1.

Ringkasan riwayat klinik

2. Resume rawat jalan (sumary list)
3. Pengkajian keperawatan rawat jalan
4. Lembar poliklinik
5. Resume medis poliklinik
6. Surat rawat inap / Surat Pengantar Rawat Inap
7. Surat penolakan rawat inap
8. Pengkajian dan pemeriksaan gawat darurat
9. Serah terima antar ruangan
10. Skrining gizi dewasa
11. Asuhan gizi dewasa
12. Asuhan gizi anak
13. Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien
14. Sebab kematian
15. Perencanaan pasien pulang (discharge planning)
16. Checklist orientasi pasien baru
17. Lembar hak kuasa
18. Persetujuan umum (general consent)
19. Lembar konsultasi
20. Pengkajian medis awal DPJP pasien rawat inap
21. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
22. Catatan edukasi terintegrasi pasien / keluarga
23. Formulir komunikasi informasi harian
24. Pengkajian awal keperawatan kebidanan
25. Pengkajian awal keperawatan dewasa
26. Pengkajian awal keperawatan bayi dan anak
27. Asuhan keperawatan
28. Tindakan keperawatan (implementasi)
29. Daftar control
30. Hasil pemeriksaan radio diagnostik (RO,USG,LEB. DLL)
31. Kardeks rawat inap
32. Lembar korespondensi
33. Pengantar pindah rumah sakit
34. Pernyataan menolak untuk dirujuk
35. Pasien ambulan
36. Resume medis pulang
37. Surat pernyataan
38. Persetujuan dan informasi tindakan operasi – pembedahan
39. Penolakan dan informasi tindakan operasi – pembedahan
40. Pemberian informasi anestesi dan sedasi
41. Persetujuamn dan informasi tindakan pembiusan – sedasi
42. Asesmen pra-anestesi / sedasi
43. Penolakan dan informasi tindakan pembiusan – sedasi
44. Laporan operasi
45. Checklist keselamatan pasien anestesi-sedasi
46. Catatan anestesi-sedasi
47. Pemberian alat dan obat anesthesi
48. Checklist persiapan operasi
49. Serah terima jaringan
50. Monitor pemakaian alkes / instrumen operasi
51. Site marking
52. Assesmen keperawatan perioperatif
53. Checklist keselamatan operasi/ tindakan invasif
54. Checklist serah terima pasien post operasi
55. Pengkajian anestesi rawat jalan
56. Catatan anestesi lokal
57. Intruksi pasca bedah rawat jalan
58. Persetujuan informasi tindakan transfusi darah
59. Penolakan / pembatalan tindakan transfusi darah
60. Persetujuan dan informasi tindakan medis (informed consent)
61. Penolakan dan informasi tindakan medis (informed consent)
62. Persetujuan dan informasi prosedur tindakan radiologi
63. Penolakan dan informasi prosedur tindakan radiologi
64. Asuhan keperawatan pasien hemodialisa
65. Perubahan terapi
66. Hasil laboratorium hemodialisa
67. Lembar pemantauan hemodialisis
68. Traveling hemodialisis
69. Observasi pasien restrain non farmakologi
70. Rujukan antar poliklinik
71. Pengantar pasien rawat inap atau operasi dari poliklinik
72. Tindakan resusitasi
73. Identifikasi bayi
74. Surat keterangan kelahiran
75. Keadaan bayi segera setelah lahir
76. Pantograf
77. Persetujuan permintaan pendapat lain (second opinion)
78. Surat pernyataan pendapat lain (second opinion)
79. Permintaan penerjemah
80. Formulir komplain-saran
81. Formulir penyimpanan barang
82. Formulir memilih DPJP (dokter penanggung jawab pasien) rawat inap
83. Formulir permintaan privasi
84. Pemberian informasi medis
85. Pemberian informasi penundaan pelayanan / pengobatan
86. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri (APS)
87. Permintaan pelayanan kerohanian
88. Surat pernyataan jangan dilakukan resusitasi (do not resucitate)
89. Daftar dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
90. Catatan edukasi terintegrasi pasien/ keluarga
91. Penolakan dna informasi tindakan tranfusi darah
92. Persetujuan pelepasan informasi medis
93. Identitas Pasien Baru
94. Hak dan Kewajiban pasien
95. Formulir Penyimpanan Barang
96. Formulir Komunikasi Harian
97. Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/keluarga
98. Asesmen Awal dan Ulang Pasien terminal dan keluarganya
99. Pola Nafas Tidak Efektif
100. Kerusakan Pertukaran Gas
101. Pembersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
102. Intoleransi Aktifitas
103. Kurang Volume Cairan
104. Kelebihan Volume Cairan
105. Penuruan Curah Jantung
106. Nyeri Akut/kronis
107. Perubahan Perfungsi Jaringan Jantung Paru
108. Perubahan Perfungsi Jaringan Otak
109. Perubahan Perfungsi Jaringan Perifer
110. Mobilitas Fisik
111. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
112. Resiko Cidera
113. Gangguan Komunikasi Verbal
114. Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan
115. Hipertermia
116. Hipotermia
117. Diare
118. Konstipasi
119. Inkontinensia Urin
120. Retensio Urin
121. Gangguan Integritas Kulit
122. Kurang Perawatan Diri
123. Resiko Infeksi
124. Cemas
125. Gangguan Integritas Jaringan
126. Gangguan Pola Tidur
127. Harga Diri Rendah
128. Koping Individu Tidak Efektif
129. Resiko Jatuh Pada Dewasa
130. Resiko Jatuh Pada Anak
131. Carcinoma
132. Permintaan Kaca Mata
133. Surat Pengantar
134. Formulir Dirawat Sementara