GAAO - Master PDF

G.A.O.O.
M.A. our King, forever
2 G.A.A.O. – M.A. our King – TEOT 2010

G.A.A.O.
Fratura da clavícula ................................................................................................ 7
Lesões da Acromioclavicular ................................................................................... 8
Fratura da escápula ................................................................................................ 9
Fratura do úmero proximal .................................................................................. 10
Fratura da diáfise do úmero ................................................................................. 11
Fratura do úmero distal ........................................................................................ 12
Luxação do cotovelo ............................................................................................ 13
Fratura da cabeça do rádio ................................................................................... 20
Fratura do antebraço ........................................................................................... 21
Fratura do olécrano .............................................................................................. 23
Fratura-‐luxação de Galeazzi ................................................................................. 24
Fratura-‐luxação de Monteggia ............................................................................. 25
Fratura do rádio distal .......................................................................................... 26
Fratura do escafóide ............................................................................................ 27
Fratura-‐luxação CMC polegar ............................................................................... 29
Fratura do metacarpo .......................................................................................... 30
Fratura do acetábulo ............................................................................................ 31
Fratura do anel pélvico ......................................................................................... 33
Luxação do quadril ............................................................................................... 35
Fratura do colo do fêmur ..................................................................................... 36
Fratura transtrocantérica ..................................................................................... 37
Fratura subtrocantérica ........................................................................................ 38
Fratura diafisária do fêmur ................................................................................... 39
Fratura da extremidade distal do fêmur ............................................................... 40
Luxação do joelho ................................................................................................ 41
Fratura da patela .................................................................................................. 42
Fratura do planalto tibial ...................................................................................... 43
Fratura da tibia .................................................................................................... 44
Fratura do pilão tibial ........................................................................................... 45
Fratura do tornozelo ............................................................................................ 46
G.A.A.O. – M.A. our King – TEOT 2010 3

Fratura do tálus .................................................................................................... 47
Fratura do calcâneo .............................................................................................. 48
Fratura-‐luxação de Lisfranc .................................................................................. 49
Síndrome compartimental ................................................................................... 50
Alongamento ósseo ............................................................................................. 51
Rigidez do cotovelo .............................................................................................. 52
Lesões fisárias ...................................................................................................... 53
Fratura da extremidade proximal do úmero em crianças ...................................... 54
Fratura supracondiliana do úmero na criança ....................................................... 55
Fratura do côndilo lateral em crianças .................................................................. 56
Fratura-‐luxação de Monteggia em crianças .......................................................... 57
Fraturas do antebraço em crianças ....................................................................... 58
Fratura fisária do rádio distal ............................................................................... 59
Fratura do fêmur proximal em crianças ................................................................ 60
Fratura da diáfise do fêmur em crianças ............................................................... 61
Fratura do fêmur distal em crianças ..................................................................... 62
Fratura da tuberosidade anterior da tíbia ............................................................. 63
Fratura da metáfise proximal da tíbia -‐ Cozen ...................................................... 64
Fratura do tornozelo em crianças ......................................................................... 65
Maus tratos .......................................................................................................... 67
Síndrome compartimental do antebraço / Volkmann ........................................... 68
Paget ................................................................................................................... 69
Mieloma múltiplo ................................................................................................ 71
Osteocondroma ................................................................................................... 72
Osteossarcoma .................................................................................................... 73
Sarcoma de Ewing ................................................................................................ 74
Tumor de células gigantes (TGC) ........................................................................... 75
Cisto ósseo unicameral ......................................................................................... 76
Metástase óssea .................................................................................................. 77
Condrossarcoma .................................................................................................. 78
Osteoma osteóide ................................................................................................ 79
Paralisia cerebral .................................................................................................. 80
Artrogripose ......................................................................................................... 84
Mielomeningocele ............................................................................................... 86

Doença de Legg-‐Calvé-‐Perthes ............................................................................. 87
Epifisiólise ............................................................................................................ 90
Displasia do desenvolvimento do quadril ............................................................. 92
Paralisia obstétrica ............................................................................................... 94
Torcicolo congênito .............................................................................................. 96
Pé torto congênito ............................................................................................... 97
Coalizão tarsal (pés planos peroneiros espásticos) ............................................... 98
Metatarso aduto .................................................................................................. 99
Osteogênese imperfeita ..................................................................................... 100
Artrite séptica .................................................................................................... 101
Sindactilia .......................................................................................................... 103
Deficiência femoral focal proximal ..................................................................... 104
Mão torta radial ................................................................................................. 105
Pseudoartrose congênita de tíbia ....................................................................... 106
Tíbia vara de Blount ........................................................................................... 107
Doença de Freiberg ............................................................................................ 108
Raquitismo ......................................................................................................... 109
Geno valgo ......................................................................................................... 111
Hemimelia fibular .............................................................................................. 112
Osteomielite crônica .......................................................................................... 114
Estenose do canal medular ................................................................................. 115
Doença de Scheuermann .................................................................................... 117
Escoliose idiopática ............................................................................................ 118
Hérnia discal lombar .......................................................................................... 119
Espondilolistese ................................................................................................. 120
Espondilolistese degenerativa ............................................................................ 122
Espondilolistese traumática do áxis .................................................................... 123
Fratura do atlas .................................................................................................. 124
Espondilolistese traumática do axis .................................................................... 125
Fraturas da coluna cervical baixa ........................................................................ 126
Fraturas e luxações da coluna toracolombar ...................................................... 127
Trauma raquimedular ........................................................................................ 128
Tuberculose na coluna ....................................................................................... 131
Cisto sinovial ...................................................................................................... 133

Lesão muscular .................................................................................................. 134
Lesão nervosa .................................................................................................... 136
Ruptura do tendão calcâneo .............................................................................. 137
Moléstia de Dupuytren ...................................................................................... 138
Hálux valgo ........................................................................................................ 139
Hálux rígido ........................................................................................................ 141
Lesão de extensores da mão .............................................................................. 142
Lesão dos tendões flexores ................................................................................ 144
Osteoartrose do joelho ...................................................................................... 145
Artroplastia do joelho ........................................................................................ 146
Artrose do quadril .............................................................................................. 148
Infecção na artroplastia do quadril ..................................................................... 150
Mão reumatóide ................................................................................................ 151
Osteonecrose do joelho ..................................................................................... 153
Osteomielite aguda ............................................................................................ 154
Osteonecrose do quadril .................................................................................... 155
Pé cavo .............................................................................................................. 156
Insuficiência do tibial posterior .......................................................................... 157
Lesão do manguito rotador ................................................................................ 158
Fraturas por estresse .......................................................................................... 160
Osteomielite crônica .......................................................................................... 161
Luxação recidivante da patela ............................................................................ 162
Instabilidade cárpica .......................................................................................... 164
Lesão do LCA ...................................................................................................... 166
Doença de Kienbock ........................................................................................... 167
Pé reumático ...................................................................................................... 168
Rizartrose ........................................................................................................... 169
Garra ulnar ......................................................................................................... 170
Lesão do plexo braquial ..................................................................................... 171
Tendinite calcárea .............................................................................................. 173
Osteocondrite Dissecante do Joelho ................................................................... 174
Lesão meniscal ................................................................................................... 176
Fratura por stress do colo ................................................................................... 177
Lesão do LCP ...................................................................................................... 178

Luxação e instabilidade gleno-‐umeral ................................................................ 179
Mão reumatóide ................................................................................................ 181
Pé diabético ....................................................................................................... 183
Síndrome do túnel do tarso ................................................................................ 184
Síndrome do túnel do carpo ............................................................................... 185
Síndromes compressivas MMSS ......................................................................... 186
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Fratura da clavícula

Fraturas do 1/3 medio tem uma incidencia de 70-‐75%. 2 sem desvio : 1 desviada.
1/3 distal e de 20% sendo que 3 sem desvio : 1 desviada./ Alta energia em jovens (esportes e
automoveis) e queda de altura em velhos.
Mecanismo de lesão

Mais comum: trauma indireto./ 87% queda sobre o ombro, 7% trauma direto e 6% quedas
Classificaçao
Allman:Grupo I: terço médio (80%)/ Grupo II: terço distal (15%)/ Grupo III: terço proximal
(5%)
Neer: subdividiu as tipo II em 3 tipos. Entendeu as dificuldades do grupo II. Tipo I:

coracoclaviculares intactos e ligados ao fragmento medial. Ou seja traço lateral aos ligamentos
porem extra-‐articular. Fratura estável./ Tipo II: conoide lesado (separados do fragmento medial)
e trapezóide intacto no fragmento distal. / Tipo III: extensão intra-‐articular. Ligamentos ficam
unidos a um fragmento inferior separado dos fragmentos principais. Assemelha-‐se a LAC, porem
acaba ocorrendo artrose AC.
Rockwood: subdividiu a tipo II de Neer. Tipo IIA: conoide e trapezóide íntegros no fragmento
distal. Traço imediatamente medial aos ligamentos./ Tipo IIB: conoide lesado e fragmento
medial instável. Descrição original do tipo II.
Craig: juntou tudo e organizou. Grupo I: terço médio/ Grupo II: terço lateral/ Subgrupo I:
minimamente desviada (interligamentosa)/ Subgrupo II: mediais aos ligamentos A: conoide e
trapezóide íntegros B: conoide lesado e trapezóide integro/ Subgrupo III: fraturas articulares/
Subgrupo IV: ligamentos ligados ao periósteo com framento proximal desviado/ Subgrupo V:
Cominuta/ Grupo III: terço proximal/ iguais ao grupo II
Exames de imagem

RX: AP + obliquo (um coxim sob a escapula contralateral e raio inclinado 20° cefalico)
Tratamento
1/3 medio Mais comuns. Tratamento conservador: tipoias, enfaixamento e combinaçao entre os
dois. Nao existe um consenso qual o melhor metodo. Associa-‐se o encurtamento maior de
20 mm com o desenvolvimento de pseudoartrose. (Em 91% das pseudoartroses tinham o
encurtamento maior de 20 mm).
Tratamento cirurgico:
Indicaçoes absolutas Indicaçoes relativas

Encurtamento ≥ 20 mm ou 15 (J) Desvio > 20mm
Fraturas expostas Alteraçoes neurologicas
Fraturas irredutiveis e pele aprisionada Parkinson
Lesao vascular Convulsoes
Lesao neurologica progressiva TCE
Fraturas patologicas com paralisia no trapezio Politraumatizados
Dissociaçao escapulotoracica Pacientes que ficarao acamados
Ombro flutuante
Intolerantes a imobilizaçao
Fraturas bilaterais
Cosmetica
ORIF: Fixaçao intramedular: pouca exposiçao de partes moles e niveis de cura satisfatorios.
Osteossintese com placas: melhor controle rotacional, compressao e possibilidade de colocar

enxerto. Problemas de pele e placa muito superficial.

Lesões da Acromioclavicular

Epidemiologia
Homens 5-‐10: 1 Mulheres. Segunda década de vida. Atividades atléticas.
Lesões Associadas
Fraturas da clavícula, acrômio e coracóide. Lesão esternoclavicular. Pneumotorax e contusão
pulmonar com luxações grau IV. Dissociação escapulotoracica.
Quadro Clínico
Paciente deve ser examinado com braço pendente, a fim de se estressar a articulação e
enfatizar a deformidade. Sinal característico: queda do ombro e braço. Arco de movimento
restrito. Dor à palpação da articulação. Nas tipo II mobilidade horizontal. Nas tipo III horizontal e
vertical. As fraturas do tipo III podem ser reduzidas manualmente, diferente das IV ou V. Sinal da
tecla.
Imagens
Radiografias de trauma para ombro: frente, perfil escapular e axilar. Geralmente suficientes
para reconhecimento da lesão. Frente com membros pendentes e imagem das duas articulações.
Axilar: exclui tipo IV. Zanca: retirar interposição da espinha. Inclinação cefálica de 10 a 150.
Diferenciaria uma tipo II de III, porém sua utilização é controversa. A distância média
coracoclavicular varia de 1,1 a 1,3cm.
Classificação
Rockwood
ü Tipo I: entorse dos ligamentos acromioclaviculares. Radiogarfias normais.
ü Tipo II: lesão dos AC, entorse dos CC. Elevação tênue nas radiografias, aumento do
espaço articular, sem alterações ao estresse.
ü Tipo III: lesão dos AC, CC e lesão da inserção deltoídea e trapezoidéa. Extremidade
superior deprimida, clavicula distal tensiona pele. Aumento do espaço coracoclavicular
radiográfico de 25 a 100% do normal.
ü Tipo IV: clavícula distal desviada posteriormente.
ü Tipo V: clavícula distal extremamente desviada superiormente, inserção muscular rota.
Pele tensa. Imagens com espaço CC de 100 a 300% maior que lado são.
ü Tipo VI: clavícula desviada inferior ao acrômio ou coracoide. Fraturas de clavicula ou
costelas e lesão do plexo associadas.
Tratamento
ü Tipo I: 7 a 10 dias de repouso. Gelo, tipóia. Retorno completo em 2 semanas.
ü Tipo II: tipóia 1 a 2 semanas. Arco de movimento assim que possível. Retorno em 6
semanas.
ü Tipo III: controverso. Pacientes não trabalhadores, com baixa demanda e
especialmente em braço não dominante preconiza-‐se o tratamento clinico (tipo II). Nos
jovens, ativos ou atletas há indicação cirúrgica.
ü Tipo IV, V e VI: redução aberta e reparo fascial.

• Passagens de FKs associada com reparo da lesão do deltóide e trapézio.
• Transferencia do coracoacromial para o aspecto superior da clavícula.
• Transferencia do CA para o espaço intramedular da clavicula.
• Amarrilhas por cima da clavicula e abaixo do coracóide.
• Parafuso de Bosworth. Da clavícula, 3,8cm medail a AC, ao processo coracóide.
• Weaver e Dunn: excisão dos 2cm distais da clavicula, transferência intramedular do CA.
Possivelmente com fragmento ósseo.
Complicações
Ossificação coracoclavicular, osteólise clavicular distal: por trauma agudo ou repetitivo no
ombro, artrose acromioclavicular: considerar ressecção clavicular. Infecção. Migração dos pinos.
Erosão óssea pelos fios de sutura.

Fratura da escápula

Epidemiologia
• Raras
• faixa etária media: 35 a 45 anos
• acidente automobilístico e motociclistico
Diagnostico
Mecanismo de lesão

• indiretas(fx intra articulares da cavidade glenoidal e colo)
• diretos( fx de alto impacto do corpo da escapula)
• diretos na ponta do ombro(processo acromial e coracoide)
Sinais e sintomas
• braço aduzido junto ao tórax
• 35 a 98 % de lesões associadas: pneumotórax, lesao do plexo, contusão pulmonar, sinal
de Comoli.
Achados Radiográficos
• AP, axilar e PE
Classificação
• Ideberg-‐ glenóide
• Kuhn-‐ acromio
• Ogawa-‐ processo coracóide
Padrões incomuns de fratura

• Os acromiale
• Hipoplasia da cavidade glenoidal
Tratamento
• Cavidade glenoidal: se desviada reduz e fixa, se não desviada tto cirúrgico.Tipo VI melhor
tratar conservador
• Acrômio opera se desviado e reduzido o espaço subacromial
• Processo coracoide não necessita cirurgia
• Corpo é tratado conservadoramente na maioria das vezes
• Colo deve ser operado se desvio maior que 1 cm ou 40o
Dissociação escapulotoracica
• maioria dos paciente acabam falecendo
• A distancia relativa entre a margem escapular medial e a espinha torácica chega a 1,5cm
ou mais


Fratura do úmero proximal

Os fragmentos são separados pela ação dos músculos:
• Diáfise é deslocada para medial e anterior (peitoral maior),
• Tuberosidade maior para posterio-‐superior (supra e infraespinal) e superior
(supraespinal),
• Subescapular tende a retrair a tuberosidade menor ou rodar internamente o
fragmento da cabeça que continua ligada a ela.
Epidemiologia
• ¾ delas em pacientes com mais de 60 anos,
• mulheres 3-‐1 homens,
• tuberosidade maior isolada diminui com a idade (FM do MR),
85% fraturas com deslocamento mínimo das restantes apenas algumas fraturas luxações graves
• Ramo ascendente da artéria circunflexa anterior do úmero(ramo da a axilar)
cursa lateralmente a goteira bicipital e é o principal contribuitor da
vascularização do segmento articular
Classificação
Neer utiliza as partes de Codman para sua classificação, configurando uma parte o desvio de 1cm
ou 45graus ou 0.5cm (Mclaughlin) de desvio superior do TM não importando os traços de
fratura.
Jakob-‐AO: 11
• A: Extra-‐articular, unifocal
o A1: Avulsão de tuberosidade
o A2: Impactação da metáfise
o A3: Metáfise não-‐impactada
• B: Extra-‐articular, bifocal
o B1: Impactação da metáfise
o B2: Metáfise não-‐impactada
o B3: Luxação gleno-‐umeral
• C: Articular
o C1: Levemente desviada, impactada em valgo
o C2: Desviada
o C3: luxação gleno-‐umeral
Tratamento
Fraturas em três partes
Tratamento cirúrgico
O uso de fios percutâneos constitui uma técnica especialmente difícil, uma vez que o tubérculo
terá que ser reduzido e a cabeça terá que ser girada ao contrário.
Pode ser realizado RAFI nos pacientes mais jovens e dever ser pensado na possibilidade
de hemiartroplastia nos pacientes mais idosos (Rock 6: pode ser preferível em osso
osteoporótico).
Complicações
Instabilidade: rara
Consolidação viciosa
Pseudoartrose do colo cirúrgico: muito mais comum do que das tuberosidades.
Osteonecrose
Lesao Neurovascular


Fratura da diáfise do úmero

Entre o colo cirurgico (RW) ou abaixo da inserçao do peitoral maior (J) e a crista supracondilar.
Homens na 3 década (alta energia) e mulheres na 7 e 8 decadas (quedas ao solo).5% das fraturas
sao expostas.
Anatomia A arteria braquial e os nervos mediano e musculocutaneo estao no compartimento

anterior.O nervo ulnar passa do anterior para o posterior enquanto que o nervo radial passa do
posterior para o anterior.
Exame Fisico Documentar lesoes neurologicas (radial).
Imagens RX: AP + P geralmente suficientes.
Classificação AO12. Tscherne.
Vias Antero-‐lateral: preferivel nas fraturas diafisarias proximais e medias. Posterior: 1/3 distal.
Tratamento Casos que eram aceitos antigamente evoluiram com instabilidade rotatoria postero-‐
lateral do cotovelo quando consolidaram com ≥19° de varo 15 anos apos o tratamento.
Conservador Gesso pendente: nao deve ser usado em fraturas transversas devido ao risco de
distraçao do foco. Posiçao da argola ao nivel do punho: Dorsal corrige o varo. Volar corrige o
valgo (equilibrio). Tipoia curta corrige a angulaçao anterior (acho que e o desvio posterior).
Tipoia longa corrige a angulaçao posterior (acho que e o desvio anterior)
Talas de coaptaçao: "sugar-‐tongs", tala em U, acho que e a pinça de confeiteiro. Fraturas

minimamente desviadas e intolerantes ao gesso pendente.
Brace funcional: compressao das partes moles pelo menos 8 semanas (ate abduçao sem dor e
evidencias radiograficas de consolidaçao).Consolidaçao em 96%.
Cirúrgico Indicações: encurtamento>3cm. Rotação>30o. Angulação>20o. Segmentar. Patológica.

