KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK SAKINAH

No. 006/Kep.PJ/II/KS-2018
TENTANG
PENILAIAN KINERJA DAN DAFTAR INDIKATOR UNTUK PENILAIAN KINERJA

PENANGGUNG JAWAB SAKINAH BANDUNG JOMBANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan kinerja perlu adanya

monitoring dan evaluasi terhadap proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, maka perlu ditetapkan SK tentang komunikasi
internal dengan Keputusan Penanggung Jawab klinik Sakinah.

Mengingat : 1. Keputusan Pimpinan Klinik Sakinah Nomer 003/Kep.PK/II/KS-

2018 tentang pengangkatan penanggung Jawab Klinik
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Inmdonesia Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan.

MEMUTUSKAN………….
MEMUTUSKAN :

1/3
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK SAKINAH
TENTANG PENILAIAN KINERJA DAN DAFTAR INDIKATOR
UNTUK PENILAIAN KINERJA

KESATU : Penetapan penilaian kinerja dan daftar indikator pada Klinik Sakinah
KEDUA : Penilaian kinerja dibagi menjadi penilaian kerja dokter umum, dokter
gigi, perawat, administrasi, IPS dan Kebersihan
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 16 Februari 2018, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Jombang
pada tanggal 16 Februari 2018
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Fahrur Rozi

PENILAIAN ……………….

2/3
 PENILAIAN KINERJA DOKTER UMUM KLINIK SAKINAH,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
Nama :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1
waktu 10 menit pasien datang
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kedatangan tepat waktu 2(dua)kali

PENILAIAN KINERJA…………..
PENILAIAN KINERJA DOKTER GIGI KLINIK SAKINAH,
DOKTER GIGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
Nama :

3/3
No Indikator Triger Hasil

4/3
 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Salah cabut gigi 1(satu) kali
1
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kedatangan tepat waktu 2(dua) kali

PENILAIAN KINERJA………..
PENILAIAN KINERJA PERAWAT KLINIK SAKINAH,
PERAWAT
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

NAMA :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Ketepatan dalam injeksi intra vena 1(satu) kali
1
2. Kesalahan injeksi 0
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

5/3
 2. Perawat mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
2. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan di rekam 1(satu) kali
medis
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Penulisan pada rekam medis terbaca jelas (nama,tanggal,dan 1(satu) kali

jam jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kedatangan tepat waktu 2(dua) kali

PENILAIAN……………….
PENILAIAN KINERJA STAF ADMINISTRTASI KLINIK SAKINAH,
STAF ADMINISTRASI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

No Indikator Triger Hasil

Ketepatan waktu :
1. Tepat waktu dalam kehadiran 1(satu) kali
1
0
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3. Perawat mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan di rekam 1(satu) kali
medis

6/3
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

3. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

4. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2. Penulisan pada rekam medis terbaca jelas (nama,tanggal,dan 1(satu) kali

jam jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kedatangan tepat waktu 2(dua) kali

PENILAIAN……………….
PENILAIAN KINERJA IPS DAN KEBERSIHAN KLINIK SAKINAH 74,
STAF IPS dan KEBERSIHAN
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

7/3
 Ditetapkan di Jombang
pada tanggal 16 Februari 2018
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Fahrur Rozi

8/3