3.1.1. Ep 3 Manual Mutub

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPT Puskesmas Pasirkaliki berada di Kecamatan Cicendo Kota
Bandung Jawa Barat. Kecamatan Cicendo terletak di tengah-
tengah Kota Bandung.
Batas-batas wilayah Kecamatan Cicendo adalah sebagai berikut:
1) Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Sukajadi
2) Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Andir
3) Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Sumur
Bandung dan Bandung Wetan
4) Sebelah barat berbatasan dengan Kota Cimahi.
Gambar 1.1. Peta Kecamatan Cicendo
Topografi permukaan wilayah Kecamatan Cicendo relatif datar.

Kecamatan Cicendo merupakan daerah yang sebagian besar
didominasi oleh pemukiman penduduk dan kawasan
perdagangan yang cukup banyak. Salah satu tempat yang
cukup dikenal diantaranya adalah Bandara Husein
Sastranegara.
Luas Wilayah Kecamatan Cicendo adalah 688,69 hektar.
Kelurahan Arjuna memiliki luas Wilayah 63 hektar, Pasirkaliki
116 hektar, Pamoyanan 52 hektar, Pajajaran 73 hektar, Husein
Sastranegara 252,69 hektar, dan Sukaraja memiliki luas
Wilayah 132 hektar. Kelurahan Husein Satranegara merupakan
kelurahan yang memiliki wilayah terluas dengan luas wilayah
252,69 hektar. Kelurahan Pamoyanan memiliki luas wilayah
terkecil yaitu 52 hektar.
Secara administrasi UPT Puskesmas Pasirkaliki terletak di Jalan
Pasirkaliki No. 188, Kelurahan Pasirkaliki, Kecamatan Cicendo,
Kota Bandung.
1
Tabel 1.1. Pembagian Daerah Administratif Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Pasirkaliki Tahun 2015
No. Desa Jumlah RT Jumlah RW
1 Pasirkaliki 62 10
2 Pamoyanan 54 6
3 Pajajaran 71 10
4 Arjuna 68 8
5 Husein Sastranegara 77 12
6 Sukaraja 71 10
Berdasarkan data dari Pemerintahan Kecamatan Cicendo,

jumlah penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki
tahun 2016 adalah 99.898 jiwa. Jumlah penduduk tahun 2016
untuk Wilayah kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki disajikan dalam
tabel berikut:
Tabel 1.2. Jumlah Penduduk Wilayah UPT Puskesmas Pasirkaliki Tahun 2016
Jumlah Penduduk
No. Desa
L P Total
1 Arjuna 7.562 7.571 15.133
2 Pasirkaliki 4.929 5.010 9.939
3 Pamoyanan 3.691 4.019 7.710
4 Pajajaran 13.006 12.859 25.865
5 Husein Sastranegara 8.213 7.791 16.004
6 Sukaraja 12.691 12.556 25.247
Jumlah 50.092 49.806 99.898
b. Gambaran Khusus UPT Puskesmas Pasirkaliki

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Pasirkaliki
Alamat : Jalan Pasirkaliki No. 188, Kelurahan
Pasirkaliki, Kecamatan Cicendo, Kota
Bandung, Tlp. (022) 20522186
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa di
bidang kesehatan dengan kegiatan pokok
(promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif)
Fasilitas :
1) UPT Puskesmas Pasirkaliki memiliki bangunan yang
terdiri dari beberapa ruang pelayanan yaitu:
a) Ruang pelayanan
 Ruangan pemeriksaan umum
 Ruangan pemeriksaan lansia
 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
 Ruang farmasi
 Laboratorium
 Ruangan MTBS
 Ruangan KB/ KIA, imunisasi
2
 Ruangan konseling
b) Ruang administrasi
 Ruangan pendaftaran/ loket
 Ruangan kepala UPT Puskesmas
 Ruangan staf
c) Ruang perlengkapan
 Gudang obat
 Ruangan rapat
 Kamar mandi/ WC
 Ruang arsip
2) Jaringan pelayanan di UPT Puskesmas Pasirkaliki
meliputi 1 puskesmas jejaring yaitu Puskesmas Sukaraja
3) Peralatan di UPT Puskesmas Pasirkaliki berupa:
a) Unit gigi
b) Set balai pengobatan
c) Peralatan laboratorium
4) Jumlah pegawai UPT Puskesmas Pasirkaliki sebanyak 60
orang dengan keterangan sebagai berikut:
Tabel 1.3. Data Ketenagaan Puskesmas Pasirkaliki
No. Keterangan Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1
2 Kepala Tata Usaha 1
3 Dokter Umum 4
4 Dokter Gigi 2
5 Bidan 9
6 Perawat 7
7 Perawat Gigi 1
8 Nutrisionis 2
9 Analis Kesehatan 2
10 Sanitarian 2
11 Kefarmasian 1
12 Kesehatan Masyarakat 7
13 Administrasi Umum 7
14 Petugas IT 1
15 Pengemudi 2
16 Petugas Kebersihan 1
17 Petugas Keamanan 3
5) UPT Puskesmas Pasirkaliki memiliki kendaraan sebanyak

4 unit yang terdiri dari Puskesmas Keliling 2 mobil, sepeda
motor ada 4 unit.
c. Visi organisasi
“Terwujudnya UPT Puskesmas Pasirkaliki yang Informatif
serta Memadai, dengan Pelayanan yang Kompetitif, Adil,
dan Merata.”
d. Misi organisasi
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, adil, dan
terjangkau;
2) Menggalang kemitraan dengan sektor terkait;
3
3) Mengembangkan peran serta masyarakat dalam rangka
meningkatkan kemampuan hidup sehat secara mandiri;
4) Mengembangkan upaya kesehatan inovatif sesuai dengan
sumber daya yang dimiliki dan berorientasi pada
kebutuhan masyarakat;
5) Meningkatkan tata kelola manajemen puskesmas.
e. Struktur Organisasi
Struktur organisasi di UPT Puskesmas Pasirkaliki sebagai
berikut:
Tabel 1.4 Struktur Organisasi UPT Puskesmas Pasirkaliki
NO. NAMA JABATAN/ PANGKAT NIP
1 dr. Ati Sarasati Ka. UPT 19600605198803 2 004
2 dr.Liany Dewi Dokter Pembina 19620517 199010 2 002

Hartono Utama
3 drg. Anna Devi Doker Gigi Madya 19641015 198911 2 001
Rachmawati
4 N. Enok Perawat Penyelia 19591013 198212 2 001
5 Nina Yudiansih Pranata Lab Penyelia 19630124 198212 2 001
6 Yuyun Suryani Bidan Penyelia 19660105 198603 2 009
7 Lissa Doritawaty Perawat Penyelia 19631119 198803 2 007
8 Moh Ali Sadikin Ka. Subag TU 19670708 199103 1 005
9 Tayah Perawat Muda 19710201 199101 2 003
10 Diah Bidan Penyelia 19660811 198811 2 001

Purwicahyani
11 Dindin Sarifudin JFU 19650421 198603 1 006
12 Ganthika JFU 19670527 198703 2 003

Rachmatillah
13 Sri Wahyuningsih As. Apoteker Pel. 19720914 199203 2 002
Lanjutan
14 Irwan Sanitarian Pelaksana 19710809 199403 1 003
15 Yuni Nurbaeti Perawat Pertama 19790607 200501 2 008
16 Hadi Listari, AMG Nutrisionis Pelaksana 19810314 200902 2 001
17 Yeti Setiawati Bidan Pelaksana 19741215 200212 2 004
18 Romualdus Nasuri JFU 19670521 199103 1 007
19 Yayah Rokayah JFU 19720108 200604 2 010
20 Euis Gina Pel. Bidan 19910716 201503 2 004
4
Yulianti, Amd.Keb
21 Erlin Hia Perawat Pelaksana 19850602 201101 2 024
22 Warjiati JFU 19730521 200701 2 007
23 Ani Suwarni, Pelaksana Bidan 800.32.17.13.3.0041

Amd.Keb
24 Rina Rahayu A, Pelaksana Bidan 800.32.17.13.3.0032
Amd.Keb
25 Husna Ofilatifah Tenaga Ahli 2017.05.01.037
26 Indriyanti Noviyan Tenaga Ahli 2017.05.01.042
27 Yuniasih Tenaga Ahli 2017.05.01.096
28 Fransiska N. A. Tenaga Ahli 2017.05.02.012

Banureah
29 Ana Yuliana Tenaga Ahli 2017.05.03.010
30 Andri Purwanto Tenaga Ahli 2017.05.03.011
31 Ani Fitriani Tenaga Ahli 2017.05.03.012
32 Anisa Nevia Tenaga Ahli 2017.05.03.014

Apriyani
33 Anisa Noor Hakim Tenaga Ahli 2017.05.03.015
34 Agni Afidhatin Tenaga Ahli 2017.05.04.006

Zaqiya
35 Ayuningtyas Tenaga Ahli 2017.05.04.023
36 Chintya Tenaga Ahli 2017.05.04.028

Musdalifah
37 Mentary Silalahi Tenaga Ahli 2017.05.04.098
38 Sri Andriani Tenaga Ahli 2017.05.04.158
39 Azmi Tsaaniya El Tenaga Ahli 2017.05.05.004

Islami
40 Auliya Rahman Tenaga Ahli 2017.05.06.003
41 Ayunda Jihadillah Tenaga Ahli 2017.05.07.004
42 M. Taufik Tenaga Ahli 2017.05.08.026

Fathurahman
43 Resna Rosdiana Tenaga Ahli 2017.05.11.022
44 Anggita Resti Tenaga Ahli 2017.05.12.010

Sudarwati
45 Ayu Dwi Suci Tenaga Ahli 2017.05.12.023
5
46 Dine Dyan Tenaga Ahli 2017.05.12.033
Indriani
47 Edwindi Tenaga Ahli 2017.05.12.040
Refresitaningrum
48 Nur Rachmatur Tenaga Ahli 2017.05.12.121
Rauufah
49 Wenty Inggita Tenaga Ahli 2017.05.12.191
Iriani
50 Wulan Nofita Sari Tenaga Ahli 2017.05.12.196
51 Dandy Faqih Tenaga Ahli 2017.05.14.012

Munazar
52 Ina Maya Sari Tenaga Ahli 2017.05.14.027
53 Waskito Hutomo Tenaga Ahli 2017.05.15.032
54 Renisya Dwi Tenaga Ahli 2017.05.23.006

