DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL

DESARROLLO DE TUBERCULOSIS PULMONAR. REVISIÓN DE

LITERATURA.

Investigadores:

Stephanie Bernal López

Edalina Milena Linero Ramos

Tutor:

María Alejandra Alzate Vinasco MD., MSc.

Universidad CES – Universidad del Rosario

Gerencia de la Salud Pública
Bogotá
2018
 P á g i n a |1

TABLA DE CONTENIDO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .....................................................................................................................2

JUSTIFICACIÓN .........................................................................................................................................................4
MARCO TEÓRICO .....................................................................................................................................................5
1. TUBERCULOSIS .......................................................................................................................................5
1.1 AGENTE INFECCIOSO..............................................................................................................................5
1.2 PATOGENIA ................................................................................................................................................5
1.3 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................6
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTOS ..........................................................................7
2. DIABETES MELLITUS .............................................................................................................................9
2.1 DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA ......................................................................................................................9
2.2 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................................................10
2.3 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN .............................................................................12
OBJETIVOS ...............................................................................................................................................................15
OBJETIVO GENERAL.....................................................................................................................................15
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..........................................................................................................................15
METODOLOGÍA .......................................................................................................................................................16
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ..........................................................................................................................19
1. PRESUPUESTO .....................................................................................................................................19
2. CRONOGRAMA ......................................................................................................................................20
ASPECTOS ÉTICOS ...............................................................................................................................................21
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................................................22
 P á g i n a |2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Tuberculosis (TB), al igual que la Diabetes Mellitus (DM), son enfermedades de gran
importancia en la salud pública. Se ha reportado qué, la diabetes puede actuar como
factor de riesgo en el desarrollo y en la respuesta al tratamiento de la TB (1, 2), e incluso,
se ha observado que la tuberculosis puede afectar los controles glicémicos en personas
con DM (1). La coexistencia de ambas enfermedades se ha asociado con mal pronóstico
y baja eficiencia en los tratamientos para ambas patologías (3).

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la TB es una de las principales 10

causas de mortalidad a nivel mundial. En el 2016, hubo 10.4 millones de personas
afectadas por la TB y 1.7 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 0.4 millones
de personas con VIH, siendo la tuberculosis una de las principales causas de mortalidad
en estas personas) (4). Más del 95% de las muertes por tuberculosis se dan en países
en vía de desarrollo (4). Así mismo, la Tuberculosis Multirresistente (TB-MDR) sigue
siendo un problema de salud pública y una amenaza para la seguridad sanitaria. Según
las estimaciones de la OMS, hubo 600.000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina
a nivel mundial, de los cuales 490.000 personas padecían TB-MDR (4). En cuanto a la
DM, la OMS reportó que la prevalencia mundial de la diabetes en adultos ha aumentado
del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014 (5). También, la prevalencia de la diabetes ha
aumentado con mayor rapidez en los países de ingresos medianos y bajos (5); se estima
que en 2015 la diabetes fue la causa directa de 1,6 millones de muertes a nivel mundial
y que 2,2 millones de muertes fueron atribuibles a la hiperglucemia en 2012 (5). En
cuanto a la DM, está asociado como una de las principales causas de mortalidad,
generando complicaciones como enfermedad isquémica del corazón entre otras (11).
Ambas morbilidades tienen un impacto en salud pública y que generan una gran letalidad
en la población actualmente.

En los últimos años, el aumento de la prevalencia de la DM ha hecho que afecte la

dinámica de la TB, en donde los pacientes con DM, tienen hasta 8 veces más
 P á g i n a |3

posibilidades de desarrollar TB (6). Se menciona que la diabetes, puede triplicar el

riesgo de desarrollar TB, y que el 15-25% de los casos de TB, son atribuibles a la DM
(7).

Se ha encontrado qué, la diabetes está asociada como un factor de riesgo en el fracaso

y muerte durante el tratamiento contra la TB (8) y con la calidad de vida (9). Así mismo,
se ha descrito en otro estudio que pacientes con DM y TB, tuvieron una mayor tasa de
mortalidad que los que no tenían DM (22.2% vs. 14.4%) (10).

La inmunosupresión de los pacientes como en el caso del VIH/SIDA, permite el desarrollo

de la tuberculosis y la aparición de nuevas cepas, como también la inmunosupresión se
halla en las enfermedades metabólicas como la diabetes y el síndrome metabólico (6).
En las últimas décadas, la incidencia de la TB ha disminuido en los países desarrollados,
pero la incidencia sigue siendo alta en países con altas tasas de infección por VIH, alta
prevalencia de desnutrición y condiciones de hacinamiento (1).

Frente a esta situación, se pretende abordar la DM como una enfermedad concomitante

de la TB y entender su interacción en lo que se ha reportado hasta ahora en la literatura
y ver sus implicaciones en la salud pública. Dentro de los Objetivos de Desarrollo
Sostenible, está la erradicación de la TB para el año 2030. Por ende, ¿existe el riesgo
de que un paciente con DM pueda ser más sensible a desarrollar TB y ser más difícil su
tratamiento tuberculoso?