Articular. Politrauma. TCE. Trauma tórax. Obesidade. Expostas. Vascular. Plexo. Antebraço.
Ombro flutuante. Fx membro inferior. Queimaduras. FAF alta energia. Rigidez articular. Lesão do
radial pós-‐redução.
Taxa de consolidaçao com cirurgia= 96%.
A colocaçao de parafusos de compressao aumenta a resistencia em ate 40%.Placas sao o gold

standart.
Hastes: Fraturas segmentares, queimaduras, fraturas patologicas e obesidade morbida sao boas
indicaçoes. Muitas complicaçoes associadas quando o canal medular e ≤ 9 (58%). Necrose
termica devido a fresagem excessiva e comum.Nao da para explorar o nervo radial. Dor no ombro
de 5 a 42% dos pacientes e raturas na ponta da haste.
Placas MIPO: Proteger o n.cutaneo lateral do antebraço na incisao distal. Fazer o cirurgia com o
antebraço em supinaçao maxima. Consolidaçao de 95 % e zero lesoes iatrogenicas do n.radial.
Fixaçao externo: indicado para damage-‐control ou fraturas infectadas. Lesoes associadas
Complicações Paralisia do nervo radial : associado ao grau de violencia da lesao. Varia de 3 a

34% das fraturas. Maioria: neuropraxias= recuperaçao espontanea. Caso nao haja sinais na
ENMG de recuperaçao apos 3-‐4 meses da lesao esta indicada a exploraçao.
Pseudoartrose: falhas tecnicas (tamanho inadequado de placas, distraçao no foco e osso muito
porotico). Caso ocorra uma pseudoartrose com haste: Trocar por placa e enxerto. Investigar
infecçao.Pode-‐se encurtar ate 3 cm sem problemas.

Fratura do úmero distal
Epidemiologia
2% das fraturas e 1/3 das fraturas do umero.
As fraturas intercondilares sao os tipos mais comuns de fratura.
homens de 12-‐19 anos e mulheres com idade superior a 80 anos.
80% das fraturas supracondilares sao fraturas supracondilares em extensao.
Mecanismo de Trauma

Idosos queda ao solo com trauma direto do cotovelo ou com a mao espalmada. Acidentes de
transito e esportivos sao mais comuns em homens jovens.
Fraturas intercondilares trauma direto na porcao posterior do cotovelo fletido > 90 graus.
Quadro Clinico
Pesquisar lesões neurovasculares (artéria braquial, nervos mediano e radial).
Radial e mediano sao associados a fraturas em extensao transcondilares e bicondilares. O ulnar
em flexao e do epicondilo medial.
Classificacao
AO. A – Extraarticular, A-‐1 – avulsão, A-‐2 – Simples, A-‐3 – Multifragmentaria; B – Intra-‐articular
parcial, B-‐ 1 – lateral, B-‐ 2 – medial, B-‐ 3 – Frontal; C – Intra-‐articular Total, C-‐ 1 – Simples
articular, C-‐ 2 – Metafisaria multifragmentaria e C-‐ 3 – Articular Multifragmentaria
Riseborough e Radin: Tipo 1 – sem desvio; Tipo 2 – pequeno desvio sem rotação; Tipo 3 -‐
desvio com rotação e Tipo 4 – Cominuta.
Tratamento conservador
Reservado para fraturas sem desvio, pacientes idosos com fraturas desviadas mas com
osteopenia severa ou pacientes com comorbidades que impedem o tto cirúrgico.
Modalidades de tto conservador: Imobilização em tala áxilo palmar; Tração com pino
olecraniano e Saco de Ossos (Bag of Bones) –tipóia com o Maximo de flexão possível depois de
tentativa inicial de redução. Assim que melhora a dor e edema o ganho de extensão é iniciado.
Resultado satisfatório em relação a amplitude de movimento, desvantagens fraqueza e
instabilidade.
Objetivos Tratamento cirúrgico: Reducao anatomica articular; Reconstrucao estável e

Movimentacao precoce.

Tratamento Cirúrgico: desviadas possíveis de reconstrução; ATC: considerada em fraturas muito
cominutivas e osteoporóticos.

Pos Operatório: Movimentação precoce.
Complicações:
Artrite pos-‐traumatica
Falha na fixacao – relacionado com grau de cominuicao, estabilidade da fixacao
Perda da extensao – grandes periodos de imobilizacao
Ossificacao heterotopica
Lesao nervosa – o nervo ulnar é o mais lesado tanto no momento da lesao como no intra-‐
operatorio.


Luxação do cotovelo

Epidemiologia
Correspondem de 11 a 28% das lesões do cotovelo.
Luxação posterior é a mais comum.
Simples são luxações sem fraturas concomitantes. Complexas estão associadas e fraturas e
correspondem a menos de 50% dos casos (20% Campbell).
Maior incidência na faixa etária de 10 a 20 anos. Também associada a lesões esportivas.
Recorrência incomum.
Segunda articulação mais luxada em adultos. Mais comum em crianças.
Apenas 2% das agudas cursam com recorrência.
Anatomia e Biomecânica
Complexo ligamentar medial: componentes anterior, posterior e transverso.
Componente anterior é o mais importante, se insere na face medial do coronóide e se estira em
flexão e extensão. O posterior apenas em flexão.
Complexo ligamentar lateral: colateral radial, colateral ulnar lateral, colateral

acessório e anular.
Extensão: 70% da resistência dos tecidos à distração é oferecido pela cápsula articular.
Valgo em extensão: carga dividida entre colateral medial, cápsula e superfície articular
igualmente.
Varo em extensão: carga dividida igualmente entre colateral lateral, cápsula e

articulação. Segundo Campbell 11 apenas 14% LCL, e a maior parte da articulação.
Valgo em flexão: principalmente colateral medial (mais de 55%).
Varo em flexão: principalmente cápsula (mais de 75%). Segundo Campbell apenas 9%
do LCL e principal parte pela articulação.
Coronóide: contenção como batente contra posteriorização do antebraço e contensor

em valgo pela inserção da porção anterior do colateral medial e pela inserção do braquial
(estabilizador dinâmico).
Cabeça do rádio: estabilidade em valgo como contarforte. Auxilia na contenção do

varismo pelo tensionamento do colateral lateral.
Lesão da porção ulnar do colateral lateral leva à instabilidade póstero-‐lateral rotatória

além da instabilidade em varo.
Centro de rotação do cotovelo: 2 a 3mm de diâmetro, centro da tróclea, colinear com
cortical anterior do úmero. Ângulo de carregamento: 11º de valgo em extensão e 6º de varo em
flexão.
Arco de movimento: 0 a 150º de flexo-‐extensão, 85º de supinação e 80º de pronação;
Funcional: 30-‐130º de flexo-‐extensão, 50º de supinação e 50º de pronação.
Mecanismo de Trauma

Mais comum definida como queda sobre a mão e cotovelos em extensão que resultam em
forças que alavancam olecrano para fora do da tróclea e transladam as superfícies articulares.

Continuidade da hiperextensão leva à tensão progressiva da cápsula anterior e dos colaterais,
que acabam eventualmente se rompendo.
As lesões cápsuloligamentares progridem de lateral para medial. Lesões concomitantes

de graus variáveis acometem a musculatura flexora e extensora.
A maioria das luxações resultam em lesões de todas estruturas capsuloligamentares que

estabilizam a articulação. Em alguns casos a banda anterior do colateral medial pode
permanecer intacta.
Luxação posterior: combinação de hiperextensão, estresse em valgo, abdução do braço e

supinação do antebraço.
Luxação anterior: impacto direto contra região posterior do antebraço com cotovelo em
flexão.
Pronação do antebraço provoca fratura do cotovelo. Supinação leva à luxação pura

(Sbotinho).
Quadro Clínico
Membro apoiado junto ao tórax. Inchaço, instabilidade. Dor e deformidade.
Avaliação neurovascular prévia ao exame radiográfico e manipulação. Repetir exame

após qualquer manobra.
No caso em que ocorrer déficit vascular deve ser tentada redução. O insucesso exige
avaliação da Cirurgia Vascular, arteriografia e possível reconstrução arterial.
O pulso radial pode estar presente graças a circulação colateral.
Avaliar sinais de síndrome compartimental.
Nervos mediano e ulnar são os mais acometidos. Exploração cirúrgica imediata é

advogada apenas no déficit pós redução.
Lesões Associadas
Fraturas da cabeça do rádio (5 a 11%), epicôndilos medial e lateral (12 a 34%); pode
causar bloqueio mecânico nas reduções) e processo coróide (5 a 10%). Luxações com fraturas
tem maior chance de correr com instabilidade.
Lesão do nervo ulnar e ramo interósseo anterior do mediano.
Artéria braquial, principalmente nas luxações abertas.
Imagens
Radiografias de frente e perfil.
Procurar fraturas associadas.
Classificação
- Simples ou complexa.
- Aguda: até 3 semanas. Crônica: mais de 3 semanas.
- De acordo com a direção da ulna em relação ao úmero.
o Posterior

o Pósterolateral
o Pósteromedial
o Lateral
o Medial
o Anterior
o Divergente

Tratamento
Princípios
Restauração da estabilidade óssea.
Restauração do processo coronóide.
Contato radiocapitular.
O ligamento colateral lateral é mais importante que o medial na avaliação da

maioria das luxações é melhor avaliado em pronação máxima.
O coronóide, cabeça do rádio e colateral lateral devem ser reparados ou

reconstruídos quando há indicação, entretanto o ligamento colateral medial raramente necessita
de abordagem. Na presença de estabilidade lateral o colateral medial irá cicatrizar.

Luxação Posterior Simples
Redução fechada com paciente sob sedação ou anestesia.
Manobra de Parvin: paciente em decúbito ventral, membro pendente fora da

mesa em semi-‐extensão, aplicação de tração distal pelo punho. A partir do momento em que o
olecrano inicia o deslocamento, o braço é elevado através de uma força na região anterior do
úmero.
Manobra de Meyn e Quigley: decúbito ventral, antebraço pendente fora da

maca em flexão de 90º. A partir de tração distal pelo punho se realiza com a outra mão força para
guiar olecrano inferiormente.
Avaliação radiográfica e neurovascular é imperativa após redução. Imobilização

com tala em 90º de flexão.
Nos casos de sucesso, o tratamento deve prosseguir a partir de mobilização

ativa, precoce do cotovelo. Imobilização prolongada está associada com resultados insatisfatórios
e rigidez articular. Considerar brace articulado em casos de instabilidade. Recuperação do arco e
força em 3 a 6 meses.
No insucesso da redução, reluxação (2%) e instabilidade deve ser tentada

redução cirúrgica. Isso é raro e pode decorrer de aprisionamento de partes moles ou fragmentos
intraarticulares (epicôndilo medial é o mais comum).
Há três possíveis abordagens considerando-‐se redução cirúrgica: reconstrução

precoce, fixação externa ou pinagem transarticular.

Estabilidade pós-‐redução
Mobilização passiva para constatação de arco de movimento em que cotovelo permanece
estável. Manobra realizada em supinação e pronação.

Na presença de lesão lateral, há maior estabilidade em pronação (tensionamento da
musculatura supino-‐extensora). Na lesão medial, há maior estabilidade em supinação
(tensionamneto da musculatura prono-‐flexora).
Testar estabilidade em varo e valgo.
Luxação Posterior Crônica
Possibilidade reduzida de redução após 7 dias do evento.
Necessidade de redução cirúrgica e liberação das contraturas. Descolamento capsular e

ligamentar, anterior e posteriormente. Transpor o nervo ulnar. Como conseqüência, o cotovelo
ficará instável.
A pronação é mais limitada que a supinação porque o tendão do biceps encontra-‐se

tensionado nos condilos umerais devido ao desvio.
Mantêm-‐se a redução com um fixador externo articulado, o que também

possibilita alongamento das estruturas encurtadas.
Mantido fixador por 8 semanas. Instabilidade e ossificação heterotópica são raras.
Luxação Anterior
Membro encurtado, tríceps na fossa cubital. Associada com fratura do olecrano e lesão
da artéria braquial.
Manobra de redução inversa da prescrita para a luxação posterior.
Tração no antebraço, seguida de pressão posterior e para baixo. Pressão no sentido

anterior da região distal do úmero.
Exame neurovascular se faz necessário. Procurar lesão do tríceps que pode ser
avulsionado neste tipo de lesão.
Imobilizado em flexão de 90º. Protocolo de reabilitação similar ao da luxação posterior.
Luxação Medial e Lateral
Aparência alargada do cotovelo. Nas radiografias, a incisura sigmóide da ulna parecerá

maior.
Na luxação lateral pode haver articulação entre incisura sigmóide e o sulco
capitulotroclear. Isso pode permitir certo arco de movimento e confundir o diagnóstico.
Redução através de tração e contra-‐tração no antebraço e braço, em ligeira extensão,

seguida de pressão medial ou lateral.
Pode haver conversão para luxação posterior. Proceder a manobra adequada se for o
caso.
Nas luxações laterais o ancôneo pode se interpor e exigir redução cirúrgica. As mediais
constituem mais uma subluxação.

Luxação Divergente

Raro. Dois tipos: Antero-‐posterior e médio-‐lateral(transversal).
Antero-‐posterior é a mais comum, com uma luxação posterior da ulna, com alojamento
do coronóide na fossa do olecrano. O rádio desloca-‐se anteriormente. O mecanismo de trauma
pode ser uma pronação forçada.
Reduz-‐se primeiro a ulna pelo manobra para luxação posterior enquanto se

realiza pressão direta sobre o rádio. Pode ser necessária redução cirúrgica pela dificuldade em
manter a redução.
O cotovelo deve ser imobilizado em flexão e supinação e a reabilitação seguir os
princípios das demais luxações simples.
A médio-‐lateral é muito rara. O cotovelo permanece evidentemente alargado, pois os

ossos do antebraço englobam a região distal do úmero.
A redução deve ser realizada aplicando-‐se tração em ligeira extensão seguida de pressão
contra os ossos. Imobilização também em supinação.
Luxação Recorrente Aguda
Decorre geralmente quando há associação com fratura do coronóide e da cabeça do

rádio.
Atonia ou hipotonia muscular regional importante. Pode ser evitada aumentando grau
de flexão até recuperação do tônus. A extensão pode ser recuperada através de uma órtese
articulada.
Na impossibilidade de redução com essas medidas deve-‐se considerar as possibilidades:
§ Osteossíntese da cabeça do rádio e/ou coronóide.

§ Substituição protética da cabeça do rádio.
§ Fixação externa articulada.
§ Reparo ligamentar.
A pinagem transarticular está associada com maior incidência de rigidez e
ossificação heterotópica.
O reparo ligamentar deverá estar associado à fixação externa, devendo a articulação ser
reduzida primariamente.
Luxação Crônica Recorrente
A causa ainda não é conhecida.
Estudos sugerem afrouxamento da região lateral, outros avulsão do músculo braquial e
da cápsula anterior.
A reconstrução ligamentar lateral levou a melhora em alguns pacientes.
Tríade Terrível do Cotovelo
Associação entre fratura do coronóide, fratura da cabeça do rádio e luxação do cotovelo.

Termo descrito por Hotchkiss.
Nem todas são instáveis, porém a maioria assim se apresenta.


O tratamento conservador é arriscado pelo risco de reluxação.
Bons resultados estão sendo descritos com o reparo do coronóide, colateral lateral e
reparo ou substituição da cabeça do rádio. Alguns pacientes irão nescessitar de reparo medial ou
fixação externa articulada.
Complicações
Perda de arco de movimento: principalmente extensão. Associada a imobilização
prolongada. Recomendação atual de imobilização por apenas 1 semana.
Comprometimento neurológico: geralmente há recuperação espontânea. Piora da

função, dor intensa ou ausência de recuperação em três meses são indicações de exploração.
Lesão vascular: redução fechada na ausência de perfusão. No insucesso, há necessidade
de arteriografia e reconstrução arterial quando indicada.
Síndrome Compartimental: inchaço decorrente de lesões teciduais pode ser a causa.

Evitar hiperflexão e orientar elevação do membro. Considerar monitoração compartimental e
fasciotomia.
Ossificação heterotópica: anteriormente é proveniente do braquial e da cápsula.

Posteriormente pelo tríceps e cápsula. Risco aumentado em sucessivas tentativas de redução,
grande lesão tecidual, TCE, queimaduras, pacientes jovens e presença de fraturas associadas. A
manipulação forçada pode aumentar o trauma tecidual e deve ser evitada. Indometacina ou
radiação local são recomendadas como profilaxia cirúrgica.

Instabilidade do Cotovelo

Três tipos
- Instabilidade Posterolateral Rotatória

Luxação do cotovelo com ou sem fratura da cabeça do rádio ou coronóide.
Queda com o braço estendido, resultando em uma força axial, em valgo e

posterolateral. A lesão se inicia lateralmente e avança para medial, sendo a banda
anterior do colateral medial a última estrutura a se romper.
- Instabilidade em Varo Posteromedial Rotatória

Queda com o braço estendido, criando força em varo, axial e rotacional
posteromedial.
Resulta em fartura da faceta medial do coronóide associada com algumas

possíveis lesões: lesão do colateral lateral, fratura do olecrano e fratura adicional do
coronóide em sua base.
- Fratura-‐Luxação Anterior do Olecrano

Trauma direto contra cotovelo fletido
Tratamento:
No tratamento das instabilidades traumática deve-‐se restabelecer a estabilidade

óssea inerente do cotovelo e demais estruturas mole necessárias a sua estabilidade, o a
reconstrução do LCL se mostrou mais importante que o LCM que na maioria das vezes não é
necessário (desde que coronoide, olecrano, cabeça radial e LCL estejam íntegros ou
reconstruídos).


Escala de Instabilidade de Morrey
Tipo I: instabilidade posterolateral rotatória, pivô-‐shift positivo, colateral lateral

ulnar rompido.
Tipo II: côndilos assentados no coronóide, instabilidade em varo, colateral

lateral ulnar, cápsula posterior e anterior leosinados.
Tipo IIIa: luxação posterior, instabilidade em valgo, colateral lateral ulnar,

cápsulas anterior e posterior, banda posterior do colateral medial lesionados.
Tipo IIIb: Luxação posterior, instabilidade grosseira, colateral lateral ulnar,

cápsulas anterior e posterior, banda posterior e anterior do colateral medial lesionados.


Fratura da cabeça do rádio

Maioria queda sobre a mão estendida. Antebraço pronado. A cabeça fratura quando colide com o
capitulo.
Quadro Clínico
Examinar radioulnar distal. Dor ou stress são indicativos de lesão de Essex-‐Lopresti. Rotura dos
ligamentos interosseos e radioulnares.
Zona segura da cabeça do rádio:
Smith e Hotchkiss: traça linhas que cruzam a cabeça do rádio em supinação, neutro e pronação.
Implantes podem ser colocados da metade entre as linhas media e posterior à metade das linhas
anterior e média/ Caputo: usa o tubérculo de Lister e o estilóide radial como parâmetros.
Imagens
Radiografias: AP + P + O. Greespan: antebraço em rotação neutra, raio em 45° de inclinação
cefálica.
Classificação
Mason, modificada por Johnston/ Tipo I: fraturas sem desvio./ Tipo II: fraturas marginais com
desvio. Impaccao, depressão ou angulação./ Tipo III: fraturas cominutas que envolvem toda a
cabeça./ Tipo IV: associadas com luxação do cotovelo.
Morrey modificou a classificação incluindo as fraturas do colo, determinando o grau de

desvio(30% ou mais com desvio de 2mm) e incluindo a modificação de Johnston.
Hotchkiss: tipo 1 pouco desvio que vão bem com tratamento conservador. Tipo 2 parciais da
cabeça com bloqueio ou totais reparáveis. Tipo 3 irreparáveis que exigem ressecção ou
substituição protética.
Tratamento
Conservador= Maioria das fraturas./ Fraturas do tipo I. Tipo II com desvio menor de 2mm e sem
bloqueio de articular.
Cirúrgico= Única indicação absoluta para síntese: fratura Mason II, isolada, com bloqueio
articular.
Ressecção da cabeça do rádio= Após ressecção, avaliar punho e migração proximal do rádio./
Se o cotovelo ou antebraço estiverem instáveis, a cabeça deve ser substituída por uma prótese.
Artroplastia= Indicada na lesão do ligamento interosseo, colateral ulnar e instabilidade

posterolateral* indicam a protetização./ Após a substituição a instabilidade em valgo deve ser
avaliada e se a mesma persistir, reparo do LCM deve ser considerado.
Na persistência da instabilidade da radioulnar distal, pinagem com FK deve ser realizada com
antebraço em supinação. Mantida por 4 a 6 semanas.
Lesao de Essex-‐Lopresti

Rotura longitudinal do ligamento interósseo, geralmente em combinação com uma fratura da
cabeça do rádio e/ou luxação com lesão da radioulnar distal.
A excisão da cabeça do rádio nessa entidade irá resultar em migração proximal do rádio./ A
cabeça deverá ser reparada ou substituída. A radioulnar distal deve ser examinada.
Complicações
Dor crônica no punho: considerar lesão da membrana interóssea. Lesão da radioulnar distal.
Lesão da fibrocartilagem triangular.


Fratura do antebraço

Mecanismo de trauma
Trauma direto é o mais comum. Acidentes de trânsito ; nightsick ; FAF. Menos comum
quedas e esportiva
Quadro clínico
Examinar articulações adjacentes; Neurológico: Mediano, radial e ulnar (incomum);
Vascular; lembrar de sd. compartimental (estiramento passicvo dos dedos)
Lesões associadas
Fx punho e cotovelo. Lesões ligamentares (ARUD.)
Classificação
AO:
o A1-‐ simples na ulna ; A2 -‐ simples no rádio e A3 -‐ ambos
o B1 -‐ cunha na ulna ; B2 -‐ cunha no rádio ; B3 -‐ cunha em um dos ossos e fx (simples ou
cunha no outro)
o C1 -‐ complexa na ulna ; C2 -‐ complexa no rádio ; C3 -‐ complexa nos dois
Tratamento
Tratamento cirúrgico com fixação interna é o mais apropriado: Redução anatômica =
Melhor resultado funcional
Conservador: Fxs isoladas pouco desviadas da ulna ( < 10 graus) e paciente sem
condições cirúrgicas. Gesso e reduçao fechada ou bracing (18 dias com gesso longo e depois
brace)
o Sem controle dos fragmentos; Alta taxa de perda de redução; Tempo incerto de
consolidação; Maus resultados funcionais
Hastes intramedulares: crianças; mau controle dos fragmentos, difícil realinhamento
anatômico, mais difícil de explorar, alta taxa de não união (20%) e de resultados insatisfatórios,
interósseo posterior em risco no bloqueio proximal
o Indicações: Fx segmentar, má condição de pele, falha no tratamento com placa,
múltiplas lesões, fx diafisárias em osteoporóticos
o Contra-‐indicações: Infecção ativa, canal medular < 3mm , fise aberta
Osteossíntese com placa: DCP e LC-‐DCP (menor taxa de necrose do osso) de 3,5mm
o Controle excelente dos fragementos; Realinhamento anatômico possível;
Possível tratar lesões concomitantes; Baixa taxa de não união; Resultados bons e
excelentes; Resultado previsível; Corticais em cada lado da fx
Lembrar do arqueamento radial e dos bloqueios de pronossupinação em casos de
angulação e desvios angulares
Vias de acesso: Henry, Thompson e ulnar
Fixador externo: Limitado no antebraço -‐-‐> Fx expostas com lesões de partes moles e
grande perda óssea ou damage control
Campbell não recomenda em exposta GIII: Lava, põe na tala e opera de 5 a 7 dias. Estudo
faz em IIIA
Complicações
Síndrome compartimental, consolidação viciosa, Infecção < 3%, Refratura: Mais
frequente em RMS < 1a (40%); Sinotose radioulnar (2%), Lesões neurovasculares
Não união (Praticamente eliminadas com as placas; < 2%)
o Dos dois ossos: Ressecção das pseudoartroses com encurtamento de ambos os
ossos + osteossíntese com placa e enxerto
o Rádio ou ulna: Se não há fratura ou deformidade no outro osso, não se encurta
à fíbula ou aloenxerto


Classificação
Weber e Cech
Hipervascular (hipertrófica) ou viável: capaz de reação biológica. Dividida em:
1. Pata de elefante: calo rico. Resultado de fixação não rígida, imobilização inadequada ou
carga prematura em fratura reduzida com fragmentos viáveis.
2. Pata de cavalo: calo pobre. Fixação moderadamente instável. Bordas mostram algum
calo, insuficiente para consolidação e possivelmente pequena esclerose
3. Oligotrófica: não hipertrófica, mas vasculares. Ocorre por maior desvio da fratura,
distração entre os fragmentos ou fixação interna sem aposição acurada dos fragmentos
Avascular (atrófica) ou inerte: incapaz de união sem intervenção. Dividida em:
1. Cunha de torsão: presença de fragmento intermediário em que o suprimento sanguineo
é diminuída ou ausente. O fragmento intermediário consolidou em um fragmento
principal mas não no outro.
2. Cominuta: presença de um ou mais fragmentos intermediários que estão necróticos.
Ausência de formação de calo. Tipicamente em quebra de alguma placa.
3. Defeito: perda de fragmento da diáfise. Bordos são viáveis, mas consolidação no defeito
é impossível. Com o tempo as bordas tornam-‐se atróficas. Ocorrem após fraturas
expostas, sequestrectomias em osteomielites e ressecção de tumores.
4. Atrófico: resultado final quando fragmentos intermediários estão faltando e falta
potencial osteogênico ao tecido cicatricial. Bordos tornam-‐se osteoporóticos e atróficos.
Paley: descrito para tíbia, mas pode ser aplicada a outros ossos
• Tipo A: perda óssea < 1cm
o A1: deformidade móvel
o A2: deformidade rigida
§ A2-‐1: pseudoartrose rígida sem deformidade
§ A2-‐2: pseudoartrose rígida com deformidade fixa
• Tipo B: perda óssea ≥ 1cm
o B1: defeito ósseo
o B2: perda de comprimento do osso
o B3: ambos


Fratura do olécrano

Mecanismo de trauma

• Queda sobre a ponta do cotovelo
• Queda com cotovelo parcialmente flexionado com força indireta do tríceps avulsionando
o olécrano
Classificação:
Colton
Não desviada e desviada (A: fratura avulsão, B:fx transversa ou obliqua, C: cominuta, D:
fratura luxação)
Tratamento
Não cirúrgico
• Minimamente desviado e não desvia com membro em 90 graus de flexão -‐
incomum
• Tala 3-‐4 semanas
Cirurgico
Vias de acesso (bônus)
• Kocher: entre ancôneo e EUC
• Kaplan: ERCC e ECD
• Hotchkiss: diretamente através do ECD
Excisão do fragmento proximal com avanço do tríceps
• Idosos com demanda funcional limitada,cominuição grave em que RAFI tecnicamente
impossível, fraturas não articulares-‐ até 80 %
Banda de tensão
• Fraturas relativamente simples
Placa e parafusos
• Cominuta, Fx-‐lx de Monteggia, Fx-‐lx olecrano
• Placa dorsal com vantagens em relação a medial ou lateral: ajuda na obtenção e
manutenção da redução; fica no plano funcional atuando de certa forma como banda de
tensão; necessidade menor de dissecção de partes moles
Complicações
• Falha da banda de tensão em fraturas complexas ou fratura-‐luxação
• Soltura da placa em ossos osteopenicos
• Instabilidade úmero-‐ulnar: deformidade pos-‐fixacao com ápice dorsal, tratamento
inadequado de fratura do coronóide, cabeça do rádio e complexo LCL.
• Rigidez articular: geralmente por fx-‐lx posterior
• Sinostose radio-‐ulnar proximal

Fratura-‐luxação de Galeazzi

A característica da fratura está associada a subluxação ou luxação da ARUD.
Mecanismo de trauma:

• Carga axial sobre o antebraço em hiperpronação, este mecanismo nunca foi reproduzida
em modelos de laboratório.
Quadro clinico:
• Dor e deformidade no ARUD em associação com uma fratura do rádio, na maioria das
vezes entre os terços médio e distal (Tb pode ocorrer com fx prox. e do terço médio
isoladamente).
Se exposição geralmente de dentro para fora na região dorsal da ARUD.
• Os seguintes achados radiológicos que sugerem lesão da ARUD na presença de uma

fratura isolada da diáfise radial:
o Fratura do estilóide ulnar em sua base.
o Alargamento da ARUD no AP.
o Luxação do rádio em relação à ulna no P.
o Encurtamento do rádio > 5 mm em relação à ulna distal ( se > 10mm lesão da
membrana interossea).
Tratamento:
• Fix. com placa DCP 3,5mm, no mínimo 5 furos e 6 sendo ideal com estabilidade absoluta,
se fx cominuta que é raro placa de neutralização com enxerto para manter o
comprimento.
• Apos a fixação do rádio, reduzir a ARUD (caso não reduza, checar a redução do radio, se
OK, via dorsal cuidado ramo sensitivo dorsal do ulnar 1-‐2 cm do estioide e
desinterposição de partes moles >ria é extensor ulnar do carpo) e testar sua
estabilidade.
• Se estável reabilitação precoce sem imobilização.
• Se instável, com fx do estilóide ulnar fixação do mesmo e se estável após, 4-‐6 semanas de
tala ou brace axilo palmar ou. Sem fx do estiloide FK fixando a radioulnar distal, e tala ou
brace em supinação (na maioria das vezes) por 4 semanas.
Complicações:
• São elas: infecção, pseudoartrose, consolidação viciosa, instabilidade da ARUD e lesão
nervosa na cirurgia.
• O nervo mais acometido é o sensitivo radial dorsal (tanto na via de Henry como
Thompson) seguido pelo interosseo posterior.


Fratura-‐luxação de Monteggia

Fraturas do entre a base do olécrano e o terço proximal da ulna com luxação anterior da rádio-‐
ulnar proximal (BADO: fx ulna + lx radio-‐ullnar). 5% das fx do antebraço
Clínica Exame neurológico: N radial e interósseo posterior
Imagens Rx AP + P incluindo punho e cotovelo para ver lesões associadas.
Linha traçada pela diáfise radial e cabeça deve cruzar o capítulo independente da posição do
antebraço -‐-‐> congruência radio-‐capitular
Classificação (BADO)
1. Lx anterior da cabeça do rádio com fx da ulna angulada anteriormente: Pronação forçada do

antebraço
2. Lx posterior da cabeça do rádio com fx da ulna angulada posteriormente: Cotovelo fletido e
trauma axial no rádio distal
3. Lx lateral ou anterolateral da cabeça do rádio com fx da metáfise da ulna: Força primária é em
valgo, a pronação e supinação determinam a direção da cabeça
4. Lx anterior da cabeça do rádio + fx ambos os ossos: Tipo I + fx rádio
Frequência: I (60%) > II (15%) > III (10%) = IV (10%). Tipo III praticamente só em crianças. II e
III associados com lesão do n. radial e interósseo posterior
JUPITER modificou II: Leva em conta a altura do traço na ulna. IIA: Olécrano distal e coronóide.
IIB: Junção metáfiso-‐diafisária distal ao coronóide. IIC: Fx diafisária. IID:Se estende além do 1/3
proximal até a metade da ulna
AO(22A1.3 , 22B1.3)
Tratamento
Conservador Satisfatório apenas em crianças. Fraturas isoladas e não desviadas da ulna(< 10
graus) e pacientes sem condições cirúrgicas -‐-‐> Bracing. Relacionado com perda funcional e
dificuldade de manter a redução. 71% de maus resultados
Cirúrgico Tratamento cirúrgico é geralmente o mais apropriado
Tentar primeiro reduzir a cabeça radial. Caso esta seja irredutível, redução aberta está indicada-‐-‐
> Interpõem-‐se o ligamento anular e cápsula anterior. Se houver tecido suficiente o ligamento
anular é reparado. A redução da cabeça radial é mantida pela fixação rígida da ulna
Vias de acesso: Henry(supinando o antebraço protege n. interósseo posterior), Thompson (1/3

médio) e ulnar . Placas: Método de escolha -‐-‐> Redução antômica. Não está indicado enxerto
ósseo de rotina. DCP e LC-‐DCP 3,5mm
Em 5 a 7 dias remover a tala e colocar brace, dependendo da estabilidade. 7 a 10d se estável:

exercícios ativos para cotovelo com supervisa
Complicações SD COMPARTIMENTAL. PSEUDOARTROSE. REFRATURA. PERDA DE PRONO-‐

SUPINAÇÃO: 10 graus de angulação em 1 dos ossos -‐-‐> perda de 20 graus de pronosupinação
Pior bloqueio nas deformidades do 1/3 médio, perdem mais supinação. LESÃO
NEUROVASCULAR: Incomum. Mais comum: interósseo posterior. SINOSTOSE RADIO-‐ULNAR:
2%. Mais comum em Bado IV. INSTABILIDADE DA RÁDIO-‐ULNAR PROXIMAL: Relacionado com
redução não anatômica da ulna -‐-‐> Reabordar. Se reconhecido > 6 semanas pós cirurgia, ressecar
a cabeça do rádio e osteotimzar a ulna

