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Diagnóstico y diagnóstico diferencial de lupus eritematoso sistémico en adultos

Autor:
Daniel J Wallace, MD
Editor de sección:
David S Pisetsky, MD, PhD
Editor Adjunto:
Monica Ramirez Curtis, MD, MPH

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: feb 2018. | Última actualización de este
tema: 20 de septiembre de 2017.

INTRODUCCIÓN - El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad


autoinmune crónica de causa desconocida que puede afectar prácticamente a
cualquier órgano del cuerpo. Las anomalías inmunológicas, especialmente la
producción de varios anticuerpos antinucleares (ANA), son una característica
prominente de la enfermedad.

Los pacientes presentan características clínicas variables que van desde la afectación
leve de la articulación y la piel hasta la afectación renal, hematológica o del sistema
nervioso central que pone en peligro la vida. La heterogeneidad clínica del LES y la
falta de características o pruebas patognomónicas plantean un desafío diagnóstico
para el clínico. Para complicar las cosas, los pacientes pueden presentar solo algunas
características clínicas del LES, que pueden parecerse a otras enfermedades
autoinmunes, infecciosas o hematológicas.

El diagnóstico de SLE generalmente se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio,


después de excluir diagnósticos alternativos. En ausencia de criterios de diagnóstico
de SLE, los clínicos utilizan a menudo los criterios de clasificación de SLE como guía
para ayudar a identificar algunas de las características clínicas más importantes al
realizar el diagnóstico. Los hallazgos serológicos son importantes al sugerir la
posibilidad de LES, con algunos anticuerpos (p. Ej., ADN de doble cadena [ADN de
doble cadena] y anti-Smith [Sm]) altamente asociados con esta condición.

El enfoque para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de SLE se revisará aquí. Una


visión general de los síntomas y signos que pueden ocurrir en el LES, las discusiones
sobre los sitios particulares de afectación (p. Ej., Piel, riñones, sistema nervioso
central) y el tratamiento y pronóstico del LES se presentan por
separado. (Consulte "Descripción general de las manifestaciones clínicas del lupus
eritematoso sistémico en adultos" y "Descripción general del tratamiento y el
pronóstico del lupus eritematoso sistémico en adultos" ).

EVALUACIÓN DEL SLE SOSPECHADO - El diagnóstico inicial de lupus eritematoso


sistémico (LES) depende de la forma de presentación y la exclusión de diagnósticos
alternativos. Dada la heterogeneidad de las presentaciones clínicas, hay algunos
pacientes para quienes la constelación de presentar las características clínicas y los
estudios de laboratorio de apoyo hacen que el diagnóstico de LES sea relativamente
sencillo. Por el contrario, hay otros que presentan quejas aisladas o características
infrecuentes de la enfermedad y representan un desafío diagnóstico. La demografía
también debe tenerse en cuenta cuando se evalúa a un paciente para el LES, ya que
ocurre principalmente en mujeres jóvenes en edad fértil. Además, el LES ocurre con
mayor frecuencia en ciertos grupos raciales y étnicos, en particular los afroamericanos,
asiáticos, caribeños africanos e hispanoamericanos, en comparación con los
caucásicos. (Ver"Epidemiología y patogenia del lupus eritematoso sistémico", sección
sobre "Epidemiología" ).

Como ejemplo, el diagnóstico de LES es más probable en una mujer joven que
presenta síntomas de fatiga, artralgia y dolor pleurítico en el pecho y que tiene
hipertensión, sarpullido malar, fricción de fricción pleural, varias articulaciones
sensibles e hinchadas y edema periférico leve. Las pruebas de laboratorio pueden
revelar leucopenia, anemia, creatinina sérica elevada, hipoalbuminemia, proteinuria,
sedimento urinario activo, hipocomplementemia y pruebas positivas de anticuerpos
antinucleares (ANA), incluidos los de ADN bicatenario (ADNds) y Smith (Sm)
antígeno. Por el contrario, otro paciente puede presentar leucopenia o compromiso de
un solo órgano (p. Ej., Nefritis o pericarditis). Dichos pacientes pueden desarrollar
posteriormente las características multisistémicas características del SLE durante un
período de meses o años. (Ver"Descripción general de las manifestaciones clínicas del
lupus eritematoso sistémico en adultos" ).

Por lo tanto, la evaluación inicial requiere una historia cuidadosa y un examen físico,
junto con pruebas de laboratorio seleccionadas para identificar características que son
características del LES o que sugieren un diagnóstico alternativo. Los pacientes que
presentan síntomas durante un período de tiempo más corto necesitarán un
seguimiento minucioso, ya que la frecuencia con la que se observan diversas
características del LES varía según el estadio de la enfermedad [ 1-5 ].

Manifestaciones clínicas : dada la amplia gama de manifestaciones clínicas del


LES, es útil considerar las diversas características de acuerdo con la frecuencia al
inicio de la enfermedad ( tabla 1 ). Nuestro enfoque general de la anamnesis y el
examen físico para los pacientes con sospecha de LES se describe a continuación.

Realizamos un historial médico completo, prestando especial atención a los siguientes


síntomas y signos:

●Síntomas constitucionales como fiebre, fatiga, linfadenopatía o pérdida de peso

●Lesiones cutáneas fotosensibles, como una erupción malar

●Úlceras orales o nasales sin dolor

●Pérdida de cabello irregular o frontal / periférica

●Fenómeno de Raynaud

●Dolor o hinchazón articular que puede ser migratorio o simétrico


●Disnea o dolor en el pecho pleurítico sugestivo de serositis

●Dolor en el pecho sugestivo de pericarditis

●Edema de la extremidad inferior

●Síntomas neurológicos, como convulsiones o psicosis

●abortos involuntarios recurrentes (ver "Embarazo en mujeres con lupus


eritematoso sistémico" )

También preguntamos sobre la exposición a medicamentos asociados con el lupus


inducido por fármacos (p. Ej., Hidralazina y otros) (consulte "Lupus inducido por
medicamentos" ). Se indica un examen físico completo, ya que cualquier sistema de
órganos puede estar involucrado en SLE.

