamilan Ektopik
Suatu kehamilan dimana sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding
cavum uteri
Gejala: amenorrhea, tanda-tanda akut abdomen, nyeri perut bawah, pucat, ada tanda
syok, nyeri pergerakan servix, uterus teraba membesar, cul de sac menonjol dan berisi
darah, kuldosintesis (+)
3. Mola hidatidosa
Bisa disebut kehamilan yang tidak wajar karena tidak ditemukan janin dan hamper
setiap vili korialis mengalami degenerasi hidropik (cedera sel tampak bengkak) sehingga
menyebabkan timbulnya gelembung-gelembung putih tembus pandang dan berisi
cairan jernih
Gejala dan tanda: mual muntah dan pusing yang berlebihan, besarnya uterus lebih besar
dari umur kehamilan, pendarahan yang disertai gelembung mola, darahnya coklat, tidak
teraba bagian janian, DJJ tidak terdengar, sonde dapat diputar tanpa tahanan, HCG
meningkat
Gejala Abortus KET
Amenorhea semua Ada 75%
Perdarahan pervaginam banyak sedikit
Perdarahan abdominal Tidak ada banyak
Pireksia Tidak ada Kurang dari 38 DC
Maa pelvis Tidak ada Dibawah
uterus membesar Sedikit membesar
nyeri Tidak ada Hebat
Shifting dullnes Tidak ada Ada
Anemia Biasa ada Ada
leukositosis Tidak ada Biasa ada
Rx kehamilan + + 75 %

9. Apa saja klasifikasi pada kasus di scenario?

1. Spontan
Merupakan mekanisme alamiah yang menyebabkan terhentinya proses kehamilan
kurang dari 20 minggu
o Imminens
o insipiens
o inkomplete
o missed abortion
o complete abortion
o abortus habitualis
o abortus septik
2. Buatan/provokatus
Ada abortus terapeutik, kriminalis, unsafe abortion
 Terapeutik: karena tindakan kita sendiri dengan alasan ibunya ada penyakit jantung,
hipertensi, ca sevix
Criminal: pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah
Unsafe: upaya terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak
mempunyai cukup kehamilan sehingga membahayakan pasien
10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus di scenario?
Step 7

1. Mengapa ditemukan keluar darah dari jalan lahir?

2. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan teraba 2 jari diatas symphysis, tidak terdengar DJJ,
fluksus pada vagina, OUE terbuka, teraba jaringan, cavum douglass tidak menonjol, dan
tidak ada nyeri goyang pada servix?
 teraba 2 jari diatas symphysis
 tidak terdengar DJJ  janin mati
Detak jantung bayi pertama kali akan muncul pada 22-23 hari setelah pembuahan,
yaitu di pertengahan minggu ke-lima ini. Di masa ini, jantung bayi masih terlalu kecil
untuk menghasilkan cukup gelombang suara agar degupannya terdengar jelas,
bahkan ketika diperkuat dengan penggunaan peralatan medis oleh dokter. Detak
jantung bayi akan mulai berdegup di sekitar minggu ke-enam usia kehamilan,
 fluksus pada vagina,
 OUE terbuka
Janin mati lama lama akan terlepas dari uterus, sehingga uterus menganggap bahwa
janin tersebut adalah suatu benda asing. Uterus kemudian akan berkontraksi dan
berusaha untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Kontraksi uterus akan
membuat Ostium Uterus Eksterna membuka
 teraba jaringan
Abortus inkompletus didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir
atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta).
1. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan
sisa desidua.
2. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion
dan desidua.
3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin
ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang
dikeluarkan).
4. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh.
Kuretasi diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan
atau infeksi lebih lanjut.
 cavum douglass tidak menonjol
 Penonjolan cavum douglass bisa disebabkan karena munculnya cairan yang
tertampung di cavum douglas. Cairan tersebut bisa berupa nanah, cairan
ekstraseluler, atau darah. Ada KET di temukan adanya darah yang tertampung pada
cavum douglass
 Tidak ada nyeri goyang pada servix
Nyeri goyang servix biasanya ditemukan pada penderita KET dan PID. Nyeri
goyang servix mungkin diakibatkan karena dorongan/goyangan servix pada organ
yang mengalami inflamasi. Pada abortus tidak ditemukan nyeri goyang servix karena
uterus memiliki sedikit saraf dibanding organ yang lain.
3. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut bawah?
Karena kontraksi uterus yang terus menerus untuk mengeluarkan sisa konsepsi
dalam uterus
4. Bagaimana ciri-ciri darah pada jalan lahir yang patologis pada kehamilan?
5. Apa etiologi dan faktor resiko kasus di scenario?
Etiologi
 Janin/Fetus
Berdasarkan hasil studi sitogenetika yang dilakukan di seluruh dunia, sekitar 50
hingga 60 persen dari abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama
mempunyai kelainan kariotipe. Kelainan pada kromosom ini adalah seperti
autosomal trisomy, monosomy X dan polyploidy (Poliploidi adalah kondisi pada
suatu organisme yang memiliki set kromosom (genom) lebih dari sepasang. )
 Ibu
 Berbagai penyakit infeksi,
  penyakit kronis,
 kelainan endokrin,
 kekurangan nutrisi,
 alkohol,
 tembakau,
 deformitas uterus ataupun serviks,
 kesamaan dan ketidaksamaan immunologik kedua orang tua
 trauma emosional maupun fisik
 penyakit sistemik yang berat pada ibu
 Pada wanita hamil yang mempunyai riwayat keguguran tiga kali berturutturut,
risiko untuk terjadinya abortus pada kehamilan seterusnya adalah sebesar 50
persen
 kekurangan sekresi progesteron yang pertama oleh korpus luteum dan
kemudian oleh trophoblast
 umur ibu
 penyakit sistemik yang berat pada ibu
 malnutrisi

 Paternal
Translokasi kromosom dalam sperma dapat menyebabkan zigote mempunyai
terlalu sedikit atau terlalu banyak bahan kromosom, sehingga mengakibatkan
abortus
6. Bagaimana patofisiologi kasus di scenario?
7. Bagaimana alur diagnosis kasus di scenario?
8. Apa DD dan Dxnya?

9. Apa saja klasifikasi pada kasus di scenario?

 Abortus iminens
Abortus
Hamil <20 minggu
Prognosis  50% penderita akan berakhir dengan abortus
 Tes urin dengan pengenceran 1/10 dan tanpa pengenceran, bila hasil keduanya
masih + maka prognosis baik.
 USG  lihat janin sudah terlepas seluruhnya atau belum
Abortus insipiens/ inevitable abortion
Hamil <20 minggu
 Perdarahan kadang disertai gumpalan darah
 Sisa jaringan yang tertinggal bisa menyebabkan infeksi
 Janin biasanya sufah mati
 Mempertahankan kehamilan ini termasuk kontraindikasi

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus di scenario?

a. Abortus iminens
i. Tirah baring
ii. Spasmoliti/progresteron agar uterus tenang
iii. Penderita dipulangkan ketika kondisi sudah stabil, perdarahan berhenti, dan
diedukasi agar tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai sekitar 2
minggu
b. Abortus insipiens
Perhatikan KU  pengeluarkan hasil konsepsi disertai kuretase bisa menyebabkan
perdarahan banyak
 Pasca kuretase  antibiotic profilaksis, pemberian uterotonika (merangsang
kontraksi uterus atonia tidak terjadi dan pembuluh darah terjepit dan perdarahan
berhenti), perbaikan KU
c. gh