Nurliana
55 Kuswandi Satpam
56 Eka Satpam
57 Risa Satpam
58 Nono Cleaning Service
59 Deni Sopir
60 Sopir
f. Motto
MELAYANI DENGAN SENYUM DAN IKHLAS
Dalam upaya peningkatan pelayanan, baik di dalam gedung UPT
Puskesmas Pasirkaliki maupun di luar gedung, diharapkan
dapat melayani pasien dengan senyum dan ikhlas, sehingga
pasien dan masyarakat, juga instansi negeri atau swasta dapat
bekerja sama dan mendapat kepuasan yang maksimal dari
pelayanan tersebut.
g. Tata nilai
KE → Kejujuran dan Disiplin : Tindakan, ucapan sesuai
fakta dan aturan
R → Responsif : Cepat tanggap
TA → Tanggung Jawab : Melaksanakan dan
menyelesaikan tugas sesuai
TUPOKSI dan kewenangan
KER → Kerjasama : Saling menolong dalam
menjalankan tugas
6
SA → Saling menghargai : Mewujudkan lingkungan
kerja yang harmonis dan
kondusif
2. Kebijakan Mutu
a. Pelayanan diberikan oleh tenaga profesional
b. Setiap pegawai memberikan pelayanan secara cepat, tepat,
akurat disertai sikap ramah, sopan, dan bertanggung jawab
c. Menindaklanjuti keluhan masyarakat untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan
d. Perbaikan dan pengembangan yang berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Pelayanan kesehatan merupakan suatu penyelenggaraan transaksi
yang ada di puskesmas di mana masyarakat dilayani dengan sebaik-
baiknya untuk mendapatkan bimbingan, arahan, dan informasi
sehingga masyarakat dapat mengatasi masalahnya demi mencapai
masyarakat yang sehat, masyarakat mempunyai semangat dalam
menjalankan kehidupan sehari-hari yang berpengaruh terhadap
kemajuan daerah di mana masyarakat itu berdomisili. Untuk itu
proses bisnis di UPT Puskesmas Pasirkaliki meliputi:
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Proses pelayanan UKM di UPT Puskesmas Pasirkaliki, yaitu:
1) Penyelenggaraan UKM dilaksanakan melalui kegiatan
manajemen, yang meliputi: Perencanaan, Pelaksanaan,
Monitoring dan Evaluasi
2) Penanggung jawab UKM dan Pelaksana melakukan analisis
kebutuhan dan harapan pelanggan UKM
3) Penanggung jawab UKM dan pelaksana menyusun
perencanaan kegiatan berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan pelanggan UKM
4) Penyelenggaraan pelayanan UKM dilakukan melalui
koordinasi lintas program dan lintas sektoral
5) Dalam proses penyelenggaraan UKM dilakukan monitoring
untuk memantau kegiatan agar berjalan lancar, efektif dan
efisien sesuai tujuan
6) Penanggung jawab UKM dan Pelaksana melakukan evaluasi
terhadap hasil akhir kegiatan dan menyusun laporan untuk
disampaikan kepada pimpinan
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
Proses pelayanan klinis di UPT Puskesmas Pasirkaliki, yaitu:
1) Pelayanan Kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan
di unit pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk
pasien baru dibuatkan status pasien/ personal folder yang
dilengkapi identitas, serta dibuatkan KIB (kartu indeks
berobat), sedangkan untuk pasien lama menyerahkan KIB
(kartu indeks berobat) UPT Puskesmas Pasirkaliki.
Tersedianya status pasien/ personal folder dan kartu tanda
pengenal berobat.
2) Pembuatan/ pengambilan dokumen rekam medis pelanggan
berdasarkan nomor rekam medis, yang selanjutnya setelah
status terisi/ siap, diserahkan ke unit pelayanan rawat jalan
7
yang dituju: tersedianya tempat untuk pengelolaan
dokumen rekam medik pelanggan pada setiap poli yang
dituju.
3) Setelah pengambilan dokumen rekam medis pelanggan
harus menyelesaikan proses administratif sebelum
pelanggan menunggu di ruang pelayanan/tindakan.
4) Setelah mendapat pelayanan kesehatan/tindakan
ditentukan apakah pelanggan tersebut membutuhkan obat,
rujukan, tindakan atau pemeriksaan penunjang untuk
menegakkan diagnosis: Tersedianya obat-obatan, blanko
rujukan, reagen pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lain.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Denah UPT Puskesmas Pasirkaliki
2. Ketenagaan UPT Puskesmas Pasirkaliki
3. SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas Pasirkaliki
4. SK Struktur Organisasi UPT Puskesmas Pasirkaliki
5. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki
6. Alur Pelayanan
7. SOP Pelayanan
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di UPT Puskesmas
Pasirkaliki mencakup:
1. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Pelayanan kesehatan umum melayani:
1) Pelayanan kesehatan umum
2) Penanganan trauma
3) Pelayanan rujukan
4) Konseling kesehatan
b. Poli gigi melayani:
1) Pengobatan gigi dan mulut
2) Penambalan gigi
3) Pencabutan gigi
4) Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
c. Poli anak/ MTBS melayani:
1) Pelayanan pengobatan anak/ balita
2) Konsultasi
d. Poli KIA/ KB melayani:
1) Pemeriksaan kehamilan, nifas, kasus ginekologi
2) Pelayanan KB: suntik, implant/susuk, kondom, pil, IUD
3) Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita
4) Imunisasi Ibu hamil
5) Konsultasi di ruang pelayanan terkait:
a) Kesehatan calon pengantin
b) Kesehatan reproduksi remaja
c) Asuhan pasca keguguran
d) Wanita Menopause
e) Kesehatan lanjut usia
f) Tumbuh kembang balita
g) Infeksi Menular Seksual
h) Pelayanan IVA test (Infeksi Visual Asam)
8
e. Pelayanan imunisasi melayani:
1) Imunisasi Calon Pengantin dan ibu hamil (TT)
2) HB 0, BCG, Polio, IPV, Pentabio, Campak Rubella
f. Klinik layanan terpadu (TB Paru)
g. Pelayanan penunjang
1) Pelayanan laboratorium
2) Pelayanan kefarmasian
h. Pelayanan konsultasi:
1) Konseling gizi
2) Konseling sanitasi
3) Konseling remaja
2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Upaya Kesehatan Essensial:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
c. UKM pengembangan:
1) Pelayanan Kesehatan Lansia
2) Pelayanan Kesehatan Jiwa
3) Pelayanan Kesehatan Gigi
4) Pelayanan Kesehatan Indera
5) Pelayanan Kesehatan dan Olah Raga
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Jenis-jenis Pelayanan di UPT Puskesmas Pasirkaliki.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas
Pasirkaliki dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan
tercapainya komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan
sehingga tujuan UPT Puskesmas Pasirkaliki secara keseluruhan dalam
aspek dokumen kontrol mutu (Quality Control Document/ QDC)
dapat tercapai.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Sistem mutu puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang
didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan yaitu sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang–Undang Nomor 23 tahun 2016 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
4. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2016 tentang Puskesmas;
9
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Walikota Bandung Nomor 413 Tahun 2010 Tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah dan Dinas Daerah Lingkungan Pemerintah
Kota Bandung.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa yang dihasilkan dalam
ekonomi.
Pelanggan bisa disebut sebagai klien, nasabah, pasien. Maknanya adalah
pihak ketiga di luar sistem perusahaan yang karena sebab tertentu,
membeli barang atau jasa perusahaan.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah perasaan senang, puas individu karena antara harapan
dan kenyataan dalam memakai dan pelayanan yang diberikan terpenuhi.
Kepuasan konsumen/ pelanggan berarti kinerja suatu barang/ jasa
sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan. Definisi lain
menyebutkan bahwa kepuasan pelanggan adalah perasaan senang, puas
individu karena terpenuhinya harapan atau keinginan dalam menerima
jasa pelayanan kesehatan.
3. Pasien
Pasien atau pesakitan adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi yaitu pembetulan, perbaikan
5. Tindakan korektif
Tindakan perbaikan/ korektif (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
6. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/ preventif adalah tindakan untuk mencegah
penyebab terjadinya ketidaksesuaian.
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
organisasi sesuai persyaratan standar akreditasi puskesmas. Pedoman
mutu disebut juga manual mutu adalah dokumen yang berisikan
ringkasan mengenai sistem manajemen mutu yang diterapkan. Definisi
lain Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
8. Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
9. Rekaman
Rekaman merupakan bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan.
10. Efektivitas
10
Adalah ukuran tingkat pemenuhan output atau tujuan proses. Definisi lain
dari Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih
tujuan-tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan
menentukan pilihan dari beberapa pilihan lainnya.
Efektifitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam
pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
11. Efisiensi
Yaitu ketepatan cara (usaha, kerja) dalam menjalankan sesuatu atau
kemampuan menjalankan tugas dengan baik dan tepat. Definisi lain dari
Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu
proses.
12. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses
adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang
mengubah input menjadi output.
13. Sasaran Mutu
Adalah sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu. Definisi
lain, Sasaran Mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam
melakukan proses pada suatu perusahaan/organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
16. Sarana
Yaitu segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan. Dengan kata lain, Sarana lebih ditujukan untuk
benda-benda atau peralatan yang bergerak.
17. Prasarana
Yaitu segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
18. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Adalah cara-cara tertentu untuk melaksanakan suatu kegiatan organisasi
yang disesuaikan dengan tuntutan dari setiap kriteria dan elemen dari
instrumen Akreditasi Nasional. Definisi lain Standar Operasional Prosedur
(SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang rumah sakit.
19. Mutu
Mutu adalah sebuah proses terstruktur untuk memperbaiki keluaran yang
dihasilkan. Yang dimaksud mutu bukan hanya produk dan jasa saja,
namun juga mencakup proses, lingkungan dan manusia. Jadi, mutu dapat
didefinisikan sebagai suatu kondisi yang berhubungan dengan produk,
jasa, proses, lingkungan dan manusia untuk memperbaiki keluaran yang
11
dihasilkan guna memenuhi kebutuhan pelanggan.
20. Manajemen mutu
Dalam setiap area fungsional dari suatu organisasi, dengan menggunakan
SDM dan modal yang tersedia. Definisi lain dari manajemen mutu yaitu
semua aktivitas dari keseluruhan fungsi manajemen yang menetapkan
kebijakan mutu, tujuan dan tanggung jawab perusahaan, serta
melaksanakannya dengan cara seperti perencanaan mutu, pengendalian
mutu, pemastian mutu dan peningkatan mutu di dalam sistem mutu.
21. Sistem
Adalah sebuah kesatuan yang utuh dengan bagian-bagiannya yang
tersusun secara sistematis, yang mempunyai relasi satu dengan yang lain,
dan yang sesuai dengan konteksnya.
22. Sistem manajemen mutu
Adalah sistem yang digunakan untuk menetapkan kebijakan (pernyataan
resmi oleh manajemen puncak berkaitan dengan perhatian dan arah
organisasinya di bidang mutu) dan sasaran mutu (segala sesuatu yang
terkait dengan mutu dan dijadikan sasaran atau target pencapaian dengan
menetapkan ukuran atau kriteria pencapaiannya).
23. Akreditasi puskesmas
Adalah standar sistem manajemen mutu bagi puskesmas guna
peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manejemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan upaya pelayanan serta penerapan manajemen resiko.
Penerapan akreditasi di puskesmas lebih menekankan pada proses
berjalannya sistem mutu, bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan
sertifikat akreditasi.
24. Audit internal
Adalah suatu pemeriksaan yang bersifat independen dan dilakukan secara
sistematis untuk menentukan apakah sistem manajemen mutu dan hasil
penerapan sistem tersebut sesuai dengan perencanaan dan pengaturan
yang telah ditetapkan dan apakah perencanaan dan pengaturan itu
dilaksanakan secara efektif dan mencapai sasaran-sasaran yang telah
ditetapkan.
12
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Pasirkaliki menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat atau pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Seluruh fungsi atau kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada
pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini. Sumber daya
atau informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu
dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang ingin dicapai. Manajemen memantau, mengukur dan
menganalisis setiap proses atau kegiatan dalam melakukan tindakan
perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen:
Plan-Do-Check-Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
Tabel 2.1.Proses manajemen mutu dengan sistem P-D-C-A adalah sebagai berikut:
Tahap Langkah Keterangan
Mempelajari proses sehingga mampu
menentukan perubahan apa yang
Plan (Perencanaan Proyek mungkin ditempuh untuk memperbaiki
1
Peningkatan Mutu) proses tersebut. Jika perlu tambahan
data diperlukan sebelum menentukan
bentuk perubahannya.
Upaya memperkenalkan perubahan
yang telah dirumuskan (ujicoba) dengan
2 Do (bertindak) skala kecil untuk memperbaiki proses
dan penyempurnaan kualitas produk
atau jasa.
Pengamatan terhadap efek dari
perubahan atau uji coba yang
3 Check (memeriksa)
dilakukan, dan bila perlu diadakan
umpan balik dari pelanggan atau klien
Upaya memperkenalkan perubahan
Action (bertindak pada
4 yang lebih permanen berdasarkan hasil
hasil)
perubahan atau uji coba awal
Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk mengimprovisasi kinerja

