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Autor:
Daniel J Wallace, MD
Editor de sección:
David S Pisetsky, MD, PhD
Editor Adjunto:
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: feb 2018. | Última actualización de este
tema: 20 de septiembre de 2017.
Los pacientes presentan características clínicas variables que van desde la afectación
leve de la articulación y la piel hasta la afectación renal, hematológica o del sistema
nervioso central que pone en peligro la vida. La heterogeneidad clínica del LES y la
falta de características o pruebas patognomónicas plantean un desafío diagnóstico
para el clínico. Para complicar las cosas, los pacientes pueden presentar solo algunas
características clínicas del LES, que pueden parecerse a otras enfermedades
autoinmunes, infecciosas o hematológicas.
Como ejemplo, el diagnóstico de LES es más probable en una mujer joven que
presenta síntomas de fatiga, artralgia y dolor pleurítico en el pecho y que tiene
hipertensión, sarpullido malar, fricción de fricción pleural, varias articulaciones
sensibles e hinchadas y edema periférico leve. Las pruebas de laboratorio pueden
revelar leucopenia, anemia, creatinina sérica elevada, hipoalbuminemia, proteinuria,
sedimento urinario activo, hipocomplementemia y pruebas positivas de anticuerpos
antinucleares (ANA), incluidos los de ADN bicatenario (ADNds) y Smith (Sm)
antígeno. Por el contrario, otro paciente puede presentar leucopenia o compromiso de
un solo órgano (p. Ej., Nefritis o pericarditis). Dichos pacientes pueden desarrollar
posteriormente las características multisistémicas características del SLE durante un
período de meses o años. (Ver"Descripción general de las manifestaciones clínicas del
lupus eritematoso sistémico en adultos" ).
Por lo tanto, la evaluación inicial requiere una historia cuidadosa y un examen físico,
junto con pruebas de laboratorio seleccionadas para identificar características que son
características del LES o que sugieren un diagnóstico alternativo. Los pacientes que
presentan síntomas durante un período de tiempo más corto necesitarán un
seguimiento minucioso, ya que la frecuencia con la que se observan diversas
características del LES varía según el estadio de la enfermedad [ 1-5 ].
●Fenómeno de Raynaud
Las discusiones detalladas de los diversos hallazgos físicos asociados con SLE se
discuten en detalle por separado. (Ver "Descripción general del lupus eritematoso
cutáneo" y "Manifestaciones musculoesqueléticas del lupus eritematoso
sistémico" y "Manifestaciones pulmonares del lupus eritematoso sistémico en
adultos" y "Diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal en el lupus eritematoso
sistémico" y "Manifestaciones neurológicas del lupus eritematoso sistémico" " y "
Manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico " y "
Manifestaciones cardíacas no coronarias del lupus eritematoso sistémico en adultos
" y"Enfermedad coronaria en el lupus eritematoso sistémico" .)
●ANA
La prueba ANA es positiva en prácticamente todos los pacientes con LES en algún
momento en el curso de su enfermedad (ver "Medición y significado clínico de los
anticuerpos antinucleares" ). Si el ANA es positivo, se deben analizar otros anticuerpos
específicos como dsDNA, anti-Sm, Ro / SSA, La / SSB y ribonucleoproteína U1
(RNP). En algunos laboratorios, una prueba positiva de ANA por inmunofluorescencia
indirecta dará lugar automáticamente a la prueba de anticuerpos antinucleares
adicionales que a menudo están presentes en los pacientes con LES.
Si la prueba ANA inicial es negativa, pero la sospecha clínica de LES es alta, entonces
las pruebas adicionales de anticuerpos pueden ser apropiadas. Esto se relaciona en
parte con las diferencias en la sensibilidad y especificidad entre los métodos utilizados
para detectar ANA. Una discusión más detallada sobre las técnicas utilizadas para
detectar ANA se presenta por separado. (Consulte "Medición y significado clínico de
los anticuerpos antinucleares", sección sobre "Ventajas y desventajas de los métodos
para detectar ANA" y "Lupus ANA-negativo" acontinuación).
●Estudios serológicos para la infección: en pacientes con una historia breve (por
ejemplo, menos de seis semanas) de artralgias o artritis predominantes,
realizamos pruebas serológicas para el parvovirus humano B19. También
realizamos pruebas serológicas para el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de
la hepatitis C (VHC) en pacientes con hallazgos clínicos multisistémicos. En áreas
endémicas para la enfermedad de Lyme, podemos considerar estudios
serológicos para Borrelia también. Las pruebas para la infección por el virus de
Epstein-Barr (VEB) también pueden estar indicadas en el entorno clínico
apropiado. (Consulte "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la artritis
reumatoide", sección sobre "Poliartritis viral" y "Virus específicos que causan
artritis" y "Diagnóstico de la enfermedad de Lyme", sección sobre ".)
●Ecografía renal para evaluar el tamaño del riñón y descartar la obstrucción del
tracto urinario cuando hay evidencia de insuficiencia renal.
Los criterios de SLICC se validaron mediante el análisis de 690 pacientes con LES u
otras enfermedades reumáticas. En esta prueba de validación inicial, los criterios
revisados de SLICC tuvieron mayor sensibilidad pero menor especificidad que los
criterios de clasificación de ACR de 1997 (sensibilidad de 97 versus 83 por ciento y
especificidad de 84 versus 96 por ciento, respectivamente).
El paciente se clasifica con SLE utilizando los criterios de ACR si cuatro o más de las
manifestaciones están presentes, ya sea en serie o simultáneamente, durante
cualquier intervalo de observaciones [ 13,14 ]. Una prueba de células LE positiva,
utilizada en criterios más antiguos, fue reemplazada por la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos [ 13 ]. Cuando se prueban contra otras enfermedades reumáticas,
estos criterios tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 96 por
ciento.
LES probable : hay pacientes que no cumplen los criterios de clasificación para el
LES, pero en quienes aún diagnosticamos el trastorno. Estos pacientes incluyen
aquellos que presentan un número inadecuado de criterios ACR o SLICC, o aquellos
que tienen otras manifestaciones de LES no incluidas en ninguno de los criterios de
clasificación.
Como una guía flexible, diagnosticamos el LES en pacientes que tienen dos o tres de
los criterios ACR o SLICC, junto con al menos otra característica que puede estar
asociada, pero no es específica para, SLE. Algunas de estas características incluyen
lo siguiente [ 17 ]:
•Hematuria glomerular
•Vasculitis abdominal
•Fenómeno de Raynaud
En general, los pacientes con LES probable o posible se tratan de manera similar a los
pacientes con LES y se los trata de acuerdo con sus síntomas y manifestaciones
predominantes. Con el tiempo, los síntomas en estos pacientes pueden persistir,
evolucionar a LES o un trastorno relacionado del tejido conectivo, o incluso resolverse.
Se han publicado series de casos que resumen el resultado de los pacientes con
UCTD en la presentación [ 19-23 ]. Hasta un tercio de los pacientes tienen todos los
síntomas y signos desaparecen durante un período de seguimiento de 10 años. Entre
40 y 60 por ciento de los pacientes continúan exhibiendo sus características clínicas
iniciales, mientras que 5 a 30 por ciento evolucionan y cumplen los criterios de
clasificación para una enfermedad definida, como SLE, artritis reumatoide (AR),
esclerodermia o miopatía inflamatoria (miositis) [ 19-23 ] (ver "Enfermedades
reumáticas sistémicas reumáticas (tejido conectivo) y síndromes de
solapamiento") Por lo tanto, los pacientes con UCTD deben ser seguidos
cuidadosamente, alentados a reportar nuevos síntomas, y tener pruebas de laboratorio
periódicas para evaluar la aparición de nuevas características clínicas o hallazgos de
laboratorio.
Lupus ANA-negativo - SLE ANA-negativo se ha reconocido desde los años 1970,
pero más tarde se demostró que ser influenciado por los métodos de prueba utilizados
para detectar ANA. En ese momento se estimó que aproximadamente el 5 por ciento
de los pacientes con LES eran ANA-negativos por inmunofluorescencia indirecta
[ 24 ]. Sin embargo, este hallazgo negativo se produjo porque los sueros se analizaron
utilizando tejidos de roedores y no humanos como sustrato para la prueba de
inmunofluorescencia indirecta para ANA [ 25 ]. En comparación, se encontraron
anticuerpos anti-Ro en muchos de estos pacientes cuando se utilizó un extracto de
línea celular humana como sustrato para la prueba de anticuerpos anti-Ro.
La sustitución posterior de células HEp2 (una línea celular humana) para secciones de
tejido de roedores en el ensayo de ANA por inmunofluorescencia indirecta ha
resultado en incluso menos pacientes con LES con ANA negativo mediante
inmunofluorescencia indirecta. Sin embargo, en raras ocasiones, la presencia de
anticuerpos anti-Ro puede sugerir una enfermedad autoinmune sistémica, a pesar de
la presencia de una inmunofluorescencia indirecta ANA negativa. Como ejemplo, en
un estudio en Suecia, de los 4025 sueros probados para ANA, 64 pacientes con ANA
negativo por inmunofluorescencia indirecta tenían anticuerpos anti-Ro [ 26 ]. De estos
64 pacientes, 12 tenían LES y cinco tenían LE cutánea.