Los hallazgos pertinentes del examen físico incluyen los siguientes:

●Lesiones cutáneas compatibles con una erupción malar o lesiones discoidales

●Alopecia con cicatrices o alopecia no cicatricial

●Úlceras orales o nasofaríngeas

●Artritis poliarticular que a menudo es simétrica

●Se pueden observar subluxación en las articulaciones de la falangeal


metacarpiana (MCP) y deformidades del cuello de cisne de tipo reumatoide en las
manos, que generalmente no se pueden reducir

●Los ruidos respiratorios disminuidos o anormales pueden indicar un derrame


pleural, neumonitis o enfermedad pulmonar intersticial.

● Eledema de la extremidad inferior y la hipertensión pueden deberse a la


afectación renal

Las discusiones detalladas de los diversos hallazgos físicos asociados con SLE se
discuten en detalle por separado. (Ver "Descripción general del lupus eritematoso
cutáneo" y "Manifestaciones musculoesqueléticas del lupus eritematoso
sistémico" y "Manifestaciones pulmonares del lupus eritematoso sistémico en
adultos" y "Diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal en el lupus eritematoso
sistémico" y "Manifestaciones neurológicas del lupus eritematoso sistémico" " y "
Manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico " y "
Manifestaciones cardíacas no coronarias del lupus eritematoso sistémico en adultos
" y"Enfermedad coronaria en el lupus eritematoso sistémico" .)

Pruebas de laboratorio : obtenemos las siguientes pruebas de laboratorio de rutina,


que pueden proporcionar información útil para el diagnóstico:
●El hemograma completo y el diferencial pueden revelar leucopenia, anemia
leve y / o trombocitopenia

●La creatinina sérica elevada puede ser indicativa de disfunción renal

● Elanálisis de orina con sedimento de orina puede revelar hematuria, piuria,


proteinuria y / o cilindros celulares

Además de los laboratorios de rutina descritos anteriormente, llevamos a cabo las


siguientes pruebas de laboratorio que respaldan el diagnóstico de LES si son
anormales:

●ANA

●Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico [LA], anticuerpos


anticardiolipina [aCL] IgG e IgM e IgG e IgM anti-beta2-glicoproteína [GP] I)

●Niveles de complemento C3 y C4 o CH50

●Tasa de sedimentación globular (ESR) y / o niveles de proteína C-reactiva


(CRP)

●Relación de proteína a creatinina en la orina

La prueba ANA es positiva en prácticamente todos los pacientes con LES en algún
momento en el curso de su enfermedad (ver "Medición y significado clínico de los
anticuerpos antinucleares" ). Si el ANA es positivo, se deben analizar otros anticuerpos
específicos como dsDNA, anti-Sm, Ro / SSA, La / SSB y ribonucleoproteína U1
(RNP). En algunos laboratorios, una prueba positiva de ANA por inmunofluorescencia
indirecta dará lugar automáticamente a la prueba de anticuerpos antinucleares
adicionales que a menudo están presentes en los pacientes con LES.

● Losanticuerpos anti-dsDNA y anti-Sm son altamente específicos para SLE, pero


los anticuerpos anti-Sm carecen de sensibilidad [ 6,7 ]. Se observan anticuerpos
anti-dsDNA y anti-Sm en aproximadamente el 70 y el 30 por ciento de los
pacientes con LES, respectivamente. (Consulte "Anticuerpos contra ADN
bicatenario (ds), Sm y U1 RNP" .)

● Losanticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB están presentes en


aproximadamente 30 y 20 por ciento de los pacientes con LES,
respectivamente; sin embargo, ambos anticuerpos están más comúnmente
asociados con el síndrome de Sjögren [ 6 ]. (Ver "Los sistemas anti-Ro / SSA y
anti-La / SSB antígeno-anticuerpo" ).

●Los anticuerpos RNP anti-U1 se observan en aproximadamente el 25% de los


pacientes con LES, pero también se presentan en pacientes con otras afecciones
y los niveles altos casi siempre están presentes en pacientes con enfermedad
mixta del tejido conectivo (EMTC) [ 6,7 ]. (Consulte "Anticuerpos contra ADN
bicatenario (ds), Sm y U1 RNP" .)
●Los anticuerpos de la proteína P antirribosomal tienen una alta especificidad
para el LES, pero tienen baja sensibilidad para el LES. También carecen de
especificidad por la participación de un sistema orgánico particular o
manifestación de una enfermedad. (Consulte "Anticuerpos antirribosómicos de la
proteína P", sección sobre "Utilidad clínica de los anticuerpos antirribosómicos
P" ).

Si la prueba ANA inicial es negativa, pero la sospecha clínica de LES es alta, entonces
las pruebas adicionales de anticuerpos pueden ser apropiadas. Esto se relaciona en
parte con las diferencias en la sensibilidad y especificidad entre los métodos utilizados
para detectar ANA. Una discusión más detallada sobre las técnicas utilizadas para
detectar ANA se presenta por separado. (Consulte "Medición y significado clínico de
los anticuerpos antinucleares", sección sobre "Ventajas y desventajas de los métodos
para detectar ANA" y "Lupus ANA-negativo" acontinuación).

