You are on page 1of 32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA
DI RUMAH SAKIT MEDIKA
TANGGAL 16 SEPTEMBER-20 SEMPTEMBER 2017

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 37 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Bali/indonesia
Alamat : Jln. Mawar no 1
Tanggal Masuk : 16 september 2017
Tanggal Pengkajian : 16 september 2017
No. Register : 12345
Diagnosa Medis : Anemia

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn.B
Umur : 37 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : jln. Mawar no 1

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh lemas sejak 5 hari yang lalu
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke poli klinik rumah sakit medika pada tanggal 16 september 2017 dengan
keluhan lemas terus-menerus sejak 5 hari yang lalu, merasa tidak bertenaga dan energi tidak
pulih walaupun sudah istirahat cukup.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan belum melakukan pengobatan dan hanya bersitirahat di rumah untuk
mengurangi rasa lemasnya.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit DBD
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit medika karena menderita penyakit DBD
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan dan benda apapun
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit Anemia
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis Anemia
Terapy :
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting bagi dirinya dan untuk
menjaga kesehatnnya pasien selalu menjaga kebersihan diri dan makan-makanan yang
bergizi.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi dan lauk bervariasi, serta habis 1 porsi
makan. Pasien mengatakan minum air putih 7 gelas per hari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu bubur dan lauk bervariasi, serta habis 1
porsi makan. Pasien mengatakan minum air putih 7 gelas per hari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau
khas feses dan tidak ada darah ataupun lendir.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau
khas feses dan tidak ada darah ataupun lendir
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x per hari dengan warna kuning jernih serta tidak ada nyeri saat
berkemih
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x per hari dengan warna kuning jernih serta tidak ada nyeri saat
berkemih
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum v
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap harinya melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga seperti
membersihkan rumah, memasak, serta mengurus anak dan suaminya
 Saat sakit
Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas seperti biasa karena selalu merasa lemas meski
hanya melakukan kegiatan ringan

e. Pola kognitif dan Persepsi


pasien mengatakan tidak terlalu mengetahui tentang hal-hal yang berkaitan dengan
penyakitnya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengatakan sangat menikmati statusnya sebagai ibu rumah tangga karena dapat
dengan leluasa mengurus anak dan suaminya
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur 8 jam per hari dari jam 21.00-05.00 wita dan tidak ada gangguan tidur
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur malam 9 jam per hari dari jam 21.00-06.00 wita serta sering tidur
siang selama 1 jam dari jam 12.00-13.00 wita
h. Pola Peran-Hubungan
pasien mengatakan hubungannya dengan suami, anak dan keluarganya baik
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan menstruasinya setiap awal bulan rata-rata selama 3-5 hari. Pasien
mengatakan menggunakan alat kontrasepsi IUD sejak 1 tahun yang lalu dan tidak ada
keluhan dengan alat kontrasepsinya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan menstruasinya setiap awal bulan rata-rata selama 3-5 hari. Pasien
mengatakan menggunakan alat kontrasepsi IUD sejak 1 tahun yang lalu dan tidak ada
keluhan dengan alat kontrasepsinya

j. Pola Toleransi Stress-Koping


pasien mengatakan sering menonton tv untuk menghilangkan stressnya dan terkadang pergi
berrekreasi bersama anak dan suaminya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien mengatakan setiap harinya melakukan persembahyangan 2-3x sehari
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : pasien tampak lemah dan pucat
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 83x/menit , Suhu = 36.6 , TD = 100/60 mmHg, RR = 19x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
kepala : normoencepali, simetris, rambut kotor dan berantakan dan persebaran rambut rata,
tidak ada benjolan, tidak ada lesi
mata : sklera putih, konjungtiva pucat, reflek pupil (+), tidak ada nyeri tekan
hidung : bersih dan tidak ada alat bantu oksigen
mulut : simetris, tonsilitis (-), stomatitis(-), jumlah gigi 36 buah, gigi kotor, mukosa bibir
kering
leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
b. Dada :
 Paru
I : simetris ki-ka, bentuk dada transversal, tidak ada lesi
A : suara nafas vesikuler
P : suara sonor
Pal : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan vokal formitus (+) ka-ki
 Jantung
Suara jantung S1S2 tunggal, 83x/menit
c. Payudara dan ketiak :
simetris ki-ka, tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen :
i : simetris, tidak ada luka maupun bekas luka
a : bising usus 15x/menit
p : timpani
pal : tidak ada masa, tidak ada pembesaran hepar
e. Genetalia :
tidak dilakukan pemeriksaan genetalia
f. Integumen :
warna kulit sawo matang, persebaran rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada luka maupun
bekas luka, tidak ada ruam, tekstur kulit lembab, turgor kulit elastis
g. Ekstremitas :
 Atas
Bentuk simetris ka-ki, tidak ada lesi, pada tangan kiri terpasang infus RL 16 TPM, tidak ada
gangguan pergerakan
 Bawah
Bentuk simetris ka-ki, tidak ada lesi, tidak ada luka maupun bekas luka,tidak ada gangguan
pergerakan
h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan refleks :
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal 16 september 2017
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 7,9 p:13,4- 17,7 w:11,4-15,9 dl/l
Segmen 27 50-70%
Limfosit 61 25-45%
Monosit 12 4-10
Led 63/115 P<15 w<20 mm/jam
Hematokrit 23,6 P: 40- 48% w: 37 – 43%
Trombosit 130,80 150,80 – 450.000
SGOT 14 P: <35 miu/l w : <31miu/l
SGPT 27 P<41 miu/l w : 31miu/l
Hbs Ag Negatif Negatif
Anti hiv Non reaktif Negatif