De esta pregunta, el objetivo de esta revisión es analizar y entender frente a lo que se

ha publicado en pacientes con DM, en correlación con la TB. También, la finalidad de
esta revisión bibliográfica es soportar la relación que puede existir de ambas
enfermedades como un gran desafío a tratar en salud pública.
 P á g i n a |4

JUSTIFICACIÓN

La TB como la DM, son enfermedades de gran importancia en la salud pública, que son
prevenibles y tratables, siempre y cuando se detecten a tiempo y se haga un adecuado
seguimiento.

Actualmente el 80% de los pacientes con DM, presentan una o más comorbilidades, en
donde cada una genera un impacto sobre la salud y la calidad de vida del paciente (12).
En la práctica clínica, la multimorbilidad no se tiene en cuenta en la mayoría de las guías
clínicas, sino que se tratan de manera individual; y en el caso de la DM y la TB no es la
excepción; por esta razón el propósito de esta revisión no sólo es abordar desde la salud
pública la DM y la TB, sino también describir la interacción del patógeno causante de la
TB en los pacientes con DM, analizar la posible relación de la DM como factor de riesgo
en el desarrollo de la TB y cómo puede perjudicar estas morbilidades en los tratamientos
respectivos.

Con esta investigación se pretende contribuir al fortalecimiento de las guías de práctica

clínica para que el clínico pueda abordar la comorbilidad de la DM y la TB desde el punto
de vista de salud pública, que ambas patologías generan un impacto en la población, y
conocer su posible relación y que por lo tanto no tienen una respuesta única, sino que
emerge de la discusión en la medida en que las distintas alternativas y escenarios se
analizan de acuerdo con lo reportado por la literatura científica.
 P á g i n a |5

MARCO TEÓRICO

1. TUBERCULOSIS

1.1 AGENTE INFECCIOSO

La tuberculosis es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis. Es
de aspecto bacilar, recto y largado que mide 1 a 10 micras, es acido alcohol
resistente (BAAR) con la tinción Ziehl- Neelsen y Kinyoun, que pertenece al género
Mycobacterium, que agrupan 120 especies más; la mayoría de ellas son ambientales
y no son patógenas que se conocen como micobacterias no tuberculosas (MNT) (13,
14). Es un microorganismo resistente al frío, a la congelación y a la desecación,
sensible al calor, a la luz solar y a la luz ultravioleta; así, su lenta capacidad de
división y la dependencia en su crecimiento de las condiciones ambientales donde
se desarrolla (como la presencia o ausencia de oxígeno y la dependencia del pH del
medio) pueden ocasionar un estado de letargo o lactancia (14). Su pared celular se
caracteriza por tener una gran capa lipídica, compuesta especialmente por ácido
micólico (14, 15). La pared tiene 3 capas con ácido micólicos, cera D,
peptidoglucolípidos, glucolipoproteínas, trehalosa 6,6 dimicolato, sulfátidos y
micósidos (13).

1.2 PATOGENIA
La TB, se trasmite por inhalación del bacilo y se forma un foco primario en pulmones
y se disemina en otras partes del cuerpo; en el momento de la exposición y el
contagio, se desencadena una respuesta de la inmunidad celular, que se desarrolla
en la formación de granulomas, en cuyo interior, un número pequeño de bacterias se
mantienen latentes, donde el 90% de casos, quedan de forma indefinida; esta
situación se conoce como infección tuberculosa o tuberculosis latente (TBL) (13, 15).
 P á g i n a |6

El 10% de estas personas, desarrollarán la enfermedad en algún momento de sus

vidas, la mitad durante los primeros 18 meses, siendo el resto impredecible (15). El
diagnóstico precoz y el control del tratamiento son 2 de los factores más importantes
para disminuir la incidencia de TB (13, 15). Las formas más infectantes las
constituyen los pacientes bacilíferos, que son los que tienen mayor capacidad de
eliminar bacilos al exterior (14). La tuberculosis se manifiesta mayormente en
pulmones en un 90%, en el sistema nervioso central 6%, en aparato digestivo 2%, y
en otras partes del cuerpo 2% (13).

Al inhalar los bacilos, se multiplican dentro de los macrófagos, donde se multiplican

y sobreviven gracias al factor cordón; estos patógenos destruyen a los macrófagos
infectados, salen al espacio extracelular, que nuevamente son fagocitados y se
diseminan a los linfáticos, mediastinales e hiliares; los bacilos que logran salir de los
ganglios linfáticos se pueden diseminar por vía hemática a todos los órganos (13).