Fratura do rádio distal

Epidemiologia:
Acometem preferencialmente 3 picos de faixa etária: 5 – 14 anos, homens abaixo dos 40 anos e
mulheres acima dos 50 anos.
Os mecanismos de lesão variam desde traumas de alta energia, acomete pacientes jovens e
gerando fraturas intra-‐articulares, à mecanismos de baixa energia, acometendo pacientes mais
idosos maioria extra-‐articular.
Barton fx por cisalhamento.
Rx:
Parametros radiográficos: Comprimento radial: 11mm, Tilt volar: 11o e Inclinação ulnar: 22o.
Classificação:
Universal (Rayhack) Tipo I: extra-‐articular sem desvio; Tipo II: extra-‐articular com desvio; A:
redutivel, estável, B: redutivel, instável, C: irredutível; Tipo III: intra-‐articular sem desvio; Tipo
IV: intra-‐articular com desvio, A: redutivel, estável, B: redutivel, instável, C: irredutível e D:
complexa.
AO/ASIF: A -‐ extra-‐articular, 1-‐fx da ulna, radio intacto, 2-‐fx radio simples, 3-‐fx radio complexa;
B -‐ articular parcial, 1-‐sagital (choauffeur), 2-‐rebordo dorsal(Barton), 3-‐rebordo volar(Barton); C
-‐ articular completa, 1-‐articular e metafisaria simples, 2-‐articular simples e metafisaria complexa
e 3-‐articular e metafisaria complexas.
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DE Lafontaine, 1989: Desvio dorsal maior que 20o,
Cominuição dorsal, Fratura intraarticular, Idade >60 anos, Fx cominuta, Fx associada da ulna,
Intensidade do encurtamento radial (Altissimi, 1994).
3 ou mais critérios instabilidade
PARAMETROS DE REDUÇÃO DA FRATURA COM BOA QUALIDADE: Encurtamento radial
<3mm, Degrau articular <2mm, Perda da inclinação volar <15o (Pardini), tilt de 0 (rockwood).
Tratamento:
NÃO CIRURGICO: redução fechada seguida de imobilização (Sugar tong – 30 graus de supinação
com leve desvio ulnar e flexão (< 30o compressão do mediano. Utilizado para as fraturas extra-‐
articulares sem desvio ou com desvio redutíveis e estaveis.
INDICAÇOES DE TT CIRÚRGICO: Fraturas intra-‐articulares cominuidas com desvio, Fraturas
expostas, Fraturas associadas do carpo, Lesão neurovascular associada ou tendinosa, Falha do
tratamento conservador, Fraturas bilaterais, Extremidade contralateral prejudicada.
CIRÚRGICO: FK, Fixação externa, placas e combunados.
DePalma da ulna em direção ao radio.
Kapandji(intrafocal): em direção ao córtex integro.
Fixador externo: difícil manter o tilt volar, neste método isolado. associado a Fk com melhores
resultados. Complicações: distração exgerada distrofia.
Artroscopia: útil principalmente no Die-‐Punch na redução articular e lesões associadas.
Ficação interna: placas
Volar: com o advento das placas bloqueadas limitou o uso de placas dorsais, via de Henry.
Fx do estilóide ulnar: fixação (controversa), fx da base do estilóide, a fx cominuta do radio com
grande desvio volar.
Complicações:
Consolidação viciosa: comprometimento funcional imediato e alterações degenerativas tardias.
Mais comum em tto conservador e tto operatório pos falha do tto conservador.
Lesoes neurologicas: Mediano: sd. do túnel do carpo aguda; Ulnar: bem mais rara, lesões agudas
Síndrome Dolorosa Complexa Regional: 5% dos cirúrgicos e 1% conservador.
Lesão tendinea:Lesão do extensor longo do polegar ocorre em aproximadamente 0,3% das
fraturas do rádio distal. Curiosamente, estas rupturas ocorrem mais freqüentemente em fraturas
sem desvio e de tto conservador. A ruptura é geralmente indolor e ocorre no final de 6 semanas a
3 meses após a lesão. Rupturas do tendão flexor tanto pode ocorrer como resultado de uma lesão
de rotação no momento da fratura ou de forma atrasada devido ao atrito. Rupturas tardias,
devido ao atrito com a placa têm sido descritas principalmente do flexor do polegar em placas
proeminentes radialmente


Fratura do escafóide

Epidemiologia
Comuns. 50 a 80% das fxs do carpo.Segunda mais comum MMSS Adultos jovens. Homens.
Segunda e terceira décadas. 17% de lesoes associadas. Fxs do carpo, antebraço e lxs podem
acompanhar essa fratura. Incomum em criancas
Quadro Clinico
Dor no punho e inchaço. Pavizi: dor na tabaqueira, dor a palpação do tubérculo e dor a
compressão axial tem sensibilidade combinada de 100%.
Mecanismo de trauma

Queda com a mão estendida A cerca de 95° de dorsiflexao,colide cintura contra o lábio dorsal
do radio.Fxs do pólo proximal por avulsao do escafosemilunar.
O escafóide assume uma postura antevertida. O semilunar e piramidal subluxam e rodam
dorsalmente. O capitato e hamato subluxam dorsalmente e proximalmente.
Diagnostico Diferencial
Instabilidade escafolunar. Lx perilunar. Ruptura do FRC. DeQuervain. Fx estilóide radial.
Artrose
Rx AP + P. AP com carga (mão cerrada) para estender o escafóide. Obliquas radial e ulnar.
Apresentação tardia -‐-‐> reabsorção no local da fratura, esclerose subcondral e desvio angular
RMN mais efetiva no dx das frxs do escafoide e ocultas. CO tem alta sensibilidade. Se tem clinica e
rx são inconclusivos, imobilizar por 1 a 2 semanas e reavaliar.
Classificações
Russe: Obliqua horizontal,Transversa e Obliqua vertical (instável)
Hebert
} Tipo A: A1 Fraturas da tuberosidade e A2 Fraturas incompletas do colo.
} Tipo B: B1 Fratura distal obliqua, B2 Fratura completa do colo,B3 Fratura do pólo
proximal e B4 Fratura-‐luxacao transescafoperilunar do carpo.
} Tipo C: C1 Retardo de consolidação.
} Tipo D: D1 Pseudoartrose fibrosa, D2 Pseudoartrose. Desvio angularEstável: fraturas
sem desvio e sem degrau em qualquer plano. Instável: < 1mm de desvio. Angulação
escafolunar > 60° e angulação radiolunar > 15°
Tratamento
Conservador: Fxs sem desvio do terço distal. Fxs da tuberosidade. Consolidação: terço distal
de 6 a 8 semanas, médio de 8 a 12 semanas e proximal 12 a 14 semanas. Pólo proximal -‐-‐>
pseudoartrose e necrose do fragmento.
Cirúrgico: Desvio > 1mm. Ângulo radiolunar > 15°. Ângulo semilunocapitato > 15°. Ângulo
escafolunar > 60°(Campbell 45°). Deformidade em corcova. Pseudoartrose. Lesoes ligamentares
associadas. Via volar entre o flexor radial do carpo e a artéria radial. Menor dano vascular ao pólo
proximal do escafóide. Complicações: Retardo , não-‐uniao e consolidação viciosa. 100% de
necrose ou pseudoartrose nos casos em que o fragmento proximal e inferior a 1/5 do osso.
Osteonecrose: Fxs pólo proximal (35%).


Fratura-‐luxação CMC polegar

Maioria é intra-‐articular./ O fragmento menor na base volar do MC do polegar é profundo e nao
palpável.
Bennett: articular parcial
Rolando: articular completa
RX AP verdadeiro do polegar (incidência de Robert)
Classificação -‐ Green
Tipo I: Fratura-‐luxação de Bennett/ Tipo II: Fratura de Rolando/ Tipo III: Fratura extra-‐articular
A: Transversa B: Oblíqua/ Tipo IV: Fratura com deslizamento epifisário
Desvio
O MC distal é aduzido e supinado pelo adutor do polegar. Ao mesmo tempo o AbdLP puxa o MC
radial e proximal.
Tratamento
Não cirúrgico= Tratamento não-‐cirúrgico não oferece estabilidade suficiente.
Cirúrgico= A técnica envolve restauração do comprimento anatômico com combinação de tração
e pressão direta nas bases dos MC./ RMS 6 semanas.
Instabilidade residual ao invés de rigidez é o risco dessa lesão.
RAFI: se nao conseguida redução fechada/ Em casos mais graves: artrodese primaria CMC pode
ser necessária.
Fraturas do metacarpo

Fraturas transversas do colo e diáfise tipicamente apresentam ápice dorsal de angulação.
O angulo normal cervicodiafisário é de 15 graus./ Checar desvio rotacional: limite tolerado 10˚.
Para cada 2mm de encurtamento, há 7˚ de déficit de extensão.
Tratamento

Não cirúrgico= Fraturas estáveis: < 50% de desvio, <40˚ de angulação, obliqüidade < 60˚ à
tratadas com luva de compressão tiveram melhor movimentação e menos edema inicial daqueles
tratados com 2 semanas de tala e não houve diferença funcional tardiamente.
Graus maiores de angulação são toleráveis no anular e mínimo devido a maior mobilidade das
CMCs ulnares.
Biomecanicamente, declínio significante de eficiência do tendão flexor do minimo e terceiro
interósseo volar ocorre com angulação superior a 30˚ do colo do 5˚ MC, local de maior
tolerância a angulação.
Reabilitação
A importância de mobilizacao precoce deve ser considerada em proporção direta a magnitude da
lesão ou procedimento cirúrgico realizado. Quanto mais lesão tecidual, mais agressiva deve ser o
programa de reabilitação.
Atividades leves: período de cicatrização.
Resistência leve: a partir da 6a semana
Força extrema: após 3 meses.


Fratura do metacarpo

Fraturas transversas do colo e diáfise tipicamente apresentam ápice dorsal de angulação.
Checar desvio rotacional: limite tolerado 10˚.
Para cada 2mm de encurtamento, há 7˚ de déficit de extensão.
Colo volar é um dos locais mais fracos, onde cominuição pode estar presente.
Tratamento
Não cirúrgico
Fraturas intra-‐articulares da cabeça e base se estáveis e minimamente desviadas.
A estabilidade é determinada primariamente pelas estruturas adjacentes (periósteo, MC
adjacentes, ligamentos transverso intermetacarpico profundo, interosseo proximal), grau de
desvio inicial e cominuição.
Tala deve ser retirada quando paciente puder confortavelmente realizar o ADM sendo não mais
do que 3 semanas. Deixar IFs livres.
Fraturas estáveis: < 50% de desvio, <40˚ de angulação, obliqüidade < 60˚ à luva de compressão
Definição de limites aceitáveis de deformidade para cada localização de lesão é controverso.
Graus maiores de angulação são toleradas no colo em relação a diáfise. Graus maiores de
angulação são toleráveis no anular e mínimo devido a maior mobilidade das CMCs ulnares.
Biomecanicamente, declínio significante de eficiência do tendão flexor do minimo e terceiro
interósseo volar ocorre com angulação superior a 30˚ do colo do 5˚ MC, local de maior tolerância
a angulação.
Redução fechada e fixação interna
fraturas do MC isoladas que não apresentam critérios de tratamento não cirúrgico.
Tanto para intra como extra-‐articular: redutível e estável aos estresse de movimento com fixação
com FK.
Fixação intramedular
Fraturas transversas e obliqua curta.
Pino de Steinmann, dispositivo intramedular expansível, FK múltiplos ou dispositivos pré-‐
fabricados.
Redução aberta e fixação interna
Fraturas que não puderem ser reduzidas de maneira fechada. Também adequado para múltiplas
fraturas sem estabilidade inerente e para fraturas expostas associadas a lesão tendineas.
Fio intra-‐ósseo, fio composto, parafusos, placa + parafusos.
Fraturas da cabeça do metacarpo
Articular parcial: parafuso apenas é o tratamento de escolha
Articular completa: placa lâmina condilar geralmente é requerida
Reabilitação
A importância de mobilizacao precoce deve ser considerada em proporção direta a magnitude da
lesão ou procedimento cirúrgico realizado. Quanto mais lesão tecidual, mais agressiva deve ser o
programa de reabilitação.
Atividades leves: período de cicatrização.
Resistência leve: a partir da 6a semana
Força extrema: após 3 meses.

Fratura do acetábulo

Etiologia
Idosos: trauma de baixa energia.
Jovens: alta energia. Quedas, acidentes automobilísticos.
Rotação interna: fratura da coluna posterior. Rotação externa: fratura da coluna anterior.
Abdução: face inferior. Adução: face superior da abobada.
A flexão do quadril na fratura do painel afeta proporcionalmente a parede posterior. Com

aumento da mesma, a parede e menos envolvida.
Anatomia
Corona Mortis: comunicacão vascular entre iliaca externa ou epigástrica inferior e obturatoria.
85% dos pacientes, a 6cm da sínfise.
Quadro Clínico
Ate 40% de lesão do ciático principalmente nas fraturas de coluna posterior. Nervo femoral nas
fraturas anteriores, porem raro.
Imagens
Acetábulo em Y, visto lateralmente. Braços do Y são as colunas.
Coluna Anterior: Vai a crista ilíaca até a sínfise púbica, incluindo parede anterior.
Coluna Posterior: Incisura isquiática até ramo púbico inferior, incluindo acetábulo, parede
posterior e tuberosidade isquiática.
Área superior ou de sustentação do peso: inclui parte da coluna anterior e posterior, chamada de
abobada ou teto do acetábulo.
Radiografias: frente, alar e obturatriz.
Frente: linha ileopectinea(coluna anterior), linha ilioisquiatica(coluna posterior), lábio

anterior(parede anterior), lábio posterior(parede posterior) e gota de lágrima.
Obliqua Obturatriz: 45° rotação. Coluna anterior(CA) e parede posterior(PP).
Obliqua Alar(Iliaca): Coluna posterior(CP) e parede anterior(PA).
Sinal do esporão: Fratura de dupla coluna.
TC: estuda o padrão de fratura, classifica e planeja cirurgia.
Classificação
Letournel: elementares e associadas.
Abrangente de Letournel ( AO)

Tipo A: Parcialmente articulares.
A1: PP
A2: CP
A3: PA e/ou CA
Tipo B: Parcialmente articulares transversalmente orientadas.
B1: Transversa + PP
B2: Em forma de T
B3: Anterior com hemitransversa posterior
Tipo C: Articulares completas – Acetabulo flutuante.
C1: Duas colunas – variedade alta
C2: Duas colunas – variedade baixa
C3: Duas colunas com invasão da sacroiliaca

Tratamento
Quadril instável: acomentimento de mais de 40% da PP, fraturas envolvendo desvios da área de
sustentação do peso (posterior e superior), dor excessiva quando flexionado ou apresentar
luxável com 100 de flexão e 10 de adução sob anestesia.
Não cirúrgico
Desvios <2mm, mesmo atingindo a área de sustentação do peso.
Repouso. Carga não permitida.
Cirúrgico
Quando se tem instabilidade do quadril, fraturas deslocadas que atravessam a abobada de
sustentação do peso(Ang Matta < 45 em todas incidências ou vizualização da fratura em cortes
axiais tomográficos a partir de 1 cm de distancia do topo da abobada.)
Abordagens
Ilioiinguinal: abordagem a toda coluna anterior e a placa quadrilátera, nas fraturas das duas
colunas em que o fragmento posterior for grande.
Kocher-‐Langenbach: PP e CP, flexionar o joelho.
Ileofemoral estendida: tabua externa do ílio, abobada superior, coluna posterior, além do acesso
acima da incisura isquiática.
Trirradiada: boa exposição da tabua externa, desde a EIAS até o topo da incisura isquiática.
Combinada: o paciente deverá ficar em decúbito lateral.
Osteotomia do grande trocanter: aumentar o acesso ao acetábulo superior.
Se puder optar entre uma abordagem anterior ou posterior, deverá ser optado pela abordagem
anterior, devido ao menor risco de lesão do nervo ciático e menor chance de ossificação
heterotópica.
Complicações
Frequentes. Mais comuns são tromboembolia e infecção.
Lesões neurológicas: 30 %, principalmente da divisão do fibular do nervo ciático. Deve-‐se
estender o quadril e flexionar o joelho para diminuir a incidência de lesões iatrogênicas.
Ossificação heterotópica: principalmente nas abordagens posteriores.
Infecção: se a drenagem serosanguinea continuar por mais de 4 dias, o paciente deverá retornar
a sala de cirurgia, para desbridamento e irrigação da incisão.
Condrólise: suspeitar de infecção ou presença de metal no interior da articulação. Pensar
também em osteoartrose precoce.