Realizamos las siguientes pruebas de laboratorio en pacientes seleccionados:

●Anticuerpos contra el factor reumatoide (RF) y péptido citrulinado cíclico (CCP):


en pacientes con artralgias o artritis predominantes, los anticuerpos frente a RF y
anti-CCP pueden ayudar a excluir el diagnóstico de artritis reumatoide (AR). RF
tiene menos utilidad diagnóstica ya que del 20 al 30 por ciento de las personas
con LES tienen una RF positiva. Los anticuerpos anti-CCP, sin embargo, tienen
una especificidad mucho mayor para la AR y pueden ser más útiles para distinguir
la artritis asociada con la AR. (Consulte "Marcadores biológicos en el diagnóstico
y evaluación de la artritis reumatoide", sección "Factores
reumatoides" y "Marcadores biológicos en el diagnóstico y evaluación de la artritis
reumatoide", sección "Anticuerpos peptídicos anti-citrulinados" ).

●Estudios serológicos para la infección: en pacientes con una historia breve (por
ejemplo, menos de seis semanas) de artralgias o artritis predominantes,
realizamos pruebas serológicas para el parvovirus humano B19. También
realizamos pruebas serológicas para el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de
la hepatitis C (VHC) en pacientes con hallazgos clínicos multisistémicos. En áreas
endémicas para la enfermedad de Lyme, podemos considerar estudios
serológicos para Borrelia también. Las pruebas para la infección por el virus de
Epstein-Barr (VEB) también pueden estar indicadas en el entorno clínico
apropiado. (Consulte "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la artritis
reumatoide", sección sobre "Poliartritis viral" y "Virus específicos que causan
artritis" y "Diagnóstico de la enfermedad de Lyme", sección sobre ".)

●Creatina quinasa (CK): una CK elevada puede reflejar miositis, que es


relativamente poco frecuente en pacientes con LES. La miositis también puede
sugerir un diagnóstico alternativo como MCTD, polimiositis (PM) o
dermatomiositis (DM).

Imágenes : las imágenes de diagnóstico pueden ser valiosas, pero no se obtienen de


manera rutinaria a menos que lo indiquen la presencia de síntomas, hallazgos clínicos
o anomalías de laboratorio. Ejemplos incluyen:
●Radiografías simples de articulaciones inflamadas. A diferencia de las
articulaciones afectadas en la AR, las erosiones se observan con poca frecuencia
en SLE [ 8 ]. Dependiendo de la etapa de la enfermedad, las deformidades
pueden estar presentes en la radiografía. Las deformidades también deben estar
presentes en el examen físico.

●Ultrasonografía de articulaciones dolorosas. El ultrasonido se puede utilizar para


detectar sinovitis y tenosinovitis en las manos y las muñecas en pacientes con
LES [ 9,10 ].

●Ecografía renal para evaluar el tamaño del riñón y descartar la obstrucción del
tracto urinario cuando hay evidencia de insuficiencia renal.

●Radiografía de tórax (por ejemplo, para derrame pleural sospechado,


enfermedad pulmonar intersticial, cardiomegalia).

●Ecocardiografía (por ejemplo, para la sospecha de afectación pericárdica, para


evaluar la fuente de embolia o la estimación no invasiva de la presión de la arteria
pulmonar y para la evaluación de lesiones valvulares sospechosas, como las
verrugas).

●Tomografía computarizada (TC) (por ejemplo, para dolor abdominal, sospecha


de pancreatitis, enfermedad pulmonar intersticial).

●Resonancia magnética (MRI) (por ejemplo, para déficits neurológicos focales o


disfunción cognitiva).

Biopsia : la biopsia de un órgano involucrado (p. Ej., Piel o riñón) es necesaria en


algunos casos. Los hallazgos histológicos típicos en varios órganos en SLE se
discuten en las revisiones de temas dedicadas a los sitios particulares de
participación. (Ver "Diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal en el lupus
eritematoso sistémico" y "Descripción general del lupus eritematoso cutáneo" ).

Estudios adicionales en pacientes seleccionados : otras pruebas que pueden ser


necesarias suelen estar dictadas por la presentación clínica y las posibilidades de
diagnóstico diferencial asociadas. Ejemplos incluyen:

●Electrocardiografía en la evaluación del dolor en el pecho que puede deberse a


pericarditis o a isquemia miocárdica

●Pruebas para evaluar la embolia pulmonar en un paciente con dolor de pecho


pleurítico y disnea

●Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) para evaluar la


sospecha de hemorragia pulmonar y estimar la gravedad de la enfermedad
pulmonar intersticial.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN : se han desarrollado criterios de clasificación para


el lupus eritematoso sistémico (LES) como medio para categorizar a los pacientes con
fines de estudio. Estos criterios pueden ser útiles para que los médicos documenten
sistemáticamente las características clave de la enfermedad, pero su sensibilidad
imperfecta y su especificidad limitan su uso para fines de diagnóstico.

En 2012, las clínicas colaboradoras sistémicas Lupus International (SLICC)


propusieron criterios de clasificación revisados que se desarrollaron para abordar las
deficiencias inherentes de los criterios de clasificación del American College of
Rheumatology (ACR) de 1997 [ 11] Como ejemplo, una de las principales limitaciones
de los criterios de ACR de 1997 es que los pacientes con nefritis lúpica confirmada por
biopsia aún no cumplen los criterios. Otras inquietudes con respecto a los criterios
ACR incluyeron la posible duplicación de características cutáneas altamente
correlacionadas (como erupción malar y fotosensibilidad), la falta de inclusión de otras
manifestaciones cutáneas (como erupción maculopapular o policíclica) y la omisión de
muchas manifestaciones neurológicas de SLE (como la mielitis). Los criterios ACR
tampoco incluyeron información inmunológica relevante, como bajos niveles séricos de
componentes del complemento.