Las lesiones tisulares características son los tubérculos, donde los bacilos son
rodeados por las células epitelioides que se fusionan y originan células
polinucleadas, rodeadas por acúmulos de linfocitos; los linfocitos CD4+ participan en
la resistencia del bacilo mediante la producción del interferón gamma e
interleuquinas, los linfocitos CD8+, y los NK, intervienen en la destrucción de los
macrófagos y monocitos infectados (13).

1.3 EPIDEMIOLOGÍA
La tuberculosis se encuentra en todo el mundo, con mayor incidencia en los países
en vía de desarrollo, indirectamente proporcional al desarrollo económico; más del
80% de los casos se concentran en 20 países, como China, India, Pakistán, Rusia
y Sudáfrica, entre otros; en Estados Unidos y Europa Occidental, gran parte
corresponden a pacientes inmigrantes de lugares con elevada incidencia (15). La
población más vulnerable son los niños y adultos mayores (13). La desnutrición
favorece al desarrollo de la enfermedad, que comparado con niños nutridos que se
infectan, generalmente hacen el complejo primario y se recuperan con la respuesta
 P á g i n a |7

inmune (13). En la actualidad la TB se considera un problema de salud pública,

constituyendo una de las causas de muerte más frecuente por agente infeccioso y
representando aproximadamente la cuarta parte de la mortalidad evitable en los
países en desarrollo (14).

Con respecto a la Tuberculosis en Colombia, se reportó qué, para el año 2000,

hubo departamentos como la Guajira, Amazonas, Guainía, Putumayo, Vaupés,
Guaviare, Meta, Arauca, Norte de Santander, Casanare, Caquetá, Antioquia,
Quindío, Chocó, Cesar, Cauca, Vichada, Córdoba, Tolima y Huila y el distrito de
Barranquilla, superaron la tasa promedio nacional para incidencia de tuberculosis
pulmonar con una baciloscopia positiva lo que corresponde al 58,3% de los entes
territoriales (16).

Colombia reporta anualmente más de 11.000 casos nuevos de tuberculosis en

todas sus formas (TB-TF), lo que indica que aún sigue siendo un serio problema de
salud pública (17). Durante el 2008, se notificaron 11.342 casos nuevos, para una
incidencia de 25,6 casos por 100.000 habitantes, de los cuales 6.815 (60,08%)
ocurrieron en hombres y 4.527 en mujeres (39,91%); en cuanto a la TB infantil, el
informe indica que 719 casos (6,3%) ocurrieron en población menor de 15 años,
para una incidencia de 5,47 casos por 100.000 menores de 15 años (18). De igual
manera, dentro del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, se tiene como meta,
reducir progresivamente la mortalidad por TB con 1,9 casos por cada 100.000
habitantes en Colombia.

1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTOS

La nutrición y el manejo de una adecuada higiene son factores indispensables para
la prevención de la tuberculosis; la leche contaminada, produce tuberculosis
extrapulmonar, y puede producirse inoculación en la piel (13). La tuberculosis
pulmonar primaria, se produce la colonización del bacilo en los pulmones con
neumonitis, adenoiditas regional y nódulo de Ghön; clínicamente se manifiesta con
 P á g i n a |8

fiebre, anorexia, diaforesis vespertina, astenia, debilidad, disnea, tos con esputo
purulento, mucosanguinolento (13). Si hay una buena respuesta inmune ante el
bacilo, puede que éste permanezca viable por muchos años en alguna de las
lesiones; la diseminación por vía hemática, puede conducir a la forma miliar; la
tuberculosis de reactivación trata de una proliferación del bacilo de los focos
primarios generando una reinfección exógena que clínicamente produce tos
crónica, fiebre, pérdida de peso, hemoptisis y desarrollo de cavidades pulmonares
(13). En la tuberculosis pulmonar se manifiesta como: tuberculosis bronquial,
pleural, neumónica, miliar, cavitada; las complicaciones tempranas son: derrame
pleural, meningoencefalitis y linfadenitis periférica; las tardías: tuberculosis ósea,
renal, cutánea, peritoneal, ocular, genital, entre otros (13).

La OMS y diversos programas nacionales de control recomiendan un tratamiento

basado en la administración de 3 o 4 fármacos durante 6 meses, con curación
superior al 95%. Sin embargo, la aparición de resistencia a uno o más fármacos
requiere modificaciones terapéuticas complejas por el escaso número de
antibióticos alternativos, que conlleva mayor duración del tratamiento, con más
efectos adversos y con una menor garantía de curación (15).

El diagnóstico de la TB se establece a partir de signos y síntomas clínicos de

sospecha, pruebas de imagen y confirmación microbiológica. El diagnóstico
microbiológico se basa en la utilización de la microscopia y el cultivo. En los últimos
años se han incorporado técnicas de amplificación genética (15). Para los casos
nuevos de tuberculosis, se recomienda administrar isoniacida, rifampicina,
etambutol y piracinamida (HREZ) durante 2 meses e isoniacida más rifampicina
durante 4 meses más, con las excepciones de los casos de meningitis, en que se
alargará hasta 12 meses, y de la tuberculosis espinal con afección neurológica y la
silicosis, hasta 9 meses; se debe realizar antibiograma para fármacos de primera
línea a todos los aislamientos iniciales de pacientes nuevos (19). El control del
 P á g i n a |9

tratamiento es una de las actividades más importantes en el abordaje de la

tuberculosis (15, 19).

