CASE REPORT

FREE MAJOR AMPUTATION ON DELAYED MANAGEMENT OF ACUTE

LIMB ISCHEMIA
1 2
Pratama, Krishna Kurnia . Yasa, Ketut Putu
Department of Surgery, Sanglah Hospital, Udayana University, Denpasar, Bali
General surgery resident, Medical Faculty, Udayana University, Sanglah General Hospital
Consulant of Cardiac Thoracic Vascular And Endovascular Surgery, Department of Surgery, Udayana University-Sanglah General Hospital, Bali-Indonesia

Abstract
Background: Acute limb ischemia is one of the common emergencies encountered in vascular surgery. The diagnosis may be missed as it mimic many other common conditions that caused sudden loss of function in limb. Exact pathophysiology and etiolo-
gy of thromboembolism determine a successful outcome.1,2
Cases: A 42 year old female with Class IIb of acute limb ischemia, rheumatoid heart disease and atrial fibrillation, present the symptom of ALI since 1 month ago. ALI resulted in cyanotic and ulcer in his foot. Arteriography examination found a thrombus at
left iliac, femoral, and tibia artery. The patient went to thrombectomy surgery and found the 10cm long thrombus in her illiac, femoral and tibia artery. Now she is going to have an amputation of her 3rd finger on her foot.
Conclusion: This is the rare condition and a high index of suspicion is required especially in patient with high risk for peripheral artery disease. An early and thorough evaluation of the limbs is essential to prevent loss of the limb. The diagnosis is usually
made clinically with imaging to guide management. The management is to re-establish circulation using endovascular or surgical techniques.
Keyword: Acute Limb Ischemia, Thrombus, Thrombectomy, Major Amputation.

Pendahuluan Diskusi Kasus

Iskemia tungkai akut merupakan keadaan yang jarang dan sulit diidentifikasi karena memiliki gejala yang menyerupai penyakit Perempuan 42 tahun datang keluhan nyeri dan kebiruan pada kaki kiri yang dirasakan sejak 1 bulan yag lalu tanpa didahului
lain. Untuk menegakkan diagnosis perlu dimiliki pemahaman tentang patofisiolgi dan etiologi iskemia tungkai akut. Iskemia adanya riwayat trauma. Pasien memiliki riwayat Penyakit Jantung Rematik sejak 2 tahun lalu dan Atrial Fibrilasi yang didapat-
tungkai akut terjadi sebagai akibat dari hilangnya aliran darah ke tungkai. Gejala dari iskemia tungkai akut dapat berupa Pulse- kan dari hasil elektorcardiografi. Pasien sering kontrol ke poliklinik jantung. Riwayat pengobatan: Bisoprolol 1.25mg tiap 12
lesness, Paresthesia, Paralysis, Pallor, Pain, Poikilothermia. Etilogi dari is- jam, Furosemide 20mg tiap 24 jam, Valsartan 80mg tiap 24 jam, Lethonal 25mg tiap 24 jam, Parasetamol 500mg tiap 3 jam,
kemia tungkai akut antara lain Emboli arteri, Trombosis akut arteri, Cidera ar- dan Losartan 25mg tiap 24 jam.
teri, Terputusnya arteri Pada pemeriksaan fisik didapatkanSuara jantung 1-2 irreguler dengan murmur diastolik pada apex yang diikuti dengan rumbling
Komorbiditas penyebab iskemia tungkai akut, antara lain Gangguan cerebro- grade 2. Pada pemeriksaan ekstremitas inferior sinistra didapatkan corona pada dorsum pedis yang disertai kebiruan, bengkak,
vascular, Gagal jantung kongestif, Penyakit jantung coroner, Diabetes melli- dan dingin. Ulkus pada malleolus medial, diameter 2cm dengan dasar berupa fascia. Terdapat jaringan granulasi yang mengisi
tus, Hiperkolesterolemia, Hipertensi, Keganasan, Riwayat merokok (Tabel 1) sebagian luka. Kesan nekrotik didapatkan pada digiti 3 pedis S. Nyeri tekan pada pedis sinistra. Teradapat perbedaan suhu anta-
Walaupun merupakan keadaan yang jarang ditemui, namun 30% kasus iske- ra ekstremitas dextra dan sinistra yang disertai dengan penurunan fungsi sensoris jika dibandingkan dengan ekstremitas inferior
mia tungkai akut berakhir dengan amputasi, sedangkan angka kematian iske- dextra. Pemanjangan CRT > 2 detik pada ekstremita inferior sinistra. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, arteri tibialis poste-
mia tungkai akut mencapai 20%.2,3,4 rior dan arteri dorsalis pedis sulit dievaluasi. Gerakan sendi tumit terbatas karena bengkak dan nyeri (Gambar 1).
Pada pemeriksaan elektrocardiografi didapatkan Irama Atrial Fibrilasi, dengan laju 110x/menit, axis normal, gelombang P tidak

