ID

Fecha de Hoy: _____/______/______

______
Edad: _____

Sexo:  Hombre  Mujer

Estado Civil Nivel educativo

 Soltero
 Secundaria incompleta
 Casado
 Secundaria completa
 Viudo
 Universitario incompleto
 Divorciado
 Universitario completo

 Estudio técnico incompleto

Situación Laboral
 Estudio técnico completo
 Dependiente

 Independiente

 Desempleado

 Estudiante

 Ama de casa

 Jubilado

Convivencia familiar

 Vivo solo

 Vivo Esposo e hijos

 Vivo con padres

 Otros

Muchas gracias.