2. DIABETES MELLITUS

2.1 DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

La DM, desde el punto de vista clínico, es un conjunto de procesos, que se
caracteriza por la presencia de hiperglicemia, a causa de los defectos en la
secreción de la insulina por destrucción de las células beta pancreáticas por origen
autoinmune (DM1), la progresiva resistencia de la acción periférica de la insulina,
con o sin déficit asociado en la secreción (DM2) (11, 20). En el caso de la DM2, es
más prevalente, la combinación de resistencia a la acción de la insulina y una
inadecuada respuesta secretora de la insulina (20). En ambas patologías, se le
atribuyen a factores genéticos predisponentes y factores ambientales; la
hiperglicemia crónica se asocia con daños a largo plazo como la disfunción y daño
de múltiples órganos como ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (11,
20, 21)

En el caso de la DM1, representa solo el 5-10% de las personas con diabetes,

anteriormente conocidos como insulinodependiente, o diabetes juvenil, que es el
resultado de una destrucción autoinmune de las células beta del páncreas; los
marcadores de la destrucción inmune incluyen autoanticuerpos de células de
islotes, autoanticuerpos a insulina, autoanticuerpos a GAD (GAD65) y
autoanticuerpos a las tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2beta (20). En la DM1, la tasa
de destrucción de células beta es bastante variable, siendo rápida en algunos
individuos (principalmente bebés y niños) y lenta en otros (principalmente adultos)
(20). La destrucción autoinmune de las células beta tiene múltiples predisposiciones
genéticas y también está relacionada con factores ambientales que todavía no se
han definido totalmente (20). Estos pacientes también son propensos a otros
trastornos autoinmunes como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto,
 P á g i n a | 10

la enfermedad de Addison, el vitíligo, la enfermedad celíaca, la hepatitis

autoinmune, la miastenia grave y la anemia perniciosa (20).

La DM2, representa entre el 90 y el 95% de las personas con diabetes. La mayoría

de los pacientes con DM2 son obesos, y la obesidad en sí misma causa cierto grado
de resistencia a la insulina, como también influye la predisposición genética, estilos
de vida, etc.; los pacientes que no son obesos según los criterios de peso
tradicional, pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal (20). La hiperglicemia en la DM2 se
desarrolla gradualmente y en etapas tempranas que a menudo, no es lo
suficientemente grave como para que el paciente note algunos de los síntomas
clásicos de la diabetes; sin embargo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares (20, 21)

2.2 EPIDEMIOLOGÍA
Según la Federación Internacional de Diabetes, el 8,3% de la población mundial
padece DM, y se espera que el número de individuos incremente a más de 592
millones; en caso de Sudamérica y Centroamérica se calcula que el aumento en el
número de casos diagnosticados en el periodo de tiempo desde el año 2013 al año
2035 sea del 59,8% (pasando de 24 a 38,5 millones) (22). Según la OMS para el
año 2002 existían en el mundo, 3.000 personas con DM por cada 100.000
habitantes, y se reportaban 190 nuevos casos al año; esta afección alcanzará
dimensiones epidemiológicas en los países desarrollados (11). Este importante
incremento se atribuye al crecimiento y el envejecimiento de la población, la mayor
frecuencia de obesidad, la falta de ejercicio, la urbanización, entre otros (11).
Las poblaciones que han cambiado su modo de vida tradicional por estilos de vida
modernos tienen las tasas más elevadas de DM2; las altas prevalencias de
obesidad, diabetes e hipertensión, junto al tabaquismo, el consumo excesivo de
alcohol y la alta ingesta de calorías (11, 23) .

La DM se sitúa entre la cuarta y octava causa de mortalidad en los países

desarrollados; en España, ocupa la tercera posición en mujeres y la séptima en los
 P á g i n a | 11

varones (11). Entre los factores de riesgo para la mortalidad pueden también
incluirse la obesidad, sedentarismo y la falta de control de la glicemia. En las
personas con diabetes no dependientes de la insulina, los que presentan
marcadores de riesgo y complicaciones como microalbuminuria o retinopatía tienen
un riesgo más alto de mortalidad (11, 21).

La prevalencia de la DM es alta en la población occidental con un 2-6% (24);

durante la evolución de la DM2, como se mencionó anteriormente, pueden aparecer
complicaciones que afectan la esperanza de vida y la calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS) (25). En algunos estudios, los pacientes han presentado
complicaciones macrovasculares, así como los pacientes con un bajo control
glucémico, presentan deterioro en CVRS (20, 25). Según estudio, la DM2 tiene un
impacto negativo sobre la esperanza de vida y la CVRS en los pacientes, y se
observa un mayor impacto entre los pacientes que reciben tratamiento con insulina
y que presentan complicaciones relacionadas con la DM2 (23, 25).

Frente a la incidencia de la DM, estudios realizados para estimar la incidencia de

DM2 son menos numerosos y, además, no siguen una metodología estandarizada,
con lo que es más complicado establecer comparaciones entre ellos; al contrario
de lo que ocurre con los datos sobre prevalencia, se dispone de mucha más
información sobre la incidencia de DM1 que la DM2, debido a las propias
características de la DM (11, 24). Aunque en Estados Unidos, la incidencia de DM2
es de 27 casos por 100.000 habitantes al año, habiendo un incremento en la
prevalencia de la enfermedad hasta un 50% en los últimos años (24).

En el caso de Colombia, la prevalencia de DM2 oscila entre el 4 y el 8%; para las

zonas rurales, es menor del 2%; el mestizaje, el envejecimiento y los factores
asociados a la urbanización son los principales determinantes de la epidemia de
diabetes (22, 26). También la intolerancia a la glucosa es casi tan frecuente como
la diabetes en Colombia (26). Esta enfermedad se encuentra entre las primeras
cinco causas de muerte y su morbilidad también es considerable (22, 26). El
 P á g i n a | 12

sistema de seguridad social, ha permitido que la mayoría de los colombianos tengan

acceso a una atención al tratamiento de la diabetes aceptable en cuanto al alcance
de metas, aunque todavía existen importantes limitaciones (26). En cuanto a la DM1
en Colombia es relativamente baja (de 3-4 por 1 00.000 niños menores de 15 años)
y la prevalencia se estima en un 0,07% (26).

2.3 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

En los criterios de diagnóstico de la DM2, se tiene en cuenta la glicemia basal > o
igual a 126mg/dL, los síntomas característicos de la diabetes y glicemia al azar > o
igual de 200mg/dL, y glicemia a las 2 horas de la carga oral de glucosa de 75g (20,
23). En cuanto al seguimiento, se tiene como referencia la Hemoglobina glicosilada
HbA1c y glicemia basal, aunque se ha propuesto por varios autores que se tome
en cuenta la HbA1c en el diagnóstico de la diabetes, la OMS y la Asociación
Americana de Diabetes (ADA siglas en inglés) no lo consideran por ser una prueba
que está poco estandarizada y que en varios países resulta ser costosa (20, 23)

El tratamiento en los pacientes con DM puede variar. En algunas personas con

diabetes, se puede lograr un control glucémico adecuado con la reducción de peso,
el ejercicio y/o con agentes hipoglucemiantes orales. Por lo tanto, estos individuos
no requieren insulina; otras personas que tienen cierta secreción de insulina
residual pero requieren insulina exógena para un control glucémico adecuado, así
como los pacientes que tienen destruidas las células beta del páncreas, requieren
permanentemente insulina exógena (20).

En la DM2 la terapia inicial recomendada es la metformina, siempre y cuando no

esté contraindicada (27). Ante las nuevas evidencias, puede existir la asociación
entre el déficit de vitamina B12 y la utilización de la metformina, aconsejando su
determinación periódica y suplementar con esta vitamina si fuera necesario (27).

Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el

objetivo glucémico, no debe esperarse más de 3 meses en añadir un segundo
fármaco oral (terapia dual, cualquiera salvo los inhibidores de las alfaglucosidadas),
 P á g i n a | 13

o un agonista del receptor del peptido similar al glucagón (aRGLP1) o la insulina

basal (27). La DM2 en niños y adolescentes progresa y produce complicaciones de
una manera mucho más acelerada que en adultos; se suele asociar a obesidad,
historia familiar de diabetes, sexo femenino y nivel socioeconómico bajo (27). El
tratamiento de elección son los cambios en el estilo de vida y la metformina, ya que
es el único antidiabético oral aprobado en niños; en aquellos casos donde no se
obtenga un control aceptable, será necesario aplicar insulina (27).

Existen casos que pacientes con DM tanto tipo 1 como tipo 2 han experimentado
hipoglicemia; los pacientes con DM1 y DM2, que han experimentado hipoglucemias
al inicio de la insulinoterapia, lo cual afecta la intensificación del tratamiento (28).
La hipoglucemia es la principal preocupación de pacientes y del equipo de salud
cuando se requiere del uso de insulina en el tratamiento de la diabetes ya que este
actúa muchas veces como una barrera terapéutica para el logro de las metas del
control óptimo de la glucemia (28).