Criterios SLICC 2012 : un grupo de consenso de expertos en SLE, el SLICC, ha


propuesto criterios revisados para SLE ( tabla 2 ) [ 11 ]. La clasificación con LES según
los criterios de SLICC requiere que un paciente satisfaga al menos 4 de 17 criterios,
incluidos al menos 1 de los 11 criterios clínicos y uno de los seis criterios
inmunológicos, o que el paciente tenga nefritis confirmada por biopsia compatible con
LES. en presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) o anticuerpos anti ADN de
doble cadena (dsDNA).

Los criterios de SLICC se validaron mediante el análisis de 690 pacientes con LES u
otras enfermedades reumáticas. En esta prueba de validación inicial, los criterios
revisados de SLICC tuvieron mayor sensibilidad pero menor especificidad que los
criterios de clasificación de ACR de 1997 (sensibilidad de 97 versus 83 por ciento y
especificidad de 84 versus 96 por ciento, respectivamente).

Sin embargo, a pesar de la mejora de la sensibilidad en comparación con los criterios


ACR, los criterios SLICC podrían retrasar el diagnóstico de SLE en un número
significativo de pacientes, y algunos pacientes podrían no ser clasificados en
absoluto. Estas situaciones se demostraron en un estudio en el que los pacientes se
agruparon según si los criterios de SLICC se cumplían antes, al mismo tiempo o
después de los criterios de ACR, y luego se compararon los grupos. De 622 pacientes,
319 (50 por ciento) se clasificaron al mismo tiempo utilizando cualquiera de los
criterios establecidos, 78 (12 por ciento) antes y 225 (35 por ciento) más tarde (media
4,4 años) con los criterios SLICC que con los criterios ACR [ 12] Entre los pacientes
diagnosticados posteriormente con los criterios SLICC, en la mayoría de los casos, el
retraso se debió a la combinación de erupción malar y fotosensibilidad en el criterio de
LES cutáneo agudo.

Criterios de ACR de 1997 - Anteriormente, la mayoría de los médicos dependían del


diagnóstico de lupus según los criterios de clasificación desarrollados por la American
Rheumatism Association (ARA, ahora ACR) ( tabla 3 ) [ 13-15 ]. Los criterios se
establecieron mediante análisis de grupos, principalmente en centros académicos y
principalmente en pacientes caucásicos.

El paciente se clasifica con SLE utilizando los criterios de ACR si cuatro o más de las
manifestaciones están presentes, ya sea en serie o simultáneamente, durante
cualquier intervalo de observaciones [ 13,14 ]. Una prueba de células LE positiva,
utilizada en criterios más antiguos, fue reemplazada por la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos [ 13 ]. Cuando se prueban contra otras enfermedades reumáticas,
estos criterios tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 96 por
ciento.

DIAGNÓSTICO : el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) se basa en el


juicio de un médico experimentado que reconoce constelaciones características de
síntomas y signos en el contexto de estudios serológicos de apoyo, después de excluir
diagnósticos alternativos. Esto a menudo es un desafío debido a la gran variabilidad
en la expresión y la gravedad de SLE. Aunque los criterios de clasificación se
diseñaron con fines de investigación, muchos médicos se refieren a aspectos de estos
criterios cuando hacen el diagnóstico de LES. (Ver 'Criterios de clasificación'
más arriba.)

En ausencia de "criterios de diagnóstico" existentes, describimos nuestro enfoque


general para el diagnóstico que toma en consideración las fortalezas de ambos
sistemas de clasificación descritos anteriormente. Sin embargo, nuestras pautas
generales no abordan adecuadamente la miríada de manifestaciones o sutilezas de
algunas características clínicas, ni sustituyen el juicio clínico. Por lo tanto, a menudo
es apropiado referir al paciente en quien se sospecha el diagnóstico de LES a un
reumatólogo con experiencia en esta enfermedad [ 16 ].

Nuestro criterio de diagnóstico

SLE definido : después de excluir diagnósticos alternativos, diagnosticamos SLE en


el paciente que cumple con los criterios del American College of Rheumatology (ACR)
de 1997 o los criterios de 2012 de Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)
( tabla 2 ). Como se mencionó anteriormente, los criterios de ACR requieren que un
paciente satisfaga al menos 4 de 11 criterios. Los criterios de SLICC requieren que un
paciente satisfaga al menos 4 de los 17 criterios, incluidos al menos 1 de los 11
criterios clínicos y uno de los seis criterios inmunológicos, o que el paciente tenga
nefritis confirmada por biopsia compatible con LES en presencia de antinucleares.
anticuerpos (ANA) o anticuerpos anti-ADN bicatenario (dsDNA).

LES probable : hay pacientes que no cumplen los criterios de clasificación para el
LES, pero en quienes aún diagnosticamos el trastorno. Estos pacientes incluyen
aquellos que presentan un número inadecuado de criterios ACR o SLICC, o aquellos
que tienen otras manifestaciones de LES no incluidas en ninguno de los criterios de
clasificación.

Como una guía flexible, diagnosticamos el LES en pacientes que tienen dos o tres de
los criterios ACR o SLICC, junto con al menos otra característica que puede estar
asociada, pero no es específica para, SLE. Algunas de estas características incluyen
lo siguiente [ 17 ]:

•Neuritis óptica, meningitis aséptica

•Hematuria glomerular

•Pneumonitis, hemorragia pulmonar o hipertensión pulmonar, enfermedad


pulmonar intersticial

•Miocarditis, endocarditis verrugosa (endocarditis de Libman-Sacks)

•Vasculitis abdominal

•Fenómeno de Raynaud

•Reactantes elevados de fase aguda (p. Ej., Velocidad de sedimentación


globular [ESR] y proteína C-reactiva [CRP])

LES posible : consideramos que SLE es un posible diagnóstico en personas que


solo tienen uno de los criterios de ACR / SLICC , además de al menos una o dos de
las otras características enumeradas anteriormente.

