ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

“N” DENGAN GANGGUAN

MUSKOLOSKELETAL DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR
LUMBAL

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 25 Maret 2019
Jam masuk : 14.57 Wita
Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019
Ruang/Kelas : Triage Bedah
Rumah Sakit : RSUP Sanglah Denpasar

A. Biodata pasien dan penanggung jawab

1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.”N”
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : Hindu
e. Suku/bangsa : Indonesia
f. Alamat : perum dalung permai

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Ny. “S”
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Hindu
e. Suku/bangsa : Indonesia
g. Alamat : perum dalung permai
f. Hubungan dengan pasien: Ibu Kandung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Nyeri Punggung

2. Keluhan saat dikaji :

Pasien mengeluh nyeri pada punggung setelah terjatuh dari lantai 2
P : terjatuh dari lantai 2
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : punggung (lumbal 3-4)
S:4 dari (0-10)
T: 2jam terus menerus
Pasien mengatakan susah untuk bergerak , merasa cemas dan gelisah.
Pasien hanya berbaring terlentang di atas kasur
3. Riwayat penyakit sekarang :
 Keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh dari lantai 2 sempat
pingsan selama kurang lebih 10menit, pertama pasien dibawa ke
Rumah Sakit Wangaya. Di RS Wangaya pasien diberi tindakan foto
thoracolombal AP/lateral dan di pasang infus . kemudian pukul 15.57
pasien di rujuk ke IGD RSUP Sanglah Denpasar dan tetap mengeluh
nyeri pada daerah punggung . pasien di kategorikan masuk ke P3
(hijau) di triage bedah.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit epilepsi

5. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

C. Pengkajian Primary Surveydan Secondary Survey

1. Primary Survey
Waktu kedatangan : senin 25 Maret 2019 ( 15.57 WITA)
Transportasi : Mobil Ambulans
Kondisi Datang : Pasien dalam keadaan nyeri punggung
Tindakan pre Hospital : Tidak ada
Triage : P3 (hijau)
Klasifi kasus : Trauma (Fraktur Lumbal)

Airway : Paten

Breathing : Pergerakan dada : simetris

Sesak napas : tidak ada
Irama pernapasan : Reguler
Suara napas tambahan : tidak ada
SPO2 99% pada suhu ruangan
Circulation : Irama jantung : reguler
Akral : hangat
Membran mukosa : Normal
CRT : < 2 Dtk
Turgor kulit : Baik
Edema : tidak ada
Disabillity : Fraktur : ada
Lokasi : Lumbal 3-4
GCS : E=3 V=5 M=6 total 14

2. Secondary survey
Diagram Tubuh
Observasi Dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran(GCS) : GCS : E=3 V=5 M=6 total 14 (composmentis)

1) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,70C
Nadi : 98x/menit
Tekanan darah : 130/70mmHg
Respirasi : 20x/menit
2) Pemeriksaan fisik head to toe

Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala - penyebaran - tidak ada
rambut benjolan
merata - tidak ada edema
- warna - Tidak ada nyeri
rambut hitam tekan
- bentuk
kepala
lonjong
- tidak ada lesi
di kepala
Wajah - tampak pucat - tidak ada
pembengkakan
- tidak ada nyeri
tekan
Mata - pupil normal - tidak ada
- konjungtiva benjolan
merah muda - tidak ada nyeri
- mata simetris tekan
- mata tampak
cekung
Hidung - tidak terdapat - tidak ada
lesi benjolan
- tidak ada
pernafasan
cuping
hidung
Mulut - warna - tidak ada
mukosa bibir pembengkakan
pucat
- mukosa bibir
kering tidak
ada lesi
Leher - warna kulit - arteri karotis
sama dengan teraba
yang lainnya - tidak ada
- tidak ada pembesaran
pembengkak kelenjar tiroid
an kelenjar
tiroid
- tidak ada
 pembengkak
an vena
jugularis
- tidak ada lesi
- trachea di
tengah
Dada
1.paru - bentuk simetris - tidak ada nyeri dada -suara - tidak ada
- tidak ada benjolan sonor suara nafas
- ekspansi dada terhambat
simetris
2.jantu Bentuk dada simetris Tidak ada nyeri dada -suara -suara normal
ng normal
Perut - warna kulit - terdapat nyeri -terdengar
sama dengan tekan bising usus
warna yang - tidak ada 10x/menit
lain benjolan
- bentuk - tidak ada edema
simetris
- tidak ada lesi
Pungg - nyeri tekan pada
ng lumbal 3-4
Genita
lia
Ekstre - warna kulit - kekuatan otot
mitas sama dengan baik
atas yang lainnya - akral hangat
- tidak ada
edema
- tidak ada lesi
- trpasang
infus di kiri
Ekstre - warna kulit - tidak ada nyeri
mitas sama dengan tekan
bawah yang lainnya - akral terasa
- tidak ada hangat
edema - kekuatan otot
- tidak ada lesi baik
Integu - kulit nampak - turgir kulit baik
men kering
- warna kulit
sama dengan
yang lainnya
D. Pemeriksaan diagnostik dan terapi obat
1) Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Hasil
pemeriksaan
Pemeriksaan 1. Tampak fraktur kompresi corpus VL 2
radiologi : 2. Trebekulasi tulang lumbal
Foto 3. Supperior dan inferior end plate di luar lesi tak
Thoracolumba tampak kelainan
l AP/Lateral 4. Corpus,pedicale dan spatium intervertebralis di
luar lesi tak tampak kelainan
5. Tak tampak parevertebral soft tissue
mass/swelling
Kesan : Fraktur Kompresi corpus VL 2
2) Terapi Obat

