PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung. Tlp. (022) 20522186
E-mail: uptpaskal@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
NOMOR : A/III/SK/5/2017/031

TENTANG

KEBIJAKAN MUTU UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI,

Menimbang a.
: Bahwa pengguna puskesmas mempunyai hak untuk
memperoleh pelayanan yang bermutu;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan kinerja UPT Puskesmas Pasirkaliki perlu disusun
kebijakan mutu puskesmas;
c. Bahwa seluruh petugas puskesmas berkewajiban
memahami dan berperan aktif dalam upaya peningkatan
dan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas;
d. Bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf
a, b, dan c di atas, diperlukan adanya keputusan kepala
UPT Puskesmas Pasirkaliki tentang Kebijakan Mutu UPT
Puskesmas Pasirkaliki;

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 Tahun 2004 tentang Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/
Kota;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

MUTU UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI.
Kesatu : Kebijakan mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal : 29 Mei 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI,

dr. ATI SARASATI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

NOMOR : A/I/SK/5/2017/031
 TENTANG : KEBIJAKAN MUTU

KEBIJAKAN MUTU UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

1. Kepala puskesmas dan seluruh penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP) dan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) wajib berpartisipasi dalam program mutu/ kinerja puskesmas
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program mutu/ kinerja puskesmas dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat
4. Tata nilai yang dikembangkan dan digunakan di lingkungan kerja UPT
Puskesmas Pasirkaliki adalah
Kejujuran dan disiplin : Tindakan, ucapan sesuai fakta dan aturan
Responsif : Cepat tanggap
Tanggung jawab : Melaksanakan dan menyelesaikan tugas
sesuai TUPOKSI dan kewenangan
Kerjasama : Saling menolong dalam menjalankan tugas
Saling menghargai : Mewujudkan lingkungan kerja yang
harmonis dan kondusif
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman
mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu dan kinerja puskesmas disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas
Pasirkaliki dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
penanggung jawab manajemen mutu
8. Perencanaan mutu/ kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja
manajemen, perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis atau UKP
9. Indikator mutu kinerja meliputi indikator administrasi manajemen,
indikator mutu kinerja UKM, dan indikator layanan klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome
10. Seluruh kegiatan mutu/ kinerja puskesmas harus didokumentasikan
11. Penanggung jawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu kepada kepala puskesmas tiap 6 bulan
12. Perencanaan mutu/ kinerja manajemen meliputi paling tidak:
a. Penilaian mutu kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
13. Perencanaan mutu/ kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian mutu/ kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
14. Perencanaan mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
 berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/
keluarga/ staf dengan mempertimbangan kekritisan, resiko tinggi
dan kecenderungan terjadinya masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Tenaga klinis dan semua praktisi klinis wajib untuk berperan aktif
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
d. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan
e. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
f. Indikator mutu kinerja meliputi indikator layanan klinis atau UKP,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome
g. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
h. Penerapan manajemen resiko diterapkan pelayanan klinis
i. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), dan Keadaan Potensial Cedera (KPC)
j. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat
k. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
l. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan
m. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien
15. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM
16. Manajemen keselamatan pasien dalam pengelolaan UKM untuk
mencegah kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian
tidak cedera dan keadaan potensial cedera
17. Dalam upaya perbaikan mutu/ kinerja puskesmas melibatkan/
memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/ kinerja puskesmas
18. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, dan
perencanaan puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
 panduan dari profesi maupun panduan dari kementerian
kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di puskesmas
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan
19. Berdasarkan pertimbangan 3 H + 1 P yang terdiri dari resiko tinggi
(high risk), besarnya masalah (high volume), biaya tinggi (high cost) dan
potensial bermasalah (problem prone), maka area prioritas yang perlu
mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/ kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan pendaftaran
c. Pelayanan pemeriksaan umum dan ruang tindakan
d. Pelayanan pemeriksaan gigi
e. Pelayanan KIA
f. Pelayanan KB
g. Pelayanan laboratorium
h. Pelayanan farmasi/ obat
i. Pelayanan konsultasi gizi
j. Pelayanan konsultasi promosi kesehatan
k. Pelayanan imunisasi
20. Menetapkan Program Mutu di UPT Puskesmas Pasirkaliki adalah
penilaian kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut, penilaian
pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien, kinerja dan perilaku SDM
klinis dan rekredensial, penyusunan dan monitoring pelaksanaan
pedoman praktis klinis, pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD,
KTC, KNC, dan KPC, penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan
pasien untuk praktisi klinis, penerapan manajemen resiko pada area
prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab, peningkatan
mutu dan keselamatan obat, keselamatan dan evaluasi kontrak kerja
klinis
21. Menetapkan area pengukuran indikator mutu klinis wajib dilakukan di
bagian pendaftaran, pemeriksaan umum dan ruang tindakan,
pelayanan pemeriksaan gigi, pelayanan KIA, pelayanan KB, pelayanan
laboratorium, pelayanan farmasi/ obat, pelayanan konsultasi gizi,
pelayanan konsultasi promosi kesehatan dan pelayanan imunisasi
22. Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator-indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis, yang dibahas
dalam suatu rapat puskesmas, kemudian melakukan pengumpulan
data, menetapkan target, melakukan analisa, evaluasi dan tindak lanjut
23. Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Pasirkaliki yaitu:
1). Ketepatan identifikasi pasien
2). Komunikasi yang efektif
3). Ketepatan prosedur atau tindakan medis
4). Keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu high alert dan obat
LASA (look alike sound alike)
5). Pencegahan kemungkinan infeksi pada pasien dan petugas
6). Pencegahan pasien jatuh
24. Beserta target yang akan dicapai berdasarkan hasil pengumpulan data,
kemudian dilakukan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
25. Menetapkan bahwa identifikasi pasien mutlak harus dilakukan oleh
setiap petugas pemberi layanan sebagai bagian dari keselamatan
pasien, dilaksanakan secara konsisten di semua unit kerja yang berupa
nama, tanggal lahir/ umur, alamat dan nama kepala keluarga
26. Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan, secara evaluasi mandiri (self evaluation) atau rekan
(peer review) yang mengacu pada tata nilai UPT Puskesmas Pasirkaliki,
dengan penanggung jawab koordinator tim mutu, minimal 1 (satu)
tahun sekali
27. Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam melakukan pelayanan klinis di puskesmas, serta dilakukan
evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
28. Tenaga klinis wajib terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
29. Hasil evaluasi dan tindak lanjut upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien harus diinformasikan dan dikomunikasikan kepada
seluruh karyawan puskesmas melalui rapat puskesmas dan tercatat
dalam notulen.