En general, los pacientes con LES probable o posible se tratan de manera similar a los
pacientes con LES y se los trata de acuerdo con sus síntomas y manifestaciones
predominantes. Con el tiempo, los síntomas en estos pacientes pueden persistir,
evolucionar a LES o un trastorno relacionado del tejido conectivo, o incluso resolverse.

Enfermedad del tejido conectivo indiferenciado : otros pacientes que tienen


incluso menos características sugestivas de LES pueden clasificarse como
enfermedad del tejido conjuntivo indiferenciada (UCTD). Este término se usa para
describir pacientes con signos y síntomas que sugieren una enfermedad autoinmune
sistémica pero que no cumplen los criterios de ACR para SLE u otra enfermedad
definida del tejido conjuntivo [ 18 ]. (Consulte "Enfermedades reumáticas sistémicas
reumáticas (tejido conectivo) y síndromes de solapamiento" .)

Se han publicado series de casos que resumen el resultado de los pacientes con
UCTD en la presentación [ 19-23 ]. Hasta un tercio de los pacientes tienen todos los
síntomas y signos desaparecen durante un período de seguimiento de 10 años. Entre
40 y 60 por ciento de los pacientes continúan exhibiendo sus características clínicas
iniciales, mientras que 5 a 30 por ciento evolucionan y cumplen los criterios de
clasificación para una enfermedad definida, como SLE, artritis reumatoide (AR),
esclerodermia o miopatía inflamatoria (miositis) [ 19-23 ] (ver "Enfermedades
reumáticas sistémicas reumáticas (tejido conectivo) y síndromes de
solapamiento") Por lo tanto, los pacientes con UCTD deben ser seguidos
cuidadosamente, alentados a reportar nuevos síntomas, y tener pruebas de laboratorio
periódicas para evaluar la aparición de nuevas características clínicas o hallazgos de
laboratorio.
Lupus ANA-negativo - SLE ANA-negativo se ha reconocido desde los años 1970,
pero más tarde se demostró que ser influenciado por los métodos de prueba utilizados
para detectar ANA. En ese momento se estimó que aproximadamente el 5 por ciento
de los pacientes con LES eran ANA-negativos por inmunofluorescencia indirecta
[ 24 ]. Sin embargo, este hallazgo negativo se produjo porque los sueros se analizaron
utilizando tejidos de roedores y no humanos como sustrato para la prueba de
inmunofluorescencia indirecta para ANA [ 25 ]. En comparación, se encontraron
anticuerpos anti-Ro en muchos de estos pacientes cuando se utilizó un extracto de
línea celular humana como sustrato para la prueba de anticuerpos anti-Ro.

La sustitución posterior de células HEp2 (una línea celular humana) para secciones de
tejido de roedores en el ensayo de ANA por inmunofluorescencia indirecta ha
resultado en incluso menos pacientes con LES con ANA negativo mediante
inmunofluorescencia indirecta. Sin embargo, en raras ocasiones, la presencia de
anticuerpos anti-Ro puede sugerir una enfermedad autoinmune sistémica, a pesar de
la presencia de una inmunofluorescencia indirecta ANA negativa. Como ejemplo, en
un estudio en Suecia, de los 4025 sueros probados para ANA, 64 pacientes con ANA
negativo por inmunofluorescencia indirecta tenían anticuerpos anti-Ro [ 26 ]. De estos
64 pacientes, 12 tenían LES y cinco tenían LE cutánea.

El médico debe comprender la técnica utilizada para detectar el ANA, ya que esto
puede influir en el resultado. Como un ejemplo, un ANA negativo por
inmunofluorescencia indirecta es clínicamente útil ya que disminuye drásticamente la
probabilidad de SLE. Por otro lado, en un paciente con una fuerte sospecha clínica de
LES y un resultado negativo de ANA mediante un ensayo de fase sólida, la prueba
debe repetirse utilizando el método de inmunofluorescencia indirecta con células Hep-
2 dado el mayor riesgo de un resultado falso negativo para la prueba ANA inicial por
ensayo en fase sólida. Una discusión detallada de los métodos usados para detectar
ANA se presenta por separado. (Consulte "Medición y significado clínico de
anticuerpos antinucleares" ).

Otros factores que también pueden influir en la negatividad de ANA en pacientes con
SLE incluyen la duración de la enfermedad y la exposición al tratamiento [ 27 ]. En
nuestra experiencia, la frecuencia de LES ANA-negativo es menor en pacientes que se
presentan en una etapa temprana de su enfermedad. Además, los pacientes con LES
que tienen una enfermedad de larga data y / o han recibido tratamiento pueden perder
la reactividad ANA y ser serológicamente negativos con el tiempo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Dadas las manifestaciones proteicas del lupus


eritematoso sistémico (LES), el diagnóstico diferencial es correspondientemente
amplio. Si bien está fuera del alcance de esta revisión proporcionar una lista completa
de todos los posibles diagnósticos alternativos, presentamos varios aquí.

●Artritis reumatoide (AR) : la RA temprana puede ser difícil de distinguir de la


artritis del LES ya que ambas condiciones provocan dolor e inflamación en las
articulaciones ( tabla 4 ). Características como las deformidades del cuello de
cisne, la desviación cubital y la laxitud de los tejidos blandos, que se observan en
etapas posteriores de la AR en pacientes con enfermedades más destructivas,
también se pueden observar en algunos pacientes con LES. Sin embargo, las
características distintivas importantes son que las deformidades de las
articulaciones en LES a menudo son reducibles, y con poca frecuencia erosivas
en radiografías simples.