Nama obat Dosis Rute

Infus RL 500mL 20 TPM Intravena
Keterolak 30 mg Intravena
Paracetamol 500mg Oral
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.”N”
Umur : 30 tahun

A. Analisis Data

No Data penunjang Etiologi Problem

(syntom)
1. DS : Trauma Nyeri akut
Pasien langsung
mengatakan
merasa nyeri di Fraktur
daerah
Pergesan
punggung
DO : fragmen tulang
P : terjatuh dari
Nyeri tulang
lantai 2
Q : seperi
ditusuk-tusuk
R : punggung
(lumbal 3-4)
S : 4 (0-10)
T: 4 jam terus
menerus setelah
masuk rumah
sakit

2. DS : Fraktur Hambatan
Pasien mobilitas fisik
mengatakan Diskontinuitas
sulit untuk tulang
bergerak karena
Perubahan
nyeri
DO : jaringan sekitar
-pasien hanya
Pergeseran
berbaring
fragmen tulang
terlentang di
atas kasur Deformitas
-pasien tidak
mampu Ggn fungsi
bergerak ekstremitas
banyak
Kerusakan
 mobilitas fisik

B. Rumusan diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

1) Nyeri akut berhubungan dengan fraktur tulang ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada daerah punggung
P : terjatuh dari lantai 2 Q : seperi ditusuk-tusuk R : punggung
(lumbal 3-4) S : 4 (0-10) T: 4 jam terus menerus setelah masuk
rumah sakit
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur tulang
(lumbal) di tandai dengan pasien mengeluh sulit untuk bergerak
karena nyeri, pasien hanya berbaring terlentang di atas kasur,
pasien tidak mampu bergerak banyak

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.”N”
Umur : 30 tahun

A. Prioritas masalah
1) Nyeri Akut
2) Hambatan mobilitas fisik
B. Rencana Keperawatan

No Hari/ta Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

nggal keperawat
an
1 25/03/1 I Setelah dilakukan Mandiri
9 tindakan keperawatan 1. Pertahankan 1. Menghilangka
selama 1x 6 jam . immobilisasi bagian n nyeri dan
diharapkan pasien yang sakit dengan tirah mencegah
mampu mengontrol baring, kesalahan
nyeri dengan kreteria gips,pembebat,traksi. posisi tulang
hasil : atau tegangan
-menyatakan nyeri jaringan
hilang cidera
-menunjukan tindakan
santai, mampu
berpartisipasi dalam
aktivitas istirahat tidur
dengan tepat
-menunjukan
penggunaan
keterampilan relaksasi
dan aktivitas terapeutik
sesuai indikasi untuk
situasi individual