Fratura do anel pélvico

Etiologia:
-‐no idoso geralmente associada a trauma de baixa energia.
-‐no jovem são decorrentes de trauma de alta energia, determinando lesões instáveis.
-‐lesoes associadas: bexiga 20%, uretral(membranosa) 12% (sexo masculino) e neurológica 8%.
-‐90% sangramento do osso esponjoso do ilíaco ou do sacro e ruptura do plexo venoso na pelve
posterior, por isso o ortopedista e de fundamental atuação na fase de ressuscitacao
(retroperitônio coleta ate 4 litros de sangue).
Quadro clinico:
-‐O diagnostico e clinico e radiográfico:
-‐sinal de DESTOT, hematoma na genitália externa.
-‐examinar lesões associadas (vaginal e proctologico fx exposta), alças intestinais podem se
encarcerar na fx e evoluir para obstruções.
-‐toque retal e fundamental para localização da próstata antes da sondagem vesical
-‐LESAO DE MORELL-‐LAVALLE infectada em 1/3 dos casos e requer debridamento meticuloso
antes da cirurgia.
RX:
-‐AP da pelve.
-‐INLET raios direcionados 45o-‐60o caudalmente:
-‐OUTLET raios direcionados 45o cranialmente:
-‐SINAIS DE INSTABILIDADE:
-‐deslocamento sacroiliaco de 5mm.
-‐lacuna posterior de fx.(invés de impaccao)
-‐avulsao de proc. transverso de L5, borda lateral do sacro e espinha isquiática.
Classificação:
YOUNG BURGESS:
-‐CL fratura transversal dos ramos púbicos contralateral ou ipsilateral a lesão posterior.
CL 1 compressao sacral no lado impactado. Estável.
CL 2 fratura em CRESCENTE. Instável RI e relativamente estável a RE e vertical.
CL 3 CL1 ou 2 com open book contralateral.
-‐CAP diástase sinfisiana ou fx longitudinal dos ramos.
CAP 1 alargamento da sínfise < 2,5cm.
CAP 2 alargamento >2,5cm sem lesão do SI post
CAP 3 ruptura completa da SI c/ desloc. lateral.
-‐CV diástase da sínfise com desloc. vertical pela SI, ocasionalmente pela asa ou sacro.
-‐MC combinação dos padrões acima CL+CV mais comum.
TILE AO:
-‐TIPO A estável.
-‐A1 Fx não envolve o anel, avulsão.
-‐A2 estável, lx mínima do anel.
-‐A3 fratura do sacro.
-‐TIPO B instável rotacional.
-‐B1 instabilidade rotação externa OPEN BOOK.
-‐B2 lesao CL unilateral.
-‐B3 lesao CL bilateral ALCA DE BALDE.
-‐TIPO C instável rotacional e vertical.
-‐C1 unilateral.
-‐C2 vertical de um lado e rotacional do outro.
-‐C3 vertical e rotacional bilateral e fx do acetábulo.
tratamento:
-‐Tto conservador:
-‐impacto lateral deslocamento <1,5cm.
-‐abertura da sínfise < 2,5cm.
-‐fratura do ramo pubiano sem deslocamento post.

-‐Tto cirúrgico:
-‐FIX EXT.
-‐FIXACAO INTERNA.
reabilitação:
-‐mobilizacao precoce.
-‐profilaxia para TVP com medidas mecânicas e quimioprofilaxia se hemodinâmica
permitir.
-‐descarga de peso parcial por 6 semanas e total pos 12 semanas.
Complicações:
-‐infeccao
-‐tromboembolismo
-‐consolidacao viciosa


Luxação do quadril

O numero de luxações posteriores supera o numero de luxações anteriores(9:1). Luxações
realmente centrais são bastante raras.
As luxações posteriores simples ocorrem por trauma em adução, flexão e rotação interna do
quadril.É o trauma do joelho contra o painel do carro. As luxações anteriores, muito mais raras,
resultam de hiperabdução e extensão do quadril.É a lesão do passageiro do carro.
As lesões mais comuns associadas são intra abdominais, cranianas e traumatismo do tórax. As
lesões ósseas mais frequentemente associadas incluem as fraturas da cabeça, do colo ou da
diáfise do fêmur; as fraturas acetabulares, pélvicas, joelho e pé.
Apos a redução a ênfase é avaliar a função do nervo ciático.
Imagem
Radiografia AP da pelve:verifica a incongruência entre a cabeça do fêmur e o teto do
acetábulo.Geralmente não serão necessários exames radiográficos complementares, antes de ser
tentada a redução.
Uma vez reduzido o quadril, são obtidas 5 radiografias padronizadas da pelve:AP, obliquas a 45º
de Judet e radiografias de entrada e saída(inlet e outlet). da pelve. Após a avaliação com
radiografias deve-‐se solicitar uma tomografia de cortes de 2mm de espessura
Classificação
Classificação de Epstein Luxação Anterior: Superior: Pubica. Subespinal. Inferior: Obturatória.
Tireóide. Perineal.
A:sem fratura associada B:com fx acetbular C:com fx do colo
Classificação de Thompson-‐Epstein Luxação Posterior: tipo I:luxação com ou sem fx mínima. tipo
II:luxação com grande fratura isolada da borda posterior do acetábulo. tipo III:luxação com
fratura cominutiva da borda do acetábulo, com ou grande fragmento principal. tipo IV:luxação
com fratura do fundo acetabular. tipo V:luxação com fratura da cabeça do fêmur
Classificação de Pipkin tipo I: luxação posterior com fx da cabeça do fêmur caudal a fóvea. tipo II:
luxação posterior com fx da cabeça cranial a fóvea. tipo III:fratura da cabeça com fx associada co
colo do fêmur
Redução fechada
As fraturas não desviadas do colo do fêmur constituem contra indicação à redução fechada
convencional. Manobra de Stimson ventral, manter o joelho fletido a 90º e aplicar pressão
descendente e constante sobre a perna para então reduzir o quadril. Manobra de Allis dorsal,
flete então o joelho e o quadril, para relaxar os isquiotibiais. Aplica-‐se tração longitudinal
constante, com a extremidade em rotação interna e adução.
Redução aberta com ou sem desbridamento:Indicações são a irredutibilidade da luxação, lesão
do nervo ciático provocada durante a tentativa de redução e os casos de redução incongruente ou
fx de grande porte da parede acetabular. As luxações irredutíveis exigem redução aberta
emergencial.
As luxações associadas a fratura da cabeça do fêmur também são candidatas a RAFI, mais
especificamente Pipkin II.Se a redução se der quase perfeita é recomendado o tratamento não
cirúrgico. Independente da técnica escolhida, será imprescindível que a fixação seja subcondral e
não fique protrusa(uso de parafuso de Herbert ou Acutrax).
Complicações
Necrose avascular. Artrose: Complicação mais comum. Ossificação Heterotópica:muito
comum nos casos de fx-‐luxação posterior.Mais comum ainda apos redução aberta de uma luxação
posterior.Swiontkowski relatou maior incidência no acesso anterior, comparada ao
posterior.Indometacina e radioterapia são alternativas para reduzir a incidência.
Disfunção do nervo ciático. Lesão do feixe femoral:ocorre principalmente em luxações
anteriores, com maior incidência naquelas do tipo púbica.

Fratura do colo do fêmur

Epidemiologia
M:H; 3:1 ; Mais mulheres brancas, 90% acima de 65a
Mecanismo de lesão

Idosos: Queda com um golpe direto sobre o trocanter maior Jovens: Alta energia -‐-‐>força ao
longo da diáfise com ou sem rotação.
Classificação
Anatômica: Subcapital e transcervical (intracapsulares). Basocervical (extracapsular)
Angulação (Pauwels): direção do traço com a horizontal -‐Tipo I: 30º, Tipo II: 60º ,Tipo III: 70º
Garden: Tipo I: incompleta ou impactada em valgo, Tipo II: completa e sem desvio. Trabéculas de
carga interrompidas pela fratura, Tipo III: completa com desvio parcial. A retinacula de
Weitbrecht aderida e mantém a continuidade entre os fragmentos proximal e distal. O padrão
trabecular da cabeça nao se alinha com o do acetábulo Tipo IV: completa com desvio total. A
cabeça assume sua relação normal com o acetábulo
AO – 31-‐B: B1: Subcapital com pouco desvio, B2: Transcervical e B3: Subcapital com desvio
Quadro clínico
Fraturas desviadas: Dor na região inteira do quadril, membro em RE Abd e leve encurtamento
Tratamentos
Não cirúrgico:Falta de condições clínicas e nao deambuladores com desconforto mínimo
Cirúrgico: Não desviadas (Garden I e II) -‐-‐> Todos em até 24 horas: OSS com parafusos
esponjosos: 3 em triangulo invertido, sendo o inferior primeiro, depois o póstero superior;
alcançar até 5mm do osso subcondral, Parafuso deslizante;
Desviadas (Garden III e IV): Parafusos canulados: <60a ou entre 60-‐70 com alta demanda em
bom shape: deve ser tentada RAFI em todos os pacientes. Técnicas de redução fechada: Membro
em extensão, RI e abdução
Hemiartroplastia (Thompson: cimentada; Austin-‐Moore: não-‐cimentada): Baixa demanda ou

erosão acetabular. Bipolar: Menor stress no acetábulo, conversão fácil para ATQ e escolha para
fraturas desviadas em deambuladores comunitários
ATQ: Mais lx do que hemiartroplastia, mais cara, cirurgia maior com aumento da perda de
sangue, salvamento de complicações . Indicações: OA prévia, AR , pacientes ativos, pacientes com
bom status mental e sobrevida > 10 a ou fx metastática envolvendo o acetábulo
Índice de Garden: -‐-‐-‐> AP: Ângulo formado pelo eixo central do sistema trabecular medial no
fragmento capital e o córtex femoral . Normal – 160º. Perfil: Eixo central da cabeça e eixo central
do colo. Normal – 180º . Parâmetros: Calcar dando suporte a cabeça, sem varo ou desvio inferior
da cabeça e < 20º angulação posterior.
Complicações
Precoces: Mortalidade, em idosos durante o primeiro ano: 14 a 50% (Perioperatória: 25%),
Infecção (1 a 4%) , TVP com ou sem TEP (Sem profilaxia: TVP >50% e TEP fatal 0,5 a 2% / Com
profilaxia: TVP 3-‐4% e TEP fatal: 0,08%), Luxação: 1 a 10%
Tardias: Pseudoartrose (20 a 30%), Necrose asséptica (2 a), Ossificação heterotópica(25 a 40%) ,
Dor crônica

Fratura transtrocantérica
Fraturas que acometem a região entre os trocanteres, ocasionalmente se prolongando para a
região subtrocanterica.
Etiologia
Em idosos: simples queda ao solo (90%)./ Jovens: traumas de alta energia.
Epidemiologia
50% das fraturas da extremidade proximal do fêmur.
Pacientes de 66 a 76 anos de idade. Geralmente acometem pacientes mais idosos que os das
fraturas do colo, em média 10 anos./ M2-‐8:1H
Quadro Clínico
Fraturas desviadas cursam com impossibilidade para deambulação, membro encurtado e em
rotação externa.
Lesoes Associadas
Idosos: fraturas da extremidade distal do radio,extremidade proximal do umero,costelas e
fraturas por compressao da coluna vertebral./ Jovens: TCE, fratura da pelve e diafise femoral
Imagens
Radiografias: frente da pelve e frente com rotação interna de 15° do membro.
Classificação
Evans/ Estáveis: cortical postero-‐medial intacta ou com cominuiçao minima, possibilitando a
obtençao de uma reduçao estavel./ Instáveis: maior cominuicao da cortical postero-‐medial.
AO 31A/ 1-‐ Peritrocantéricas simples./ 2-‐ Peritrocantericas multifragmentarias./ 3-‐

Intertrocantericas.
Tronzo
1. Fraturas incompletas.
2. Fraturas completas sem cominuiçao da parede postero-‐medial, com ou sem desvio.
3. Fraturas com cominuiçao da parede postero-‐medial com o calcar impactado no interior
do canal intramedular.
3A: fraturas do tipo 3, com prolongamento da fratura para o trocanter maior.
4. Fraturas com cominuiçao da parede postero-‐medial com o calcar desviado para fora do
canal intramedular, diáfise lateralizada.
5. Fraturas com obliquidade reversa com ou sem separaçao do trocanter maior.
Tratamento
Nao cirúrgico-‐ Repouso no leito e tração por 10 a 12 semanas. Maior mortalidade.
Cirurgico-‐ Fixacao interna estavel da fratura possibilitando movimentacao e carga precoce no
pos-‐operatorio./ De preferencia nas primeiras 24 a 48 hs desde que o paciente esteja
compensado clinicamente
Complicações
Perda da fixaçao – cut out: geralmente resultado de um colapso em varo do fragmento
proximal.Geralmente ocorre nos 3 primeiros meses apos a cirurgia.TAD>25mm é fator de risco
assim como colocaçao do parafuso nao centrico no colo femoral.
Pseudoartrose: rara geralmente relacionada com infecçao
Consolidacao viciosa: resultado da rotaçao interna do fragmento distal durante a cirurgia.

Fratura subtrocantérica

Introdução:
Mecanismos de trauma: acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes de
motocicleta, queda de altura, armas de fogo e acidentes industriais.
Podem ser causadas por trauma de baixa energia em idosos e de forma patológica por
metástase ou doenças ósseas primarias.
Diagnóstico:
Exame clinico revela: dor intensa, deformidades da coxa, membro encurtado com
angulação (varo + freqüente, musculos adutores) e rotação anormais.
Classsificação:
Seinsheimer:
o Tipo I : fx sem desvio (< 2mm).
o Tipo II A : fx transversa em 2 partes.
o Tipo II B : espiral em 2 partes, trocânter menor proximal.
o Tipo II C : espiral em 2 partes, trocânter (TM) menor distal.
o Tipo III A : espiral em 3 partes, T menor destacado.
o Tipo III B : espiral em 3 partes, T menor no fragmento proximal.
o Tipo IV : fx cominuta em 4 ou mais fragmentos.
o Tipo V : fx sub-‐intertrocanterica com traço para T maior.
Russell-‐ Taylor:
o I A: fx abaixo do T menor em direção a diáfise.
o I B: fx do T menor, não envolve o T maior ou a fossa piriforme.
o II A: extensão à fossa piriforme e T menor intacto.
o II B: extensão à fossa piriforme e ruptura da coluna medial acima T menor.
Forças deformantes:
Parte proximal, é afetada pelo abdutores, flexores e rotadores externos do quadril e os
efeitos variam conforme o padrão de fx e da cominuição do fragmento proximal.
A parte distal esta sujeita principalmente a força dos adutores, que promovem
encurtamento e varo, em virtude desta disposição caótica, de forças de deformação que se exige
mesa ortopédica na maioria dos casos.
Tratamento:
• Tratamento conservador com tração (90-‐90o por 4-‐6 semanas e + 6 semanas de gesso
hemipelvico podalico) só devera ser usado excepcionalmente
• Cirúrgico dispomos de dispositivos intramedulares, hastes centromedular,
cefalomedular (longa e curta); extramedulares, placa lateral e parafuso deslizante 130o
e 95o (não deverão ser usados se houver grave cominuição medial) e placa lamina de
95o.
• Para as fraturas com cominuição medial se indica dispositivos intramedulares,
centromedular se abaixo do T menor e cefalomedular se extensão para T maior e fossa
piriforme.
• Para as fraturas sem cominuição podem ser utilizados os dispositivos extramedulares,
ressalva que possuem menor resistência e maior exposição cirúrgica.
Complicações:
• Pseudoartrose; Consolidação viciosa; Falha do implante; Falha de fixação; Infecção


Fratura diafisária do fêmur

EPIDEMIOLOGIA
§ Bimodal: Homem jovem -‐-‐ > alta energia ; , mulher velha -‐-‐> queda
§ Alta energia: associação com fx fêmur proximal e distal. Patela, tíbia, acetábulo e pelve.
§ Lesão de menisco em 25 -‐ 30% ; LCA 5% e LCP (2,5%)
CLASSIFICAÇÃO
§ AO -‐ Duh
§ Winquist e Hansen (E VIVA ELE!!!!!)
o Grau de cominuição
o 0 (sem) e 1 (pequena cominuição) estáveis (não precisa usar bloquieo)
o 2 (asa, 50% do córtex ingtacto) -‐-‐> risco de desvio rotacional, recomeda
bloqueio
o 3 (asa com provável impacção cortical) e IV (sem contato) -‐-‐> bloquear
TRATAMENTO
Conservador (66% de ruim X 4% HIM)
§ Gesso/ brace: (Paciente sem condições, tração inicial por 6 a 8 sem)

§ Tração esquelética: Ganhar comprimento temporariamente
o Fêmur: Medial para lateral
o Tíbia: Lateral para medial
FIXADOR EXTERNO
PLACA
§ Maior agressão cirúrgica, risco de infecção e perda sanguínea
§ Oito corticais de cada lado é menos importante que o tamanho da placa
HASTE INTRAMEDULAR
§ Fresagem: Sempre! (Basicamente)
o Bloqueio estático aumenta as chances de consolidação
o Dinamização não é indicada
o Fresagem aumenta calo e aumenta a perfusão no foco
§ Retrógradas
o Ponto de entrada: Anterior a LCP e ápice da linha de Blumensaat. (5 a 9 graus de
valgo no AP) Entrada perpendicular a linha articular -‐-‐> redução em varo
COMPLICAÇÕES
§ Lesão nervosa: rara na HIM e relacionada com tração
§ Consolidação viciosa (>5º de varo-‐valgo): Mais nos 1/3 proximal(30%) e distal(10%).
Rotacional é tolerado até 15º, praticamente não existe com placa -‐-‐> RE é pior
§ Rigidez e dor no joelho: A rigidez não tem relação com tratamento com placa ou HIM. A
dor tem relação com o ponto de entrada da HIM (quadril ou joelho)


Fratura da extremidade distal do fêmur

Carga axial com força em varo, valgo ou rotacional

5 a 10% são fraturas expostas
Local mais comum de exposição: face anterior da coxa proximal à patela (lesão tendão
quadriceps)

Quadro Clínico
• Desvio posterior do fragmento distal
• Fraturas associadas: acetábulo, colo do fêmur, diáfise do fêmur, planalto tibial
• Lesões associadas: lesão ligamentar do joelho (20%)
• Raramente há lesão artéria poplítea
Classificação
AO 33
A1 Extra articular simples
A2 Extra articular cunha metafisária
A3 Extra articular metafisária complexa
B1 Côndilo lateral (plano sagital)
B2 Côndilo medial (plano sagital)
B3 Frontal (plano coronal)
C1 Articular simples, metafisária simples (T ou Y)
C2 Articular simples, metafisária multifragmentada
C3 Articular multifragmentada

