Antipsicóticos

Prof. Paz García-Portilla González

Tipos de antipsicóticos

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 Vías dopaminérgicas, esquizofrenia y
antagonismo D2
Via DA Sch estado Sx derivados Antagonismo D2
Mesolímbica Hiperactiva Sx positivos Disminución sx positivos
Disminución del
placer/recompensa
Mesocortical Hipoactiva Sx negativos Producción sx negativos 2º
(DL y VMPFC) No mejora/empeoramiento
Sx cognitivos sx cognitivos
(DLPFC) No mejora/empeoramiento
Sx afectivos sx afectivos
(VMPFC)
Nigroestriatal Normal Efectos extrapiramidales
(EPS)
Discinesia tardía
Tubero-infundibular Normal Hiperprolactinemia

DA en la esquizofrenia sin tratar

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Tipos de antipsicóticos

• Típicos, de 1ª generación o convencionales

1. Antagonismo de los receptores D2
2. Unión duradera al receptor D2

DA tras el antagonismo D2 puro

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Antipsicóticos típicos

Incisivos
• Elevada potencia APS
• EPS e HPRL: +++
• Tipos:
– Butirofenonas: Haloperidol
– Tioxantenos: Zuclopentixol
– Benzamidas: Sulpiride
Sedativos
• Baja potencia APS
• EPS e HPRL: ++/+
• Sedación
• Hipotensión ortostática
• Efectos antiAch
– Fenotiazinas:
Clorpromazina,
Levomepromazina,
Flufenazina, Perfenazina

Tipos de antipsicóticos

• Atípicos o de 2ª generación
1. Antagonistas D2 y 5HT2A
• Receptor 5HT2A: inhibe la liberación DA y
estimula la del glutamato
2. Disociación rápida del receptor D2
3. Agonismo parcial receptor D2
4. Agonismo parcial 5HT1A
• Receptor 5HT 1A: Acelera la liberación DA (a
través de la inhibición del 5HT2A: inhibe “la
inhibición”: desinhibe) e inhibe la de glutamato

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 Antipsicóticos atípicos

Acción farmacológica Efecto NT

1. Antagonismo 5HT2A Liberación DA en determinadas áreas:
• Estriado: - EPS
• Córtex prefrontal: - Sx negativos, cognitivos y
afectivos
Disminución liberación glutamato: - Sx positivos
2. Antagonismo D2 con No producción de EPS
disociación rápida
3. Agonismo parcial D2 Estabiliza la neurotransmisión DA
4. Agonismo parcial 5HT1A Aumento liberación DA
Disminución liberación glutamato

DA tras el antagonismo D2 y 5HT2A

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Antipsicóticos atípicos
Acción receptorial Molécula
Antagonismo D2 y 5HT2A Clozapina
Olanzapina
Paliperidona
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Antagonismo D2 y 5HT2A Clozapina
Disociación rápida D2 Quetiapina
Antagonismo D2 y 5HT2A Clozapina
Agonismo parcial 5HT1A Quetiapina
Ziprasidona
Antagonismo D2 y 5HT2A Aripiprazol
Agonismo parcial D2
Agonismo parcial 5HT1A

Efectos extrapiramidales (EPS)

• Suelen ser dosis dependientes

Típicos incisivos
Típicos sedantes
Atípicos
Clozapina

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EPS: Distonía aguda

• 10%, más en
– Varones jóvenes, sin tto APS previo, APS de
elevada potencia
• Clínica
– Espasmos musculares de cara y cuello
– Menos frecuente: tronco y extremidades
• Tratamiento
– Anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidilo)
• IM en situación aguda

EPS: Parkinsonismo

• 20%, más en
– Mujeres ancianas, con daño NRL previo
• Clínica
• Tratamiento
– Disminuir dosis APS
– Cambio a APS atípico
– Anticolinérgicos
(biperideno,
trihexifenidilo)

