A.

DATA UMUM KLIEN

Identitas Klien dan Suami

Nama Klien : Ny. MS Nama Suami : Tn.VK

Umur : 26 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Kristen Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Alamat : Tumaluntung Jaga VII Alamat : Tumaluntung Jaga VII

a. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Keadaan
Jenis Masalah Tempat
No JK Bayi Usia bayi saat Penolong
Persalinan kehamilan persalinan
lahir
Spontan
letak Rumah
1. Perempuan 9 tahun Sehat Tidak ada Bidan
belakang Sakit
kepala
Tidak 12
2. Abortus
diketahui minggu

3.

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 2 tahun

b. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

a. Berapa kali periksa hamil : 6 kali

b. Masalah kehamilan : muntah - muntah diawal kehamilan

c. RIWAYAT PERSALINAN RIWAYAT GINEKOLOGI

a. Jenis persalinan : Spontan Letak Belakang Kepala

b. Jenis kelamin bayi : Perempuan BB: 2000 gram PB : 50 cm A/S: 8/9/10

c. Pendarahan : ± 50 cc
 d. Masalah dalam persalinan : pecah ketuban sebelum waktunya

d. RIWAYAT GINEKOLOGI

a. Masalah ginekologi : tidak ada

b. Riwayat KB : pernah menggunakan pil KB 5 tahun yang lalu

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obstetric : G3 P2 A1 Bayi rawat gabung : Ya

2. Keadaan umum: Kesadaran : Compos Mentis

BB : 80 kg TB : 168 cm

Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 S: 36o C

RR : 20x/menit

3. Kepala Leher

a. Kepala : normal dan tidak ada pembengkakan, tampak berminyak

b. Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera anikterik

c. hidung : tidak ada kelainan bentuk, letak berada pada garis tengan wajah

d. Mulut : mukosa mulut tampak kotor

e. Telinga : simetris kiri dan kanan, ada serumen

f. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

g. Masalah khusus : tidak ada

4. Dada

a. Jantung : normal tidak ada bunyi jantung tambahan

b. Paru : normal, tidak ada bunyi nafas tambahan

c. Payudara : tidak ada benjolan

d. Putting susu : menonjol

e. Pengeluaran : sedikit, warna putih susu

f. Masalah khusus : tidak ada

5. Abdomen

a. Involusi uteri : 2 jari dibawah pusat

b. Kandung kemih : kosong

c. Diatasis rektus abdominis : 2 cm

d. Fungsi pencernaan : baik

e. Masalah khusus : tidak ada

6. Perineum dan genital

a. Vagina : Integritas kulit : baik Edema : tidak ada Memar : tidak ada

b. Perineum : utuh

Tanda REEDA

R : kemerahan : tidak ada

E : bengkak : tidak ada

E : echimosis : tidak ada

D : discharge : tidak ada

A : approximate : tidak ada

Kebersihan : ada darah

c. Lokia

Jumlah : ± 200 cc

Jenis/warna : merah kecokelatan

Konsistensi : cair

d. Hemoroid : tidak ada

e. Masalah khusus : tidak ada

7. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas : Edema : Tidak ada

b. Ekstremitas : Nyeri : Tidak ada

 Varises : tidak ada

Tanda Homan (Homan’s Sign) : negatif

c. Masalah khusus : tidak ada

8. Eliminasi

a. Urine : Kebiasaan BAK : 6-7x/hari

BAK saat ini : 2-3x/hari

b. BAB : Kebiasaan BAB : 2 hari sekali

BAB saat ini : belum BAB Konstipasi : tidak

9. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur : Kebiasaan: tidur pulas lama : 9 jam, frekuensi : 2 kali sehari

Pola tidur saat ini : baik

b. Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada

10. Mobilitas dan Latihan

a. Tingkat Mobilisasi : belum terlalu aktif

b. Latihan Senam : tidak pernah

c. Masalah Khusus : tidak ada

11. Nutrisi dan Cairan

a. Asupan nutrisi: 4 kali sehari nafsu makan: baik

b. Asupan cairan: 7-8 gelas/hari cukup

c. Masalah khusus: tidak ada

12. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis: baik

b. Penerimaan terhadap bayi: baik

c. Masalah khusus: tidak ada

13. Kemampuan Menyusui: baik

14. Obat-obatan: oksitosin

 15. Keadaan umum ibu

Tanda Vital: TD: 130/90 mmHg SB: 36o C

N: 80x/menit R: 20x/menit

16. Jenis Persalinan : normal

17. Proses Persalinan:

Kala I: 6 jam

Kala II: 10 menit

Kala III: 10 menit

18. Komplikasi persalinan: Ibu: tidak ada Janin: tidak ada

19. Lamanya ketuban pecah: Kondisi ketuban: utuh, pecah ±5 jam sebelum persalinan

G. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

a. Lahir tanggal: 13 mei 2018

b. Kelahiran: Tunggal

c. Tindakan resusitasi: tidak ada

d. Plasenta: Berat: 900 gr. Tali Pusat: panjang: ± 15 cm

Ukuran: 16 cm Jumlah Pembuluh Darah: 2 arteri dan 1 vena umbilikalis

NILAI APGAR

NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut Jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 (√ ) > 100
Usaha Napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat (√ ) Menangis
kuat
Tonus Otot ( ) Lumpuh ( ) Ekstremitas (√ ) Gerakan
fleksi sedikit aktif
Reflex ( ) Tidak (√ ) Gerakan ( ) Reaksi
Bereaksi sedikit melawan
Warna ( ) Biru/pucat (√ ) Tubuh ( ) Kemerahan 8
kemerahan
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG