FORMATO DE PERMISOS DE TRABAJO EN ALTURAS

Codigo: FT-SST-028
Fecha: 2016-12-27
Version: 1
Elaborado por: luis fernando Lopez

MEDIDAS DE PREVENCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Tipo de andamio : SI NO
Fijo Movil Torre Lentes de seguridad
Casco de seguridad
SI NO Protectores auditivos
Se ha verificado el estado del estructura Protección respiratoria
Puntos de apoyo de la estructura estables y resistentes Botas de seguridad
La estructura se encuentran aseguradas Guantes
La estructura cuenta con barandas laterales Arnes de seguridad (Alturas)
Se ha verificado el estado de la herramienta a usar Linea de vida con arrestador
Superficies secas, seguras, no resbalosas
El área de trabajo está señalizada y aislada
El personal está físicamente apto y Capacitado (Res. 3673)
El arnés es de material sintético, capacidad de 5.000 lbs. o
más y es de cuerpo entero

Carga máxima : __________ Altura máxima : ___________

Otros : ________________________________

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COSNTRUCCION Y/O IZAJE DE LA ESTRUCTURA

Se garantiza que el levantamiento e izaje de la estrucutra ha estado en manos de personal entrenado y calificado en
esta actividad y bajo la supervisión adecuada. Los usuarios de la estructura conocen el propósito de éste y sus
responsabilidades : Reportar fallas o defectos, no modificar accesorios o puntos de apoyo sin autorización, estar .
asegurado durante todo el desarrollo de la operación.

Construccion y/o Izaje de la estructura : ____________________________

FIRMAS

YO HE LEIDO Y ENTIENDO ESTE CERTIFICADO, HE VERIFICADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD,

OBSERVE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS ESTAS SON ADECUADAS Y DOY APROBACION AL
Y CERTIFICO QUE EL TRABAJO PUEDE SER REALIZADO TRABAJO A REALIZAR
SIN RIESGO DE DAÑO PARA EL PERSONAL, EL EQUIPO O
TERCEROS.

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PERSONA RESPONSIBLE DEL TRABAJO (Ejecutante) SST ENCARGADO /
SUPERVISOR / OPERADOR
Este certificado debe ser llanado a tinta y en duplicado