FORMULIR PENDAFTARAN

Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia 2019

Nama Lengkap : Siti Nasifa’

Tempat Lahir : Jepara

Tanggal Lahir : 21 Maret 1996

Nomor Induk :
Kependudukan (NIK/KTP)
Alamat Tinggal : Dukuh Kajok, RT 13. RW 03

Desa Pancur Kecamatan Mayong

Kota/Kab Jepara KodePos 59465
Pekerjaan : Pelajar
(lingkari yang sesuai) Mahasiswa/i
Lainnya

Universitas/sekolah : Nama Universitas/ : STIKES Cendekia Utama Kudus

(Jika Perguruan Tinggi
pelajar/mahasiswa/i) Jurusan : Ilmu Keperawatan
Semester : 2
Alamat Uni/PT :
Apakah Uni/PT : Ya : PSA ________________________
tempat kamu Tidak
belajar memiliki
Pusat Studi ASEAN
(PSA)
Telepon Rumah : -

No. HP : 085325372974

Email : st21nasyifa@gmail.com

Apakah kamu : Facebook : √

pengguna media sosial Twitter : √
(pilih yang kamu gunakan) Instagram : √
Lainnya :
Judul Esai :

Jumlah kata dalam esai :

Apa alasan kamu :
dalam mengikuti
kompetisi ini
(maks.50 kata)

Formulir PendaftaranPemilihanDuta Muda Asean – Indonesia 2019

Selain sekolah/belajar, : Aktif di Unit Kegiatan Mahasiswa Seperti KSR-PMI Unit
apa kegiatanmu
sehari-hari? STIKES Cendekia Utama Kudus, IMDA (Ikatan Mahasiswa

Departemen Agama ) STIKES Cendekia Utama Kudus, dan

Forum Kreatifitas Mahasiswa

√ Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan Duta Muda
ASEAN – Indonesia dan bersedia mematuhi aturan yang ditetapkan
Penyelenggara.
√ Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan tidak dapat
diganggu-gugat.
√ Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat kesalahan
informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal dengan sendirinya.

Jepara, 6 Mei 2019

(Siti Nasifa’)

PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir inidanberi tanda tangan kamu. Usahakanmengisidalam format
Word danditandatanganisecaraelektronik. Jikakamumengisisecara manual
(dengancaramencetakdanmengisidengan pen), kamudapat men-
scandanmengirimkandalambentuk PDF.
2. KirimFormulirbeserta kelengkapan lainnyasebagai berikut:
a. Esai 500 – 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png dengan
ukuran tidak lebih dari 1MB.

ke e-mail dutamudaasean2019@kemlu.go.id dengan subjek email: PDMAI – NAMA

LENGKAP – ASAL PROVINSI,

3. Batas waktu pendaftaran adalah 7 Mei 2019(jam 23.59 WIB). Pendaftaran yang
diterima setelah waktu tersebut, gugur secara otomatis.

Formulir PendaftaranPemilihanDuta Muda Asean – Indonesia 2019