UNIDAD 4

ADMINISTRACIÓN Y
FACTURACIÓN SANATORIAL II

Continuación…
 NOMENCLADOR NACIONAL
 Creado por el INOS (Instituto Nacional de Obras
Sociales
Reemplazado por el PMO (Programa Médico
Obligatorio) y el PMOE (Programa Médico Obligatorio de
Emergencia) a partir de la Resolución 201/2002

Es el catálogo de prestaciones médicas asistenciales

que debe considerarse como un mínimo a partir del cual
las OO.SS están facultadas a brindar otras prestaciones

Surge la necesidad de actualizar periódicamente a este

instrumento por lo que se formó una Comisión de
Seguimiento Permanente del Programa
 NOMENCLADOR NACIONAL
OBJETIVOS GENERALES:
*Sostener y mejorar el sistema de salud para evitar el
impacto sanitario de la crisis socioeconómica
*Priorizar la prevención y la atención de la salud
materno infantil
*Recomponer el acceso al medicamento así como al
insumo crítico para la atención médica
*Asegurar la continuidad de los servicios de la
seguridad social
*Lograr un equilibrio entre los valores de las prácticas
médicas que se pretenden cobrar y lo que se pretende
pagar
 NOMENCLADOR NACIONAL

Estructura del Nomenclador

•Capítulo I: Intervenciones Quirúrgicas: códigos 01 a 13.
•Capítulo II: Prácticas Especializadas: códigos 14 a 36.
•Capítulo III: Síndrome y Terapias: códigos 37 a 41.
•Capítulo IV: Asistencia en consultorio y domicilio:
códigos 42.
•Capítulo V: Prestaciones sanatoriales y de Enfermería:
código 43.
•Capítulo VI: Unidad coronaria móvil y Unidad
respiratoria móvil: código 44.
•Capítulo VII: Normas generales y especiales.
 NOMENCLADOR NACIONAL
El NN está codificado:
• Por códigos: por orden numérico de menor a mayor
• Por prescripción: alfabéticamente
• Para facilitar su búsqueda está codificado según el
cuerpo humano: de la cabeza a los pies

El nomenclador nacional expresa los valores en

unidades arancelarias

Galenos para los Honorarios Médicos

Unidad de Gastos para los derechos
 NOMENCLADOR NACIONAL

El nomenclador nos indicará que cantidad de galenos y

unidad de gasto tiene cada prestación y sus normas de
facturación
Para saber cuanto dinero cuesta una prestación se debe:
 Multiplicar la cantidad de galenos por cada unidad de
galeno
 Multiplicar la cantidad de unidades de gastos por el
valor pactado de cada unidad de gastos
 La suma de estos dos resultados dará el valor real de
la práctica.
 NOMENCLADOR NACIONAL
Ventajas y desventajas del Nomenclador como
sistema arancelario
Ventajas Desventajas
• Factibilidad de realizar • Estimula una medicina
buena medicina de recuperación en
individual. desmedro de la
• Promoción de la prevención y
competencia profesional promoción.
a través de la libre • No favorece la
elección. interconsulta.
• Incentivo económico de • No favorece el trabajo
una compensación en equipo.
proporcional a la • Tiende a acrecentar las
habilidad y esfuerzo prestaciones.
profesional.
• Ajustable rápidamente.
 ARANCELES
UNIDADES ARANCELARIAS SEGÚN CODIGOS DEL NOMENCLADOR

CODIGOS DESCRIPCIÓN UNIDAD DE GALENOS UNIDAD DE GASTOS

Tratamientos
01.01.01 al 13.03.04 quirúrgicos UG (Unidad Galeno) GQ (Gasto Quirúrgico)

14.01.01 al 14.01.01 Alergia UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

15.01.01 al 15.01.11 Anatomía Patológica UG (Unidad Galeno) GB (Gasto Bioquímico)

16.01.01 al 16.01.05 Anestesiología UG (Unidad Galeno) GQ (Gasto Quirúrgico)

17.01.01 al 17.01.18 Cardiología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

18.01.01 al 18.01.21 Ecografía UG (Unidad Galeno) GR (Gastos Radiológicos)

Endocrinología y
19.01.01 al 19.01.02 nutrición UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

20.01.01 al 20.01.36 Gastroenterología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

21.01.01 al 21.01.07 Genética Humana UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

21.02.01 al 21.02.02 Histocompatibidad UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