Aunque, existe la crítica en la investigación clínica en donde se ha centrado las

terminaciones importantes de los pacientes, es decir, en el impacto de las
intervenciones sobre los síntomas, calidad y duración de vida, y experiencia del
paciente, sino que se han seleccionado marcadores intermedios como HbA1c,
lípidos y microabuminuria que, si bien es cierto ayudan a cuantificar el control de la
enfermedad, no reflejan el efecto del tratamiento (12). El uso exclusivo de estos
marcadores intermedios y el escaso número de estudios clínicos con distribución
aleatoria de la población a estudiar, que comparan las alternativas terapéuticas
disponibles, hacen que el tratamiento de la DM sea incierto frente a las condiciones
de la enfermedad y del entorno en estos paciente (12).

Para el caso de la DM2, la dieta y el ejercicio ha demostrado ser más efectivo, para
disminuir la progresión de la DM (23); de hecho en un estudio transversal
retrospectivo y prospectivo en recolección de datos, pacientes que recibieron
insulina presentaron una peor CVRS que aquellos pacientes con DM con un manejo
 P á g i n a | 14

de dieta adecuado (25). La DM se considera como uno de los principales problemas

de salud pública en el mundo, entre otras razones ya mencionadas por su elevada
prevalencia, su elevado coste económico en el sistema de salud, el deterioro de la
calidad de vida y el número de muertes desencadenadas por la DM.

Es muy importante que los pacientes estén mejor informados acerca de su

enfermedad y sepan de los tratamientos existentes y decidir cuál es conveniente
(12). Asimismo, el clínico será más eficaz en la medida en que logre conocer mejor
las preferencias y el contexto de su paciente (12). El desafío en la toma de decisión
no es la falta de información, de opciones o de favorecer una relación médico-
paciente donde éstos se sientan libres de elegir, sino que la incertidumbre, las
dificultades prácticas, y el estrés emocional de vivir con DM y otras enfermedades
crónicas que pueden estar presentes y sus tratamientos es de tal magnitud, que
rara vez existe una sola respuesta óptima para resolver una determinada situación
(12). El paciente y el clínico deben trabajar juntos para crear un plan de acción para
cada una de las situaciones que enfrenta el paciente.
 P á g i n a | 15

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Analizar la asociación entre la presencia de diabetes mellitus 2 como factor de riesgo
para el desarrollo de tuberculosis pulmonar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Describir la problemática en salud pública de la diabetes mellitus 2 Colombia y a

nivel mundial.
 Describir la problemática en salud pública de la tuberculosas pulmonar en
Colombia y el mundo
 Analizar la evidencia bibliográfica disponible sobre la asociación entre la diabetes
mellitus 2 y el desarrollo de tuberculosis pulmonar.
 P á g i n a | 16

METODOLOGÍA

1. Tipo de estudio:
Revisión sistemática de la literatura.

1.1 etapas de revisión sistemática:

a. Definir los objetivos de la revisión.
b. Definir la pregunta de investigación.
c. Especificar y definir los criterios de selección de los documentos,
describiendo los criterios de inclusión y exclusión de los estudios.
d. Realizar la búsqueda bibliográfica, mediante la consulta de las
bases de datos y fuentes documentadas.
e. Localización y selección de los estudios relevantes con base en
los criterios de selección de documentos.
f. Extracción y recopilación de los datos de los estudios primarios.
g. Organización de la información.
h. Análisis y presentación de los resultados.
i. Interpretación de los resultados.
j. Conclusiones
 P á g i n a | 17

2. Criterios de búsqueda:

2.1 Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Artículos del 2007 – 2017. En inglés y Artículos anteriores del 2007. Diferentes
español. de inglés y español

Casos y estudios de personas con DM2 con Casos de personas con diabetes que no
el desarrollo de tuberculosis pulmonar. tuvieron tuberculosis pulmonar.

Estudios analíticos y descriptivos Estudios donde no incluyan la DM2 y su

relacionados con la DM2 y la tuberculosis relación con la tuberculosis pulmonar.
pulmonar.

2.2 Bases de datos: BIREME, Ebsico, Embase, Lilacs, Medline -

Pubmed, ScienceDirect, sciELO, Ovid.

2.3 Palabras clave: Tuberculosis, Diabetes Mellitus 2, Association,

Public Health.

2.4 Tipo de literatura:

- Fuentes primarias: Artículos científicos publicados en revistas de
alto impacto, de tipo corte transversal, casos y controles, cohortes,
estudios descriptivos, casos clínicos, reporte de caso o serie de
caso.
- Fuentes secundarias: Artículos de tipo meta-análisis, revisiones
sistemáticas.
- Fuentes terciarias: Revisión narrativa, fuente editorial.
 P á g i n a | 18

3. Sesgo:
Para la búsqueda de literatura, se plantea estrategias para limitar el sesgo
en la revisión de literatura los cuales son:
- La búsqueda ordenada, sistemática y exhaustiva de todos los
artículos potencialmente relevantes con respecto al tema de interés.
- Identificación de los artículos relevantes.
- Selección de artículos, mediante los criterios de inclusión, que serán
incluidos finalmente en la revisión.
- Recopilación de estudios originales.
- Análisis y extracción de la información contenida en los estudios
primarios.
- Síntesis y presentación de los datos obtenidos.
- Interpretación de los resultados.

