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CELINA
Aline Monte
INTRODUÇÃO
Icterícia é um sinal propedêutico, caracterizado pela coloração amarelada da pele, esclera e
membranas mucosas, causada pelo pigmento bilirrubina, e é uma apresentação comum de
doença hepatobiliar. A coloração amarelada torna-se perceptível quando a bilirrubina
plasmática eleva-se acima de 3 mg/dl. Por outro lado, quando a bilirrubinemia está em queda, pode-
se observar a persistência da icterícia com valores de bilirrubina em torno de 1,5 mg/d.L. Isso
se deve ao fato de que, para ser clinicamente evidente, a bilirrubina deve ligar-se a escle-
roproteínas da pele e das mucosas, em um processo que requer 1 a 2 dias. Entretanto, a
eliminação do pigmento fixado nos tecidos é mais lenta e gradual.
A hiperbilirrubinemia pode decorrer de defeitos com qualquer uma das etapas do
metabolismo da bilirrubina e é classicamente dividida em conjugada ou não conjugada, de
acordo com a fração de bilirrubina predominante.
Para o diagnóstico correto, a abordagem inicial deve incluir uma história clínica
detalhada, exame físico e exames laboratoriais. O exame de imagem também é indispensável,
principalmente quando houver suspeita de icterícia obstrutiva. Identificar qual é o possível
mecanismo responsável pela icterícia é essencial para estabelecer a conduta terapêutica.
Para o medcurso: é a pigmentação amarela da pele, esclera e do frenulo da língua, sendo a
esclera o local onde mais comumente se identifica um quadro de icterícia.
Concentrações séricas normais de bilirrubina:
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Formação e transporte
Cerca de 85% da bilirrubina formada é proveniente da hemoglobina, o restante é
derivado de outras proteínas que contem heme (mioglobina, citocromo P450).
Quando as hemácias alcançam sua sobrevida máxima (em media, 120 dias), tornam-se
muito frágeis para subsistir no sistema circulatório, sendo sequestradas e destruídas na polpa
vermelha do baço. A hemoglobina liberada é fagocitada pelos macrófagos esplênicos e de
outros órgãos (sistema reticuloendotelial). A hb é dividida em globina e heme, este ultimo é
clivado, fornecendo dois produtos principais: (1) ferro livre e (2) protoporfirina.
A partir da protoporfirina é produzido biliverdina, que é rapidamente reduzida à bilirrubina
livre insolúvel, esta vai se unir imediatamente a albumina plasmática para manter sua
solubilidade e ser transportada na corrente sanguínea, sendo chamada de bilirrubina indireta
ou não conjugada.
Metabolismo hepático
Três fases básicas são reconhecidas:
Captação: a bilirrubina indireta chega ao hepatocito e se dissocia, penetrando a
célula e ligando-se a proteínas citoplasmáticas para impedir seu retorno ao
plasma.
Conjugação: como ela é insolúvel em água, ela precisa ser convertida num
derivado hidrossolúvel para poder ser excretada para bile, assim, ela vai ser
conjugada com o carboidrato glucoronídeo através da enzima glicuronil-
transferase, a partir daí ela passa a ser chamada de bilirrubina direta ou
conjugada.
Excreção: quando ela sai do hepatócito e ganha os canalículos biliares, cujo
processo depende de ATP. Ela é quem limita a velocidade do processo e é a
mais suscetível quando ocorre dano na célula hepática.
Fase intestinal
Ela é excretada juntamente a bile, cujo destino final é o intestino. Onde pode seguir por
dois destinos: ser excretada nas fezes ou ser metabolizada em urobilinogênio no intestino
grosso pelas bactérias do colon. Uma pequena parte deste ultimo é reabsorvida pela mucosa
intestinal e retorna ao fígado e corrente circulatória de onde é excretada pelos rins através da
urina em quantidade que não excede 4mg/dia. Após exposição da urina ao ar, o urobilinogênio
se oxida em urobilina, enquanto nas fezes, após oxidação, transforma-se em estercobilina,
contribuindo para as colorações características da urina e das fezes. A parte do urobilinogênio
que chega ao fígado é excretado novamente na bile.
Excreção renal
Em condições normais, a bilirrubina não é detectável na urina por métodos
convencionais. A BI por estar ligada a albumina não é filtrada pelo glomérulo, já a BD é filtrada
no glomérulo e acaba aparecendo na urina. Assim, hiperbilirrubinemia direta acarreta
bilirrubinúria.
Obs.: toxicidade da bilirrubina: a bilirrubina não conjugada é tóxica para células e suas
organelas. Alguns mecanismos fisiológicos protegem o organismo contra a toxicidade da
bilirrubina: a ligação da bilirrubina não conjugada à albumina plasmática, a rápida entrada da
molécula no hepatócito, sua conjugação e o clearance pelo fígado. Níveis muito elevados de
bilirrubina indireta podem promover danos ao sistema nervoso central, pois a molécula
lipossolúvel é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica.
Hepatocelular
Captação (aumento da BI): a captação hepática de bilirrubina indireta pode ser
prejudicada em vários estados patológicos, como insuficiência cardíaca congestiva, sepse e
administração de contraste ou certas drogas.
