FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

=================================================================================
Puskesmas : CIRATA
Kecamatan : CIPEUNDEUY
Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT
Propinsi : JAWA BARAT
Bulan Pelaporan : APRIL 2019

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 247
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 215
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 32
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 19
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal -
lainnya
7 Persentase (%) petugas puskesmas yang 35%
menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai
standar

Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan
Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Cirata, 6 Mei 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cirata Pengelola Program Kesehatan Kerja

Tati Sumarni,A.Md.Keb dr. Anniza Komalasari

NIP. 1963 05291985012001 NIP. 199001072019032001

No Uraian
1 Puskesmas
2 Kecamatan
3 Kabupaten/Kota
4 Propinsi
5 Juml. Pusk Melapor (untuk
Kab/Kota)
6 Juml. Pusk Melapor (untuk
Provinsi)
7 Juml. Kab/Kota Melapor
(Untuk Provinsi)
8 Bulan Pelaporan
9 Pekerja sakit yang dilayani
10 Kasus penyakit umum pada
pekerja
11 Kasus di duga penyakit
akibat kerja pada pekerja
12 Kasus penyakit akibat kerja
pada pekerja
13 Kasus kecelakaan akibat
kerja pada pekerja
14 Jumlah Pos UKK yang
dibina
(Masyarakat Nelayan)
15 Jumlah Pos UKK yang
dibina
(Masy. pekerja usaha
sektor informal lainnya)
16 Presentase (%) petugas /
pegawai yang
menggunakan APD (masker
dan atau handskun) sesuai
standar
PETUNJUK PENGISIAN (LBKP 1-3 )
Cara Pengisian Sumber Data
Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang Puskesmas
mengirimkan LBKP kpd kab/kota baik
diantar/SMS/telefon/e-mail/lain - lain
Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang Puskesmas
mengirimkan LBKP 1 kepada kab/kota yang diterusken ke
dinas Kesehatan Provinsi baik diantar/SMS/telefon/e-mail/
lain – lain
Diisi sesuai dengan berapa banyak kab/kota yang Kab/Kota
mengirimpak LBKP 2 kepada Provinsi baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya
Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah pekerja yang mengalami sakit Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kasus penyakit umum pada Puskesmas, dll
pekerja
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus di duga penyakit akibat Puskesmas, dll
kerja pada pekerja
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus penyakit akibat kerja pada Puskesmas, dll
pekerja.
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus kecelakaan akibat kerja Puskesmas, dll
pada pekerja.
Diisi sesuai dengan jumlah Pos UKK (Masyarakat Nelayan) Puskesmas, dll
yang dibina
Diisi sesuai dengan jumlah Pos UKK (Masyarakat pekerja Puskesmas, dll
usaha sektor informal lainnya) yang dibina
Diisi sesuai dengan jumlah petugas/ pegawai puskesmas Puskesmas, dll
yang menggunakan APD sesuai standar dibagi jumlah
seluruh petugas puskesmas *100%