Laporan Kasus dapat dievaluasi, QRS kompleks: RSR’ < 0.12 detik, SV2 dan RV5 <35 mm. Tidak ditemukan adanya perubahan pola gelom-
bang ST, dengan kesan AF-RVR.
Pada pemeriksaan Echocardiografi didapatkan hasil yang sesuai untuk RHD disetai dengan MS berat, MR ringan, TR ringan,
Perempuan 42 tahun datang dengan keluhan nyeri, kebiruan, dan luka pada kaki bawah yang dirasakan sejak sebulan yang lalu. dilatasi LA, dilatasi RA dan RV dengan EF 52% biplane.
Selain itu pasien merasa kaki kirinya kebas dan lemas. Tidak ada riwayat trauma. Pasien memiliki riwayat RHD yang diketahui Pada pemeriksaan arteriografi, didapatkan adanya penyempitan pada lumen arteri iliaca external sinistra hingga ke arteri
sejak 2 tahun lalu. femoralis komunis, total oklusi pada arteri femoralis medial, total oklusi pada arteri poplitea, dan tidak adanya aliran pada arteri
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ektremitas inferior sinistra yang dingin dan pucat disertai ulkus pada malleolus medialis sin- tibialis. Dengan kesan adanya thrombus pada arteri illiaca, arteri femoralis, dan arteri tibialis (Gambar 2).
istra, diameter 2cm dengan dasar luka berupa fasia. Sebagian luka berisi jaringan granulasi. Didapatkan juga ulkus yang kehita- Kemudian diputuskan untuk dilakukan thrombectomy urgent untuk menyelamatkan ekstremitas inferior sinistra. Thrombectomy
man pada digiti III pedis sinistra. Pemeriksaan CRT > 2 detik, dengan penurunan saturasi pada digiti I: 96%, digiti II: 96%, dimulai dengan membuat insisi pada medial femur sinistra, identifikasi arteri femoralis, kemudian dengan menggunakan kateter
digiti III: 54%, digiti IV: 84%, digiti V: 90%. Terdapat penurunan sensitifitas pada tungkai kiri, jika dibandingkan dengan Forgati nomer 5, dilakukan penarikan thrombus dan didapatkan thrombus sepanjang 10cm pada arteri illiaca (Gambar 3). Tin-
tungkai kanan. dakan diulangi sebanyak 3 kali untuk mengeluarkan sisa thrombus. Dilakukan evaluasi pada ekstremitas inferior, ekstremitas in-
Dari hasil ekocardiografi didapatkan gambaran irama atrial fibrilasi, dengan kesan AF-RVR. Pada pemeriksaan angiografi, ferior teraba hangat, pulsasi arteri poplitea dan arteri tibialis posterior kembali teraba, namun arteri dorsalis pedis masih teraba
didapatkan gambaran penyempitan pada arteri illiaca ekstrenal hingga ke arteri femoralis komunis, total oklusi pada arteri lemah.
femoralis medial (segmen pendek), total oklusi dari arteri poplitea, dan tidak ada aliran kolateral dari arteri tibialis. Paska operasi, pasien mendapatkan terapi berupa Furosemide 20mg tiap 24 jam, Heparin 25.000 unit tiap 24 jam, VIT C
1000mg tiap 24 jam. Hari ke 5 paska operasi didapatkan edema yang berkurang, akral teraba hangat, nyeri berkurang, pulsasi

Kesimpulan membaik, CRT < 2 detik pada digiti 1, 2, 4, dan 5, sedangkan pada digiti 3 tampak menghitam dan teraba dingin jika dibanding-
kan dengan sekitarnya. CRT yang tetap memanjang >2 detik. Saat ini sudah dilakukan amputasi transmetatarsal digiti 3 cruris S.

Kasus iskemia tungkai akut merupakan kasus dengan angka morbiditas yang cukup tinggi, dimana pada 30% kasus berakhir
dengan amputasi mayor dan angka mortalitas yang mencapai 20%. Standar Society of Vascular Surgery membagi iskemia
tungkai akut menjadi 4 kelompok dengan menilai berdasarkan
deskripsi iskemia, sensorik, kelemahan otot, doopler arteri, dan
doopler vena (Tabel 2).5,6
Penatalaksaan pada kasus iskemia tungkai akut dilakukan
dengan pemberian antikoagulan yang dilanjutkan dengan tinda-
kan pembedahan, yaitu thrombectomy. Dengan tindakan yang
tepat, diharapkan risiko dilakukannya amputasi mayor pada ka-
sus iskemia tungkai akut dapat dikurangi.