COLESTASE
Colestase é a diminuição ou interrupção do fluxo de bile para o duodeno, podendo ser
funcional ou mecânico obstrutiva.
Dependendo do nível pode ser:
Intra-hepática: hepatócito não consegue secretar bile (hep. Viral, cirrose, tóxica).
Extra-hepática: obstrução das grandes vias biliares (grandes ductos, colédoco, vesícula,
papila e pâncreas).
Nos comentários, a prof fala que a triade colestatica que o paciente irá apresentar é
icterícia, colúria e acolia fecal.
Alguns sinais clínicos indicam aumento da bilirrubina direta, como presença de prurido e
colúria pela bilirrubina direta (solúvel em água) na urina, acolia fecal tambem. Nesses casos,
também é comum encontrar elevação de fosfatase alcalina (FA) e GGT séricas. Esteatorreia e
deficiência de vit.K ocorrem em casos mais graves. Porém, quando há aumento da bilirrubina
direta com FA normal, deve-se suspeitar de defeitos no transporte da bilirrubina conjugada para
fora do hepatócito, como ocorre nas síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor.
No quadro clinico, poderá apresentar escoriações por prurido crônico pode evoluir para
infecções secundarias, aranhas vasculares, eritema palmar (comum na colestase da gravidez),
vasculite.
O diagnostico é feito com a clinica e pode também se basear nos laboratoriais, cujos
parâmetros laboratoriais da colestase são a fosfatase alcalina (FA) e a χ -
glutamiltranspeptidase (GGT). Também pode-se fazer testes sorológicos e biópsia hepática
percutânea p/ diagnóstico mais individualizados, como a colangite biliar primaria e a colangite
esclerosante.
O diagnóstico etiológico da icterícia é crucial para o tratamento adequado.
Caso clínico dado pelo prof na hora para simular quais exames devem ser solicitados:
Pct com 10 dias de evolução, trasaminases elevadas, tem icterícia, acolia fecal e
coluria. Como não dá para diferenciar pela clinica se é intra ou extra hepática, solicita-se
bilirrubina, fosfatase alcalina e GGT. O resultado mostrou uma bilirrubina de 8, fosfatase
alcalina 2x o valor normal e GGT 5x o valor normal. Deve se solicitar um ultrassom (cujas
limitações são equipamento e operador dependente, gases e obesidade), para ver se há
dilatação indicando que é extra-hepatica. O resultado mostrou uma dilatação de via biliar, mas
se ainda não for visto a causa (que pode ser proximal quando está acima da vesicula e distal
quando está abaixo, isto pode ser diferenciado observando a vesicula, pois se for distal ela
encontra se grande e se for proximal fica murcha), deve se solicitar uma TC que vai ser muito
útil se houver lesão extra-hepatica, no colédoco, tumor de pâncreas. Se necessário pode se
partir para uma CPRE que se for um cálculo ele já pode ser retirado, se for tumor de papila já
pode fazer a biopsia (mas quando a obstrução é proximal, não se deve fazer a CPRE, deve se
partir logo para a colangiorressonância). Se ainda não for nada disso, pede uma
colangiorressonância.
No caso da a via biliar normal na USG, a lesão é intra-hepatica, assim, deve se solicitar
sorologia para vírus, autoimunidade e voltar para a anamnese com a pesquisa de historia de
alcoolismo , uso de medicamentos e quais etc.
Revisão da conduta de um paciente ictérico (medcurso):
Solicitar exames laboratoriais que incluem dosagem serica de bilirrubinas, hemograma e
hepatograma.
Primeiro confirma-se o aumento sérico das bilirrubinas, notando o tipo predominante:
Hiperbilirrubinemia indireta: deve-se investigar hemólise e manter como diagnostico
diferencial as síndromes de Gilbert e Crigler-Najjar.
Hiperbilirrubinemia direta: manter em mente duas possibilidades.
Lesão de hepatócitos (síndrome de lesão hepatocelular).
Obstrução de vias biliares (síndrome de colestase).
O hepatograma é dividido em enzimas hepáticas e provas de função hepática:
As enzimas são as transaminases (AST - TGO e ALT – TGP), fosfatase alcalina (FA)
e gama-GT:
Na síndrome de lesão hepatocelular há aumento das trasaminases e pouco
aumento de FA e Gama –GT.
As provas de função hepática são a albumina e tempo de protrombina (INR) que
medem o poder de síntese do hepatocitos.
OBS.:
A dosagem de bilirrubina confirma icterícia (total > 2mg/dL).
Aumento da FA/GAMA-GT confirmam (mas não definem o local) obstrução. Pode
aumentar com o álcool e medicamentos.
Ácidos biliares constituem um indicador sensível de colestase, mas não é um teste muito
disponivel.
TGO/TGP aumentam nas icterícias hepatocelulares.
AST>ALT (2:1) pensamos em hepatite alcoólica.
Leucocitose com neutrofilia (alcoólica e fulminante) com desvio a esquerda sugere
colangite bacteriana.