 ARANCELES
CODIGOS DESCRIPCIÓN UNIDAD DE GALENOS UNIDAD DE GASTOS

22.01.01 al 22.02.04 Ginecología y obstetricia UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

23.01.01 al 23.03.36 Hematología UG (Unidad Galeno) GB (Gasto Bioquímico)

24.01.01 al 24.01.13 Hemoterapia UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

25.01.01 al 25.01.06 Rehabilitación UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

OG (Otros Gastos) / GR (Gastos
26.01.01 al 26.01.14 Medicina nuclear UG (Unidad Galeno) Radiológicos)

27.01.01 al 27.01.03 Nefrología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

28.01.01 al 28.01.10 Neumonología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

29.01.01 al 29.01.10 Neurología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

30.01.01 al 30.01.22 Oftalmología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

31.01.01 al 31.01.22 Otorrinolaringología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

 ARANCELES

CODIGOS DESCRIPCIÓN UNIDAD DE GALENOS UNIDAD DE GASTOS

32.01.04 Pediatría UG (Unidad Galeno)

33.01.01 al 33.01.12 Psiquiatría UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

34.01.01 al 34.10.13 Radiología UG (Unidad Galeno) GR (Gastos Radiológicos)

35.01.01 al 35.02.03 Radioterapia UG (Unidad Galeno) GR (Gastos Radiológicos)

36.01.01 al 36.01.07 Urología UG (Unidad Galeno) OG (Otros Gastos)

37.01.01 al 37.01.06 Sindromes clínicos UG (Unidad Galeno)

40.01.01 al 41.01.01 Terapia Intensiva UG (Unidad Galeno) UP(Unidad Pensión)

42.01.01 al 42.02.03 Consultas UG (Unidad Galeno)

Honorarios médicos en
42.03.01 al 42.03.03 internación UG (Unidad Galeno)

Prestaciones Sanat. y de UP(Unidad Pensión) / OG (Otros

43.01.01 al 43.11.07 Enfermería Gastos)
 NOMENCLADORES
 DE PRESTACIONES ANESTESIOLÓGICAS
• Tiene como base el NN
• Los aranceles sugeridos se establecen en complejidades
• A cada práctica realizada bajo anestesia, le corresponde una
complejidad y un valor que no incluye medicamentos sólo
honorarios
• Existen hasta 7 complejidades valorizadas por la Federación
Argentina de Anestesiología

 DE COLEGIO DE MEDICOS DE SANTA FE

• Objetivo: agregar prestaciones debido al avance de la
tecnología médica
• Respeta el orden y el criterio del NN con códigos de
prestaciones que este no contiene
 NOMENCLADORES

 NOMENCLADOR BIOQUÍMICO ÚNICO:

•Fue elaborado en base a las prácticas bioquímicas
incluidas en el PMO
• Contempla la variable Unidad Bioquímica (UB)
asignada a cada práctica como base y de referencia
para su valorización.
•Pretende simplificar la forma de establecer los
aranceles con una sola columna de valores por
práctica.
• El NBU queda en constante observación en función
de las variaciones que puedan surgir
 PRÁCTICAS MODULADAS NO
NOMENCLADAS
┌ Módulo: valor total preestablecido para un conjunto de
prestaciones: incluyen honorarios, derechos y medicamentos
┌ Se pactan por contrato donde se expresan las inclusiones y
exclusiones de las prestaciones
┌ Se utilizan generalmente para: internaciones quirúrgicas
tradicionales, partos, pensiones en sala general, UTI, NEO,
etc.
┌En casos en que las prestaciones excedan los límites del
módulo, lo extra módulo se factura por prestación
┌ Las anestesias no están incluidas y se facturan por
separado
 GESTIÓN DE COBROS

 Debe existir una oficina de cobros que se encargue del

seguimiento de la factura
Se facturan las prestaciones del mes anterior
 La entrega de las facturaciones es del 1º al 10 de cada mes
Se debe entregar una sola facturación mensual con la
totalidad de las prácticas
 La presentación debe hacerse en sobre cerrado con los
datos del prestador
•Los pagos son en general en cheques o transferencia
bancarias
 RECLAMOS