sistem dengan 8 prinsip manajemen yaitu:
1. Fokus pada pelanggan
13
Semua aktivitas perencanaan dan implementasi system semata–mata
untuk memuaskan pelanggan
2. Kepemimpinan
Top manajemen berfungsi sebagai Leader
3. Keterlibatan semua orang
Semua elemen dalam puskesmas terlibat dalam implementasi system
manajemen mutu sesuai tugas dan fungsi masing-masing
4. Pendekatan proses
Aktivitas implementasi system selalu mengikuti alur proses yang ada di
puskesmas
5. Pendekatan sistem manajemen
Implementasi sistem mengedepankan pendekatan pada cara pengelolaan
(manajemen) proses bukan sekedar menghilangkan masalah yang terjadi,
tetapi juga menghilangkan penyebab masalah dan melakukan
improvisasi untuk menghilangkan potensi masalah
6. Perbaikan berkelanjutan
7. Pendekatan fakta sebagai dasar pengambilan keputusan
Setiap keputusan dalam implementasi system selalu didasarkan pada fakta
dan data
8. Kerja sama saling menguntungkan dengan semua pihak
B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan; dokumen level 2: pedoman/manual; dokumen
level 3: standar prosedur operasional; dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan dari pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pedoman/manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:

a. Mendokumentasikan kebijakan puskesmas sebagai bukti dari
komitmen top manajemen
b. Mengkomunikasikan kebijakan puskesmas kepada seluruh karyawan
c. Melakukan informasi kepada pelanggan sebagai bukti komitmen
terhadap mutu
d. Menggambarkan apa yang menjadi kebijakan puskesmas untuk
memenuhi setiap persyaratan elemen kriteria dan elemen akreditasi
puskesmas
e. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi
f. Memberikan gambaran kepada pelanggan UPT Puskesmas Pasirkaliki
telah mempunyai kebijakan dalam mengelola Puskesmas untuk
mencapai suatu target mutu yang ditentukan.
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya
di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas:
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja
b) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional
14
Mutu
2) Ketua Tim Mutu:
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Operasional
Prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen dan SOP pengendalian
Catatan.
b) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen
mutu sesuai persyaratan akreditasi puskesmas.
3) Penanggung jawab Pelayanan Klinis/ Yanis, Administrasi
Manajemen/ Ka. TU dan Pananggung jawab Upaya Puskesmas:
a) Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya, termasuk aktivitas perubahannya.
b) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya
Puskesmas.
b. Kebijakan:
1) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas:
a) Tingkat I Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan
yang memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
b) Tingkat II Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman mutu.
c) Tingkat III Referensi Kerja
Seperti: Standar Operasional Prosedur (SOP), Form dan
Dokumen Pendukung
 Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
dan acuan kerja, termasuk dalam tingkat tiga ini adalah
catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
 Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan
untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan,
perubahan, dan pemusnahan.
 Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk
penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan dan
pemusnahan catatanmutu.
2. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen sistem
manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang digunakan adalah dokumen yang tepat dan benar. Cara pengendalian
dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
a. Cara pembuatan dokumen
b. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
c. Peninjauan ulang dan revisi dokumen
d. Penempatan/penggunaan dokumen
e. Identifikasi dan ketelusuran dokumen
15
f. Penanganan dokumen eksternal
g. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
Pedoman Mutu dan Prosedur Mutu serta dokumen-dokumen eksternal
dikendalikan oleh Wakil Manajemen sedangkan SOP dan dokumen pendukung
lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit.
3. Pengendalian Rekaman
Semua catatan/arsip dikelola dengan baik. Arsip adalah dokumen berisi
informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan. Tujuan
pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
Sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Arsip yang ada pada
unit dikendalikan oleh masing-masing unit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Panduan Pengendalian Dokumen dan Rekaman
2. SOP Pengendalian Dokumen dan Rekaman
C. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Manajemen
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
a. Tanggung Jawab:
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja.
b) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
c) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
d) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
2) Ketua Tim Mutu:
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan.
3) Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.
TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait baik lintas progam maupun lintas
sektoral.
b. Kebijakan:
1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya.
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh penanggung jawab unit kerja
16
terkait seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
3) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan.
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat-
obatan, dan infrastruktur.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini. Kepala Puskesmas bertekad untuk menjalankan
Secara konsisten dan konsekuen guna mendukung pencapaian sasaran
yang diinginkan. Untuk itu maka Kepala Puskesmas mewajibkan semua
penanggung jawab unit untuk:
a. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan/ pelaksana tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pelanggan.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai.
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu
e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan.
2. Fokus pada sasaran/pasien.
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
Penanggung jawab unit dan pelaksana yang terkait dengan pelanggan,
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan puskesmas.
Setiap unit bertanggung jawab untuk:
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap
pelanggan.
b. Menginformasikan persyaratan pelanggan tersebut kepada unit-unit
terkait secara tercatat.
c. Bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya
secara terkendali
d. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada seluruh
staf
e. mengenai target–target/persyaratan pelanggan dan memastikan semua
terpenuhi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki.
17
2. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai
Kinerja, Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Pasirkaliki.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Isi kebijakan
mutu sejalan dengan visi-misi atau tujuan puskesmas. Kebijakan mutu
menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian
sasaran serta acuan perbaikan. Kebijakan mutu disosialisasikan dan
dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan puskesmas. Kebijakan mutu
ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki: “Kami seluruh karyawan
Puskesmas Pasirkaliki berkomitmen untuk meningkatkan mutu, kinerja dan
menerapkan keselamatan pasien dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
upaya dan pelayanan puskesmas secara berkesinambungan”. Pedoman ini
menjelaskan kebijakan mutu puskesmas dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
a. Tanggung Jawab:
Mengesahkan kebijakan mutu puskesmas.
2) Ketua Tim Mutu:
a) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas.
b) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas.
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu puskesmas.
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu:
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas.
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan.
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
DOKUMEN TERKAIT
1. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
18
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan obat.
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
Perencanaan mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki menetapkan indikator mutu
dan keselamatan pasien yaitu:
a. UKP/ Pelayanan Klinis
1) Ketepatan identifikasi pasien
Definisi Operasional:
Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi: Nama, Umur,
Alamat, Nomor Rekam Medis Pasien.
Target 1 tahun: 100%
Rumus:
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dalam meningkatkan komunikasi yang efektif untuk meningkatkan
mutu pelayanan pasien dilakukan komunikasi tentang hak dan
kewajiban sehingga pasien mengerti dan memahami.
Rumus:
3) Ketepatan pemberian obat kepada pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak
terjadi kesalahan identifikasi pada saat pemberian obat kepada
pasien.
Rumus:
4) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
19
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas
harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan
medis dan keperawatan yang perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur.
Target 1 tahun: 80%
Rumus:
5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi

Agar tidak terjadi infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas
Pasirkalikiwajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci
tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir.
Target 1 tahun: 90%
Rumus:
6) Mengurangi resiko terjadinya pasien jatuh

Setiap pasien yang berobat di UPT Puskesmas Pasirkaliki dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan resiko jatuh untuk
meminimalkan resiko pasien jatuh. Pencegahan pasien jatuh
dilakukan dengan cara:
a) Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien yaitu member
warna pita ORANGE di bed pasien.
b) Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
Rumus:
7) Penurunan angka kejadian phlebitis pada pemasangan infus

Kejadian phlebitis merupakan komplikasi pemasangan infuse yang
dapat menimbulkan penderitaan pasien karena bertambah lamanya
hari rawat inap dan biaya rawat inap meningkat.
Target 1 tahun: 25%
Rumus:
20
8) Peningkatan angka pemasangan IUD Pasca Salin
Peningkatan angka pemasangan IUD pasca salin di Puskesmas
Pasirkalikiyang secara sukarela dipasang alat KB pervaginam
dengan menggunakan ringell forcep atau secara manual.
Target 1 tahun: 30%
Rumus:
9) Peningkatan ketepatan waktu penyerahan laborat cito

Peningkatan ketepatan waktu penyerahan hasil laborat cito
ditujukan agar pasien gawat darurat dapat ditangani dengan cepat
dan tepat.
Petugas Laborat wajib menyerahkan hasil Laborat cito kepada
tenaga medis dengan tepat dan cepat.
Rumus:
10) Penurunan kejadian KIPI pasca imunisasi

KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) adalah kejadian medik yang
berhubungan dengan imunisasi, baik berupa efek vaksin ataupun
efek samping, toksisitas, reaksi sensivitas, efek farmakologis, atau
kesalahan program, koinsidensi, reaksi suntikan, atau hubungan
kausal tidak dapat ditentukan. Penangguangan KIPI adalah suatu
kegiatan yang komprehensif meliputi penanganan medik terhadap
kasus KIPI, memberikan informasi kepada masyarakat tentang
manfaat, keamanan dan resiko imunisasi.
Target 1 tahun: 0 kasus
11) Kepatuhan petugas MTBS dalam pengisian CM MTBS

Pendekatan yang terintegrasi atau terpadu dalam tatanan balita
sakit dengan fokus pada kesehatan anak usia 0-59 bulan.
Target 1 tahun: 80%
Rumus:
12) Peningkatan ketepatan jam pelayanan poli umum

Jam pelayanan Poli Umum adalah 07.30 s/d 12.00 WIB (Hari Senin
21
s/d Sabtu)
Rumus:
13) Kejadian periodontitis pada pasien gigi pasca perawatan mumifikasi

pulpa
Periodontitis dalah peradangan pada jaringan yang menyelimuti gigi
dan akar gigi. Jadi, kejadian periodontitis pasca perawatan
mumifikasi pulpa adalah peradangan jaringan yang menyelimuti
gigi dan atau akar gigi pada gigi pasien yang telah dilakukan
perawatan mumifikasi pulpa.
Target 1 tahun: 0% (0 kasus)
Rumus:
14) Peningkatan kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan

Peningkatan kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan meliputi:
Nama, Umur, Alamat, Jenis Kelamin
b. ADMEN/ Administrasi Manajemen

1) Pelaporan kegiatan program setiap tanggal 5 bulan berikutnya
Laporan kegiatan program adalah laporan bulanan tingkat
puskesmas yang meliputi seluruh kegiatan upaya puskesmas.
Target 1 tahun: 90%
Rumus:
2) Frekuensi penyelenggaraan lokakarya mini bulanan Puskesmas

Lokmin Bulanan Puskesmas adalah pertemuan ditingkat
puskesmas yang dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan POA
puskesmas yang dilakukan setiap bulan secara teratur.
Target 1 tahun: 12 kali
3) Frekuensi penyelenggaraan lokakarya mini Lintas Sektor
Puskesmas
Lokmin Linsek Puskesmas adalah pertemuan guna
penggalangan/meningkatkan kerjasama lintas sektoral dalam
pembangunan kesehatan guna memperoleh hasil yang optimal dan
tersusunnya rencana kerja lintas sektoral berikutnya.
22
c. UKM KIA
1) Peningkatan kelengkapan pengisian Kohort Ibu hamil, bayi dan
balita
Semua indikator yang harus terisi di kohort terisi lengkap.
Target 1 tahun: 70%
Rumus:
2) Pelayanan ANC terpadu

Ibu hamil yang periksa ke Poli KIA dan dilakukan pelayanan
terpadu ke unit lain.
Target 1 tahun: 15%
Rumus:
d. Upaya Gizi
1) Ketepatan laporan penyelenggaraan kegiatan posyandu setiap
tanggal 27
Bidan Desa melaporkan kegiatan posyandu sebelum tanggal 27.
Rumus:
2) Peningkatan pemberian ASI eksklusif

Bayi yang hanya menyusu ASI saja tanpa minuman atau makanan
lain.
Target 1 tahun: 77%
Rumus:
e. Upaya P2P
1) Peningkatan kunjungan pojok oralit bagi penderita diare.
Semua penderita diare yang dirujuk di pojok oralit untuk
23
mendapatkan rehidrasioral, konsultasi dan penyuluhan.
Target 1 tahun: 50%
Rumus:
2) Ketepatan pelaksanaan pelayanan TB terpadu.

Penderita TB yang mendapatkan pelayanan terpadu, yaitu
mendapatkan pelayanan Pengelola TB dan unit lain seperti: Gizi,
Laborat, Kesling dan Tim Medis.
Target 1 tahun: 15%
Rumus:
3) Laporan W 2 oleh bidan desa setiap hari senin

Semua bidan desa melaporkan W2 setiap hari senin.
Target 1 tahun: 80%
Rumus:
f. Upaya Kesling
1) Peningkatan kepatuhan pelaksanaan jadwal petugas dalam
pemeliharaan kebersihan Puskesmas.
Pembagian tugas sesuai Blok yang sudah ditentukan. Kegiatan
pemeliharaan puskesmas meliputi: menyapu, mengepel,
membersihkan kaca, membersihkan mebeler, melawa-lawa,
membersihkan KM/WC, mencuci korden dan mencuci linen.
Rumus:
2) Bank sampah
Kelompok bank sampah adalah kelompok yang melakukan
pengelolaan sampah rumah tangga.
Pengelolaan sampah mulai dari pemilahan sampah di rumah tangga
yaitu sampah organik dan anorganik, kemudian sampah anorganik
dibawa ke bank sampah yang tempat dan waktu ditentukan.
Target 1 tahun: 4 kelompok
24
g. Upaya Promkes
1) Desa Siaga Aktif
Desa siaga aktif adalah desa yang penduduknya dapat mengakses
pelayanan kesehatan dasar dan mengembangkan upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat atau UKBM.
Target 1 tahun: 1 Desa.
2) Kampanye PHBS sekolah

Kegiatan kampanye PHBS institusi sekolah dilaksanakan pada
sekolah- sekolah dari SD, SMP dan SMA.
Rumus:
3) Sekolah dengan penjaringan TK, SD, SMP, SMA.

Kegiatan penjaringan anak sekolah dilaksanakan pada sekolah
yaitu
TK, SD, SMP dan SMA.
Rumus:
h. Perkesmas
Pelaksanaan kunjungan rumah post opname di Puskesmas
Pasirkaliki
Kunjungan Rumah yang dilakukan pada pasien/keluarga setelah
rawat inap di Puskesmas Pasirkaliki.
i. Upaya Pengembangan
1) Pelaksanaan senam Lansia di Puskesmas, Posyandu Lansia dan
Kelompok Lansia.
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk

penerapan Sistem Manajemen Mutu.
a. Tanggung Jawab:
a) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/upaya atau unit
kerja.
25
b) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
2) Ketua Tim Mutu:
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
a. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/Ka. TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu
Puskesmas.
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja.
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan
batas waktu yang direncanakan.
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu di unit
kerjanya.
Kebijakan:
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi:
1) Perencanaan tanggungjawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai
Kinerja, Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Pasirkaliki.
5. Tanggung jawab dan wewenang

Tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasikan khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
Setiap karyawan/pimpinan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat
berdasarkan kompetensi oleh Koordinator Puskesmas.
Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
copy disimpan Tata Usaha. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan. Uraian tugas dibuat
berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
26
masing-masing unit. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh
Koordinator Puskesmas.
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
a. Wewenang dan tanggung Jawab:
a) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim
Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
b) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas.
c) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab
dan wewenang.
2) Ketua Tim Mutu:
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
a) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
b) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
b. Kebijakan:
1) Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
2) Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan
dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3) Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang:
a) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
b) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan
yang diperlukannya.
c) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
d) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4) Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses
komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan
dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Tim Mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu.

