ANEXO Nº 01

FORMATO DE HOJA DE VIDA

I. DATOS PERSONALES:

/ /
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

/ /
Lugar día mes año

ESTADO CIVIL:

NACIONALIDAD:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (vigente): DNI PASAPORTE (marcar con una “x” el tipo):
__N°_________________________________

REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES - RUC Nº _____________________

DIRECCIÓN DOMICILIARIA (marcar con una “x” el tipo):

Avenida/Calle/Jirón Nº Dpto. / Int.

URBANIZACIÓN:

DISTRITO:

PROVINCIA:

DEPARTAMENTO:

TELÉFONO: _/_

CELULAR: _/_

CORREO ELECTRÓNICO: @

COLEGIO PROFESIONAL:

REGISTRO N°:

PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ NO Nº

Si la respuesta es afirmativa, indicar el Nº de inscripción en el registro nacional de las personas con

discapacidad.

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SÍ NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la autoridad
competente que acredite su condición de licenciado.
 ESTUDIOS REALIZADOS
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).

FECHA DE
CENTRO DE EXPEDICIÓN
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD DEL TITULO Nº FOLIO
ESTUDIOS
(Mes / Año)

DOCTORADO

MAESTRÍA

DIPLOMADO

TÍTULO
PROFESIONAL
TÉCNICO O
UNIVERSITARIO

BACHILLER /
EGRESADO

ESTUDIOS
TÉCNICOS
(computación,
idiomas entre
otros)

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN Y

CAPACITACIONES:

FECHA DE
NOMBRE DEL CURSO
Y/O ESTUDIOS DE CENTRO FECHA FECHA EXPEDICIÓ CIUDAD Nº
Nº
DE INICIO FIN N DEL / PAÍS FOLIO
ESPECIALIZACIÓN O
ESTUDIOS TITULO
CAPACITACIONES
(Mes / Año)

1º

2º

3º

4º
(Puede insertar más filas si así lo requiere).

EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

El POSTULANTE deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS QUE SON
REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, en el
Caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.

a) Experiencia laboral y/o profesional ……….. (Comenzar por la más reciente).

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una duración
mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así lo requiere).

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo

Entidad o Cargo Inicio culminaci en el Nº
Nº
Empresa desempeñado (mes/año ón cargo FOLIO
) (mes/año
1 )

Descripción del trabajo realizado:

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerará

el periodo cronológico de mayor duración.

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su investigación.
Me someto a las disposiciones de verificación posterior establecidas por Ley.

APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA:

Huella Digital

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Firma
 ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

(D.S. N° 034-2005-PCM - NEPOTISMO)

El (La) que suscribe ______________________________________________, identificado(a) con DNI Nº

___________, con RUC Nº __________________, domiciliado(a) en
_________________________________________________, postulante a la Convocatoria N°
______________________________ de la Municipalidad Provincial de Cutervo, declaro bajo
juramento que:
 Sobre el Impedimento de Contratar en caso de Parentesco en aplicación del Art. 1º de la Ley N° 26771 y el
Art. 2º de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, al haber leído la relación de los
funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la Municipalidad Provincial de Cutervo, que tienen
facultad para contratar o nombrar personal o tienen injerencia directa o indirecta en el proceso de selección en
el que participo, no guardo relación de parentesco con ninguno de ellos.
 Que, al amparo del Art. 4-A del Reglamento de la Ley Nº 26771 aprobado por D. S. Nº 021-2000-PCM e
incorporado por el Art. 2° D. S. N° 034-2005-PCM a la fecha, si ( ) no ( ) tengo familiares que vienen laborando
en la Municipalidad Provincial de Cutervo, los mismos que detallo a continuación:
Grado de Parentesco o Vínculo Oficina en la que
Nombre y Apellidos Conyugal viene laborando
  
  
 Incompatibilidad de Ingresos, en aplicación del Art. 4º Numeral 4.3 del Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM,
Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1057, que no percibo del Estado Peruano otros ingresos en forma
simultánea; salvo por función docente o por ser miembro de un órgano colegiado.
 Respecto a los Impedimentos para ser contratado por el Estado, declaro que no me encuentro incurso en
ninguna de las causales que impiden mi contratación bajo el Régimen de Contratación Administrativa de
Servicios, regulada en el Decreto Legislativo Nº 1057, y su reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 075-
2008-PCM.
 Sobre el Principio de Veracidad soy responsable de la veracidad de todos los documentos e información que
presento para efectos del presente proceso. De verificarse que la información es falsa, acepto expresamente
que la Entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de las acciones legales que correspondan.
 He leído la Ley del Código de Ética de la Función Pública y su Reglamento, aprobados por la Ley Nº 27815 y
el Decreto Supremo Nº 033-2005-PCM, respectivamente, por lo que me comprometo a observar dichas
normas, bajo responsabilidad.
 No tengo la condición de deudor alimentario moroso ni estar comprendido en Registro Nacional de Deudores
Alimentarios Morosos - REDAM que dispone la Ley Nº 28970.
 No me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional y Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).
 No tener sentencia firme por delito doloso.

Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta Declaración Jurada y
me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de veracidad de lo manifestado dará lugar a las sanciones
y responsabilidades administrativas y judiciales conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente.

Lugar y fecha,.....................

Huella Digital
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Firma