RM : 864091

Nama : Sdr. Andika Nur Alamin

TTL : 31 Januari 2005
Alamat : gubeng Klingsingan 50B

Tgl/ SOAP Instruksi

Jam/
Perawat
Senin, Pasien baru dari poli dengan limfadenitis  Rencana operasi
22 April TB Region Cilli (D) Selasa 23 April 2019
2019 S: Pasien mengeluh ada benjolan di leher  Antibiotic profilaksis
Cefazoline 2gr sudah
18.00 sebelah kanan sejak ± 3 minggu yang lalu.
disiapkan
WIB Pasien tidak mengeluh nyeri
Prabowo O:
 Keadaan umum
 Kesadara compos mentis, GCS 15
(E4V5M6)
 TTV:
TD: 110/80mmHg
N: 100x/menit
R: 20x/menit
Suhu: 36,6°C
 Foto thorax (+) : normal
 Daftar OK (+)
 Konsul anastesi (+)
 Informed consent (+)
 Status poli (+)
A:
 Ansietas
 Risiko infeksi
 Risiko jatuh
P: Lanjutkan intervensi
23 April S:  Rencana operasi
2019 Pasien mengatakan ada benjolam di leher Selasa 23 April 2019
05.00 kanan, tidak ada nyeri. Benjolan sejak ± 3 pukul 09.00 WIB
 Antibiotic profilaksis
Malam minggu yang lalu
Cefazoline 2gr sudah
Sarah O: disiapkan
 Keadaan umum baik
 Kesadaran compos mentis, GCS
15 (E4V5M6)
 Pasien sudah dipuasakan sejak
 pukul 02.00 WIB
 TTV:
TD: 110/80mmHg
N: 79x/menit
Rr: 20x/menit
Suhu: 36,4°C
A:
 Ansietas
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
23 April Pasien datang dari kamar operasi pukul  Observasi TTV dan
2019 12.45 WIB dengan dx medis: post op keadaan umum
13.00 wode excise H0  Manajemen nyeri
relaksasi nafas dalam
Pagi S: Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas
 Infus RD5 100cc/24
Agung operasi, skala 3 (0 – 10), luka seperti jam
disayat-sayat  PA (+), hasil (-)

O:
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran compos mentis, GCS
15 (E4V5M6)
 Mual (-), muntah (-)
 Terdapat luka di leher kanan
tertutup kasa, tidak ada rembesan
 TTV:
TD: 110/70mmHg
N: 80x/menit
R: 21x/menit
Suhu: 36°C
 Pasien puasa 6 jam post operasi
 Terapi post operasi:
- Inj. Ranitidine 25mg/8jam (IV)
- Inj. Ondansentron 2mg/8jam
(IV)
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam (IV)

A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi

P: Lanjutkan intervensi
23 April S: Pasien mengatakan nyeri setelah  Observasi TTV dan
2019 operasi keadaan umum
18.00 P: Post operasi  Observasi balance
cairan
WIB Q: Disayat-sayat
 Manajemen nyeri
Sore R: leher kanan relaksasi nafas dalam
Dyan S: 3  PA (+), hasil (-)
T: hilang timbul  Terapi sesuai
program
O:
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran compos mentis, GCS
15 (E4V5M6)
 Terdapat luka di leher kanan
tertutup kasa dan tidak ada
rembesan
 TTV:
TD:110/70mmHg
N: 88x/menit
R: 18x/menit
Suhu: 37,2°C
 Balance Cairan:
Input :
Infus: 550cc
Minum: 300cc
Obat: 20cc
Output:
Urine: 1x
IWL: 250cc

Dx Medis: Post Op Wide Excisi H0

A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi

P: Lanjutkan intervensi

23 April S: Pasien mengatakan nyeri setelah  Observasi TTV dan

2019 operasi keadaan umum
05.00 P: Post operasi  Observasi balance
cairan
WIB Q: Disayat-sayat
 Manajemen nyeri
Malam R: leher kanan relaksasi nafas dalam
Wahyu S: 2  PA (+), hasil (-)
 T: hilang timbul  Terapi sesuai
program
O:  Rencana KRS besok
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran compos mentis, GCS
15 (E4V5M6)
 Terdapat luka di leher kanan
tertutup kasa dan tidak ada
rembesan
 TTV:
TD:110/60mmHg
N: 70x/menit
R: 17x/menit
Suhu: 36,5°C
 Balance Cairan:
Input :
Infus: 900cc
Minum: 600cc
Obat: 35cc
Output:
Urine: 2x
IWL: 400cc

Dx Medis: Post Op Wide Excisi H0

A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi

P: Lanjutkan intervensi

24 April Dx Medis: Post Op Wide Excisi H1  Observasi TTV dan

2019 S: Pasien mengatakan nyeri setelah keadaan umum
12.00 operasi sudah berkurang  Siapkan discharge
planning tahap IV
WIB P: Post operasi
 PA tunggu hasil
Pagi Q: Disayat-sayat 
Dyan R: leher kanan
S: 2
T: hilang timbul

O:
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran compos mentis, GCS
 15 (E4V5M6)
 Terdapat luka di leher kanan
tertutup kasa dan tidak ada
rembesan
 TTV:
TD:100/60mmHg
N: 84x/menit
R: 18x/menit
Suhu: 36,5°C
A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi

P: Lanjutkan intervensi