Tratamento

Não cirúrgico – indicações:
• Falta de condições clínicas para tratamento cirúrgico
• Pacientes não deambuladores
• Fraturas sem desvio
• Fraturas impactadas estáveis
• Fraturas irreconstrutíveis
• Osteopenia severa
• Falta de experiência do cirurgião
• Não disponibilidade de material e local
Cirúrgico
• Parafusos, Placa lâmina 95°, DCS, Placa condilar, LISS, HIM retrógrada ou anterógrada,
Fixador externo
Complicações
Agudas
• Vascular: a. poplítea, Infecção: 20% fx expostas, 1% fraturas fechadas
• Falha na redução, Falha na fixação por baixo estoque ósseo, paciente não colaborativo às
instruções PO, falha planejamento e execução cirúrgica
Tardias
• Infecção: 5%
• Pseudoartrose: incomum. Exceções: tipo B, pelo traço vertical e forças de cisalhamento
• Consolidação viciosa: mais comum fragmento distal em varo
• Fixação interna dolorosa:
• Rigidez do joelho
• OA pós-‐traumática


Luxação do joelho

Etiologia:
Pode ocorrer devido a acidentes de alta ou baixa energia (velocidade), como acidentes esportivos
ou automobilisticos.
Epidemiologia:
Ocorre predominantemente em homens . Sua incidencia esta crescendo atualmente. E estimado
que 20% das luxacoes sao reduzidas espontaneamente.
Quadro clinico:
Importante: avaliacao neurovascular:
Alguns autores recomendam que se o paciente apresentou lesao de pelo menos 2 ligamentos do
joelho, deve ser considerada como uma luxacao.
Mecanismo de trauma

Hiperextensao e o mais comum. LCA lesa primeiro. Com 30 ° de hiperextensao e lesado o LCP e a
capsula posterior. Com 50° de hiperextensao ocorre a lesao da arteria poplitea.
Lesoes associadas:
Sao descritas lesoes da a.poplitea em 7 a 64% das luxacoes.
Quando ocorre a luxacao anterior= lesao por tracao da arteria, levando a uma lesao da intima.
Quando ocorre uma luxacao posterior= lesao por ruptura da arteria. Avaliacao da lesao vascular
pode ser feita por estudos nao-‐invasivos (indice tornozelo-‐braco, US Doppler). Caso ocorra uma
lesao da a.poplitea, deve ser reconstruida em 6 a 8 horas. Caso contrario ocorre 80% de chance
de amputacao.
Caso o paciente nao apresente pulso (pedioso ou TP) com o joelho luxado, e apos sua reducao
nao ocorra sua volta= exploracao imediata. Nao se pode sugerir que o espasmo vascular possa
causar a ausencia de pulso.

Neurologicas: o nervo fibular e o mais acometido com 14 a 35%.
Exames imagem
Rx= exame inicial.
RM
Classificacao
Kennedy Anterior – mais comum. Associada com lesao arterial por tracao. Mecanismo de
hiperextensao. Posterior-‐ Lesao arterial pos rompimento. Associada a lesao do mecanismo
extensor. Lateral. Medial. Rotatoria (anterolateral, anteromedial, posterolateral e posteromedial).
Anatomica-‐ associam-‐se as letras C (lesoes arteriais) e N (lesoes nervosas).
KDI-‐ lesao de 1 dos cruzados e joelho luxado. KDII-‐ lesao de ambos os cruzados e colaterais
intactos. KDIII-‐ mais comum. KDIIIM-‐ lesao dos cruzados e colateral medial. LCL e canto postero
lateral intacto. KDIIIL-‐ lesao dos cruzados, colateral lateral e canto postero lateral. LCM intacto.
KDIV-‐ Cruzados, colaterais e canto postero lateral acometidos. Raras
KDV-‐ Fratura luxacao do joelho.
Tratamento
Depende do tipo de lesao ligamentar.
Precoce (< de 1 semana)= avulsoes osseas. Aguda (2 a 4 semanas)= lesoes de ambos cruzados.
Retardadas (> 1 mes)= lesoes associadas ou problemas de pele.
Fixador externo dinamico e remocao apos 6 a 8 semanas= verificar estabilidade apos.
Complicacoes
Artrofibrose-‐ Mais de 1/3 dos pacientes. Caso nao ocorra ganho de movimento apos 2 meses
(>90o de arco de movimento) deve ser realizada uma artroscopia para a retirada de debris.
Ossificacao heterotopica-‐ associada a infeccoes e vias mediais. Incidencia muito variavel.
Frouxidao ligamentar-‐ Ocorre em 37% dos pacientes.


Fratura da patela

Epidemiolologia:
1% de todas as fx., 2HxM e 20-‐50 anos pico de incidência.
Mecanismo de trauma:
direto mais comuns (quedas e acidentes de transito); alta energia avaliar: colo e diáfise do fêmur,
lx do quadril, fx do femur ou tíbia proximal; indireto geralmente decorrentes de altura, fx quando
a força de tração do quadríceps é maior que resistência óssea, maior lesão a retinacula,
geralmente fx transversas, as verticais por impacto direto e joelho, fx estreladas impacto direto
alta energia, lesão da retinacula = ao grau de desvio.
Sinais e sintomas:
dor, equimose, gap palpável, perda da extensão ativa (indicando ruptura da retinacula).
RX:
AP, P e axial; avaliação da posição patelar: localizada na linha media do sulco femoral, pólo
inferior dista <2cm da extremidade do côndilo f. Medial, pólo proximal abaixo da cortical ant. em
flexão de 90o; radiografia lateral padrão de desvio e cominuição; axial útil em fx vertical e
deslocamento, Técnica de Merchant joelho fletido a 45o, raio a 30o em relação a horizontal e
filme perpendicular ao raio (sobre a tíbia) é o mais fácil de se realizar.
Classificação:
Descritiva:
sem desvio, transversa, pólo superior ou inferior, multifragmentada com desvio, vertical,
ostecondral (mais comum faceta medial).
AO -‐ 45:
A : extra articular, A1 fx do pólo, A2 fx obliqua extra articular;
B : intra articular parcial s/ lesão do mecanismo extensor, B1 longitudinal lateral, B2 longitudinal
medial, B3 cominuta sem lesão retinacular;
C : intra articular total c/ lesão do mecanismo extensor, C1 transversa, C2 fratura em T, C3
cominuta com lesão retinacular.
Anatomia e biomecânica:
Wiberg dividiu em 3 tipos: Tipo 1 facetas medial e lateral =; Tipo 2 e 3 medial progressivamente
<; Tipo 4 Baumgartl descreveu sem faceta e Medial “gorro de caçador”.
quadríceps : RF (7O), VM (15O), VMO (55O), VL(30O) e VIM. Ângulos em relação a diáfise do
fêmur, aumenta em 2x a força do quadríceps.
Tratamento:
Tratamento conservador: indicação: desvio articular <= 2mm, Desvio <= 3mm entre
fragmentos e Mecanismo extensor integro. imobilização gessada em extensão coxo maleolar por
4-‐6 semanas, com carga liberada conforme tolerado, 98% de resultados bons ou satisfatórios.
Tratamento cirúrgico: indicação : desvio articular > 2mm, Desvio entre fragmentos > 3m, Lesão
do mecanismo extensor e fx osteocondral com corpo livre.
Banda de tensão: maior resistência (fio na face anterior de tensão) contra a cerclagem,
transforma força de tensão na superfície anterior em compressão na superfície articular
(posterior), mobilização precoce ativa e passiva é importante previne aderências.
Patelectomia parcial:
alternativa quando algum fragmento é tão cominuido que não é passível de fixação interna.
bons resultados quando associada a banda de tensão.
fixação do tendão o mais próximo possível da articulação para evitar a báscula do fragmento para
a articulação.
Patelectomia total:
fx excessivamente deslocada e cominuida não passível de fix. interna.
todos os esforços para se manter o que for possível da patela visando preservar braço de
alavanca do mecanismo extensor foi comprovada por estudos.
perda de 50% da força do quadríceps.


Fratura do planalto tibial

Etiologia
Alta energia em jovens (acidentes automobilísticos). Idosos -‐-‐>quedas simples. Combinacao de
varo ou valgo e trauma axial. Adultos jovens -‐-‐> cisalhamento +lesões ligamentares. Idosos -‐-‐>
depressão articular. Ligamento é raro. Bicondilar -‐-‐> forca axial grande com o joelho em
completa extensão.
Epidemiologia
1% de todas fraturas. 8% das fraturas no idoso. 55 a 70% isoladas do platô lateral(tipo III>II>I),
10 a 25% do medial e 10 a 30% bicondilares.
Lesões Associadas
Lesões meniscais em 50%. Ligamentares em 30%, (jovens).
Platô medial -‐-‐> alta energia, lesões de partes moles, lesões ligamentares, nervosas e vasculares.
Lesões do fibular -‐-‐> estiramento Lesões arteriais -‐-‐> da intima, raramente lacerações.
Fraturas que mais acarretam lesões dos tecidos moles: II e IV. Lesão do LCM: I. Lesão meniscal:
tipo IV. Avulsao de fragmento fibular, sinal de Segond(avulsao capsular lateral, lesão do LCA) e
sinal de Pellegrini-‐Stieda(calcificação na região do LCM).
Classificação
Schatzker: I: cisalhamento do platô lateral, II: cisalhamento + depressão , III: depressão , IV:
planalto medial.( A: split. B: depressão.), V: bicondilar, VI: fratura do planalto com separação
entre a diáfise e metáfise
AO 41 : A: extra-‐articulares, A1: avulsao da eminência intercondilar.A2: simples metafisaria. A3:
complexa metafisaria. B: articulares parciais, B1: cisalhamento puro. B2: depressão pura. B3:
cisalhamento e depressão. C: articulares completas. C1:articular simples, metafisaria simples. C2:
articular simples, metafisaria complexa. C3: articular complexa.
Tratamento
Não Cirúrgico: Sem ou com pouco desvio. Idosos com osteoporose avançada. Sem condição
clinica.
Cirúrgico: Depressão articular > 2mm a 1cm. Campbell: operar mais que 10mm de desvio ou mais
que 5mm com instabilidade (Instabilidade > 10° com joelho em extensão). Expostas. Síndrome
compartimental. Lesão vascular.
A redução satisfatória(menor que 1mm) deve ser conseguida e mantida por redução aberta e
osteossintese. Redução fechada e contra-‐indicada. Elevar superfície articular pelo foco ou janela.
O defeito pode ser preenchido por enxerto.
Tipo V e VI -‐-‐> fixadores híbridos e placas. Fragmentos posteriomediais -‐-‐> via posteromedial. FE
transarticular -‐-‐> controle de danos Artroscopia nas fraturas I e III. Não indicada em fraturas IV a
VI.
Via única mediana nas bicondilares. Atentar para proximidade de incisões e evitar cortes em S ou
L. Lesoes ligamentares -‐-‐> conservador inicialmente. Menisco pode ser realizado agudamente.
Complicações
Rigidez articular, infecção, síndrome compartimental (incomum), pseudoatrose e consolidação
viciosa( tipo VI (IV no Rock5)) , Lesão do nervo fibular: traumas diretos na região lateral , Lesão
vascular , Necrose avascular, Artrose pos-‐traumatica (pior no varo)


Fratura da tibia

Epidemiologia
Fx mais comum de ossos longos.-‐ 26 por 100.000 habitantes/ano.. 4 machos : 1 femea
Distribuiçao bimodal-‐ homens jovens alta energia e mulheres velhas quedas.
Quadro clinico
-‐ Sd. Compartimental (4 Compartimentos): ANTERIOR (TA, ELD, ELH, FT, A. TA, N. FP).
LATERAL (FC, FL e N. FS). POSTERIOR SUPERFICIAL (GC, SOL, POP, PD, V. SAF). POSTERIOR
PROFUNDO (TP, FLD, FLH, N. TIB, AA. TP e FIB).
-‐ Lembrar da associação com lesão ligamentar do joelho e outras fraturas
Classificaçao
AO-‐ .1 sem fx da fibula, .2 fx en biveis diferentes, .3 mesmo nivel./ Gustillo
Tscherne-‐ C0-‐ fx simples, sem lesoes importantes de partes moles/ C1-‐ fx em cunha ou
segmentar, com abrasoes superficiais. / C2-‐ fx com contusao muscular e lesao muscular. Fraturas
do parachoque. Risco de compartimental./ C3-‐ fx com esmagamento da pele e destruiçao
muscular. Lesoes arteriais e compartimental diagnosticada.
Tscherne exposta: O1-‐ lesao pontual sem contusao da pele. Fraturas de baixa energia./
O2-‐ Contusao pequena de pele e partes moles. Contaminaçao moderada e padroes variaveis de
fratura./ O3-‐ Grande contaminaçao, danos de tecidos moles e muitas vezes lesoes arteriais e
nervosas./ O4-‐ Amputaçoes completas ou incompletas.
Tratamento
Conservador: Gessos longos, PTB ou Brace funcional.
Desvios aceitaveis: 5° varo/valgo/rotaçao e ate 15 mm de encurtamento
Cirurgicos: placas, hastes e fixadores externos.
-‐ Fixadores Externos (Conversão para Haste se não for politrauma – Até 2 semanas)
-‐ Placas Abertas (Mais infecção e pseudoartrose) e Placas em Ponte (Técnica Biológica)
-‐ Hastes Intramedulares (Fresada até exposta IIIA é comprovadamente melhor)
-‐ Amputação Imediata: Absolutas (Lesão N. tibial e Esmagamento com Isquemia
quente > 6h) e Relativas (politrauma grave, perda grave de tecido e lesão grave do pé
ipsilateral). MESS > 7 sugere amputação.
Seguimento
-‐ Carga parcial por 6 semanas e total depois.
-‐ Complicações: Sd. Compartimental (4% -‐ Principal Anterior e Posterior Profundo)
PAD-‐PIC < 30mmHg
-‐ Incisão Lateral: Comp Anterior e Lateral -‐ Incisão Medial: Comp Posteriores
Haste: Dor no Joelho (50%), Lesão NV (nn. safeno e sural – bloqueio), Necrose Térmica
pela fresagem/ Infecção (Mais comum no trajeto dos pinos do fixador)/ Consolidação Viciosa
(Osteotomia corretiva se mais de 10o angular mesmo se assintomático à OA)
à Pseudartrose (9 meses ou 3 meses sem progressão)
à Distrofia Simpático-‐Reflexam (Gesso, Haste e Fixador)

Fratura do pilão tibial

Traço deve acometer a região de carga da articulação tíbio-‐társica (Rockwood 6th).
Envolve a superfície articular com extensão para metáfise (Jupiter)
Epidemiologia
35-‐40a. Queda de altura ou acidente automobilístico
Mecanismo de trauma

Carga axial . Geralmente alta energia
Acometimento de diferentes porções da articulação de acordo com a posição do
tornozelo.
Imagem
AP/ P / Oblíquo com tração. TC: estudo da articulação
Classificação
Ruedi & Algower
o Tipo I: Sem desvio
o Tipo II: Desviada com mínima cominuição
o Tipo III: Desviada e cominuída
AO: A -‐-‐> extra-‐articular ; B -‐-‐> articular parcial ; C -‐-‐> articular total
Tscherne para partes moles
Lesões associadas
25 a 50%
Bilateral em até 8%; Expostas em até 50%; Sd compartimento até 5%
Grande lesão de partes moles se trauma de alta energia associado
Flictenas serosas e hemorrágicas (ambas na junção dermo-‐epidérmica): Hemorrágicas
indicam lesão mais grave. Aparecem 6 a 8h após o trauma
Tratamento
Realinhar se pulso ausente
Tala e elevação previne trauma adicional às partes moles
Enrugamento: Avalia o edema. Cirurgia de emergência quase nunca é indica pela lesão
de partes moles (7 a 14 dias depois; além de 3 semanas a cirurgia torna-‐se tecnicamente difícil)
Tratamento fechado para A ou C1: (2mm e 10˚)
Fixador externo temporário para manejo de partes moles
Definitivo: Fixação articular com parafusos, pode usar placa (40% de probelmas de pele)
ou fixação híbrida (no mínimo 2cm de osso são necessários distalmente) para a fx metafisária
o Podem ser usados parafusos de 3,5 e 4,0 mm ; placas DCP de 3,5mm, terço
tubular, trevo, em T ou placas bloquedas específicas para tíbia distal. Zaba
também é opção
o Fixar a fíbula é recomendado: Previne deformidade em valgo e
encurtamento
o Pode demorar até 1 ano para melhora máxima
Artrodese primária e amputações em fxs irreconstruíveis são opções
Complicações
§ Consolidação viciosa: Em até 30%, mais comum no FE sem fixação da fíbula;
Pseuadoartrose: 5%, independente do método de tratamento; Infecção e deiscência
de ferida: Relacionado com RAFI; Rigidez: É comum e independe do método de
tratamento; OA: Em até 50%, geralmente de 1 a 2 anos pós trauma; OMC: Em até 1/3


Fratura do tornozelo

Exame de imagem:

