Centro Medico Caraz Telf.: 043 - 391241 Jr.

San Martin 1020 – Caraz_RAAN

CITA
C.M. CARAZ Fecha:05/06/2018 14:50:57
Esto es UNIDAD DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS Referencia: ---160241827
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CENTRO DESTINO : HOSP. III CHIMNBOTE

ACTO MEDICO : 5375829
AUTOGENERADO : 7309030HRSLE000
PACIENTE : HUERTA SHILLTA, ESPERANZA ERASMA
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DIAGNOSITICO : E78.0 DEFINITIVO / E03.9 DEFINITIVO

MOTIVO : CONSULTA MEDICA - CONSULTA MEDICA
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SUB. ACTIVI. DESTINO : CONSULTA MEDICA

ACTIVIDAD : ATENCION AMBULATORIO
SERVICIO : ENDOCRINOLOGIA
FECHA CITA : 03/05/2018
HORA CITA : 08.12
MEDICO : PINTO SANCHEZ JUAN FERNANDO
CONSULTORIO : 0102
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NOTA: Sr.(a) Asegurado, su referencia le da derecho de atenderse en el centro destino únicamente por el diagnostico de referencia
hasta el: 03/05/2018. De requerir mayor tiempo para su atención, el médico tratante te otorgará el formato debidamente llenada
y firmada, el mismo que deberá alcanzar a la Oficina de Referencia y Contrarreferencias, para el trámite correspondiente.

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Vo.Bo. de la Unidad de Referencia
Centro Medico Caraz Telf.: 043 - 391241 Jr. San Martin 1020 – Caraz_RAAN

DETALLES DE REFERENCIA

Referencia No: 16241827 Fecha de referencia: 14/04/2018

Estado Referencia: CITADO Tiempo de Permanencia: 0 día(s)

De responsabilidad médica

Área Destino: CONSULTA EXTERNA Prioridad: PRIORIDAD 3

Referencia: ESSALUD Fecha Optima Cita: 03/05/2018
Centro de origen: C. M. CARAZ Centro Destino: HOSP. III CHIMNBOTE
Servicio origen: MEDICINA GENERAL Servicio Destino: ENDOCRINOLOGIA
Acto Médico: 119197 Actividad Destino ATENCION AMBULATORIA
Sub Activi. Destino CONSULTA MEDICA
Identificación del paciente
Autogenerado: 7309030HRSLE000 Condición del asegurado: OBLIGATORIO – DEPEND.
Titular: 6608151MDPUW001 [OBLIGATORIO – DEPEND.]
Apellidos y Nombres: HUERTA SHILLTA, ESPERANZA ERASMA
Fecha de Nac. 03/09/1973 Sexo: FEMENINO
Tipo de Doc.: LIBRETA ELECTORAL / DNI Num. Doc.: 33342443
Domicilio: BARRIOS ALTOS S/N
Ubigeo Domicilio: 021201 [CARAZ – HUAYLAS-ANCASH]
Ubigeo Nacimiento: 022001 [YUNGAY– YUNGAY-ANCASH]
Teléfono: NO TIENE Vigencia:
Resumen de la historia clínica

Historia: PCTE CONOCIDA POR EL SERVICION POR DISLIPIDEMIA E HIPOTIROIDISMO ES REFERIDA POR CITA PARA
REGULARIZACION DE DOSIS DE HIPOLIPEMIANTES, ASIMISMO PARA VALORACION DE EXAMENES AUXILIARES. AL EXAM.
PA. 115/70 FR: 16 APCARDIOPULM2 NORMA, ABDOMEN. NORMAL, RESTO NORMAL
Motivo: CONSULTA MEDICA - EVALUACION ox. C.EXT.
Diagnostico 1: (578.0) HIPERCOLESTEROLEMIA PURA [ DEFINITIVO]
Diagnostico 2: (E03.9) HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO [ DEFINITIVO]

Comentarios: Ninguno
Médico responsable – Centro Origen
C.M.P (50882) DR. LOZANO RODRIGUEZ JUAN

Creación: cara01 [14/04/2018 10:51:47]

Visacion: chim02 [14/04/2018 10:58:02]
Nota: La referencia con la cita aún no ha sido entregada al asegurado.