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EPS: Acatisia

• 25%
• Clínica
– Sensación subjetiva de inquietud interna
– Necesidad imperiosa de moverse
• Tratamiento
– Disminuir dosis APS
– Cambio a APS atípico
– Benzodiacepinas (lorazepam o clonazepam) o
propanolol
• AntiAch poco efecto

Discinesia tardía

• 5% de pacientes por año de exposición a

APS. Más en
– Mujeres ancianas, trastorno afectivo,
si EPS precozmente en el tratamiento
• Inicio tras meses-años
• Clínica
– Amplia variedad de movimientos orofaciales
anormales (chupeteo, protusión de la lengua),
movimientos coreiformes de las manos
– Se agrava con el estrés

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Discinesia tardía

• Reversible sólo en el 50%

• Tratamiento
– Suspender anticolinérgicos si estaban
prescritos
– Disminuir dosis APS
– Cambiar a APS atípico: clozapina el que más
probabilidades tiene de resolución

Hiperprolactinemia

• Clínica
– Disfunción sexual
• Típicos
– Amenorrea, infertilidad • Atípicos (Risperidona)
– Ginecomastia, galactorrea
– Osteoporosis
• Tratamiento
– Disminución dosis APS
– Cambio a APS atípico
– Agonistas DA
(bromocriptina):
monitorizar
empeoramiento psicosis

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Sdr neuroléptico maligno

• Raro pero potencialmente fatal (20% mortalidad)

• Incidencia
– <1% en tratamiento con típicos, ¿% con atípicos?. Muy
raro con otros psicofármacos y cocaína
• Etiopatogenia
– Hiperactividad simpática 2ª al antagonismo DA
• Factores de riesgo
– Varones, jóvenes
– APS típicos de elevada potencia, aumento de dosis
reciente o rápida, descenso rápido de dosis, retirada
brusca de antiAch, agitación, deshidratación,
hipertiroidismo, Parkinson, OH, t cerebral orgánico

Sdr neuroléptico maligno

• Clínica: evolución en 24-72 h

– Fiebre elevada
– Rigidez EPS en tubo de plomo
– Confusión, nivel de conciencia fluctuante
– Disfunción autonómica
• Diaforesis, TA fluctuante, taquicardia
– Analítica
• Leucocitosis, CPK elevada, función hepática alterada

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Sdr neuroléptico maligno

• Tratamiento: EMERGENCIA MÉDICA (20%

mortalidad)
– Retirada del APS
– Medidas de soporte general
– Bromocriptina (agonista DA) + Dantroleno (relajante
muscular)
– Sedación con BZDs
– Considerar TEC para tratamiento posterior del trastorno

Agranulocitosis

• Incidencia
– 1% con clozapina (0.05% con otros APS)
• Factores de riesgo
– Edad avanzada, mujeres
– ¿factor genético?
• Inicio generalmente en los 6 1º meses
• Clínica
– Fiebre alta, letargo, faringitis, úlceras orales

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 Agranulocitosis

• Manejo clozapina y leucopenia/agranulocitosis

– Controles hematológicos frecuentes (basal, semanal
durante 18 semanas, quincenal el 1º año, luego
mensual)
• Leucopenia leve: RBL 3.000-3.500
• Leucopenia o granulocitopenia: RBL 2.000-3.000 o
granulocitos: 1.000-1.500: INTERRUMPIR CLOZAPINA,
considerar hospitalización, recuento diario y aumentar la
vigilancia hasta normalización
• Agranulocitosis: RBL <2.000 o granulocitos <1.000:
INTERRUMPIR CLOZAPINA, HOSPITALIZACIÓN
• Recuperación: RBL >4.000 y granulocitos >2.000: NO PUEDE
REINSTAURARSE CLOZAPINA, considerar TEC