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
27
Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu
dan kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
Wakil manajemen adalah Karyawan Puskesmas yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan

tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut:
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Koordinator
puskesmas.
f. Membina hubungan denganpihak eksternal, untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal, untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran QDC (mutu, biaya dan ketepatan waktu) kepada seluruh
karyawan.
i. Menyelenggarakan pelatihan- pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
bekerja sama dengan bagian pelatihan.
j. Memberikan penghargaan kepada koordinator unit/karyawan
yang berprestasi dalam kegiatan sistem manajemen mutu.
k. Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh karyawan.
l. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Tim Mutu UPT Puskesmas Pasirkaliki
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (loka karya mini),
pertemuan, diskusi, email, sms, watshap, memo dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai
berikut:
a. Penanggung jawab unit mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan mamahami target-target
28
pekerjaan yang ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasikan.
f. Komunikasi internal dilakukan untuk menjelaskan sistem manajemen
mutu kapada karyawan.
g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
h. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.
i. Kepala Puskesmas mengadakan apel harian sebelum mulai pelayanan
puskesmas.
j. Pada kegiatan apel disampaikan informasi dan evaluasi hasil
kerja/program.
k. Setiap unit dilengkapi dengan papan pengumuman yang dipergunakan
untuk komunikasi/penyebaran informasi.
l. Informasi Puskesmas diterbitkan secara berkala untuk mendukung
upaya pembinaan karyawan melalui papan pengumuman.
8. Tinjauan Manajemen
Permasalahan mutu, kinerja dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada di Puskesmas.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan Tinjauan Manajemen atau
pertemuan telaah manajemen mutu & kinerja.
Pertemuan Tinjauan Manajemen adalah proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajamen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan Puskesmas. Adapun gamabaran kegiatan Tinajauan Manajemen di
Puskesmas Pasirkalikiadalah sebagai berikut:
 Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
 Masukan tinjauan manajemen, meliputi:
1) Hasil audit.
2) Umpan balik pelanggan.
3) Kinerja proses.
4) Pencapaian sasaran mutu.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
6) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan.
 Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan- perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi puskesmas.
29
a. Tanggung Jawab:
a) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen.
b) Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
2) Ketua Tim Mutu Puskesmas:
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
b) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen.
TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas serta seluruh
pelaksana:
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Kebijakan:
1) Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam
bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara:
2) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
3) Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat meliputi:
a) Hasil internal atau eksternal audit.
b) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan).
c) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan.
d) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu.
e) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
f) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g) Perubahan yang berdampak pada Sistem Manajemen Mutu dan
Lingkungan.
h) Peluang untuk peningkatan.
4) Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi:
a) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu.
b) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
c) Sumber daya yang dibutuhkan.
d) Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SPO Pertemuan Tinjauan Manajemen.
D. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan sumber daya.
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Ketersediaan
sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu untuk mencapai
30
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi. Ketersediaan sumber
daya yang diperlukan diidentifikasi oleh pimpinan unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur/dibahas dalam
tinjauan manajemen.
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan
dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
a. Wewenang dan Tanggung Jawab:

Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing- masing unit.
b. Kebijakan Puskesmas:
1) Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
untuk:
a) Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus-menerus memperbaiki keefektifannya.
b) Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik.
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
3. Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas.
2. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi. Karyawan atau petugas yang
bekerja yang dapat mempengaruhi mutu pelayanan harus memiliki
kompetensi yang berdasarkan pendidikan, keterampilan, pengalaman dan
pelatihan yang sesuai. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar
dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan dipastikan
dipenuhi.
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
a. Tanggung Jawab:
a) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia
yang dibutuhkan dan pengelolaannya.
b) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada.
c) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada.
d) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas.
e) Mengembangkan kompetensi karyawan.
31
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai puskesmas.
3) Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya.
b. Kebijakan:
1) Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2) Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
3) Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
4) Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
5) Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Ketenagaan Puskesmas Pasirkaliki
2. SOP Mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
3. Kerangka Acuan Orientasi Karyawan
4. SOP Evaluasi pasca pelatihan
3. Infrastruktur
Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan pelanggan dipastikan terpenuhi.
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan sarana dan prasarana yang digunakan di unit
kerja, sesuai petunjuk kerja/SOP yang telah ditetapkan.
b. Kebijakan:
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan
utilitas, peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu
32
pelayanan pasien di lingkungan puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan lingkungan fisik.
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
4. Lingkungan kerja
Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar
lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan
agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman atau dengan menggunakan prinsip 5 R (Rapi, Resik, Ringkas, Rawat
dan Rajin). Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan produk yang telah ditetapkan.
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas;
a) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas.
b) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
c) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan
kerja di unit kerja.
b. Kebijakan:
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
2) Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik.
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan Sarana dan Peralatan.
E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pelayanan

Klinis
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja.
b. Penyelenggaraan UKM.
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
33
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan.
b) Audit internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai.
3) Analisis data.
4) Peningkatan berkelanjutan.
5) Tindakan korektif.
6) Tindakan preventif.
2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
F. Realisasi Proses Pelayanan

1. Perencanaan Proses Pelayanan
Pelayanan kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di unit
pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien baru dibuatkan status
pasien/family folder yang dilengkapi identitas, serta dibuatkan kartu tanda
pengenal berobat, sedangkan untuk pasien lama menyerahkan kartu pengenal
berobat Puskesmas Pasirkaliki.
Pembuatan/pengambilan dokumen rekam medis pelanggan berdasarkan
nomor rekam medis berdasarkan tahun dan nomor rekam medis, yang
selanjutnya setelah status terisi/ siap diserahkan ke unit pelayanan rawat
jalan yang dituju.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan/ tindakan ditentukan apakah
pelanggan tersebut membutuhkan obat, rujukan, tindakan atau pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis. Tersedianya obat-obat, blangko
rujukan, reagen pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain.
Selain mendapatkan pelayanan, pelanggan harus menyelesaikan
pembayaran di loket kasir terlebih dahulu sebelum ke bagian farmasi.
Selanjutnya pelanggan diperbolehkan meninggalkan Puskesmas. Tersedianya
bukti retribusi pembayaran dan obat essensial yang dibutuhkan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Persyaratan dan tinjauan persyaratan pelayanan.
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan, penanggung jawab unit
pelayanan harus lebih dahulu:
a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan.
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait untuk pembahasan
semua persyaratan pelanggan.
c. Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia.
d. Memastikan hasil pembahasan terdokumentasikan.
e. Hasil pembahasan dikomunikasikan kepada masing-masing unit
34
pelayanan secara tertulis.
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelanggan baik atas permintaan
pelanggan/atas inisiatif fungsi inter puskesmas, maka harus ada
persetujuan perubahan dari koordinator pelayanan, MR dan atau
koordinator puskesmas sebelum perubahan dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait
diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan dipastikan tercatat.
3. Komunikasi dengan Pelanggan

Komunikasi yang efektif dan efesien antara tenaga kesehatan dengan
pelanggan dengan tujuan utama penyampaian informasi atau pemberian
penjelasan yang diperlukan dalam rangka membangun kerjasama antara
petugas kesehatan dengan pelanggan. Komunikasi yang dilakukan secara
verbal dan non verbal menghasilkan pemahaman pasien atau pelanggan
tehadap keadaan kesehatannya, peluang dan kendalanya, sehingga dapat
bersama-sama mencari alternatif untuk mengatasi permasalahannya.
Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan/ calon pelanggan setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk:
a. Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan kesehatan yang
dipesan pelanggan.
b. Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
c. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
d. Membahas masukan, usulan, saran dan keluhan pelanggan.
e. Memperbaiki peningkatan pelayanan.
4. Proses Pelayanan dan Penyediaan Jasa

Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
1) Pengelola Barang dan koordinator terkait:
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana
pemantauan dan pengukuran.
2) Penanggung jawab ruangan:
a) Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau
sesuai petunjuk yang ditetapkan.
b) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
b. Kebijakan:
1) Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap
persyaratan pelanggan.
2) Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan:
a) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu
sebelum digunakan.
35
b) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
c) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
d) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak.
e) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua
pelayanan, yang telah diverifikasi dengan menggunakan
peralatan yang rusak.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Kalibrasi
5. Pengukuran Analisis dan Perbaikan

