LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E

DENGAN PAPIL ATROPHY
DI RUANG MARJAN BAWAH RSUD DR SLAMET GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XXXVII Unpad

Disusun Oleh :
Maulida Puspitasari

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Usia :49 tahun
Alamat : Cikajang, Garut
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Agama : Islam
Suku : Sunda
No. Medrek : 01164338
B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. U

Alamat : Cikajang, Garut

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Hubungan dengan pasien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama
Buram pada kedua matanya terutama sebelah kanan.
B. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengeluhkan adanya rabun dikedua matanya terutama dimata
sebelah kanan, sudah terasa selama 2 bulan. Kerabunan awalnya hanya
sebelah kanan, cuman baru beberapa minggu ini terjadi pada sebelah kiri.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan klien, klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang
lainnya.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa salah satu kerabatnya pernah merasakan hal
yang sama tetapi bisa diatasi dengan menggunakan kaca mata.

E. Riwayat PsikoSosial Spiritual

1. Konsep diri

2
 Klien menyukai semua bagian tubuhnya dan menerima keadaannya
apa adanya, tetapi berharap matanya akan segera sembuh.
2. Budaya
Menurut penuturan klien, klien dan suami merupakan orang sunda
yang hidup ditanah sunda sehingga adat yang dianutpun adat sunda.
3. Hubungan sosial
Menurut pangakuan keluarga, pasien merupakan individu yang aktif
dan bersosialisasi yang tinggi. Pasien selalu bersosialisasi dengan saudara
dan tetangga. Pasien tidak pernah membatasi diri dengan diam di dalam
rumah. Pasien aktif mengikuti pengajian.
4. Pengetahuan keluarga dan pasien terkait penyakit
Pasien mengaku tidak mengetahui apapun terkait penyakitnya dan
merasa penasaran terhadap penyakit yang terjadi. Pasien juga tidak
mengetahui cara penyembuhan penyakitnya, dan menganggap buram
yang terjadi pada matanya bisa diatasi dengan menggunakan kaca mata
saja.
5. Spiritual
Klien merasa ada halangan saat melakukan ibadah karena kesulitan
saat wudhu dan sholat karena buram.

3
 F. Riwayat ADL
No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat di rawat
1 Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi 2 kali sehari 3x/hari
 Banyak 1 piring/sekali makan 1 porsi
 Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Makanan lunak dan nasi
 Pantangan (tahu tempe daging) tim
 Masalah

b. Minum
 Frekuensi 4-5 gelas 3-4 gelas/ hari
 Jenis Air mineral, air teh Air mineral
minuman
2 Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 5-6 kali sehari, warna 5-6 kali sehari, warna
 Warna kuning jernih, tidak ada kuning jernih, tidak ada
keluhan keluhan
b. BAB
 Frekuensi 1 x / hari, konsistensi 1 x / hari, konsistensi
 Konsistensi / lembek, tidak ada lembek, tidak ada
warna keluhan keluhan

3 Istirahat Tidur
 Waktu tidur Pasien tidur selama 4-5 Pasien tidur selama 4-5
 Kebiasaan jam. jam.
sebelum tidur Berdoa Berdoa

4 Kebersihan diri
 Mandi Mandi 2 x sehari, gosok Mandi 1-2 x sehari,
 Gosok gigi gigi 1-2x /hari, gunting gosok gigi 1-2x /hari,
 Gunting kuku kuku apabila sudah gunting kuku apabila
 Keramas panjang. Keramas sudah panjang. Keramas
3x/minggu belum

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kondisi Umum
Keadaan umum : kesadaran CM

B. Tanda-tanda Vital
TD: 110/60 mmHg
HR: 74x/menit,
RR: 24x/menit,
S: 36,6o C

4
 C. Pemeriksaan per sistem
1. Sistem Integumen
a. Tangan:
 Kulit sawo matang
 Turgor kulit (+/+)
 Edema (-/-)
 Sianosis perifer (-/-)
 Ikterik (-/-)
 Akral hangat
 CRT< 2s (+/+)
 Lesi (-/-)
 Nyeri tekan (-/-)
 Kuku pendek
b. Kaki:
 Kulit sawo matang
 Turgor kulit (+/+)
 Edema (-/-)
 Sianosis perifer (-/-)
 Ikterik (-/-)
 Akral hangat
 CRT< 2s (+/+)
 Lesi (-/-)
 Nyeri tekan (-/-)
 Kuku pendek
c. Wajah:
 Kulit sawo matang
 Anemis (-)
 Lesi (-)
 Nyeri tekan (-)
 Rambut berwarna hitam tidak kusam
 Tidak Pembengkakan pada leher kanan
d. Skala Morse

SKALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA

No Resiko Skala Nilai skor
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0 25
Ya = 25
2 Alat bantu jalan
Bedrest dibantu perawat 0 14
Penopang, tongkat/walker 14
Furniture 30
3 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0

5
 Ya = 25
4 Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi 0 30
Lemah 15
terganggu 30
5 Status mental
Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 0
Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah 69 → resiko
tinggi
Tingkat resiko ditentukan dengan cara:
Skor 0-24 : Resiko rendah
25-44 : Resiko sedang
>45 : Resiko tinggi (memakai gelang Kuning)

2. Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, pegerakan dada simetris, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi intercosta, pola napas
tachypnea dengan frekuensi 24x/menit, bentuk hidung utuh, suara paru
vasikuler, wheezing dan rales tidak ada. Vokal vremitus kedua paru sama,
tidak terdapat suara redup atau hipersonor.

3. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat iktus kordis, suara jantung S1 diikuti S2 reguler, CRT <
2 detik, JVP tidak tampak peningkatan. Gambaran EKG normal sinus
rythm. TD: 110/60 mmHg.

4. Sistem Persarafan
a. GCS E4M6 V5
b. Tanda meningen: kaku kuduk (-). Tanda kernig (-).
Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
c. Pemeriksaan Saraf Kranial
Pemeriksaan Saraf Kranial Keterangan
Nervus I klien dapat mencium bau kayu putih
Olfaktorius

6
Nervus II Klien tidak dapat melihat dengan jelas, kedua matanya
Opticus merasakan buram terutama mata kanannya.
Nervus III, IV dan VI Bola mata pasien tidak bisa mengikuti dengan sempurna
Okulomotorius, harus jarak dekat. Refleks pupil tidak ada, pupil dalam
Trochlearis dan Abdusen ukuran besar. Pasien dapat menggerakan bola mata ke
atas, bawah, sisi dalam, sisi luar, dan dapat membuka
serta menutup.
Nervus V Klien dapat menggerakkan rahang ke semua arah,
Trigeminus gerakan mengunyah baik
Wajah simetris. Klien mampu mengerutkan dahi dan
Nervus VII tersenyum. Menutup menutup kelopak mata, dapat
Fascialis mengangkat alis. Saat pasien memejamkan mata dan
diberi sentuhan kapas pasien dapat merasakannya.
Nervus VIII Tidak ada penurunan pendengaran. Klien masih bisa
Vestibularis mendengar suara detik jam.
Nervus IX Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin. Lidah
Glosofaringeal dapat bergerak ke segala arah.
Nervus X Klien mampu menelan makanan, namun terasa sulit
Vagus
Nervus XI Klien dapat mengangkat bahu
Aksesorius
Nervus XII Lidah Klien simetris dapat digerakkan dari satu sisi ke sisi
Hipoglosus lainnya.
d. Refleks
 Refleks fisiologis: reflex bisep (+/+), reflex trisep (+/+), reflex
patella (+/+)
 Refleks patologis: refleks babinski (-/-)

5. Sistem Gastrointestinal
Bibir simetris, mukosa mulut kering. Reflek menelan (+) namun sulit
untuk menelan, abdomen tidak terdapat lesi, datar, teraba lembut. nyeri
tekan (-). Pasien terpasang RL 500cc/24 jam.

6. Sistem Genitourinaria
Bentuk alat kelamin utuh, tidak terdapat edema, atau lesi, tanda
urinary tract syndrome (-), skin rash (-).

7. Sistem Muskuloskeletal
a. Tangan:
 Lesi: -/-
 Deformitas: -/-
 Baal: -/-
 Memar: -/-

7
  Pitting edema: -/-
 Tremor: -/-
 Parestesi: -/-
 Paralysis: -/-
 CRT < 2 s: -/-
 Kekuatan otot: 5/5
 Atrofi otot: -/-
b. Kaki:
 Lesi: -/-
 Deformitas: -/-
 Baal: -/-
 Memar: -/-
 Pitting edema: -/-
 Tremor: -/-
 Parestesi: -/-
 Paralysis: -/-
 CRT < 2 s: -/-
 Kekuatan otot: 5/5
 Atrofi otot: -/-

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. Hasil pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hematologi Rutin
Hb 14,2 12.3-15.3 Normal
Leukosit 11.140 3.800-10.600 Tinggi
Hematocrit 41 35 – 47 Normal
Trombosit 260. 000 150000-450000 Normal
PT-INR
Masa Prothrombin (PT) 14.8 9.8-13.8 Tinggi

V. TERAPI
A. Infus RL 500 cc/24 jam
B. Obat-obatan:
Nama obat Dosis Rute pemberian
Metilprednisolon 4 x 250 IV
Ranitidin 2x1 IV
Mekobalaxin 3x1 IV

8
VI. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Kerusakan akson saraf Gangguan
 Klien merasakan buram optik Presepsi sensory
pada kedua matanya penglihatan
DO : Berdegenerasi
 Lapang pandang
menurun
 Pupil tidak ada Kehilangan
perubahan bentuk kemampuan optic

Gangguan Presepsi
sensory penglihatan

2 DS : Kerusakan akson saraf Resiko Jatuh

 Penglihatan buram optik
DO :
 Klien tidak bisa Berdegenerasi
menjangkau barang
yang jauh
 Tangan klien sering Kehilangan
meraba – raba benda kemampuan optic
disekitarnya
 Tidak bisa berpindah
Resiko Jatuh
tempat sendiri
3 DS : Kurang
 Klien dan keluarga pengetahuan
mengaku tidak
mengetahui tentang
penyakitnya
 Klien dan keluarga tidak
mengetahui proses
pengobatan yang akan
dilakukan

VII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Gangguan Presepsi Sensory berhubungan dengan kehilangan kemampuan
optik
B. Resiko jatuh berhubungan dengan kehilangan kemampuan optik

9
C. Kurang pengetahuan: Pengobatan penyakit

10
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama: Ny. E Ruangan: Marjan Bawah
No. RM: 01164338 Nama mahasiswa: Maulida Puspitasari

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1. Gangguan Presepsi Setelah dilakukan  Pantau gejala dari semakin 1. Memantau perkembangan
Sensory tindakan keperawatan buruknya penglihatan penyakit
selama 2x24 jam,
berhubungan  Menggunakan alat bantu 2. Mempermudah untuk
Gangguan presepsi
dengan kehilangan sensory teratasi penglihatan yang lemah proses mobilisasi
kemampuan optik dengan kriteria hasil:
 Bekerjasama dengan tenaga 3. Memberikan terapy sesuai
- Lapang pandang
kesehatan, dokter, dan/atau tujuan
normal
- Buram dimata ahli terapis dalam
menurun merencanakan dan memantau
kegiatan program sebaimana 4. Membantu mobilisasi
mestinya pasien dan mengenal tempat
atau barang – barang yang
 Bantu dengan kegiatan fisik
ada disekitarnya
yang biasa (misalnya, berjalan,
berpindah, berbalik, dan
5. Memaksimalkan
perawatan pribadi), sesuai pengindraan
 kebutuhan
 Andalkan penglihatan pasien 6. Mempermudah klien
yang tersisa sebagaimana mengenali lingkungan
mestinya
7. Mengingatkan klien akan
 Gambarkan lingkungan kepada lingkungan
pasien
 Jangan memindahkan benda-
benda di kamar pasien tanpa
memberitahu pasien

2. Resiko jatuh Setelah dilakukan  Ciptakan lingkungan yang  Memberikan kenyamanan

berhubungan dengan tindakan keperawatan nyaman bagi klien pada klien
selama 2x24 jam,  Mengetahui tingkat
kehilangan  Identifikasi kebutuhan kebutuhan klien
Resiko Jatuh teratasi
kemampuan optik dengan kriteria hasil: keamanan klien
- Resiko jatuh tidak  Meminimalisir kejadian
 Pindahkan benda-benda
terjadi yang tidak dinginkan
- Klien mengenali berbahaya dari sekitar klien
 Meminimalisir resiko jatuh
lingkungannya  Identifikasi karakteristik
lingkungan yang
 meningkatkan potensi jatuh
 Membantu dalam mobilisasi
( seperti lantai yang licin)
 Berikan peralatan yang
 Memandirikasn Klien
menunjang untuk
mengokohkan jalan
 Ajarkan klien bagaimana
 Keluarga membantu
berpindah untuk mencegah resiko jatuh
meminimalisir trauma
 Ajarkan keluarga tentang
faktor resiko yang
berkontribusi pada jatuh dan
bagaimana mengurangi resiko
jatuh
b. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji kesiapan belajar pasien 1. Keluarga harus
tindakan keperawatan dan pendamping (keluarga) 2. memiliki kesiapan belajar
selama 1x30 menit, dengan begitu informasi yang
kurang pengetahuan disampaikan bisa diterima
pasien dan keluarga secara efektif. Ketika
2. Jelaskan alasan mengapa klien
bisa teratasi dengan keluarga belum memiliki
mengalami gangguan
kriteria hasil: kesiapan belajar, maka
penglihatan
- Klien memahami sebaiknya ditunggu sampai
penyebab mengapa 3. Jelaskan apa itu Papil Atrophy keluarga mau dan mampu
keluhan terjadi dan opsi penatalaksanaan
4. Beri kesempatan pasien dan
keluarga untuk bertanya bila
ada pertanyaan
5. Simpulkan informasi yang
sudah disampaikan pada pasien.
menerima informasi.
3. Penyebab pasien mengalami
keburaman pada
penglihatannya. Hal ini perlu
diketahui pasien dan keluarga
untuk mencegah kecemasan.
4. Memberikan kesempatan
bertanya akan meningkatkan
pemahaman. Selain itu, kita
mampu mengklarifikasi bila
ada info yang salah atau
mitos merugikan yang
dipercaya klien dan keluarga.
5. Menyimpulkan informasi
akan mempermudah klien
dan keluarga untuk
memahami dan mengingat
penkes yang telah
disampaikan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: Ny. E Ruangan: Marjan Bawah

