CLÍNICA DE NUTRIÇÃO

Data da consulta: ____/____/_____

Dados Pessoais
Nome: ______________________________________________________________________________
Nome da mãe/responsável (se menor de idade): ______________________________________________
Data de nascimento: _____/______/______ Idade: _______ Sexo: F ( ) M ( )
Estado Civil: ________________ Nacionalidade: _______________ Naturalidade: ______________
Endereço: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Telefones: ___________________ / ___________________ / ___________________
E-mail: ____________________________________________ Facebook: ____________________
Escolaridade/Formação: _________________________________________________________________
Profissão Atual: _____________________________ Tempo na função: ___________________________
Horário de trabalho: ____________________________________________________________________
Religião: _____________________________________________________________________________
Renda Familiar: ( ) até 1 salário ( ) 2 à 3 ( ) > 3
Possui Plano de Saúde? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________

Condições de Moradia:
Tipo de Moradia: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) própria ( ) alugada ( ) Outros
Água: ( ) encanada ( ) poço ( ) outra _____________________________________________

Tratamento da água que bebe: ( ) Filtro ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Nenhum

( ) Luz ( ) Esgoto ( ) Coleta de lixo
Tem Cozinha ( )Sim ( )Não _____________________________________________________________
Com quem reside: ______________________________________________________________________
Animais domésticos: ( ) não ( ) sim Quais? _____________________________________________

Hábitos de Vida
Fumante ( ) Não ( ) Sim Frequência:_____________________________________________________
Álcool: ( ) Não ( ) Sim Frequência: __________________ (Dose)______________________________
Faz uso de algum medicamento/suplemento? ( ) Não ( ) Sim
Quais? _______________________________________________________________________________
Realiza atividade física? ( ) Não ( ) Sim - com que freqüência?_________________________________
Há quanto tempo: ______________________________________________________________________
Tempo ( ) <30 min ( ) 30 à 60 min ( ) > 60 min_____________________________________________
Tipo de exercício: ______________________________________________________________________
Horas de Sono: ( )< 8h ( ) 8h ( )> 8h Qualidade_____________________________________________

Motivo da Consulta ou encaminhamento:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 CLÍNICA DE NUTRIÇÃO

PARA PREENCHIMENTO PELA EQUIPE DE NUTRIÇÃO

Histórico Familiar
Patologia DM HAS Col ↑ TG ↑ IAM AVC Câncer Obesidade Osteoporose

Próprio

Familiar

Demais patologias e/ou cirurgias prévias:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Fisiologia do TGI
Alteração do apetite? ( ) Não ( ) Sim – há quanto tempo __________________________________
Mastigação: ( ) Rápida ( ) Lenta ( ) Normal Obs: ___________________________________
Deglutição Sintomas ( )Não ( ) Sim – Quais: Dor ( ) Desconforto ( ) Engasgos ( )
Dentição: ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Prótese Obs: ________________________________
Alterações Gastrointestinais: ( ) Não ( ) Sim – Quais: ( ) Pirose ( ) Constipação ( ) Distensão
( ) Diarreia ( )Flatulência ( ) Dor abdominal
Evacuações: ( ) Diária ( ) Alternada Frequência_______________ Consistência: _______________
( ) Dor ( ) Sensação de evacuação incompleta ( ) Sangramento ( ) Esforço para evacuar
Diurese: ( ) Normal ( ) Volume diminuído - Frequência_________ Cor__________ Odor____________
Perda/ganho de peso nos últimos meses? ( ) Sim ( ) Não Quantos quilos: _____________________

Anamnese Alimentar:
Ingestão diária de água: __________________ Outros líquidos: __________________________________
Participa da compra/escolha dos alimentos? ( ) Sim ( ) Não – Motivo: _________________________
O que utiliza para adoçar bebidas? _________________________________________________________
Onde realiza a maior parte das refeições? ____________________________________________________
Quem cozinha as refeições em casa? _______________________________________________________
Substitui refeições por lanches/Suplementos? ( ) Não ( ) Sim ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Outro
_____________________________________________________________________________________
Ingere líquidos durante as refeições? ( ) Não ( )Sim Tipo/Quantidade _________________________
Intolerância/Alergia: ____________________________________________________________________
Aversões alimentares: ___________________________________________________________________
Preferências alimentares: ________________________________________________________________
 CLÍNICA DE NUTRIÇÃO

Caso exista mais alguma observação ou informação importante que não foi questionada ao longo deste
formulário, por favor, especifique;
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Ingestão alimentar habitual:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Avaliação Antropométrica

1ª Avaliação Retorno Retorno Retorno Retorno

DATA / / / / / / / / / /

Peso Habitual (kg)

Peso Atual (kg)

Peso ideal (kg)

Altura (cm)

IMC (kg/m²)

CC (cm)

CQ (cm)

CB (cm)

CMB (cm)

CC/CQ

DCT (mm)

DCB (mm)

DCSE (mm)

DCSI (mm)

DC Tórax/Peitoral

DC Coxa (mm)
 CLÍNICA DE NUTRIÇÃO

Criança
Relação indicadores Ideal Atual

P/I: p 50

A/I: p 50

P/A: p50

Classificação: Gomez:____________________________________
Waterlow:_________________________________
Macias:___________________________________
Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________________

OBS: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Conduta Dietoterápica

Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

F.A: _______________ Fórmula: ____________________________ VET: __________ kcal

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

OBS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________