El médico debe comprender la técnica utilizada para detectar el ANA, ya que esto
puede influir en el resultado. Como un ejemplo, un ANA negativo por
inmunofluorescencia indirecta es clínicamente útil ya que disminuye drásticamente la
probabilidad de SLE. Por otro lado, en un paciente con una fuerte sospecha clínica de
LES y un resultado negativo de ANA mediante un ensayo de fase sólida, la prueba
debe repetirse utilizando el método de inmunofluorescencia indirecta con células Hep-
2 dado el mayor riesgo de un resultado falso negativo para la prueba ANA inicial por
ensayo en fase sólida. Una discusión detallada de los métodos usados para detectar
ANA se presenta por separado. (Consulte "Medición y significado clínico de
anticuerpos antinucleares" ).
Otros factores que también pueden influir en la negatividad de ANA en pacientes con
SLE incluyen la duración de la enfermedad y la exposición al tratamiento [ 27 ]. En
nuestra experiencia, la frecuencia de LES ANA-negativo es menor en pacientes que se
presentan en una etapa temprana de su enfermedad. Además, los pacientes con LES
que tienen una enfermedad de larga data y / o han recibido tratamiento pueden perder
la reactividad ANA y ser serológicamente negativos con el tiempo.
●Síndrome de Behçet : las aftas orales están presentes en casi todos los
pacientes con síndrome de Behçet y pueden observarse en pacientes con
LES. Otras características que se superponen incluyen enfermedad ocular
inflamatoria, enfermedad neurológica, enfermedad vascular y artritis. Sin
embargo, los pacientes con Behçet son más comúnmente hombres y ANA
negativos. Además, la afectación vascular de cualquier tamaño (pequeño,
mediano, grande) es más comúnmente una característica del síndrome de Behçet
en lugar de SLE. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome
de Behçet" ).
●Dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM) : los pacientes con LES pueden
presentar una miositis de bajo grado, mientras que los pacientes con DM y PM
generalmente muestran una debilidad muscular proximal más evidente. Se
observa un ANA positivo en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes
con DM y PM, en comparación con casi todos los pacientes con LES. Los
pacientes con DM pueden presentar hallazgos característicos de la piel que
incluyen pápulas de Gottron, una erupción de heliotropo y poiquilodermia
fotodistribuida (incluidos el chal y los signos V). Los hallazgos clínicos
característicos de LES como úlceras orales, artritis, nefritis y anomalías
hematológicas están ausentes en la DM y la MP. Los pacientes con DM o PM
también pueden expresar anticuerpos específicos de miositis, como anti-Jo-
1. (Consulte "Manifestaciones clínicas de dermatomiositis y polimiositis en
adultos".)
●Esclerosis múltiple (EM) : aunque es raro, los pacientes con LES pueden
presentar neuropatías craneales que deben distinguirse de la EM. La neuritis
óptica unilateral y el síndrome piramidal, con lesiones detectadas por resonancia
magnética (RM) que sugieren diseminación en el espacio y el tiempo son
características de la EM. (Consulte "Diagnóstico de esclerosis múltiple en
adultos" ).
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de
interés).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La evaluación inicial para el lupus eritematoso sistémico (LES) requiere una
historia cuidadosa y un examen físico, junto con pruebas de laboratorio
seleccionadas para identificar características que son características del LES o
que sugieren un diagnóstico alternativo. Como parte de la historia clínica y el
examen físico, prestamos especial atención a los siguientes síntomas y signos
(consulte la sección "Evaluación por sospecha de LES" más arriba):
•Fenómeno de Raynaud
Como una guía flexible, diagnosticamos el LES en pacientes que tienen dos
o tres de los criterios ACR o SLICC, junto con al menos otra característica
que puede estar asociada, pero no es específica para, SLE. Algunas de
estas características incluyen lo siguiente:
-Hematuria glomerular
-Neumonitis, hemorragia pulmonar o hipertensión pulmonar,
enfermedad pulmonar intersticial
-Vasculitis abdominal
-Fenómeno de Raynaud
•LES ANA-negativo : menos del 5 por ciento de los pacientes con LES son
negativos para ANA como se detectó por inmunofluorescencia indirecta. La
frecuencia de LES negativo para ANA es aún menor en pacientes que se
presentan en una etapa temprana de su enfermedad. Además, los pacientes
con LES que tienen una enfermedad de larga data y / o han recibido
tratamiento pueden perder la reactividad ANA y ser serológicamente
negativos con el tiempo.