Hindari penggunaan sprai, Dapat

bantal plastik dibawah meningkatkan
bagaian fraktur ketidak nyamanan
karena
peningkatan
produksi panas
dalam gips yang
kering
Evaluasi keluhan nyeri / Memepengaruhi
ketidaknyamanan pilihan atau
,perhatikan lokasi dan pengawasan
karakteristik, termasuk keaktifan
intensitas(skala 0-10) intervensi tingkat
perhatikan petunjuk nyeri ansietas dapat
non verbal (probahanpada mempengaruhi
tanda vital dan emosi atau persepsi atau
perilaku reaksi terhadap
nyeri
Dorong pasien untuk Membantu untuk
mendiskuasikan masalah menghilangkan
sehubungan dengan cidera ansietas pasien
dapat merasakan
kebutuhan untuk
menghilangkan
pengalaman
kecelakaan
Jelaskan prosedur sebelum Memungkinkan
memulai pasien untuk siap
secara mental,
untuk aktifitas
juga
berpartisipasi
dalam mengontrol
tingkat ketidak
nyamanan
Beri obat sebelum Meningkatkan
perawatan aktivitas relaksasi otot dan
meningkatkan
 partisipasi
Lakukan dan awasi latihan Mempertahankan
rentang gerak pasif/aktif kekuatan atau
mobilisasi otot
yang sakit dan
memudahkan
resolusi
implamasi pada
jaringan cidera
Berikan alternatif tindakan Meningkatkan
kenyamanan, contoh sirkulasi umum:
pijatan punggung menurunkan area
perubahan posisi tekanan lokal dan
kelelahan otot
Dorong menggunakan Memfokuskan
teknik managemen stress, kembali
contoh relaksasi perhatian,mening
progresif,latihan napas katkan rasa
dalam, imaginasi kontrol dan dapat
visualisasi . sentuhan meningkatkan
terapiutik kemampuan
koping dalam
managemen
nyeri, yang
mungkin menetap
untuk periode
lebih lama
Identifikasi identitas Mencegah
terapiutik yang tepat untuk kebosanan,
usia pasien, kemampuan menurunkan
fisik,penampilan pribadi tegangan dan
dapat
meningkatkan
kekuatan otot:
dapat
meningkatkan
harga diri dan
kemampuan
koping
Selidiki adanya keluhan Dapat
nyeri yang tak biasa atau menandakan
tiba-tiba atau dalam , terjadinya
lokasi progresif atau buruk komplikasi,
tidak hilang dengan contoh infeksi,
analgetik iskemia
jaringan ,sindrom
kompartemen
Kolaborasi Meneurunkan
Lakukan kompres edema atau
dingin/es 24-48 jam pembentukan
pertama dan sesuai hematoma.menur
keperluan unkan sensasi
nyeri
Berikan obat sesuai Diberikan untuk
indikasi : narkotik dan menurunkan nyeri
analgesik non farkotik dan atau spasme
:NSID injeksi contoh otot penelitian
keterolak(toradol): dan toradol telah
atau relaksasi otot, contoh diperbaiki
Siklobenzaprin (fleksrin), menjadi lebih
hidroksin (vistaril) berikan efektif
narkotik sekitar pada dalammenghilang
jamnya selama 3-5 hari kan nyeri tulang ,
dengan masa
kerja lebih lama
dan sedikit efek
samping bila
dibandingkan
dengan narkotik ,
catatan : vistaril
sering digunakan
untuk efek paten
dan narkotik
untuk
memperbaiki atau
menghilangkan
nyeri panjang
Berikan atau awasi Pemberian rutin
analgetik yang ADP
dikontrolpasien atau ADP mempertahankan
bila indikasi kadar analgetik
darah adekuat,
mencegah
fluktuasi dalam
 menghilangkan
nyeri sehubungan
dengan tegangan
otot/spasme

2 25/3/19 II Setelah dilakukan Mandiri

tindakan 1x 6 jam Kaji derajat imobilitas Pasien mungkin
diharapkan mobilitas yang dihasilkan oleh dibatasi oleh
fisik pasien dapat cedera/pengobatan dan pandangan
terpenuhi dengan perhatikan persepsi pasien diri/persepsi diri
kreteria hasil : terhadap imobilisasi tentang
-Meningkatkan keterbatasan fisik
/mempertahanakan aktual,memerluka
mobilitas pada tingkat n
paling tinggi yang informasi/interve
mungkin nsi untuk
-Mempertahankan meningkatkan
fungsional kemajuan
-Meningkatkan kesehatan
kekuatan yang sakit dan
mengkonfensasikan
bagian tubuh
-Menunjukkan teknik
yang memampukan
melakukan aktivitas

Dorong partisipasi pada Memberikan

aktivitas terapeutik/rekresi. kesempatan untuk
Pertahankan rangsangan mengeluarkan
lingkungan contoh, radio, energi,
TV, koran, barang milik memfokuskan
pribadi/lukisan, jam, kembali
kalender, kunjungan perhatian,
keluarga/teman meningkatkan
rasa kontrol
diri/harga diri dan
membantu
menurunkan
isolasi sosial