2. Pemeriksaan radiologi
-
3. Hasil konsultasi
-
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
1. Ds : pasien Anemia Keletihan
mengatakan mengeluh ↓
lemas tidak bertenaga Aliran darah menurun
dan berasa energi tidak ↓
pulih walaupun sudah Penurunan transport oksigen ke
tidur jaringan
Do : pesien tampak ↓
lemas, tidak mampu Metabolisme aerob turun anaerob naik
mempertahankan ↓
aktivitas rutin. Kelemahan atau keletihan
Hemoglobin : 7,9 dl/l
Tanda-tanda Vital :
Nadi = 83x/menit , Anemia Defisit perawatan diri
Suhu = 36.6 , ↓
TD = 100/60 mmHg, Aliran darah menurun
RR = 19x/menit ↓
2. Ds : pasien Penurunan transport oksigen ke
mengatakan tidak jaringan
mampu untuk mandi ↓
,membersihkan mulut, Metabolisme aerob turun anaerob naik
keramas selama sakit ↓
Do : pasien tampak Kelemahan atau keletihan
kucal rambut pasien ↓
kotor dan berantakan, Defisit perawatan diri
gigi pasien kotor dan
mulutnya bau.
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd


JAM TERATASI
DITEMUKAN

16 Keletihan berhubungan dengan Penurunan transport


1 september oksigen ke jaringan otak ditandai dengan pasien
2017 mengatakan mengeluh lemas tidak bertenaga dan berasa
10.00 wita energi tidak pulih walaupun sudah tidur,
pesien tampak lemas, tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin. Hemoglobin : 7,9 dl/l
Tanda-tanda Vital : Nadi = 83x/menit , Suhu = 36.6 ,
TD = 100/60 mmHg, RR = 19x/menit

2 16 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan


september di tandai dengan pasien mengatakan tidak mampu untuk
2017 mandi ,membersihkan mulut, keramas selama sakit.
10.00 wita pasien tampak kucal rambut pasien kotor dan
berantakan, gigi pasien kotor dan mulutnya bau.
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan
Tgl Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Menunjukan
17 1 tindakan gangguan perubahan neurologi
september keperawatan selama keseimbangan 2. Manifestasi kardio
2017 3x24 jam di gaya jalan pulmonar dari upaya
harapkan keletihan kelemahan otot jantung dan paru
pasien teratasi 2. Lakukan ttv untuk membawa
dengan kriteria hasil sebelum dan oksigen ke jaringan
: sesudah aktivitas 3. Meningkatkan
pasien tidak 3. Berikan istirahat untuk
mengeluh lemas
pasien merasa lingkungan yang menurunkan
bertenaga dan tenang kebutuhan oksigen
merasa berenergi 4. Kolaborasi dengan tubuh dan regangan
pesien tidak lemas,
tim medis dalam jantung dan paru
pasien mampu
mempertahankan pemberian terapi 4. Mengganti cairan dan
aktivitas rutin infus elektrolit secara
ttv pasien dalam adekuat
rentang normal:
td:120/80mmHg
n : 60-100 x/menit
s : 36,3-37,5 1. Mengetahui sejauh mana
rr : 12- 20x / menit
pasien mampu
Hemoglobin : 11,4-
melakukan perawatan
15,9 dl/l diri secara mandiri
2 Setelah dilakukan 1. Monitor 2. Menjaga kebersihan
tindakan kemampuan pasien tubuh pasien
keperawatan selama untuk melakukan 3. Menjaga keberishan
3x24 jam di perawatan diri mulut pasien
harapkan deficit secara mandiri 4. Menjaga kebersihan
perawatan diri 2. Bantu pasien untuk kepala dan rambut pasien
pasien teratasi mandi di tempat 5. Agar pasien mampu dan
dengan krateria hasil tidur terbiasa memenuhi
: 3. Bantu pasien untuk kebutuhan perawatan diri
Pasien mampu untuk membersihkan secara mandiri
mandi mulut di tempat
Mampu tidur
membersihkan mulut 4. Bantu pasien untuk
Mampu keramas keramas di tempat
pasien tidak kucal tidur
rambut pasien bersih 5. Ajarkan pasien
dan rapi, gigi pasien atau keluarga
bersih dan mulutnya untuk mendorong
tidak bau kemandirian dan
memberikan
bantuan hanya jika
pasien tidak
mampu
melakukannya
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

18 september 1. Mengobservasi gangguan 1. Ds : pasien


2017 1 keseimbangan gaya jalan mengatakan lemas saat
08.00 wita kelemahan otot berjalan
Do : pasien berjalan
pelan dan lemah
08.15wita 2. melakukan ttv sebelum dan 2. Ds : pasien
sesudah aktivitas mengatakan bersedia
untuk dilakukan ttv
Do : hasil ttv :
Td : 100/70 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,6oc
Rr : 18x/menit
3. Ds : pasien
08.30 wita 3. memberikan lingkungan yang mengatakan merasa
tenang lebih tenang
Do : pasien tampak
rileks dan tidak
gelisah
08.45 wita 4. mengkolaborasi dengan tim 4. Ds : pasien
medis dalam pemberian terapi mengatakan bersedia
infus dipasang infus
Do : pasien terpasang
infus RL 16tpm

18 september 2 1. Monitor kemampuan 1. Ds : paien mengatakan


2017 pasien untuk masih sulit untuk
09.00 wita melakukan perawatan melakukan perawatan
diri secara mandiri diri
Do : pasien tampak
belum mampu untuk
melakukan perawatan
diri secara mandiri
09.15 wita 2. membantu pasien untuk 2. Ds : pasien
mandi di tempat tidur mengatakan lebih
nyaman
Do : pasien tampak
lebih bersih
09.30wita 3. membantu pasien untuk 3. Ds : pasien
membersihkan mulut di mengatakan mulutnya
tempat tidur terasa lebih segar
Do : gigi pasien
tampak lebih bersih
dan tidak bau mulut
09.45 wita 4. membantu pasien untuk 4. Ds : pasien
keramas di tempat tidur mengatakan kepalanya
terasa lebih segar
Do : rambut pasien
berish dan rapi
10.00 5. mengajarkan pasien 5. Ds : pasien
atau keluarga untuk mengatakan
mendorong memahami dan mau
kemandirian dan melakukan saran yang
memberikan bantuan di berikan
hanya jika pasien tidak Do : pasien mulai
mampu melakukannya belajar melakukan
aktivitas secara
mandiri
19 september 1. Mengobservasi gangguan 1. Ds : pasien
2017 keseimbangan gaya jalan mengatakan lemas saat
08.00 wita kelemahan otot berjalan
Do : pasien berjalan
pelan dan lemah
08.15wita 2. melakukan ttv sebelum 2. Ds : pasien
dan sesudah aktivitas mengatakan bersedia
untuk dilakukan ttv
Do : hasil ttv :
Td : 100/70 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,6oc
Rr : 18x/menit
08.30 wita 3. memberikan lingkungan 3. Ds : pasien
yang tenang mengatakan merasa
lebih tenang
Do : pasien tampak
rileks dan tidak
gelisah
08.45 wita 4. mengkolaborasi dengan 4. Ds : pasien
tim medis dalam mengatakan bersedia
pemberian terapi infus dipasang infus
Do : pasien terpasang
infus RL 16tpm

19 september 1. Monitor kemampuan 1. Ds : paien mengatakan


2017 1 pasien untuk masih sulit untuk
09.00 wita melakukan perawatan melakukan perawatan
diri secara mandiri diri
Do : pasien tampak
belum mampu untuk
melakukan perawatan
diri secara mandiri
09.15 wita 2. membantu pasien untuk 2. Ds : pasien
mandi di tempat tidur mengatakan lebih
nyaman
Do : pasien tampak
lebih bersih
09.30wita 3. membantu pasien untuk 3. Ds : pasien
membersihkan mulut di mengatakan mulutnya
tempat tidur terasa lebih segar
Do : gigi pasien
tampak lebih bersih
dan tidak bau mulut
09.45 wita 4. membantu pasien untuk 4. Ds : pasien
keramas di tempat tidur mengatakan kepalanya
terasa lebih segar
Do : rambut pasien
berish dan rapi
10.00 wita 5. mengajarkan pasien 5. Ds : pasien
atau keluarga untuk mengatakan
1 mendorong memahami dan mau
kemandirian dan melakukan saran yang
memberikan bantuan di berikan
hanya jika pasien tidak Do : pasien mulai
mampu melakukanny belajar melakukan
aktivitas secara
mandiri

20 september
2017 5. Mengobservasi gangguan
08.00 wita keseimbangan gaya jalan
kelemahan otot

08.15wita
6. melakukan ttv sebelum
dan sesudah aktivitas

08.30 wita
7. memberikan lingkungan
yang tenang
08.45 wita
8. mengkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi infus

19 september
2017 6. Monitor kemampuan
09.00 wita pasien untuk
melakukan perawatan
diri secara mandiri

09.15 wita
7. membantu pasien untuk
mandi di tempat tidur

09.30wita
8. membantu pasien untuk
membersihkan mulut di
tempat tidur

09.45 wita
9. membantu pasien untuk
keramas di tempat tidur

10.00
10. mengajarkan pasien
atau keluarga untuk
mendorong
kemandirian dan
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu melakukanny
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam