EO 1G) EF el. 61 6.2 63 64 65 6.6 6.7 Capitulo 6. URGENCIAS. ENDOCRINOLOGICAS J Cetoacidosis diabética Coma mixedematoso Crisis tirotéxica Estado hiperglucémico hiperosmolar Hipoglucemia Insuficiencia suprarrenal aguda Manejo de la hiperglucemia en urgencias216 Capitulo 6. Urgencias endocrinolégicas Cc] 6.1. CETOACIDOSIS DIABETICA El tratamiento de una CAD se basa en la reposici6n hidroelectro- litica, el aporte continuo de insulina y la correccién del factor precipi- tante. Los parémetros de laboratorio que definen una CAD son: hiperglucemia (> 250 mg/dl), acidosis metabdlica (pH < 7,30, bicar- bonato < 18 mEq/|) con anién gap aumentado (> 10) y cetonuria Aun- que puede existir hipernatremia, es més frecuente la hiponatremia. Es constante la hipopotasemia. La leucocitosis (< 25.000/pl), l@ hipera- milasemia y la movilizacin moderada de las enzimas hepaticas pueden ser manifestaciones de la misma CAD. La gravedad de la CAD se co rrelaciona con la severidad de la acidosis (CAD leve: pH 7,25-7,30: CAD moderada: pH 7,00-7,24; CAD: grave pH < 7,00) y con el nivel de conciencia. Los desencadenantes mas comunes son las infecciones (especialmente neumonia, infeccion urinaria y sepsis) y !@ supresion? disminucién del tratamiento insulinico. En un 20-30% de los cas0s presenta el debut de una diabetes. Otras situaciones pueden inclu SCA, ACVA, traumatismos, embarazo, pancreatitis aguda, cirug abuso de alcohol y tratamiento con corticoides. ATENCION INICIAL sonde ). Vi yornitos ™ Constantes: monitorizacién. Control de diuresis (considerar el . je vesical si no se obtiene emision de orina en las primera gilancia neurolégica. Sondaje nasogastrico en caso de continuos, dilataci6n géstrica o bajo nivel de conciencia. csi @ Acceso venoso de calibre grueso: considerar la medicion dela oe se prevé una mala tolerancia a la sobrecarga de volumen (edad zada, insuficiencia cardiaca o renal avanzada). as" @ Analisis generales: (incluidos equilibrio acido-base, osmolalidad rica matica, calcio, fosforo y magnesio) y analisis de orina (bio jst con determinacién de cetonuria y sedimento). Calcular los nivel pe sodio corregido: por cacia 100 mg/dl que el nivel de gluce ma ee ciente supere los 100 mg/dl, afiadir 1,6 mEq/| al sodio medid0- ad @ Pruebas de imagen: radiografia de torax.\ 6.1. Cetoacidosis diabética 217 1 Otras pruebas ttiles en la identificacién del factor precipitante: deter- minaciones analiticas (amilasa, lipasa, marcadores de dafio mio- cérdico, PCR, test de gestaci6n en mujeres fértiles, entre otras); & hemocultivos, urocultivo y cultivo de cualquier muestra sospechosa en caso de fiebre u otro dato de infeccién. MEDIDAS TERAPEUTICAS PRIORITARIAS Fluidoterapia y aporte de potasio Administrar 1.000-1.500 ml de suero fisiologico en la primera hora (15-20 ml/kg). Continuar con suero fisiolégico a un ritmo de 500 ml/h durante las si- guientes 3 h y de 250 ml/h durante las 4h posteriores (total de 4! en las primeras 8 h). El resto del déficit (balance negativo de 100 ml/kg) Se calcula para administrar en las siguientes 24 h. Aunque en fases iniciales la cifra de potasio suele ser normal o in- Cluso aumentada (debido a la acidosis, protedlisis e insulinopenia), la correccién de la acidosis y el efecto de la insulina determinan una deplecion importante de la misma (3-5 mEq/kg). Salvo que la Potasemia inicial sea mayor de 5,3 mEq/I debe afiadirse cloruro po- tasico al suero fisiolégico a razon de 20 mEq/h (30 mEq si es infe- "lor a 4 mEq/l). El aporte debe ser prudente en pacientes con Oliguria y/o insuficiencia renal, En pacientes con hipopotasemia ini- Clal el tratamiento con insulina debe diferirse hasta que la potase- mia sea superior a 3,5 mEq. Sila natremia inicial es superior a 150 mEq/l debe emplearse suero Salino hiposédico (0,45%) en lugar de suero fisiolégico. pando la glucemia Capilar descienda a niveles inferiores de 200 mg/dl, al A del fluido debe administrarse en forma de suero glucosado ' ‘nsulinoterapia auatsar 0,15 U/kg de insulina rdpida (Actrapid®, Humulina re- * Pp €n bolo iv. (10 U en un sujeto de 70 kg). .orar Una soluci6n aftadiendo 50 U de insulina répida a 500 ml 6 ee fisiol6gico. Comenzar la perfusion a un ritmo de 60 ml/h ; 00,1 U/kgyh si el peso es inferior a 60 kg. Blucemig debe disminuir a razon de 50-75 me/dl/h. Si el descen- uae Goblar la dosis de la perfusion de insulina (120 ml/h o ee = antl