Instruksikan pasien Meningkatkan

untuk/bantu dalam rentang aliran darah ke
gerak pasien/aktif pada otot dan tulang
ekstremitas yang sakit dan untuk
yang tak sakit meningkatkan
tonus otot,
mempertahankan
gerak sendi :
mencegah
kontraktur/atropi,
resorpsi kalsium
karena tidak
digunakan
Bantu atau dorong Meningkatkan
perawatan diri atau kekuatan otot dan
kebersihan contoh mandi, sirkulasi,
mencukur meningkatkan
kontrol pasien
dalam situasi, dan
meningkatkan
kesehatan diri
langsung
Berikan atau bantu dalam Mobilasi dini
mobilisasi dengan kursi menurunkan
roda, kruk, tongkat, segera komplikasi tirah
mungkin. Instruksikan baring (contoh
keamanan dalam plebitis) dan
penggunaan alat mobilitas meningkatkan
penyembuhan dan
normalisasi
fungsi organ.
Belajar
memperbaiki cara
menggunakan alat
penting untuk
mempertahankan
mobilisasi
optimal dan
keamanan pasien
Awasi TD dengan Hipotensi
melakukan aktivitas. postural adalah
Perhatikan kualitas masalah umum
keluhan pusing menyertai tirah
baring lama dan
 dapat
memerlukan
intervensi
khusus(contoh
kemiringan meja
dengan
peninggian secara
bertahap sampai
posisi tegak)
Ubah posisi secara Mencegah atau
periodik dan dorong untuk menurunkan
latihan batuk atau napas insiden
dalam komplikasi
kulit/pernapasan(
contoh
dekubitus,atelekta
sis,pneumonia)
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.”N”
Umur : 30 Tahun

No. Hari / Diagnosa Implementasi Respon hasil Paraf

tanggal, keperaw
jam atan
1. Senin, I 1) Menganjurkan pasien Pasien
25-3-2019 mempertahankan mobilisasi mempertahankan
(16.10 bagian yang sakit dengan tirah posisimobilisasinya
WITA) baring dengan hanya
melakukan tirah
baring (tidur
terlentang)
2 Senin, I 2) Mengkaji keluhan nyeri pasien P : terjatuh dari
25-3-2019 lantai 2
(16.15 Q : seperi ditusuk-
WITA) tusuk
R : punggung
(lumbal 3-4)
S : 4 (0-10)
T: terus menerus

3 Senin, I,II 3) Mengkaji Vital Sign Suhu : 36,70C

25-3-2019 Nadi : 98x/menit
(16.18 TD: 130/70mmHg
WITA) Respirasi: 20x/menit

4 Senin, I 4) Mengajarkan pasien Pasien mengikuti

25-3-2019 melakukan relaksasi napas instruksi yang
(16.23 dalam untuk mengontrol nyeri diberikan
WITA)
5 Senin, I 5) Berkolaborasi dengan dokter Setelah diberikan
25-3-2019 untuk pemberian obat analgetik pasien
(16.33 analgetik/penghilang nyeri mengatakan nyeri
WITA) (keterolak 30mg dengan rute berkurang dan tidak
intravena) ada tampak tanda-
tanda alergi setelah
diberikan obat

6 Senin, II 1) Mengkaji kemampuan derajat Pasien hanya mampu

25-3-2019 immobilitas tidur terlentang
(16.40
WITA)
Senin, 2) Membantu pasien untuk Pasien belum
25-3-2019 mengubah posisi secara mampu mengubah
(16.53) periodik(sesuai kemampuan) posisi tidur
WITA) untuk menghindari dekubtus

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “N”
Umur : 30 tahun

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

keperawatan
Senin, 25-3- I S : pasien mengatakan nyerinya masih terasa
2019 O : pasien terlihat sedikit meringis
(21.30) Suhu : 370C
Nadi : 98x/menit
TD: 110/70mmHg
Respirasi: 20x/menit

A : masalah terasi sebagian

Pasien menyatakan nyerinya masih terasa
P : intervensi di lanjutkan
Pasien di pindahkan ke ruang
MS(Medical Surgery)
Senin, 25-3- II S : - keluarga pasien mengatakan pasien
2019 belum mampu mengubah posisinya
(21.45) O : pasien hanya berbaring (terlentang)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Pasien di pindahkan ke ruang
MS(Medical Surgery)