No. RM: 01164338 Nama mahasiswa: Maulida Puspitasari

No. Tanggal/Jam Implementasi Respon

Dx
25 Maret  Mengkaji/menganamnesa Pasien mengeluhkan “buram” pada kedua matanya
2019 awal pasien

1,2  Mengkaji penyebab Ketika dilakukan pengkajian, penglihatan terasa buram, lapang pandang
terjadinya gangguan menurun dan pupil mata tidak ada perubahan.
penglihatan
Klien mengikuti arahan tangan untuk mengetahui beberapa letak benda
 Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
Keluarga memilih untuk menyimpan semua barang dalam lemari kecuali
 Pindahkan benda-benda
minum
berbahaya dari sekitar
klien
Klien mengikuti arahan yang diberikan untuk mandiri berpindah tempat
 Ajarkan klien bagaimana
berpindah untuk
meminimalisir trauma Keluarga memahami akan resiko jatuh dari pasien.
 Ajarkan keluarga tentang
 faktor resiko yang
berkontribusi pada jatuh
dan bagaimana
mengurangi resiko jatuh

3 26 Maret  Kaji kesiapan belajar Pada tanggal ini pasien “ Pulang paksa “ Jadi hanya melakukan pemberian
2019 pasien dan pendamping penkes untuk memperjelas penyakit yang sedang diderita.
(keluarga)

 Jelaskan alasan
mengapa klien
mengalami gangguan
penglihatan

 Jelaskan apa itu Papil

Atrophy dan opsi
penatalaksanaan

 Beri kesempatan pasien

dan keluarga untuk
bertanya bila ada
pertanyaan

 Simpulkan informasi
yang sudah disampaikan
pada pasien.
 IX. CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP
Nama: Ny. E Ruangan: Marjan Bawah
No. RM: 01164338 Nama mahasiswa: Maulida Puspitasari

No. Dx Tanggal/Jam SOAP

1,2 25 Maret 2019 S: Klien mengatakan kedua matanya buram
O: - Lapang pandang berkurang
- Pupil mata tidak berubah
- Klien mengikuti arahan untuk pencegahan resiko jatuh
- Keluarga mengerti untuk memposisikan barang yang mudah dijangkau
klien
A: Masalah teratasi sebagaian
P: Lanjutkan intervensi gangguan penglihatan
I : - Berikan terapy sesuai yang diberikan
- Memantau tingkat keparahan penglihatan
- Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi mandiri
- Perkenalkan lingkungan sekitar klien
E: Kliendalam keadaan umum tenang
R:-
3 26 Maret 2019 S: Pasien dan keluarga sudah memahami apa itu Papil Atrophy
O: Pasien dan keluarga tampak antusias dan mampu mengulang kembali dan
menyimpulkan informasi yang telah disampaikan.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013).

Nursing Intervention Classification. Langford: Elsevier.
Giesecke, P., Rosenqvist, M., Frykman, V., Friberg, L., Wallin, G., Höijer, J., …
Törring, O. (2017). Increased Cardiovascular Mortality and Morbidity in
Patients Treated for Toxic Nodular Goiter Compared to Graves’ Disease and
Nontoxic Goiter. Thyroid, 27(7), thy.2017.0029.
http://doi.org/10.1089/thy.2017.0029
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, e. (2013). Nursing
Outcome Classification. Langford Lane: Elsevier.
Nontoxic Goiter: Background, Pathophysiology, Epidemiology. (n.d.). Retrieved
October 18, 2017, from https://emedicine.medscape.com/article/120392-
overview#a6