Algunas manifestaciones extraarticulares de la AR, que incluyen serositis,


síntomas de sicca, nódulos subcutáneos, anemia y fatiga, son otras
características que también se pueden observar en el LES. Estas características
son más comunes en pacientes con AR con enfermedad más grave o
avanzada. Las anomalías serológicas como la presencia de péptidos citrulinados
cíclicos (CCP) son más favorables para el diagnóstico de AR y pueden ayudar a
distinguir las enfermedades. Se debe reconocer que los anticuerpos antinucleares
(ANA) pueden ser positivos en hasta la mitad de los pacientes con AR. Por el
contrario, el factor reumatoide (FR) puede estar presente en aproximadamente un
tercio de los pacientes con LES. (Consulte "Diagnóstico y diagnóstico diferencial
de la artritis reumatoide" ).

●Rhupus : el término rhupus se ha usado para describir pacientes con


características superpuestas de SLE y RA. Si el rhupus es clínica e
inmunológicamente una entidad distinta, una verdadera superposición de SLE y
RA, o un subconjunto de pacientes con SLE sigue siendo un tema de
debate. Además de tener serologías consistentes tanto con LES como con AR,
algunos pacientes clasificados como rhupus pueden tener una artropatía erosiva
que es atípica para el LES. (Consulte "Enfermedades reumáticas sistémicas
reumáticas (tejido conectivo) y síndromes de solapamiento", sección sobre
"Enfermedad reumática sistémica temprana indiferenciada" ).

●Enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD) : MCTD se caracteriza por


características superpuestas de SLE, esclerosis sistémica (SSc) y polimiositis
(PM) y por la presencia de títulos elevados de anticuerpos contra la
ribonucleoproteína U1 (RNP). Sin embargo, el diagnóstico de MCTD a menudo es
complicado ya que muchas de sus características se producen de forma
secuencial, a menudo durante un período de años. Además, algunos pacientes
con MCTD pueden evolucionar a otra enfermedad del tejido conectivo, incluido el
LES, durante el curso clínico [ 28 ]. (Consulte "Definición y diagnóstico de
enfermedad mixta del tejido conectivo" ).

●Enfermedad del tejido conjuntivo indiferenciado (UCTD) : como se mencionó


anteriormente, los pacientes con UCTD tienen signos y síntomas sugestivos de
una enfermedad autoinmune sistémica pero no satisfacen los criterios de
clasificación para una enfermedad definida del tejido conjuntivo, como SLE o
MCTD. Estos pacientes pueden presentar síntomas como artritis y artralgias,
fenómeno de Raynaud y hallazgos serológicos que son difíciles de distinguir de
las primeras fases del SLE. La mayoría de los pacientes con UCTD mantienen un
perfil indefinido y tienen un curso de enfermedad leve
[ 29 ]. (Consulte "Enfermedades reumáticas sistémicas reumáticas (tejido
conectivo) y síndromes de solapamiento" .)

●Esclerosis sistémica (SSc)- La coexistencia del fenómeno de Raynaud y el


reflujo gastroesofágico se observa típicamente en la ES; sin embargo, estos
hallazgos son inespecíficos y se pueden observar en pacientes con LES o
individuos sanos. Por el contrario, la esclerodactilia, telangiectasias, calcinosis e
hipertensión maligna con insuficiencia renal aguda son más consistentes con SSc
en lugar de SLE. Además, un ANA positivo está presente en la mayoría de los
pacientes con SSc, mientras que otras serologías tales como ADN de doble
cadena (ADNds) y anticuerpos anti-Smith (Sm) que son más específicos para
SLE, no se observan comúnmente en SSc. En consecuencia, los pacientes con
ES suelen expresar anticuerpos frente a un antígeno llamado Scl-70
(topoisomerasa I) o anticuerpos contra las proteínas del centrómero. Distinguir la
SSc de SLE puede ser particularmente difícil en casos donde hay superposición
de estas enfermedades, como en MCTD. (Ver"Diagnóstico y diagnóstico
diferencial de la esclerosis sistémica (esclerodermia) en adultos" ).

●Síndrome de Sjögren : los pacientes con síndrome de Sjögren pueden tener


manifestaciones extraglandulares que se pueden observar en el LES, como
anomalías neurológicas y pulmonares. Sin embargo, los pacientes con síndrome
de Sjögren deben tener signos objetivos de queratoconjuntivitis sicca y
xerostomía, y hallazgos característicos en la biopsia de la glándula salival que no
son típicos de SLE. Además, los pacientes con síndrome de Sjögren comúnmente
expresan anticuerpos contra los antígenos Ro y La. (Ver "Diagnóstico y
clasificación del síndrome de Sjögren" ).

●Vasculitis : los pacientes con vasculitis de vasos medianos y pequeños como


poliarteritis nodosa (PAN), granulomatosis con poliangitis (GPA) (Wegener) o
poliangeítis microscópica (MPA) pueden presentar características de LES
superpuestas, incluidos síntomas constitucionales, lesiones cutáneas, neuropatía
y disfuncion renal. Sin embargo, los pacientes con este tipo de vasculitis suelen
ser ANA negativos. Por el contrario, estos pacientes muestran con frecuencia
anticuerpos contra antígenos citoplásmicos de neutrófilos
(ANCA). (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de granulomatosis con
poliangitis y poliangeítis microscópica" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
de poliarteritis nodosa en adultos" ).

