LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG NAKULA 3 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

DISUSUN OLEH:
DEVI LAILIN NAJAH
P1337420617068

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NTn. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI
DI RUANG NAKULA 3 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian : Senin, 23 Juli 2018

Ruang : Nakula 3

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. S
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat : Tembalang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk : 22 Juli 2018
Diagnosa medis : HT, Asma

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Tembalang

B. CATATAN MASUK
Tanggal Masuk : 22 Juli 2018
TanggalPengkajian : 23 Juli 2018
Jam : 08.30
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas, kepala terasa pusing dan badan lemas.

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Klien mengatakan 3 Hari sebelum masuk Rumah Sakit mengeluhkan sesak
nafas. klien mengeluhkan Pusing dan lemas. Namun keluarga masih
mempertahankan klien hingga 3 Hari karena dianggap hanya masuk angin
biasa. Setelah pasien tidak kuat, maka keluarga memutuskan untuk
membawa klien ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Pasien juga
mengeluhkan dada terasa sesak dan badan lemas.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN DAHULU

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pada tahun
2007 klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit karena sakit flek
paru.

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital :
 Tekanandarah : 132/84 mmHg
 Nadi : 90x/mnt
 Pernafasan : 24x/mnt
 Suhu : 36,7oC
 SPO2 : 99%
c. Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala dan rambut
Kepala mesocepal, ,rambut pendek kurang bersih, tidak berketombe.
 2) Hidung
Simetris, terpasang nasal kanul
3) Telinga
Simetris, bersih, tidak memakai alat bantu dengar.
4) Mata
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif,
gerak mata simetris, dan tidak ada gangguan penglihatan
5) Mulut
Tidak terdapat cyanosis, mukosa bibir kering.
6) Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat distensi jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
d. Paru-paru
 Inspeksi
Klien tampak sesak
 Perkusi
Nada suara sonor
 Palpasi
Akral hangat, nadi kuat
 Auskultasi
Tidak ada wheezing dan ronchi

e. Ekstremitas
 Tangan : Simestri kanan kiri, tangan kiri terpasang infus RL 10 tpm
 Kaki : Simestris kanan kiri

f. Genetalia
Tidak terpasang alat bantu DC.
F. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

a. Pola Persepsi Kesehatan

Menurut klien kesehatan sangat penting. Apabila pasien merasakan
sakit atau nyeri pada tubuhnya pasien langsung periksa ke puskesmas.

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme

a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan pasien3x sehari
dan banyak mengonsumsi air putih.
b) Saat dirawat
Pasien mengatakan pola makan pasien tetap 3x sehari. Minum
air putih banyak.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x
sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna
kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau
khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x
dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan, bau
khas.

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10

jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering
mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari,
dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian
kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan
sesak nafas .
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas sehari hari dengan mandiri,
klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.
Selama sakit klien menjalankan aktivitas dibantu oleh Istri pasien.

f. Pola Peran dan Hubungan

Klien seorang Ayah yang mempunyai 2 anak perempuan , 1 anak laki
laki, 6 cucu dan 1 buyut.Hubungan klien dengan keluarga baik. Ketika
klien sakit Istrinya ikut menjaga.

g. Pola Persepsi Sensori

Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai,

pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien
melakukan masage pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri

h. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri

Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang

dideritanya
Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,
ayah, dan kakek
Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai
seorang Wiraswasta, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, 6 cucu dan
1 buyut.

i. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien merupakan seorang Suami yang mempunyai 3 anak, 6 cucu dan
1 buyut.
 j. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak mengalami kecemasan karena klien sudah
mengetahui penyakitnya.
k. Pola Nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Islam dan mengalami gangguan dalam
ibadahnya karena harus berbaring istirahat.

G. DATA PENUNJANG
1. PemeriksaanLaboratorium
Tanggal 22 Juli 2018

 KIMIA KLINIK
No. Pemeriksaan Lab Hasil Satuan Nilai rujukan

1. Ureum 22,9 Mg/dL 17,0-43,0

2. Natrium 134.0 mmol/L 135-147

3. Kalium 4,20 mmol/L 3.5-5.1

4. Calsium 1,27 mmol/L 1.12-1,32

HEMATOLOGI

5. Hemoglobin 161 g/dL 13,2-17,3

6. Hematokrit 45,8 40-52

7. Jumlah Lekosit 16,1 /uL 3,8-10,6

8. Jumlah trombosit 193 /uL 150-400

Program Terapi

 Oral
Diazepam 2mg
Candesarfan
Amlodipin 1x10 mg
 Aspilet 1x1
CPG 1x1
Salbutanol 3x2mg
 Injeksi
Radin 2x1
Cefotaxime 2x1 gr

 Infus
Ringel Laktat 10 tpm
 O2 : 3-4 liter permenit

DAFTAR MASALAH

No Tgl/ jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 23 Juli DS : Bersihan jalan Adanya
09.45 WIB - Klien mengatakan sesak nafas tidak penumpukan
nafas dan batuk efektif sekret
berdahak
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot
bantu perut dalam
bernafas
- Batuk produktif

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan secret
ditandai dengan batuk produktif.
III. Intervensi
Tanggal : 23 Juli 2018 jam : 10.45 WIB
No Dx Tujuan dan KH Intervensi Tujuan TTD
1 Bersihan Setelah dilakukan 1. Observai TTV 1. Untuk
jalan tindakan keperawatan 2. Beri O2 mengetahui
nafas selama 1x24 jam sesak (melalui kanul status TTV
tidak nafas klien berkurang, O2, 3-5 l/ pasien
efektif dengan KH : menit) 2. Untuk
- RR : 20 x/ menit 3. Ajarkan batuk mengetahui
- Sianosis tidak ada efektif & pemenuhan
- Dahak pasien berkurang postural oksigenasi
- Jalan nafas paten drainage 3. Untuk
4.Kolaborasi mengurangi
dengan dokter secret
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien

IV. Implementasi
No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD
1 24 Juli Mengukur TTV DS : klien mengatakan
2018 bersedia untuk diukur
Jam 10.00 TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC
2 Jam 10.10 Melakukan postural DS : klien mengatakan lega
drainage karena dahak dapat keluar
DO : dahak klien keluar
3 Jam 10.20 Memberi O2 3-5 l/ DS : Klien mengatakan lega
menit dengan kanul atau mudah dalam bernafas
DO : klien tampak nyaman

7 25 Juli Mengukur TTV DS : klien mengatakan

2018 bersedia untuk diukur
19.00 TTVnya
DO :
RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit

V. Evaluasi
No Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan TTD Perawat
1 24 Juli 2018 Bersihan jalan S : klien mengatakan batuk
Jam 10.00 nafas tidak berkurang, sesak napas
efektif berkurang
O : TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96
x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage
(bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
2 25 Juli 2018 S : klien mengatakan batuk
Jam 10.00 berkurang, sesak napas
Berkurang
O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104
x/menit
RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage
(bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter