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Diabetes en el embarazo
Intolerancia a los carbohidratos, severidad variable que se presenta por primera vez durante el
embarazo. Se presenta en el 17% de las pacientes de forma global. El 88% es DMG y el 12% es DM1,
DM2 y otras.
Cambios fisiológicos
En el primer trimestre hay disminución de la glucosa por mediación estrogénica, aumenta la sensibilidad
y la producción de insulina.
En el segundo trimestre (luego de la semana 20) hay aumento de la glucosa: aumenta la resistencia
periférica a la insulina, por hormonas diabetogénicas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y
cortisol); hay aumento en la producción hepática; hay aumento en las demandas energéticas y de
insulina necesarias para aumento corporal.
Normalmente se aumenta la secreción de insulina de forma suficiente para vencer los factores
mencionados en el párrafo anterior; de forma anormal se puede presentar disminución a la tolerancia a
la glucosa.
Definición
Toda la hiperglicemia en el embarazo anterior a la semana 20 es pregestacional, incluye DM1, DM2 y
otros. Toda aquella por encima de la semana 20 es DMG.
Importancia
La madre con DM1 va a tener tendencia a la hipoglicemia y a cetosis en ayunas; va a haber una
hiperglicemia posprandial, que lleva a hiperinsulinemia pero con resistencia periférica a la insulina; la
hiperglicemia materna lleva a hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal, entonces vamos a tener un aporte
sostenido posprandial de glucosa al feto.
Consecuencias fetales
En el embarazo temprano estamos en el periodo de organogénesis, con riesgo global de 6-12%; una
hemoglobina glicada por encima de 7% genera aborto espontaneo, malformaciones en SNC, cardiacas,
gastrointestinales y genitourinarias; no hay diferencia entre DM1 o DM2 mal controladas. Hay una tasa
de mortinatos de 3.1-5.8 por 1000 mujeres con DM pregestacional, quizás por acidosis fetal.
A lo largo del embarazo crecimiento fetal anormal: crecimiento elevado o RCIU, la hiperinsulinemia fetal
estimula receptores de crecimiento similar a la insulina lo que da en un crecimiento excesivo, el riesgo
más grande es la macrosomía. También se generan anormalidades del líquido amniótico como
polihidramnios, por aumento del líquido o más comúnmente poliuria fetal.
Consecuencias maternas
Aumento en la retinopatía y nefropatía de base en 2-5%, lo que desencadena mayor riesgo de
preeclampsia; el riesgo de preeclampsia es de 10-20% en DM1 pregestacional; se indica ASA luego de la
semana 12 hasta la 36 para tomas las DM pregestacionales; la cetoacidosis diabética se presenta del 5-
10% en DM1 pre gestacional, puede ocurrir con glicemias levemente elevadas.
DM pregestacional
Es una diabetes preexistente que se reconoce en el embarazo.
Manejo preconcepcional
Tamización
En el primer control prenatal la ADA y la ACOG se realiza tamización según factores de riesgo. Con el
objetivo de identificar asintomáticas con alta probabilidad de tenerla o desarrollarla.
Hay 2 estrategias, una selectiva (de cuerdo a estratificación de riesgo) y la otra universal.
El problema es que como somos latinos, para nuestra población se propone una tamización universal.
Diagnostico
Se toman en cuenta los mismos criterios
de identificación que en la población
general. Si sale una glucosa en ayunas en
rango de prediabetes se realiza una PTOG
con 75g y si tiene mas o igual a 200 se
realiza el diagnóstico.
También se puede realizar
la tamización con
hemoglobina glicada, si el
resultado da en rangos de
prediabetes se realiza la
PTOG con 75g.
DM gestacional
Inicio de intolerancia a los carbohidratos en el embarazo a las 20 semanas o más.
Diagnostico
Hay 2 estrategias diagnósticas para las pacientes que se tamizan entre la semana 24-28, la de un paso o
la de 2 pasos.
Diagnóstico de 1 paso, es la
recomendada por la GAI y la
OMS, ayuno de 8 horas mínimo,
se realiza el diagnóstico solo con
un criterio:
Control glucémico
Mantener un buen control es la clave para reducir la frecuencia y la severidad de las complicaciones de
la DM pre y gestacional.
Al momento del diagnóstico se debe ordenar glucómetro, la meta en ayunas es <95 y a la hora
posprandial <140, a las 2 horas <120. La GAI recomienda en ayunas y a la hora.
Si hay mal control se pueden aumentar a 7 veces al día: preprandiales, posprandiales y antes de dormir
o en la madrugada.
El control con la hemoglobina glicada no es la primera opción, es una medida secundaria ya que
disminuye fisiológicamente por aumento de eritrocitos, puede no captar hiperglicemia posprandial
(macrosomía), la medida optima es <6% sin hipoglicemia y hay que realizar medición mensual por
cinética de glóbulos rojos en el embarazo y cambios fisiológicos en glicemia.
Manejo no farmacológico
Es la piedra angular del tratamiento, del 75-85% de las diagnosticas con 2 pasos lograran control, incluso
más porcentaje de las pacientes diagnosticadas con 1 paso.
Control dietario
Nutricionista mensual (GAI); 175 gramos de carbohidratos, 71g de proteínas mínimo y 28g de fibra; 30-
35 calorías por kilo de peso ideal, 500 calorías en proteínas y 24% en el desayuno, 30% en almuerzo y
33% en cena, 13% en snacks.
Manejo farmacológico
A todas se les inicia no farmacológico. Hasta un 30% requerirán manejo farmacológico, se inicia luego de
2 semanas de manejo no farmacológico adecuado y mas de 10% de mal control en glucometrías o si en
la ecografía de seguimiento la circunferencia abdominal fetal esta por encima del percentil 75. También
se inicia al momento del diagnostico si la glucosa en ayunas es mayor de 140 o si es mayor de 200
posprandial.
Glibenclamida
Metformina
Insulina
Es el más indicado, no cruza la barrera placentaria, es el único régimen aprobado por la FDA, la
resistencia aumenta si hay mas masa placentaria, por lo que hay que aumentar la insulina a mayor edad
gestacional, no requiere hospitalización para su inicio.
Otras recomendaciones
Iniciar ASA luego de la semana 12 en mujeres con DM pregestacional, metas de HTA: 120-160/80-105.
En pacientes con DM1: oftalmología al ingreso a control prenatal (antes de la semana 12) y en semana
28, microalbuminuria, creatinina y proteinuria en 24 hora en primer CPN, ecocardiograma fetal (además
de eco de detalle anatómico) en semana 20.
En pacientes con manejo no farmacológico no hay consenso para seguimiento anteparto porque no se
ha demostrado incremento en riesgo de mortinato antes de 40 semanas.
Control de crecimiento
Seguimiento ecográfico: tamización (11-14 semanas), ecografía de detalle anatómico (20-22 semanas) y
ecografía de crecimiento fetal (36-39 semanas).
Biometría e ILA, cada 4-6 semanas desde el diagnostico o desde semana 28 para DM pregestacional.
Vigilancia anteparto
Aumento de utilización de glucosa por lo que la hiperglicemia es rara, glucometría cada 4 horas si
manejo no farmacológico y cada 2 horas si manejo farmacológico.
Es raro CAD pero genera hiperglicemia, aumento de la insulina fetal e hipoglicemia neonatal.
Posparto
En DM1 disminuye la insulina a la mitad, continuar con LEV y monitoreo de glucosa hasta que inicie
dieta normal.
En DM2 suspender o disminuir insulina, monitoreo de glucosa, continuar hipoglicemiantes orales si los
tomaba previo al embarazo.
Seguimiento
Hasta un 70% de las DMG desarrollaran DM, hasta 40-50% en 10 años.
A las 4 y 12 posparto PTOG con 75g, medir en ayunas y 2 horas posparto, diagnostico de DM con >200 y
prediabetes con >140, si es negativo realizar cada 1-3 años.