Antipsicóticos atípicos y alteraciones

metabólicas
Fármaco Aumento Riesgo de Empeoramiento
de peso diabetes perfil lipídico
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ D D
Quetiapina ++ D D
Ziprasidona* +/- - -
Aripiprazol* +/- - -
+= aumento del efecto; -= no efecto; D= resultados discrepantes
* Datos a largo plazo limitados
American Diabetes, Psychiatric, Clinical Endocrinologists and for the Study of Obesity Associations 2004

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 Prevalence of MetS and individual
parameters in
Criterion Women Men Total
1. Waist circumference >102 cm 65.3% (62) 41.8% (38) 53.8% (100)
(men) and >88 cm (women)a
Chi-square: a p= 0.001, b p= .05

2. Triglycerides ≥150 mg/dL or 31.1% (28) 34.8% (32) 36.1% (66)

being on lipid-lowering medication
3. HDL-C <40 mg/dL (men) and 45.9% (34) 30.8% (24) 38.2% (58)
<50 mg/dL (women)b
4. Blood pressure ≥130/85 mmHg 17.2% (16) 21.5% (20) 20.9% (39)
or being on antihypertensive drug
5. Fasting glucose ≥110 mg/dL or 15.1% (14) 7.4% (7) 12.2% (23)
being on antidiabetic medication
MetS: At least ≥3 criteria 25.9% (22) 19.3% (17) 22.4% (39)

Prevalencia de MetS en pacientes con

esquizofrenia

MetS: At least ≥3 criteria 22.4%

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Otros efectos secundarios

• Hipotensión ortostática
• Prolongación del QTc
• Efectos anticolinérgicos
• Disminución umbral convulsivo
• Disfunción sexual
• Sedación

Repercusión de los APS en la salud

física
APS 2ª generación
Diabetes

Aumento
HiperPRL Dislipemia
peso Hipergluc

Discinesia Resistencia
insulina Enf
QTc CVasc
EPSs Disfunción
sexual
APS 1ª generación

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Indicaciones de los APS

• Trastornos esquizofrénicos
• Trastorno de ideas delirantes persistentes
• Trastorno bipolar, manía
• Depresión grave con síntomas psicóticos
• Alteraciones del comportamiento graves
(agitación, agresividad)
– Cuadros orgánicos (demencia, retraso mental)
• Alteraciones del movimiento
– Tics, corea de Huntington, Guilles de la Tourette

Indicaciones de los APS sin

aprobación EMEA
• Trastorno bipolar, prevención
• Depresión bipolar
• Trastorno depresivo recurrente refractario
• Trastornos de la personalidad
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Insomnio

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Uso clínico de los APS

• 1ª elección: atípicos
• Esquizofrenia resistente: clozapina
• Duración del tratamiento
– 1º episodio: al menos 1-2 años
– Varios episodios previos: al menos 5 años
• Monitorización somática
– Previa a la instauración: antropometría, ctes.,
glucemia, perfil lipídico, prolactina
• Si clozapina: RBL
– Si no alteraciones: anualmente

Uso clínico de los APS de liberación

retardada
• Indicados en pacientes con mal cumplimiento
terapéutico
• Administración IM cada 2-4 semanas
• Típicos: flufenacina (2-3s), zuclopentixol (2-4s)
• Atípicos: risperdal consta (2s), olanzapina

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Farmacocinética APS

• Absorción
– Oral
– IM: haloperidol, levomepromacina, flufenazina
(depot), zuclopentixol (agudo y depot),
aripiprazol, risperidona (agudo y liberación
prolongada), olanzapina (agudo y liberación
prolongada), ziprasidona

Farmacocinética APS

CYP450 APS Interacciones

1A2 Clozapina Inductor: TABACO
Olanzapina Inhibidor: FVX

2D6 Clozapina Inhibidor: FXT, PXT, sertralina a dosis

Olanzapina elevadas
Risperidona

3A4 Clozapina Inductor: Carbamacepina

Quetiapina Inhibidor: ketoconazol, eritromicina,
Ziprasidona inhibidores de la proteasa, FVX, FXT

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