Semua unit kerja melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis. Hasil
pengukuran/ pemantauan/analisis dipakai untuk:
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan.
b. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu.
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
d. Memastikan tercapainya sasaran QCD.
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan Kinerja Puskesmas.
a. Tanggung Jawab:
1) Koordinator terkait:
a) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
b) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Ketua Tim Mutu:
a) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen
Mutu melalui Audit Mutu Internal.
b) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses
pengukuran kepuasan pelanggan.
c) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
b. Kebijakan:
1) Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan
yang dibutuhkan untuk:
a) Memperlihatkan kesesuaian layanan.
b) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Analisis data
36
6. Pengukuran dan Pemantauan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan
Puskesmas harus dipantau secara berkala. Pematauan dimaksudkan untuk
menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi. Metoda untuk memperoleh
informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang
dalam prosedur.
Audit internal bertujuan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementsikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan. Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
Program audit direncanakan oleh Ketua Tim Audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasikan serta mengedepankan integritas dan independensi. Audit
harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan. Dalam
setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya. Kriteria audit, lingkup,
frekuensi dan metoda-metoda yang akan digunakan dipastikan ditentukan
dalam prosedur audit internal.
Penanggung jawab unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada unitnya. Tindakan koreksi diambil segera
mungkin untuk mengeliminasi/menghilangkan ketidak sesuaian yang telah
ditemukan.
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. Ketua Tim Audit bertanggung jawab dan
melapor kepada wakil manajemen.
a. Tanggung Jawab:
a) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan.
b) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit.
2) Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses
dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
1) Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
2) Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali
untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas:
a) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan akreditasi Puskesmas.
37
b) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen.
c) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil
audit sebelumnya.
d) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan
audit dan pelaporan hasil.
3) Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan
pemantauan proses dan hasil pelayanan.
4) Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Audit Internal.
7. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik. Data dianalisis dengan menggunakan tehnik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik. Hasil analisis data harus
mengarah pada pengidentifikasian ketidak sesuaian, ketidak efektifan dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan. Data analisis antara lain untuk
memantau:
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelanggan
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem

Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas.

Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
2) Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas.
a) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit
mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan.
b) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
1) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk
38
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan:
a) Kepuasan Pelanggan.
b) Kesesuaian pada persyaratan layanan.
c) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
d) Pemasok/supplier bila ada.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Analisis Data
8. Perbaikan Berkesinambungan
Puskesmas Pasirklaiki selalu melakukan peningkatan berkelanjutan
terhadap efektivitas system manajemen mutu.
Kepala puskesmas dan seluruh karyawan wajib melakukan perbaikan
secara terus-menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. Semua perbaikan mengacu pada
komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan, dan tinjauan manajemen.
Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi. Tujuan dari tindakan koreksi
dan pencegahan adalah tindakan mencegah terulangnya masalah yang sama
dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses tindakan
koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan
koreksi disediakan yang mencakup:
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan konsumen.
b. Menentukan penyebab-penyebab masalah.
c. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
d. Menyimpan arsip tindakan koreksi.
e. Meninjau efektivitas tindakan koreksi.
Penanggung jawab unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi
dan pencegahan telah dilaksanakan efektif. Tindakan koreksi dan pencegahan
harus seusia dengan dampak masalah. Prosedur tindakan korektif dan
pencegahan dipastikan dibuat.
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan kinerja Puskesmas.
a. Tanggung Jawab:
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Ketua Tim Mutu Puskesmas.
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
39
Perbaikan dan pencegahan.
b) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu.
c) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen.
a) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing-masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
b) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.
1) Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan
sasaran, hasilaudit, analisis, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen.
2) Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi.
3) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
koreksi dengan:
a) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan).
b) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan.
d) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali.
e) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan.
4) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial.
5) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan:
a) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian.
c) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan.
d) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Tindakan Korektif
2. SOP Tindakan Preventif
40
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di Puskesmas
Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas Pasirkaliki:
a. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
b. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
c. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
d. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu:
a. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
b. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinajuan Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu
tahun.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP
mensosialisasikan kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
Puskesmas Pasirkaliki memiliki komitmen terhadap pengembangan,
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan
cara:
a. Mengkomunikasikan kepada penanggungjawab manajemen mutu,
penanggungjawab upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya
memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
b. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Pasirkaliki dan memastikan
indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
c. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-
obatan, dan infrastruktur.
B. Fokus Pada Sasaran/Pelanggan

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan
dan keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas:
Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi
dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu:
Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
3. Penanggung jawab UKP/UKM:
a. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada
Kepala Puskesmas.
b. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
41
c. Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah untuk
memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas Pasirkaliki adalah masyarakat/sasaran program dan

pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas Pasirkaliki dengan tujuan
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan
Puskesmas Passirkaliki. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan
pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu Puskesmas Pasirkaliki dalam
penerapaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
2. Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu
Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas Pasirkaliki serrta
pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai
dengan Kebijakan mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Manajemen Mutu menyiapkan dan mensosialisasikan
Kebijakan mutu Puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap
Unit pelayanan.
b. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit
pelayanan untuk mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien yang telah ditetapkan.
c. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan
pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
a. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
msing unit pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
b. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing
program sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKP
a. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamtan Pasien.
b. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan.
c. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4. Penanggung jawab UKM
42
a. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian
Standar Pelayanan Minimal.
b. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
c. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-msing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran

kinerja/mutu Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi:
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

Pedoman ini menjelaskan tangungjawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
c. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
a. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
43
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang
diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
a. Melaksanakann tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
b. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
c. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing.
c. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
5. Karyawan
a. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai
standar akreditasi Puskesmas.
b. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
c. Memahami persyaratan pelangganPuskesmas.
Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

di Puskesmas Pasirkaliki, yaitu:
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu yang memiliki tanggungjawab dan wewnang:
a. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
c. Memastikanpersyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi.
44
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan

Sistem Manajemen Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
a. Megikuti Rapat Tinajuan Manajemen.
b. Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinajuan Manajemen.
2. Penanggung jawab manajemen mutu
a. Memimpin Rapat Tinajuan Manajemen.
b. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinajuan
Manajemen.
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinajuan
Manajemen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penaggung jawab unit/program
a. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kepala Puskesmas Pasirkaliki menetapkan dan melaksanakan Tinjauan

Manajemen sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara:
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan
2. Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi:
a. Hasil audit internal dan eksternal.
b. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
c. Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
d. Pembahasan kebijakan mutu.
e. Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
f. Status tindakan perbaikan danpencegahan yang dilakukan.
g. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
h. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan
lingkungan.
i. Peluang untuk peningkatan.
3. Keluaran tinjauan manajemen meliputi:
a. Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
b. Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
c. Sumber daya yang dibutuhkan
4. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
45
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan
dari Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas
a. Memastikan tersedianya sumberdaya yang dibutuhkan untuk
memelihara sistem manajemen mutu.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
a. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-
masing unit.
Puskesmas Pasirkaliki menentukan dan menyediakan sumber daya yang

diperlukan untuk:
 Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus-menerus memperbaiki keefektifannya.
 Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan
B. Sumber Daya Manusia

1. Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Pasirkaliki.
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya.
2) Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
3) Menetapkan kompetensi paramedik.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
1) Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada
seluruh pegawai Puskesmas.
c. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP
serta Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
1) Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non
paramedis.
Puskesmas Pasirkaliki menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk:
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan melalui
pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
46
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan
pengalaman yang sesuai.
f. Kepegawaian menganalisis kebutuhan pelatihan.
C. Infrastruktur
Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayanan.
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta
Penanggung jawab unit pelayanan/program:
a. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas.
b. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program,
sesuai petunjuk kerja yang telah ditetapkan.
Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur
tersebut meliputi sarana prasarana gedung, tempat kerja, peralatan
utilitas, peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan
pasien dilingkungan Puskesmas. Puskesmas Pasirkaliki memastikan
software sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi dengan baik.
D. Lingkungan Kerja
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung
jawab unit pelayanan:
a. Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
b. Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
c. Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
Puskesmas Pasriakaliki menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Puskesmas Pasirkaliki
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
47
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Kesehatan Masyarakat
Pedoman ini menjelaskan Perencanaan Realisasi Pelayanan untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
a. Penanggung jawab UKP dan UKM
1) Menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan
pelanggan.
b. Koordinator Ruangan
1) Memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan &
sarana penunjang pelayanan) yang diperlukan untuk melayani
pasien (pelanggan yang datang) telah siap untuk diberikan.
2) Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang
diperlukan untuk realisasi pelayanan yang konsisten dengan
persyaratan lain dari Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Dalam perencanaan reakisasi pelayanan, Puskesmas menetapkan hal-hal
berikut sebagaimana mestinya:
a. Persyaratan dan indikator mutu layanan.
b. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifkasi
layanan.
c. Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan.
d. Catatan mutu yang diperlukan untuk membuktikan bahwa realisasi
proses dan layanan yang dihasilkan sesuai dengan persyaratan.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan

Pedoman ini menjelaskan proses yang berhubungan dengan pelanggan
dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
a. Kepala Puskesmas
1.1. Menetapkan persyaratan pelanggan dan proses yang berhubungan
dengan pelnggan untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Pasirkaliki.
b. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
1.2. Menyusun persyaratan pelayanan, menerapkan dan memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasirkaliki.
Puskesmas Pasirkaliki menetapkan :
1. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah Kota Bandung, sebagai persyaratan minimum
yang dinyatakan pelanggan.
2. Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan (pasien/sasaran)
termasuk persyaratan saat menerima pelayanan dan setelah
pelayanan.
3. Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung
ke Puskesmas.
Puskesmas Pasirkaliki meninjau persyaratan pelanggan sebelum
menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan :
1. Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang
ditetapkan Pemerintah.
48
2. Persyaratan layanan yang berbeda dari Persyaratan Layanan Dasar
yang ditetapkan, dipastikan selesai & disepakati dengan pasien.
3. Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan.
Puskesmas Pasirkaliki menetapkan dan melaksanakan secara efektif
komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
1. Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
2. Hak dan kewajiban pelanggan.
3. Pemberian keterangan untuk penanganan khusus diluar pelayanan
dasar termasuk perubahannya.
4. Kebutuhan dan harapan pelanggan.
5. Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan dilakukan
penyebaran angket kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan
kotak saran yang dipantau secara periodik, dan menyusun metode
penanganan keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam
pelayanana kesehatan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. PENYELENGGARAAN UKM
a. PENGENDALIAN ALAT UKUR DAN ALAT PANTAU
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas Pasirkaliki.
1. Penanggung jawab UKP dan Pengurus Barang
1.1. Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana
pemantauan dan pengukuran.
2. Penanggung jawab Unit Pelayanan
2.1. Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan.
2.2. Memastikan alat ukur dan alat pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
Puskesmas Pasirkaliki :
1. Menetapkan prosedur pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap
persyaratan pelanggan.
2. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
2.1.Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu
sebelumnya bila peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
2.2.Peralatan ukur diidentifikasi statuskalibrasinya.
2.3.Mencatat validasi dr hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya.
2.4.Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak.
2.5.Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Pedoman Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program / kegiatan FKTP antara lain
program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien dan sebagainya. Sistematika Kerangka Acuan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
49
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alas an diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program / Kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperha kan hal-
hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memas kan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan pendaftaran sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
50
5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap - tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt. .
6. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
7. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir
lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
8. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
51
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “Standar Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efi sien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat dur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan
dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’
52
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

a. Kop/heading SOP
Judul
No. Dokumen :
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Lambang Puskesmas)
(Logo Pemda)
Nama
Puskesmas Nama Ka. Puskesmas
NIP
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Diagram Alir ( jia dibutuhkan)
7. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh dak diberi
tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri Dokter/ Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo
Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri Dokter/ Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
53
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen barudiberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain:
bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
54
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro.
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperha kan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperha kan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan

SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai ngkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diiku dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal
menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
55
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
(8) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ΣYa x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masingmasing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasili tas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggan an Kepala FKTP.
PENUTUP
Dengan tersusunnya pedoman/manual mutu di UPT Puskesmas

Pasirkaliki diharapkan dapat menjadi pedoman untuk pengelola atau petugas
memahami tentang program mutu dan kinerja di Puskesmas.
Demikian pedoman mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Pasirkaliki untuk dijadikan acuan dalam melakukan tindakan dan
56
mengambil keputusan dalam rangkan menjalankan Sistem Manajemen Mutu
di UPT Puskesmas Pasirkaliki serta tugas dan tanggung jawab masing-masing
karyawan sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas memberikan perhatian dan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ini sebagai
komitmen bersama.
Semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan meridhoi terlaksananya
Sistem Manajemen Mutu ini.
57

3.1.1. Ep 3 Manual Mutub

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

3.1.1. Ep 3 Manual Mutub

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

Gambar 1.1. Peta Kecamatan Cicendo

Topografi permukaan wilayah Kecamatan Cicendo relatif datar.

Berdasarkan data dari Pemerintahan Kecamatan Cicendo,

b. Gambaran Khusus UPT Puskesmas Pasirkaliki

5) UPT Puskesmas Pasirkaliki memiliki kendaraan sebanyak

2 dr.Liany Dewi Dokter Pembina 19620517 199010 2 002

5 Nina Yudiansih Pranata Lab Penyelia 19630124 198212 2 001

6 Yuyun Suryani Bidan Penyelia 19660105 198603 2 009

7 Lissa Doritawaty Perawat Penyelia 19631119 198803 2 007

8 Moh Ali Sadikin Ka. Subag TU 19670708 199103 1 005

9 Tayah Perawat Muda 19710201 199101 2 003

10 Diah Bidan Penyelia 19660811 198811 2 001

12 Ganthika JFU 19670527 198703 2 003

15 Yuni Nurbaeti Perawat Pertama 19790607 200501 2 008

16 Hadi Listari, AMG Nutrisionis Pelaksana 19810314 200902 2 001

17 Yeti Setiawati Bidan Pelaksana 19741215 200212 2 004

18 Romualdus Nasuri JFU 19670521 199103 1 007

19 Yayah Rokayah JFU 19720108 200604 2 010

20 Euis Gina Pel. Bidan 19910716 201503 2 004

22 Warjiati JFU 19730521 200701 2 007

23 Ani Suwarni, Pelaksana Bidan 800.32.17.13.3.0041

26 Indriyanti Noviyan Tenaga Ahli 2017.05.01.042

27 Yuniasih Tenaga Ahli 2017.05.01.096

28 Fransiska N. A. Tenaga Ahli 2017.05.02.012

30 Andri Purwanto Tenaga Ahli 2017.05.03.011

31 Ani Fitriani Tenaga Ahli 2017.05.03.012

32 Anisa Nevia Tenaga Ahli 2017.05.03.014

34 Agni Afidhatin Tenaga Ahli 2017.05.04.006

36 Chintya Tenaga Ahli 2017.05.04.028

38 Sri Andriani Tenaga Ahli 2017.05.04.158

39 Azmi Tsaaniya El Tenaga Ahli 2017.05.05.004

41 Ayunda Jihadillah Tenaga Ahli 2017.05.07.004

42 M. Taufik Tenaga Ahli 2017.05.08.026

44 Anggita Resti Tenaga Ahli 2017.05.12.010

51 Dandy Faqih Tenaga Ahli 2017.05.14.012

53 Waskito Hutomo Tenaga Ahli 2017.05.15.032

54 Renisya Dwi Tenaga Ahli 2017.05.23.006

58 Nono Cleaning Service

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk mengimprovisasi kinerja

Pedoman/manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:

2. Pengendalian Rekam Implementasi

C. Tanggung Jawab Manajemen

2) Meningkatkan komunikasi yang efektif

3) Ketepatan pemberian obat kepada pasien

4) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan

5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi

6) Mengurangi resiko terjadinya pasien jatuh

7) Penurunan angka kejadian phlebitis pada pemasangan infus

9) Peningkatan ketepatan waktu penyerahan laborat cito

10) Penurunan kejadian KIPI pasca imunisasi

11) Kepatuhan petugas MTBS dalam pengisian CM MTBS

12) Peningkatan ketepatan jam pelayanan poli umum

13) Kejadian periodontitis pada pasien gigi pasca perawatan mumifikasi

14) Peningkatan kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan

b. ADMEN/ Administrasi Manajemen

2) Frekuensi penyelenggaraan lokakarya mini bulanan Puskesmas

2) Pelayanan ANC terpadu

2) Peningkatan pemberian ASI eksklusif

2) Ketepatan pelaksanaan pelayanan TB terpadu.

3) Laporan W 2 oleh bidan desa setiap hari senin