●Síndrome de Behçet : las aftas orales están presentes en casi todos los
pacientes con síndrome de Behçet y pueden observarse en pacientes con
LES. Otras características que se superponen incluyen enfermedad ocular
inflamatoria, enfermedad neurológica, enfermedad vascular y artritis. Sin
embargo, los pacientes con Behçet son más comúnmente hombres y ANA
negativos. Además, la afectación vascular de cualquier tamaño (pequeño,
mediano, grande) es más comúnmente una característica del síndrome de Behçet
en lugar de SLE. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome
de Behçet" ).
●Dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM) : los pacientes con LES pueden
presentar una miositis de bajo grado, mientras que los pacientes con DM y PM
generalmente muestran una debilidad muscular proximal más evidente. Se
observa un ANA positivo en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes
con DM y PM, en comparación con casi todos los pacientes con LES. Los
pacientes con DM pueden presentar hallazgos característicos de la piel que
incluyen pápulas de Gottron, una erupción de heliotropo y poiquilodermia
fotodistribuida (incluidos el chal y los signos V). Los hallazgos clínicos
característicos de LES como úlceras orales, artritis, nefritis y anomalías
hematológicas están ausentes en la DM y la MP. Los pacientes con DM o PM
también pueden expresar anticuerpos específicos de miositis, como anti-Jo-
1. (Consulte "Manifestaciones clínicas de dermatomiositis y polimiositis en
adultos".)

●Enfermedad de Still del adulto (ASD) : algunas de las manifestaciones clínicas


observadas en el ASD, como fiebre, artritis o artralgias, y linfadenopatía, no son
inusuales para los pacientes con LES. Sin embargo, los pacientes con ASD a
menudo se presentan con una leucocitosis en lugar de la leucopenia observada
en SLE, y generalmente son negativos para ANA. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la enfermedad de Still en adultos" ).

●Enfermedad de Kikuchi: la enfermedad de Kikuchi es una forma benigna y


generalmente autolimitada de linfadenitis histiocítica-necrosante. Las
características clínicas en la presentación incluyen linfadenopatía, así como
fiebre, mialgias, artralgias y, con menos frecuencia, hepatoesplenomegalia. Se
han informado asociaciones con LES, pero el curso clínico suele ser favorable, y
la remisión espontánea suele producirse en cuatro meses. El diagnóstico de la
enfermedad de Kikuchi se basa en una biopsia de ganglio linfático, que revela un
infiltrado celular histiocítico. (Ver "Enfermedad de Kikuchi" ).

●Enfermedad del suero : Muchas de las características clínicas observadas en


la enfermedad del suero, como fiebre, linfadenopatía, erupciones cutáneas y
artralgias a menudo se observan en el LES. Además, durante los episodios
graves, las mediciones del complemento que incluyen C3 y C4 se pueden
deprimir, como en SLE. A diferencia de SLE, sin embargo, los ANA suelen ser
negativos y el curso tiende a ser autolimitado. (Consulte "Enfermedades del suero
y enfermedades similares al suero" ).

●Fibromialgia : los pacientes con LES pueden presentar artralgias


generalizadas, mialgias y fatiga, al igual que los pacientes con fibromialgia. Sin
embargo, otras características características del LES como erupción
fotosensible, artritis y afectación multisistémica del órgano están ausentes. Sin
embargo, la fibromialgia ocurre más comúnmente en pacientes con
enfermedades reumáticas sistémicas que en la población general; por lo tanto, los
pacientes con LES pueden tener fibromialgia
concomitante. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de fibromialgia
en adultos" ).
●Infecciones : varias infecciones virales pueden producir signos y síntomas en el
LES, incluidos el citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr
(VEB). Además, la infección por EBV puede conducir a un ANA positivo
[ 30,31 ]. El parvovirus humano B19 puede causar síntomas similares a la gripe y
anomalías hematológicas como leucopenia y trombocitopenia, que se pueden
observar en el LES, y los pacientes pueden presentar artralgias o artritis.

Otras infecciones virales que pueden presentarse con afectación multisistémica


incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B
(VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). Sin embargo, los análisis serológicos
pueden ser diagnósticos para muchos de estos virus. Algunas infecciones
bacterianas como Salmonella o tuberculosis también deben considerarse si
corresponde.

●Esclerosis múltiple (EM) : aunque es raro, los pacientes con LES pueden
presentar neuropatías craneales que deben distinguirse de la EM. La neuritis
óptica unilateral y el síndrome piramidal, con lesiones detectadas por resonancia
magnética (RM) que sugieren diseminación en el espacio y el tiempo son
características de la EM. (Consulte "Diagnóstico de esclerosis múltiple en
adultos" ).

●Malignidades : la leucemia o los síndromes mielodisplásicos pueden


presentarse con síntomas hematológicos y constitucionales similares a los
observados en el LES. Sin embargo, la expansión monoclonal de las células B y
T (evaluada mediante inmunofenotipo), monocitosis o macrocitosis puede
distinguir estas malignidades del LES. Los pacientes con linfoma también suelen
tener hallazgos adicionales, como esplenomegalia, linfadenopatía o aumento de
los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH). Los pacientes con linfoma de
células T angioinmunoblástico (AITL) se pueden distinguir por los hallazgos en
una biopsia de tejido escindido, más comúnmente un ganglio linfático.

●Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) : aunque los pacientes con LES


pueden tener fiebre y trombocitopenia, los pacientes con PTT también tienen
anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal aguda, manifestaciones
neurológicas fluctuantes y / o bajos niveles de ADAMSTS13. (Consulte "TTP
adquirida: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las


directrices patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el
mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: lupus
eritematoso sistémico" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales


educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de
interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Lupus (Lo Básico)" )

●Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: Anticuerpos


antinucleares (ANA) (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: lupus
eritematoso sistémico (LES) (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La evaluación inicial para el lupus eritematoso sistémico (LES) requiere una
historia cuidadosa y un examen físico, junto con pruebas de laboratorio
seleccionadas para identificar características que son características del LES o
que sugieren un diagnóstico alternativo. Como parte de la historia clínica y el
examen físico, prestamos especial atención a los siguientes síntomas y signos
(consulte la sección "Evaluación por sospecha de LES" más arriba):

•Lesiones cutáneas fotosensibles como erupción malar o lesiones discoides

•Úlceras orales o nasales indoloras

•Pérdida de cabello irregular o frontal / periférica

•Fenómeno de Raynaud

•Dolor o hinchazón articular que puede ser migratorio o simétrico

•Síntomas de serositis / pericarditis

También preguntamos sobre la exposición a medicamentos asociados con el


lupus inducido por medicamentos (p. Ej., Hidralazina ). (Consulte "Lupus inducido
por medicamentos" ).

●Obtenemos un hemograma completo y un diferencial, así como un nivel de


creatinina sérica y un análisis de orina en todos los pacientes con sospecha de
LES (consulte "Prueba de laboratorio" más arriba). Además de estos estudios de
laboratorio de rutina, realizamos pruebas de laboratorio seleccionadas que
respaldan el diagnóstico de LES si son anormales. Estos incluyen anticuerpos
antinucleares (ANA) (y si son positivos, otros autoanticuerpos específicos como
ADN anti-bicatenario [ADNds], anti-Smith [Sm]), anticuerpos antifosfolípidos,
niveles de complemento C3 y C4 o CH50, velocidad de sedimentación globular (
ESR) y / o niveles de proteína C-reactiva (CRP), y la relación de proteína a
creatinina en la orina.

● Esposible que se necesiten estudios adicionales, como imágenes de


diagnóstico o biopsia de un órgano involucrado; dicha prueba está dictada por la
presentación clínica y las posibilidades de diagnóstico diferencial
asociadas. (Consulte "Imágenes" arriba y "Biopsia" arriba y "Estudios adicionales
en pacientes seleccionados" más arriba).

● Loscriterios de clasificación se han desarrollado para SLE como un medio de


categorizar pacientes para fines de estudio. Estos criterios pueden ser útiles para
que los médicos documenten sistemáticamente las características clave de la
enfermedad. (Ver 'Criterios de clasificación' más arriba.)

●El diagnóstico de LES se basa en el criterio de un médico experimentado que


reconoce constelaciones características de síntomas y signos en el contexto de
estudios serológicos de apoyo, después de excluir diagnósticos
alternativos. Dada la gran variabilidad en la expresión y la gravedad del LES, el
diagnóstico de LES a veces es desafiante y la derivación a un reumatólogo con
experiencia en esta enfermedad a menudo es apropiada. (Consulte "Nuestros
criterios de diagnóstico" más arriba).

●En ausencia de "criterios de diagnóstico" existentes, nuestro enfoque general


para el diagnóstico de LES es el siguiente (consulte "Nuestros criterios de
diagnóstico" más arriba):

•LES definitivo : después de excluir diagnósticos alternativos,


diagnosticamos LES en el paciente que cumple con los criterios del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) de 1997 o los criterios de clasificación de
Clínicas Colaboradoras de Lupus Internacional 2012 (SLICC) ( tabla
2 ). (Ver 'Definite SLE' arriba).

•Probable LES : hay pacientes que no cumplen con los criterios de


clasificación para el LES, pero en quienes aún diagnosticamos el
trastorno. Estos pacientes incluyen aquellos que presentan un número
inadecuado de criterios ACR o SLICC, o aquellos que tienen otras
manifestaciones de LES no incluidas en ninguno de los criterios de
clasificación. (Ver 'Probable SLE' arriba).

Como una guía flexible, diagnosticamos el LES en pacientes que tienen dos
o tres de los criterios ACR o SLICC, junto con al menos otra característica
que puede estar asociada, pero no es específica para, SLE. Algunas de
estas características incluyen lo siguiente:

-Neuritis óptica, meningitis aséptica

-Hematuria glomerular
-Neumonitis, hemorragia pulmonar o hipertensión pulmonar,
enfermedad pulmonar intersticial

-Miocarditis, endocarditis verrugosa (endocarditis de Libman-Sacks)

-Vasculitis abdominal

-Fenómeno de Raynaud

-Reactantes elevados de fase aguda (p. Ej., ESR y CRP)

•LES posible : consideramos que el LES es un posible diagnóstico en


personas que solo tienen uno de los criterios ACR / SLICC , además de al
menos una o dos de las características poco comunes enumeradas
anteriormente. (Ver 'Posible SLE' arriba).

•Enfermedad del tejido conectivo indiferenciada (UCTD) : otros pacientes


que tienen incluso menos características que sugieran LES se pueden
clasificar como UCTD. Este término se usa para describir pacientes con
signos y síntomas que sugieren una enfermedad autoinmune sistémica pero
que no cumplen con los criterios de ACR para SLE u otra enfermedad
definida del tejido conectivo. (Ver "Enfermedad del tejido conectivo
indiferenciada" más arriba).

•LES ANA-negativo : menos del 5 por ciento de los pacientes con LES son
negativos para ANA como se detectó por inmunofluorescencia indirecta. La
frecuencia de LES negativo para ANA es aún menor en pacientes que se
presentan en una etapa temprana de su enfermedad. Además, los pacientes
con LES que tienen una enfermedad de larga data y / o han recibido
tratamiento pueden perder la reactividad ANA y ser serológicamente
negativos con el tiempo.

●El diagnóstico diferencial de SLE es amplio. Incluye muchas enfermedades


conectivas sistémicas, así como otros trastornos
autoinmunes. (Consulte "Diagnóstico diferencial" más arriba).

RECONOCIMIENTO : el personal editorial de UpToDate desea agradecer a Peter


Schur, MD, quien contribuyó a una versión anterior de esta revisión de tema.

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