4. Divulgación de resultados

Frente a lo hallado en los artículos científicos, se pretende publicar los resultados como
articulo científico que pueda ser divulgado al sector público y contribuir en la salud publica
en el conocimiento del tema
 P á g i n a | 19

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

1. PRESUPUESTO

DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMO FACTOR DE RIESGO

TÍTULO DEL PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE TUBERCULOSIS PULMONAR.
REVISIÓN DE LITERATURA
PRESUPUESTO GENERAL

ENTIDADES FINANCIADORAS

RUBROS DIRECCIÓN DE GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Dinero Especie
PERSONAL $ 46.404.400
VIAJES
MATERIALES E INSUMOS $ 4.000.000
SERVICIOS TÉCNICOS $ 400.000
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO $ 180.000
EQUIPOS Y SOFTWARE
SALIDAS DE CAMPO
TOTAL $ 50.984.400 $ -

PRESUPUESTO DETALLADO
PERSONAL
Horas
Actividades por
Cédula del Nombre del Nivel máximo Rol en el Tipo de mensuales N° de
realizar en el Valor / Hora
participante participante de formación proyecto participante dedicadas al meses
proyecto
proyecto
estudiante de Revisión
Stephanie Investigador
1018416813 Pregrado especialización sistemática de la 56 10 $ 38.410
Bernal principal
no clínica literatura
estudiante de Revisión
Milena Especialización Investigador
57438568 especialización sistemática de la 56 10 $ 44.455
Linero no clínica principal
no clínica literatura
 P á g i n a | 20

MATERIALES E INSUMOS DIRECCIÓN DE

GESTIÓN DEL
Descripción Cantidad Valor unitario Justificación CONOCIMIENTO
Dinero Especie
Computadores 2 $ 2.000.000 Herramienta de la investigación

SERVICIOS TÉCNICOS DIRECCIÓN DE

GESTIÓN DEL
Descripción Cantidad Valor unitario Justificación CONOCIMIENTO
Dinero Especie
Módulos de Medio por el cual se realizarán las
2 $ 200.000
Internet consultas bibliográficas

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO DIRECCIÓN DE

GESTIÓN DEL
Descripción Cantidad Valor unitario Justificación CONOCIMIENTO
Dinero Especie
Artículos 2 $ 90.000 Bibliografía que no está disponible
bibliográficos gratuitamente en las bases de datos

2. CRONOGRAMA

DURACIÓN DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO EN MESES 10 meses 2017-2018

Importante: Para efectos de la convocatoria, el cronograma sólo debe incluir las actividades propias de la ejecución del proyecto (Aquellas posteriores a su aprobación)
MES
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Busqueda de la literatura
Analisis de material bibliográfico
Planteamiento de resultados
Redacción de discusión y conclusiones
Entrega de trabajo
 P á g i n a | 21

ASPECTOS ÉTICOS

Este trabajo fue analizado y aprobado por el Comité de ética de la Universidad de CES,
dando el aval para la ejecución con el código: Acta181Proy027.

En este proyecto se tiene las consideraciones éticas que dan garantía al uso adecuado
de la información y utilización de los resultados, del uso adecuado de la información
consultada y de la no manipulación de los datos.
 P á g i n a | 22

