Professional Documents
Culture Documents
A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA
DI RUMAH SAKIT MEDIKA
TANGGAL 16 SEPTEMBER-20 SEMPTEMBER 2017
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 37 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Bali/indonesia
Alamat : Jln. Mawar no 1
Tanggal Masuk : 16 september 2017
Tanggal Pengkajian : 16 september 2017
No. Register : 12345
Diagnosa Medis : Anemia
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh lemas sejak 5 hari yang lalu
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke poli klinik rumah sakit medika pada tanggal 16 september 2017 dengan
keluhan lemas terus-menerus sejak 5 hari yang lalu, merasa tidak bertenaga dan energi tidak
pulih walaupun sudah istirahat cukup.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan belum melakukan pengobatan dan hanya bersitirahat di rumah untuk
mengurangi rasa lemasnya.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit DBD
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit medika karena menderita penyakit DBD
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan dan benda apapun
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit Anemia
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis Anemia
Terapy :
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting bagi dirinya dan untuk
menjaga kesehatnnya pasien selalu menjaga kebersihan diri dan makan-makanan yang
bergizi.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi dan lauk bervariasi, serta habis 1 porsi
makan. Pasien mengatakan minum air putih 7 gelas per hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu bubur dan lauk bervariasi, serta habis 1
porsi makan. Pasien mengatakan minum air putih 7 gelas per hari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau
khas feses dan tidak ada darah ataupun lendir.
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau
khas feses dan tidak ada darah ataupun lendir
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x per hari dengan warna kuning jernih serta tidak ada nyeri saat
berkemih
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x per hari dengan warna kuning jernih serta tidak ada nyeri saat
berkemih
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum v
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap harinya melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga seperti
membersihkan rumah, memasak, serta mengurus anak dan suaminya
Saat sakit
Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas seperti biasa karena selalu merasa lemas meski
hanya melakukan kegiatan ringan
2. Pemeriksaan radiologi
-
3. Hasil konsultasi
-
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
1. Ds : pasien Anemia Keletihan
mengatakan mengeluh ↓
lemas tidak bertenaga Aliran darah menurun
dan berasa energi tidak ↓
pulih walaupun sudah Penurunan transport oksigen ke
tidur jaringan
Do : pesien tampak ↓
lemas, tidak mampu Metabolisme aerob turun anaerob naik
mempertahankan ↓
aktivitas rutin. Kelemahan atau keletihan
Hemoglobin : 7,9 dl/l
Tanda-tanda Vital :
Nadi = 83x/menit , Anemia Defisit perawatan diri
Suhu = 36.6 , ↓
TD = 100/60 mmHg, Aliran darah menurun
RR = 19x/menit ↓
2. Ds : pasien Penurunan transport oksigen ke
mengatakan tidak jaringan
mampu untuk mandi ↓
,membersihkan mulut, Metabolisme aerob turun anaerob naik
keramas selama sakit ↓
Do : pasien tampak Kelemahan atau keletihan
kucal rambut pasien ↓
kotor dan berantakan, Defisit perawatan diri
gigi pasien kotor dan
mulutnya bau.
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
20 september
2017 5. Mengobservasi gangguan
08.00 wita keseimbangan gaya jalan
kelemahan otot
08.15wita
6. melakukan ttv sebelum
dan sesudah aktivitas
08.30 wita
7. memberikan lingkungan
yang tenang
08.45 wita
8. mengkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi infus
19 september
2017 6. Monitor kemampuan
09.00 wita pasien untuk
melakukan perawatan
diri secara mandiri
09.15 wita
7. membantu pasien untuk
mandi di tempat tidur
09.30wita
8. membantu pasien untuk
membersihkan mulut di
tempat tidur
09.45 wita
9. membantu pasien untuk
keramas di tempat tidur
10.00
10. mengajarkan pasien
atau keluarga untuk
mendorong
kemandirian dan
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu melakukanny
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam