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Liquidación de Seguro
Complementario de Salud
1. Identificación
Contratante: EXPROCHILE S.A. / N° Liquidación: 010180140
RUT: 76.293.090-0 Valor UF: 25.762,22
N° Poliza: 245731-5 / COLECTIVO SALUD Fecha Recepción: 11/03/2016

Vigencia 01/01/2016 - 31/12/2016 Fecha Liquidación: 14/03/2016


Asegurado: RUT: 12.263.617-8 GODOY MU?OZ ROSA
Email: rossygodoy8040@hotmail.com (Uso Interno: LQB)

2. Detalle Reembolso

Richard Antonio Gomez Donoso Seguro Complementario de Salud


Fecha Valor Bonif. Isap./ Diferencia Bonificación Deducible Reembolso
Prestación % Plan
Prestación Prestación Fona./Seg. Reclamada Seguro Aplicado Seguro
Marcos Y Cristales Opticos 08/03/2016 85.000 10.287 74.713 80 59.770 0 59.770
(UF) Saldo (UF) Sub Total $ 0 59.770
Monto de Cobertura de la Póliza 2,32 497,68
Diagnóstico: Diagnostico En Estudio

Valor Bonif. Isap./ Diferencia Bonificación Deducible Reembolso


Total General ($) Prestación Fona./Seg. Reclamada Seguro Aplicado Seguro
85.000 10.287 74.713 59.770 0 59.770

3. Forma de Pago Reembolso

Vía de Pago: DEPOSITO BANCO ESTADO - Cuenta Vista 12263617


Observaciones / Motivos
EL PAGO ESTARA DISPONIBLE 24 HRS. POSTERIORES A LA FECHA DE LIQUIDACION INDICADA.

Esta Liquidación se considerará un finiquito del reclamo si dentro de 15 días no recibimos aviso contrario.

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