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. The
Lancet Infectious Diseases. 2009;9(12):737-46.
2. Kang YA, Kim SY, Jo KW, Kim HJ, Park SK, Kim TH, et al. Impact of Diabetes on Treatment Outcomes
and Long-Term Survival in Multidrug-Resistant Tuberculosis. Respiration. 2013;86(6):472-8.
3. Reis-Santos B, Locatelli R, Horta BL, Faerstein E, Sanchez MN, Riley LW, et al. Socio-Demographic
and Clinical Differences in Subjects with Tuberculosis with and without Diabetes Mellitus in Brazil – A
Multivariate Analysis. PLOS ONE. 2013;8(4):e62604.
4. OMS | Tuberculosis. WHO. 2017.
5. OMS | Diabetes. WHO. 2017.
6. Rodríguez-Rodríguez S, Ruy-Díaz-Reynoso SJA, Vázquez-López R. Tuberculosis concomitant with
diabetes. Revista Médica Del Hospital General De México. 2015;78(4):183-7.
7. Zheng C, Hu X, Zhao L, Hu M, Gao F. Clinical and pharmacological hallmarks of rifapentine’s use in
diabetes patients with active and latent tuberculosis: do we know enough? Drug Design, Development
and Therapy. 2017;11:2957.
8. Baker MA, Harries AD, Jeon CY, Hart JE, Kapur A, Lönnroth K, et al. The impact of diabetes on
tuberculosis treatment outcomes: A systematic review. BMC Medicine. 2011;9(1):81.
9. Siddiqui AN, Khayyam KU, Siddiqui N, Sarin R, Sharma M. Diabetes prevalence and its impact on
health-related quality of life in tuberculosis patients. Tropical Medicine & International Health.
2017;22(11):1394-404.
10. Ko P-Y, Lin S-D, Hsieh M-C, Chen Y-C. Diabetes mellitus increased all-cause mortality rate among
newly-diagnosed tuberculosis patients in an Asian population: A nationwide population-based study.
Diabetes Research and Clinical Practice. 2017;133(Supplement C):115-23.
11. Ruiz-Ramos M, Escolar-Pujolar A, Mayoral-Sánchez E, Corral-San Laureano F, Fernández-
Fernández I. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y
desigualdades. Gaceta Sanitaria. 2006;20(Supplement 1):15-24.
12. Serrano V, Larrea-Mantilla L, Rodríguez-Gutiérrez R, Spencer-Bonilla G, Málaga G, Hargraves I, et
al. Toma de decisiones compartidas en la atención de pacientes con diabetes mellitus: un desafío para
Latinoamérica. Revista médica de Chile. 2017;145(5):641-9.
13. Romero Cabello R. Microbiología y Parasitología Humana: bases etológicas de las enfermedades
infecciosas y parasitarias. Tercera edición. Mexico: Editorial Medica Panamericana; 2007.
14. Bermejo MC, Clavera I, Michel de la Rosa FJ, Marín B. Epidemiología de la tuberculosis. Anales del
Sistema Sanitario de Navarra. 2007;30:07-19.
15. Gonzàlez-Martin J. Microbiología de la tuberculosis. Seminarios de la Fundación Española de
Reumatología. 2014;15(1):25-33.
 P á g i n a | 23

16. Chaparro PE, García I, Guerrero MI, León CI. Situación de la tuberculosis en Colombia, 2002.
Biomédica. 2004;24:102-14.
17. Betancour Palacio D, Cuervo Valencia C, Sempertegui R, Lopez Casas JG, Urquijo Velasquez L,
Luque Nuñez R, et al. Plan Estratégico: Colombia libre de tuberculosis 2012- 2015. Para la expansión y
fortalecimiento de la estrategia alto a la TB. In: Social MdP, editor. Tercera ed. Colombia: Organización
Panamericana de la Salud; 2009. p. 1-64.
18. Betancour Palacio D, Cuervo Valencia C, Sempertegui R, Lopez Casas JG, Urquijo Velasquez L,
Luque Nuñez R, et al. Plan Estratégico: Colombia libre de tuberculosis 2012- 2015. Para la expansión y
fortalecimiento de la estrategia alto a la TB. In: Social MdP, editor. Tercera ed. Colombia: Organización
Panamericana de la Salud; 2009. p. 64.
19. González-Martín J, García-García JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R, et al. Documento
de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. 2010;28(5):297.e1-.e20.
20. American Diabetes A. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
2010;33(Suppl 1):S62-S9.
21. Mota MAO, Larrañaga FE, Morales HR, Trejo JA, Velázquez EG. Guía clínica para el diagnóstico y
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social.
2003;41(s1):27-46.
22. Vargas-Uricoechea H, Casas-Figueroa LÁ. Epidemiología de la diabetes mellitus en Sudamérica: la
experiencia de Colombia. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. 2016;28(5):245-56.
23. Cases Mata M. Diabetes mellitus tipo 2: protocolo de actualización. Barcelona: Grupo de Estudio
de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS).
24. Mata Cases M, Cos Claramunt X, Bobé Molina I, Pujol Ribera E, Royo Pastor C, Centelles Fernández
R, et al. Diabetes mellitus tipo 2: incidencia y diagnóstico en un centro de atención primaria. Atención
Primaria. 2000;25(7):469-74.
25. Mata Cases M, Roset Gamisans M, Badia Llach X, Antoñanzas Villar F, Ragel Alcázar J. Impacto de
la diabetes mellitus tipo 2 en la calidad de vida de los pacientes tratados en las consultas de atención
primaria en España. Atención Primaria. 2003;31(8):493-9.
26. Aschner P. Epidemiología de la diabetes en Colombia. Avances en Diabetología. 2010;26(2):95-
100.
27. Díaz MS, Ruis Quintero M, Orozco Beltrán D, de la Puente JB, Javier GS. Los «Standards of Medical
Care in Diabetes—2017». Diabetes práctica Actualización y habilidades en Atención Primaria [Internet].
2017; 08:[24-36 pp.].
28. Costa Gil JE, Linari MA, Pugnaloni N, Zambon FG, Pérez Manghi F, Rezzónico M. Hipoglucemia en
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 en tratamiento con insulina. Resultados del estudio HAT en
argentina. Medicina (Buenos Aires). 2017;77(6):449-57.