 Mínimo 30 días a partir de la fecha de recepción

 Prevalece lo pactado en los contratos con las partes
 Los financiadores tienen derechos a auditar lo
facturado (debitar – acreditar)
 1º debe hacerse el reclamo por tel o fax
 2º Hacer una carta formal
 3º Transferir a asuntos legales
DÉBITOS
Pueden ser administrativos o médicos
Se realizan después de la auditoría médica, antes del
pago
 Se debe emitir un detalle del débito donde se explique
motivo, cantidad y factura
Las facturas deben ser revisadas varias veces antes
de ser entregadas
 Las facturas con débitos vuelven a facturación para
ser corregidas
REFACTURACIÓN
 Las prestaciones debitadas si son administrativas se
pueden refacturar al mes siguiente
 Deben ser corregidas y enviadas como refacturación
 Deben hacer referencia al Nº factura original
Se deben realizar en un término no mayor a 30 días
 CONTRATOS

Son pactos que las obras sociales llevan a cabo con sus
diversos prestadores, estos pueden ser:
-Confederaciones médicas
-Federaciones de bioquímicos
-Asociaciones de sanatorios, de clínicas, de hospitales
privados y públicos
-Federación de odontólogos y farmacéuticos
 CONTRATOS
En ellos se especifican:
 Derechos y obligaciones de las partes contratantes
 Los servicios que se proporcionaran a los beneficiarios
 Los servicios que quedan excluidos
 Los porcentajes que deben abonar los afiliados
Remuneraciones por los servicios efectuados por el prestador
 Las condiciones que debe reunir la documentación que deba
presentar el afiliado
 La forma de presentar las facturaciones, los plazos y planes
de pago
 Las sanciones a aplicar por no cumplir con lo convenido
FACTURACIÓN DE PRESTACIONES
MEDICAS DE ESPECIALIDADES
-Comprende consultas ambulatorias, prácticas médicas y
bioquímicas más frecuentes
-Sólo podrán ser realizadas o facturadas por médicos
especializados
-Las prácticas de baja y mediana complejidad se autorizan on
line
-Consultas: se facturan con el comprobante de autorización
debidamente cumplimentado
-Prácticas Médicas: se deben facturar con prescripción
médica y copia de informe, adjuntando el comprobante de
autorización que imprime el sistema y demás datos
obligatorios.
 FACTURACIÓN INTERNACIÓN
Prescripción de internación: derivación de un paciente a una
Institución.
Solicitud del prestador de la autorización pertinente para la
realización de la práctica acorde a lo convenido
contractualmente.
Si no está convenido se deberá autorizar por presupuesto.
Realización en tiempo y forma para su cobro.
Ingreso de pacientes.
Carga de información en Registro Centralizado del Financiador.
Validación del afiliado: Carencias o preexistencias.
 FACTURACIÓN
LABORATORIO

 En la orden de prescripción deberá constar:

*Nombre de la obra social
*Nombre, apellido y número de beneficiario
*Fecha de la orden
*Nombre de la prácticas recetadas
*Indicación a domicilio o urgente
*Firma y sello del profesional prescribiente
*Firma y DNI del afiliado (conformidad)
 No se reconocen recetas de más de 30 días de
prescripción
 FACTURACIÓN
LABORATORIO
 Toda orden facturada estará firmada y sellada por el
bioquímico responsable
 Las facturaciones deberán ser presentadas
mensualmente
 Los profesionales bioquímicos deben llevar un libro o
planilla donde quede constancia de todas las
prácticas realizadas y resultados
 Las prácticas bioquímicas tendrán un tope anual. En
caso de haberlo superado el afiliado deberá concurrir
a la Obra Social a los fines que por Auditoria Médica
se evalúe la autorización o no de lo solicitado
 FACTURACIÓN
MEDICAMENTOS

Para facturar los medicamentos en una internación se

extraen los precios del Manual Farmacéutico “KAIROS”
Para que sean facturados la historia clínica del
paciente debe tener la hoja de enfermería y la hoja de
indicación médica
Para drogas o material descartable importado se debe
pedir autorización a la OO.SS
Los insumos farmacéuticos se compran a precio de
laboratorio y se facturan a precio de mercado.
 INTERNACIÓN
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS MÚLTIPLES
SITUACIÓN HONORARIOS GASTOS

Misma vía 100% de la mayor

Misma patología 100% de la mayor 30% de las restantes

Misma vía Distinta 100% de la mayor 100% de la mayor

patología 50% de las restantes 30% de las restantes

100% de la mayor 100% de la mayor

Distinta vía 75% de las restantes 50% de las restantes
Fin de «UNIDAD 4»…

Fin del curso SECRETARIADO MÉDICO