Regras de Otawa:dor próximo aos maléolos e 1 ou mais das condições:
-‐ idade > 55 anos, incapacidade de apoio, dor na borda posterior ou ponta de qualquer maléolo
Incidências radiográficas:
-‐ AP ( alinhamento com o 2o meta ), AP verdadeiro ( 15o de RI e raio a 90o ), P ( pé 90o e raio
centrado no talus ).
-‐ angulo talocrural:8 – 15o normal.(utilizar o contralateral a diferença < 2-‐3o valores maiores)
-‐ espaço vazio medial:distância entre a borda lateral do medial e a borda medial do talus. Se > 4
mm é anormal desvio lateral do talus.
-‐ avaliação da sindesmose: espaço entre a borda medial da fíbula e a superfície reentrante da
tíbia < 6mm.
Classificação:
-‐ Lauge-‐Hanssen:
-‐ leva em consideração a posição do pé e direção da força.
-‐ Supinação-‐Rotação externa: 40-‐75% das fx.
-‐ Supinaçao-‐ Adução: 10-‐20% das fx.
-‐Pronação-‐rotação externa: 5-‐20% das fx.Antero sup. Para postero inf
-‐ Pronação-‐abdução: 5-‐20% das fx.
-‐ Weber AO: A classificação de DANIS WEBER se baseia apenas na altura da fx da fíbula e não
leva em consideração lesões associadas e a AO acrescentou as lesões associadas.
-‐ tipo A: fx abaixo da sindesmose.A1 isolada .A2 com fx medial.A3 com fx medial e posterior.
-‐ tipo B: fx trans-‐sindesmal.B1 isolada.B2 com lesão medial.B3 com lesão medial e fx postero
lateral
-‐ tipo C: fx supra-‐sindesmal.C1 fx diafisária simples na fíbula.C2 fx diafisária complexa.C3 fx
proximal da fibula (Maisonneuve).
Lesões associadas:
-‐ sd. Compartimental: rara é mais comum no posterior profundo da perna.
Tratamento:
-‐ redução aberta ou fechada.
-‐ fx estáveis gesso ou órtese removível com carga.
-‐ fx deslocadas redução incruenta e gesso (inguinopodalico) é uma opção mas a maioria exige
redução aberta e síntese interna.
Complicações:
-‐perda de redução:
-‐ + freqüente no tto conservador.
-‐ rara em fx do maléolo lateral isoladas tratadas cirurgicamente.
-‐ nas fx-‐lx é mais comum e o cirurgião deve obter estabilidade suficiente.
-‐ consolidação viciosa:tipicamente rotação externa da fíbula ou encurtamento.
-‐ pseudoartrose
-‐ deiscência e infecção, redução do movimento, artrose: 2 a 3 anos apos lesão


Fratura do tálus

Segundo osso do tarso mais fraturado.
Vascularização:
-‐ Artérias do seio do tarso: ramos da fibular e dorsal do pé.
-‐ Artéria do canal do tarso: ramo da tibial posterior.
-‐ Artéria deltóidea: ramo da tibial posterior. Ramo da artéria do canal do tarso. Supre o corpo
medial.
-‐ Vasos capsulares e ligamentares. Anastomoses intraósseas.
Mecanismo de Trauma

Associado com acidentes automobilísticos ou queda de alturas. Componente de extensão do
tornozelo. O colo impacta contra a margem inferior da tíbia ou contra o maléolo medial.
Colo: trauma de hiperdorsiflexão (astrágalo do aviador).
Lesões Associadas
Calcâneo: 10%. Maléolos: 19 a 28%, geralmente medial. Lesão da sindesmose.
Imagens
Radiografias: AP, lateral e mortalha do tornozelo. AP, perfil e obliquas do pé.
Incidência de Canale: Melhor visualização do colo talar. Tornozelo em equinismo máximo
sobre o filme e pé pronado em 15 graus. O feixe é inclinado cefálicamente a 15 graus da vertical.
Broden: pé em 45º de rotação interna. Feixe para o seio do tarso em inclinações externas de
10, 20, 30 e 40º.
Anthosen: pé em rotação externa de 45º. Feixe para o seio em inclinações internas.
TC: melhor estudo da congruência e superfície articular.
RM e CIntilografia: avaliação de fraturas ocultas ou osteonecrose.
Classificação
Fraturas do Colo Talar: Hawkins modificada por Canale.
I – Fratura sem desvio ou luxação (15% de osteonecrose).
II – Fratura do colo desviada e luxação ou subluxação subtalar (mais comum; 20 a 50% de
osteonecrose). Desvio em varo.
III – Fratura do colo, luxação subtalar e luxação do tornozelo (20 a 100% de osteonecrose). O
fragmento do corpo desvia para medial. 25% são expostas.
IV*– Fratura do tipo III acrescido de luxação da talonavicular (incomum; osteonecrose de
praticamente 100%).
AO 72: A -‐ Extra articular; B -‐ Articular parcial; C -‐ Articular total.
Tratamento
Tratamento Clínico: para fraturas do colo tipo I.
Tratamento Cirúrgico: indicado para todas fraturas desviadas ou luxadas. Recomendada
redução fechada ou redução aberta e osteossíntese nas abertas e irredutíveis.
Via antero-‐medial (mais usada): diretamente sobre o colo do tálus, medial ao tendão do
tibial anterior Os implantes de preferência são dois parafusos interfragmentários,
perpendiculares ao traço, podendo ou não ser canulados.
Podem também ser inseridos de maneira anterógrada ou retrograda. Os de posterior para
anterior tem se demonstrado mais fortes(risco intra-‐articular). Quando há cominuição medial,
passar de antero-‐lateral para postero-‐medial e impedir consolidação em varo.
Complicações
Proporcionais ao grau de deslocamento inicial.
Infecção e necrose cutânea: 35 a 45%. Osteonecrose do talus: Complicação mais comum
(média: 21 a 58% das fraturas). Sinal de Hawkins: entre sexta e oitava semana, na radiogarfia
de frente do tornozelo sem tala, a presença de atrofia subcondral no domo do talus exclui
osteonecrose.
Hoje, sabe-‐se que sua presença não exclui necrose, tão pouco sua ausência a indica.
Consolidação viciosa: Redução anatômica é o fator preditivo mais importante de bons resultados.
Tipo mais freqüente em varo. Artrose pós traumatica: 40 a 90% dos casos.

Fratura do calcâneo

2% das fraturas(principal fx do tarso). 60 a 75% intra articulares. >10% associadas a fx da
coluna. >10 % com fx do calcâneo contralateral. >26% com outras fx: colo, acetábulo e platô
tibial. >10 % apresentam sd compartimental.
Homem de 30 a 50 anos, que caem de uma altura de aproximadamente 2,4 metros.O calcanhar
geralmente é evertido nas fraturas intraarticulares e invertido se extraarticular.
Imagens
AP do retropé até a articulação calcâneo-‐cuboidea. Axial de Harris: flexão dorsal passiva do
tornozelo obtendo-‐se uma radiografia tangencial a face plantar do calcanhar
Perfil Gissane:parte descendente da faceta posterior, onde ela se conecta a parte posterior, onde
ela se conecta a parte ascendente.Este angulo normal mede entre 120 e 140º. Bohler:a primeira
linha deve ser traçada entre a parte mais alta do processo anterior e a parte mais alta da faceta
posterior ou superfície articular.A segunda linha deve ser traçada do mais alto da faceta posterior
e o ponto mais alto da tuberosidade posterior do calcâneo.O valor normal deve medir entre 25 e
40º.
Tomografia: importante para planejamento cirúrgico e classificação.Avaliar a superfície articular
Classificação
extra articular:processo anterior, parte media do calcâneo(sustentáculo do talus), corpo, face
posterior intra articular:subtalares, faceta anterior, media e posterior
AO:73 A:extraarticulares B:isoladas do corpo do calcâneo C:intraarticulares
Essex Lopresti: Extra-‐articular/ Intra-‐articular (75%): Língua: linha de fx ao longo do eixo axial,
na direção plantar medial para dorso-‐lateral, com uma linha secundaria prolongando-‐se
posteriormente a partir do angulo crucial de Gissane. Depressão: mais freqüente, linha de fx
secundaria que avança a partir do angulo crucial de Gissane e contorna a face posterior da faceta
posterior.
Sanders Cortes coronais, levando em conta a fx da faceta posterior. Divide-‐se a faceta em 4
partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C, sendo a região mais medial do sustentaculum
tali. 1: sem desvio, independente do numero de fragmentos. 2: fx em duas partes(A, B, C). 3: 3
partes, com fragmento central afundado(AB, AC, BC). 4: 4 partes, ou muito cominutivas(ABC).
Tratamento
Não Cirúrgico: imobilização por 6 a 8 semanas sem apoio. 3 criterios referentes a escolha do
paciente ser imobilizado sem redução da fratura:aparência clinica normal do calcanhar, fraturas
intraarticulares não deslocadas, fraturas em idosos ou portadores de doenças crônicas. Omoto:
joelho fletido e pressão para comprimir o fragmento da tuberosidadde, tracionando
simultaneamente o membro
Cirurgico: Melhor momento-‐teste da ruga positivo. Método de Essex Lopresti: apenas para as
intra-‐articulares em língua e avulsões da tuberosidade posterior. Nas lesões do tipo IV pode ser
considerada artrodese. Dreno por 24/48h(<25ml/8h), retirar tala após 3 a 5 dias, mobilizar
assim precoce se não houver lesão de pele. Carga a partir da 12ª semana.
Via lateral( em L ou mini via lateral), recuperar faceta articular posterior da subtalar, altura do
calcâneo(Bohler), reduzir a largura, descompressão do espaço subfibular, realinhar a
tuberosidade em valgo e redução da calcaneocuboidea. McReynolds: via medial para redução e
fixação interna das fraturas do calcaneo
Complicações
Lesões de pele: necrose, deiscência, infecção. Perda de redução ou redução insuficiente. Lesão do
nervo sural e tendões fibulares. Tardia por artrose, impacto lateral, perda da posição em flexão
plantar do talus (impacto anterior), atrofia do coxim gorduroso, compartimental.

Fratura-‐luxação de Lisfranc

Ligamento de Lisfranc = Cunha medial plantar para base do 2o meta; Luxação ou fratura da
articulação tarso-‐metatarsica. É rara, predominantemente adultos jovens de 20 a 45 anos. 20%
não identificadas no exame inicial, principalmente politrauma. 10 a 20 graus de mobilidade
dorsal plantar na articulação 5 meta cubóide e diminuição progressiva medial, com exceção da
articulação 1 metacuneiforme.
Mecanismo de trauma: Torção: Abdução forçada do antepé sobre o tarso com pé em hiperflexão
plantar (fx base do 2º MTT). Estribo de moto e cavalo. carga axial com pé fixo: Compressão axial
ao tornozelo, como objeto pesado caindo sobre o tornozelo de paciente ajoelhado ou queda de
altura com pé em flexão plantar máxima. Ruptura dos ligamentos dorsais e depois os plantares.
Trauma direto (esmagamento): Freqüente desvio sagital, lesão extensa de partes moles e
síndrome compartimental. Queda de objeto sobre o pé. indiretos são os mais comuns.
Quadro clínico: Dor, Edema, alargamento do ante-‐pé, hematoma importante. Incapacidade de
apoio. Essencial exame neurovascular. Artéria dorsal do pé mergulha entre o 1º e 2º MTT e pode
sofrer lesão no trauma ou na redução. Atentar pra sinais de síndrome compartimental. Trevino e
Kodros teste de rotação forçar a segunda articulação tarsometatarsal elevando e deprimindo a
segunda cabeça metatarsal, dor na articulação de lisfranc.
Imagem: Rx AP, Perfil e oblíquo medial (ideal com carga); Relação da borda medial do 4o com
cubóide e da borda lateral do segundo com cunha media são parâmetros de avaliação
melhor na oblíqua. Se não suportar carga, stress (adução e abdução, pronação e supinação).
sinal do floco no espaço cuneiforme medial-‐2 meta, representa avulsão do ligamento de Lisfranc.
fratura compressão do cubóide deve ser procurada. Desvios maiores do que 2mm são
considerados subluxação.
lesões associadas: fx metatarsos (mais comum)Principalmente 2, cuneiforme e cubóide.
dificuldade de redução: impactaçao das superfícies articular, interposição da cápsula ou de
fragmentos por avulsão e a interposição do tibial anterior entre o primeiro e segundo meta.
Classificação:
Quenu e Kuss, modificada por Hardcastle: I – Homolateral (medial ou lateral); II – Isoladas (1 ou
2 metas); III – Divergente.
Myerson: A -‐ incongruência total em qquer plano ou direção; B1-‐ Incongruência parcial afeta o
raio medial isoladamente; B2 -‐ Incongruência parcial afeta os metas laterais em qquer direção ou
plano; C1-‐ Padrão divergente com 1º meta deslocado medial e metas laterais deslocados em
outro padrão com incongruência parcial; C2 -‐ Padrão divergente com incongruência total.
TRATAMENTO:
Conservador: Menos do que 2 mm de desvio, sem instabilidade com carga: Gesso suropodálico
com apoio de peso progressivo 6 a 8 semanas
Cirúrgico: Fraturas com mais de 2 mm de desvio: Redução aberta tem melhor resultado: 2
incisões longitudinais (1ºespaço intermeta e outra no 4º MTT). Parafuso da cunha medial para
base do segundo, FK do 4o ou 5o para o cubóide. Ordem de fixação: 2o, 3o,,1º , 4º e 5º. A destruição
de mais de 50% da superfície articular dos metas mediais fusão primaria.
Pós-‐operatório:
imobilização do pé em posição plantígrada, sem apoio por 6 a 8 semanas. Depois apoio
progressivo, conforme tolerado, tira o gesso assim que paciente apoiar totalmente sem dor, RMS
com 3 a 6 meses mediais e 6 a 12 semanas p/ os FKs laterais.
Complicações:
Atrite pós-‐traumática: Maioria , mesmo que assintomática; Relacionada a lesão inicial e
adequação da redução; Tto: artrodese da coluna medial se mais que 3mm ou 15 graus de desvio.
Sd. do compartimento
Infecção
Lesão neurovascular
Falha do implante
Distrofia simpática regional
Redução incompleta, perda da reducao

Síndrome compartimental

EPIDEMIOLOGIA
3: 100.000 ; 30a ; Causa mais comum -‐-‐> fx diáfise tíbia, nas crianças antebraço, seguido por lesão
extensa das partes moles
FISIOPATOLOGIA
Diminuição no tamanho do compartimento ou aumento na pressão do compartimento pode
iniciar. Pressão intracompartimental se eleva, a pressão sanguínea capilar reduzida a um nível
em que não é capaz de manter a viabilidade tecidual.
Isquemia tecidual local -‐-‐>edema local, aumenta a pressão intracompartimental.
Músculos -‐-‐> comprometimento funcional após de 2 / 4 h : irreversível apos 4 a 12 h

O tecido nervoso -‐-‐> função anormal apos 30 min isquemia, com perda funcional depois de 12 a
24 h.
QUADRO CLÍNICO
Dor é o sintoma mais freqüente. Estiramento passivo dos dedos aumenta a dor. 5 Ps
Alteração sensitivo-‐motora de acordo com o local afetado

Antebraço: Flexores longo do polegar e profundo dos dedos
MENSURAÇÃO
Whitesides: mede a pressão necessária para superar a pressão tecidual enquanto se injeta uma
quantidade pequena de soro fisiológico dentro de um compartimento fechado. Recomendam
fasciotomia quando a pressão tecidual se aproxima de 30mm Hg da pressão diastólica do
paciente.
TRATAMENTO
Fasciotomia, exposição de todos os compartimentos. Estabilizar fraturas
COMPLICAÇÕES
Lesão neurológica, contratura muscular, infecção, amuptação

Alongamento ósseo

O fator mais importante com relação a longevidade da performance da montagem é a força e
competência da interface pino-‐osso.
Design do pino:
A rigidez angular aumenta em função da quarta potencia do raio do pino.
Um furo >30% do diâmetro do osso resulta em uma redução de 45% da força torsional do osso.
Técnicas de inserção:
O pré-‐tensionamento da interface implante-‐osso tem um efeito na soltura do pino.
Pré-‐tensionamento radial é um conceito que pré-‐estressa a interface pino-‐osso de uma
forma circunferencial ao invés de somente em uma direção.
Componentes que aumentam a estabilidade fixador circular:
Aumento diâmetro do fio; número de fios; aumento da tensão do fio (130kg); cruzar fios próximo
90º (pelo menos 60º); diminuir o diâmetro do anel; usar fios olivados; anel próximo à fratura;
centrar o osso no meio do anel.
Osteogênese por distração:
Interzona é a região central do crescimento envolvida na gênese do osso novo durante a

distração.
Com fixação estável, a osteogênese na zona da distração prossegue pela ossificação

intermembranosa direta, omitindo a fase cartilaginosa característica da ossificação
endocondral. A osteogênese da distração igualmente fornece um efeito significativo do
neovascularização.
Ilizarov: 1mm dia, dividido em 4x
Melhor resposta: osso > músculo > ligamento > tendão > outras estruturas
Alongamento ósseo:
Depois que a fixação do segmento do transporte é feita, uma corticotomia proximal ou distal é
realizada. Por causa do ferimento que ocorre frequentemente após fraturas tibiais abertas, é
melhor executar a corticotomia longe de tecido mole comprometido. Um período de latência de 7
a 10 dias é reservado antes da iniciação do transporte. A distração começa lentamente, em 0.25 a
0.5 mm/dia. Uma taxa mais lenta da distração é recomendada inicialmente por causa da
variabilidade de lesão vascular do membro. Em fraturas mais extensivas com uma grande zona
de ferimento, o transporte deve ser empreendido muito lentamente e o osso regenerado
visualizado em aproximadamente 2 a 3 semanas após corticotomia. A taxa da distração pode
então ser ajustada, dependendo da qualidade do regenerado ósseo. O transporte na fratura aguda
prossegue em uma taxa muito mais lenta, 0.5 a 0.75 milímetros por o dia, ao contrário da taxa
padrão de 1 milímetro por dia típico para o alongamento padrão do membro.
Cuidados trajeto pino:
Se cicatrizado, limpeza simples; se crosta serosa, limpar com peróxido hidrogênio diluído e
solução salina; não usar pomadas (altera flora da pele)
Para retirar a montagem, deve-‐se ter de 3 a 4 corticais.


Rigidez do cotovelo

Definição
Articulação trocoide e gínglimo com amplitude de movimento normal de 0º a 145º de F-‐E
e 170o de prono-‐supinacao sendo 75o de pronacao e 85o de supinacao.
Praticamente todas lesões do cotovelo estão associadas a alguma perda de movimento.O
cotovelo é a articulação que mais desenvolve anquilose.
Podem prejudicar significativamente a habilidade de posicionamento da mão no
espaço(contratura em flexão > 45o)
Arco funcional de 30º a 130º flexo-‐extensão (Morrey e Chao). 50º prono-‐supinação.
Etipatogenia
Traumatismos.Ossificação heterotópica. Queimaduras. Espasticidade. Cicatrizes. Congênita
(artrogripose, PC) Imobilização prolongada (única que pode ser efetivamente prevenida). AR.
Artros TCE. Infeccao
Diagnóstico
Solicitação de exames de imagem. Radiografias em flexão e extensão máximas.
As calcificações são observadas apos luxação do cotovelo, comuns na região dos complexos
ligamentares.
A ossificação heterotopica aparece, em media, 3 meses apos trauma ou cirurgia, mas muitas
vezes pode ser detectada antes deste período com exame apurado por radiografia e TC.
No cotovelo, o local mais frequentemente de neoformacao óssea é a região postero-‐lateral.
Queixas dolorosas não são comuns na rigidez do cotovelo.
Classificação
*Localização:
-‐Intra-‐articular -‐ Seqüelas de fraturas intra-‐articulares, lesão cartilaginosa, incongruência
articular e aderências
-‐Extra-‐articular -‐ Contraturas da cápsula ou ligamentos colaterais
Causas extrínsecas estão sempre presentes quando as intrínsecas são primárias.
70% das limitacoes articulares tem como causa lesões traumáticas(perda da congruência
articular).
Outra causa de bloqueio articular é o preenchimento das fossas do olecrano e do
coronoide.
Gravidade: Muito grave: 0-‐30º. Grave: 31-‐60º. Moderado: 61-‐90º. Leve: maior que 91º.
Tratamento
Inicialmente conservador para todas (Morrey). Fisioterapia e talas.
Devemos considerar a possibilidade de cirurgia para pacientes com arco de movimento
inferiores a 100o(Campbell)depois do tratamento não cirúrgico, especialmente aqueles com
contraturas por flexão maiores que 45o.A perda de flexão é muito mais incapacitante que a da
extensão.
A rigidez intra-‐articular é mais difícil de tratar e tem pior prognostico que a extra-‐articular.
A manipulação sob anestesia não deve ser realizada: alem do risco de fratura, geralmente na
região supracondiliana, pode produzir hematomas, evoluir com aderências e novas ossificações.
Cirúrgico
Geralmente 2 a 3 meses após tratamento conservador.
Superfícies articulares normais e contraturas são secundárias: liberação artroscópica ou aberta.
Superfícies articulares incongruentes ou destruídas, aderências intra-‐articulares: artroplastia de
distração com ou sem interposição de fáscia.

Lesões fisárias
A fise é classicamente dividida em 4 zonas:repouso,proliferativa,hipertrofica e calcificaçao.
O periosteo na criança é mais espesso.Geralmente os ligamentos nas crianças é mais forte que os
ossos portanto lesoes que causariam lesoes ligamentares em adultos causam fraturas em
crianças.
Classificação das fraturas

Salter-‐Harris
-‐Tipo 1 – Fraturas transepifiseais envolvem a camada hipertrofica e camada de ossificaçao.
Prognostico geralmente excelente devido a preservaçao da camada de repouso e proliferativa.
-‐Tipo 2 – Fraturas transepifisarias que saem pela metafise.O fragmento metafisario é conhecido
como fragmento de Thurston-‐Holland. Envolvem a camada hipertrofica e camada de ossificaçao
Prognostico é bom, embora possa ocorrer parada de crescimento parcial ou total em fraturas
desviadas.Mais comum.
-‐Tipo 3 – Fraturas transepifisarias que saem pela epifise, acometendo as camadas de repouso e
proliferativas.Reduçao anatomica e fixaçao sem violaçao da fise sao necessarias.Prognostico é
reservado, pois parada de crescimento e deformidade angular sao problemas comuns.
-‐Tipo 4 – Fraturas que atravessam a epifise,fise e metafise, atravessando todas as camadas da
fise. Reduçao anatomica e fixaçao sem violaçao da fise sao necessarias. Prognostico é reservado,
pois parada de crescimento e deformidade angular sao problemas comuns.
-‐Tipo 5 – Fratura por compressao da fise. Diagnostico geralmente é realizado
retrospectivamente. Prognostico é reservado, pois parada de crescimento parcial ou total sao
problemas comuns.
Ogden
-‐Tipo 6 – Lesao do anel pericondral na periferia da fise. Geralmente resultado de uma lesao
aberta.Acompanhamento deve ser realizado devido a possivel formaçao de barra. Prognostico é
reservado devido a formaçao frequente de barras.
-‐Tipo 7 – Fratura envolvendo somente a epifise. Inclui as fraturas osteocondrais ou avulses
epifiseais.Prognostico é variavel e depended a localizaçao da fratura e do deslocamento da
mesma.
-‐Tipo 8 – Fratura metafisaria.Hipervascularizaçao pode causar supercrescimento.
-‐Tipo 9 – Fratura diafisaria.Prognostico bom.Pode ocorrer sinostose entre radio e ulna ou tibia e
fibula.
Epidemiologia
30% das fraturas das crianças envolvem a fise.
O local mais comum foram as falanges dos dedos das maos com 37% das fraturas fisarias,
seguida pela porção distal do radio. Maioria das fraturas no membro superior.
Tratamento
Remanipulaçao nao deve ser realizada apos 5 a 7 dias.
Maioria das fraturas podem ser tratadas com reduçao e imobilizaçao, pricipalmente as SH 1 e 2.
Fraturas intraarticulares, SH 3 e 4, requerem reduçao anatomica(<1a2mm de desvio) para
restaurar a congruencia articular e minimizar a formaçao de barra.
Indicação para reduçao aberta:

-‐Fraturas expostas
-‐Fraturas desviadas tipo SH 3 e 4, Fraturas com lesao vascular
-‐Fraturas associadas com sd.compartimental
-‐Fraturas instaveis que necessitam de imobilizaçao em posiçao extrema para manutençao da
reduçao.
Complicações
A complicação mais frequente de uma fratura fisaria é a interrupçao prematura do crescimento,
que resulta em menor comprimento osseo,deformidade angular ou ambos.


Fratura da extremidade proximal do úmero em crianças

Raras,menos de 5% das fraturas pediátricas. Podem estar relacionadas com o parto.
Geralmente causadas por hiperextensao ou rotação durante o parto. Em crianças mais velhas
principal causa é trauma geralmente na porção posterolateral do ombro.
Diferencial: Lesão do plexo,infecção,fraturas da clavícula.
Diagnostico
A epífise proximal do úmero só é visualizada no Rx depois dos 6 meses de idade. O US pode
ajudar na avaliação nesta faixa etária.
Classificação
As lesões SH 1 ocorrem predominantemente em pacientes com menos de 5 anos. Apos os 11 anos
quase todas as fraturas são do tipo SH 2.
Neer-‐Horowitz (grau de deslocamento) Grau 1 – deslocamento de ate 5mm. Grau 2 –

deslocamento ate um terço do diâmetro da diáfise do úmero. Grau 3 -‐ deslocamento ate dois
terços do diâmetro da diáfise do úmero. Grau 4 – deslocamento superior a dois terços do
diâmetro da diáfise do úmero.
A angulação em varo é a mais comum.
Anatomia Cirurgica
O centro de ossificação do tubérculo maior surge entre 1 e 3 anos de idade, o do tubérculo menor
entre 4 e 5 anos. Os dois tubérculos se unem aos 5 a 7 anos e se fundem com a cabeça por volta
dos 7 a 13 anos.
O periósteo é bastante forte na face postero-‐medial da porção proximal do úmero, mas o

periósteo da face Antero-‐lateral é relativamente fraco, permitindo que o fragmento da fratura
penetre e impeça a redução.Em função disto, o fragmento distal desloca-‐se anteriormente.
Tratamento
Maioria das fraturas são tratadas com redução e imobilização. A redução é realizada com
tração,abdução,flexão e rotação lateral. As estruturas anatômicas que podem impedir a redução
são o periósteo,manguito periosteal,a cápsula articular e o tendão do bíceps.
Deformidades toleradas
1 a 4 anos – 70 graus de angulação e qq deslocamento
5 a 12 anos – 45 graus de angulação e deslocamento ate 50%
12 anos – 15 a 20 graus de angulação e < 30% de deslocamento
LW – aceita ate 3 cm de encurtamento em crianças com fise aberta.
Indicações para tratamento cirúrgico

Fraturas expostas, fraturas associadas com lesao neurovascular, politraumatismo, fraturas
intraarticulares deslocadas (SH 3 e 4), fraturas irredutíveis e fraturas com deslocamento
acentuado em crianças mais velhas.
Complicações
Varismo do úmero proximal (rara geralmente ocorre em cças < 5anos), desigualdade do
comprimento dos braços (mais comum no tto cirúrgico, mais prevalente), perda de movimento,
subluxaçao glenoumeral, osteonecrose, lesão nervosa e parada do crescimento.


Fratura supracondiliana do úmero na criança

Epidemiologia: > incidência 5 -‐7 anos; E>D (não dominante); Lesão nervosa em pelo menos 7%
(mediano (interosseo anterior, radial antigamente),ulnar iatrogênico.
A. Fraturas do tipo extensão
Mecanismo de trauma
Desvio Póstero-‐Medial Póstero-‐Lateral
Mecanismo de trauma Queda com mão espalmada e pronada Queda com mão espalmada e
supinada
Redução Pronacão do antebraço Supinação do antebraço
Incidência 75% 25%
Estrutura em risco Nervo radial Nervo mediano e artéria braquial
Classificação
Garthland: Tipo I: sem desvio; Tipo II: contato de 1 cortical; Tipo III: desviada
Quadro clínico: I: edema, distensão, derrame articular, restrição de movimentação. RX: somente
sinal do coxim gorduroso posterior; III: deformidade grosseira, sinal de pucker (prega, covinha),
kimerson (hematoma)
Tratamento
Tipo I: Imobilização 60 a 90 graus de flexão; RX 3 a 7 dias apos para verificar desvio; Gesso com
anel distal; 3 a 4 semanas.
Tipo II: Identificar colapso da coluna medial, deformidade em varo, Nesse caso pinagem; Edema
significativo, obliteração do na flexão, lesão neurovascular, angulação excessiva são indicações
para pinagem.
Tipo III: Estabilização na emergência se comprometimento de perfusão ou sd compartimental
Técnica de redução:Tração corrige da translação medial ou lateral, pressão sobre olecrano e
côndilos, Flexão + pronação, Se instável rodar o aparelho p/ P, Falha na redução indica redução
aberta.
Tração
Técnica fixação com pinos: Controvérsias: (cruzados, laterais), Cruzados mais estáveis do que
paralelos, porém maior lesão nervosa (ulnar subluxa anterior com hiperflexão em 30%).
Redução aberta: Taxa 8%, exposta é indicação, lado do periósteo lesado, PL media, PM lateral,
via posterior bons resultados cuidado c/ vascularização do côndilo lateral.
Complicações: Infecção: 2,5%, Miosite ossificante: 1,4%, Perda de movimentação: complicação
mais comum, relacionado no passado com a via posterior, Cúbito varo 33%, redução inadequada.
Lesão vascular: 10 a 20% tipo III tem ausência de pulso; Perfusão cor, calor e enchimento
capilar; Não arteriografia de imediato; imediata redução fechada e FK, Avaliar pulso e perfusão
apos redução, Apos fixação o pulso frequentemente não retorna imediatamente, devido a
espasmo arterial, em 10 a 15 minutos recupera perfusão (se explora via anterior transverssa),
bpp e sem pulso a maioria retorna em 10 dias, Lesão no nível da a. Supratroclear.
Síndrome compartimental:5 Ps: Pain (dor), Pallor (palidez), Pulselessness (ausência de pulso),
Paresthesias (parestesia), Paralysis (paralisia): indicadores sd compartimental, Fasciotomia: via
de Henry: se lesão da artéria braquial ou nervo mediano, entre BR e FRC.
Déficit neurológico: na entrada RFFP e não está indicada a exploração, Maioria recupera 2-‐2,5
meses, Se não recuperar em 6 meses (fibrose perineural causa+ comum), Neurólise ou enxerto se
descontinuidade, fratura irredutível com déficit redução aberta (nervo interposto),
Encarceramento crônico no calo ósseo: sinal de Matev = buraco no osso, Transecção é raro, mas
quando acontece, quase sempre é o radial.
Rigidez do cotovelo: rara no tipo extensão; Miosite ossificante: Raro; Pseudoartrose: Rara
Necrose avascular: Suprimento da tróclea é frágil (+ em fx distal), NA do centro de ossificação e
deformidade em rabo de peixe, Assintomática por meses ou anos e não compromete a função.
Deformidade angular: Diminuída apos FK, póstero-‐medial varo e póstero-‐laterais valgo,
cúbito varo + comum por consolidação viciosa, mais do que lesão fisaria, observação
(remodelação), hemiepifisiodese ou osteotomia corretiva.
Fraturas do tipo flexão: 2%, Instável em flexão, queda direta sobre o cotovelo, distal desvia
anteriormente e pode migrar proximal, ulnar é vulnerável pode ficar encarcerado; Classificação =
tipo extensão; Tratamento, Tipo I: imobilização gessada, Tipo II: redução em extensão e
imobilização em extensão completa, Tipo III: redução difícil, geralmente com cotovelo em
extensão, tornando difícil estabilizar o fragmento distal com pinos, Redução aberta por via
anteromedial ou posterior, pois o braquial está intacto, Identificar ou explorar o nervo ulnar.

Fratura do côndilo lateral em crianças

6 a. Fxs mais comuns da epífise distal do úmero . 2º fx mais comum no cotovelo da criança.
Mecanismo de trauma

Forca varizante com antebraço supinado, em que os extensores longo e curto do carpo
promovem avulsão do fragmento condilar
Estágios :fx relativamente sem deslocamento,depois corresponde ao deslocamento de toda a

superfície articular, e por fim o fragmento gira , totalmente deslocado do côndilo lateral.
Classificações Milch
Tipo I: a linha de fx corre medialmente a troclea, através e até a incisura troclear.É
rara,tipo IV de Salter Harris.Estavel
Tipo II:a linha de fratura estende-‐se até a área da troclea. É mais comum, tipo II de Salter
Harris. É instável, por causa da capacidade que o fragmento distal e o antebraço tem não só de
angular, mas também de desviar para uma posição mais lateral
Classificação de Finnbogason

Tipo A: fx através do côndilo lateral do úmero com fenda lateral mínima-‐estavel
Tipo B: fx através do côndilo lateral do úmero ate a cartilagem epifisária com fenda lateral
Tipo C: fx do côndilo lateral com fenda da mesma largura lateral e medialmente.Alto riso
de desvio subseqüente.
Tratamento
Fx sem desvio ou < 2mm: conservador com imobilização
Se a fx estiver desviada ou rodada, RAFI(sutura, FK, parafusos)
Abordagem lateral, evitar dissecção excessiva para reduzir o risco de necrose
Complicações
Consolidação tardia, os fragmentos ficam em posição adequadas. Irrigação sanguinea
deficiente do fragmento metafisario .Vista no tto conservador. Com o tempo consolidam
Esporão lateral é comum. Tanto apos tto conservador como cirúrgico. Pode produzir a
aparencia de um leve cúbito varo( pseudovaro)
A verdadeira pseudoartrose (>12 sem) é rara, fx deslocada da fise do côndilo lateral que não foi
tratada.
Pseudoartrose com deslocamento posterior do fragmento é mais comum em lesões instáveis,
causando deformidade em valgo( seqüela mais comum da pseudoartrose) associada a paralisia
tardia do ulnar. Tratamento cirúrgico se dor ou apreensão para o uso desta articulação.
Milch criou duas osteotomias para a pseudoartrose do côndilo lateral.Para a fx Milch I o valgo
não é tão acentuado. Osteotomia em cunha medial fechada ou cunha lateral aberta Na Milch II
cunha lateral aberta está indicada associada ao reposicionamento do fragmento
Cúbito varo (40%). Mais comum que o cúbito valgo (secundario a pseudoartrose).
Resultado de redução inadequada e estimulação fisaria em virtude da agressão da fx.
Raramente o cúbito varo é grave ou debilitante
•A deformidade em rabo de peixe não produz limitação funcional . Fenda entre o centro de
ossificação da fise do côndilo lateral e o centro de ossificação medial da troclea
•A osteonecrose pode ser iatrogênica associada a extensa dissecção .Ela sofre reossificacao
tardia. Qualquer deformidade residual esta relacionada com a perda da mobilidade.

Fratura-‐luxação de Monteggia em crianças

Pico entre 4 e 10a
A linha de Muraback (curvatura ulnar) identifica a deformidade plástica da ulna
CLASSIFICAÇÃO (BADO)
1-‐ Lx anterior da cabeça do rádio + fx da ulna geralmente no 1/3 médio (70%)
2-‐ Lx posterior da cabeça radial com fx da diáfise ou metáfise com angulação posterior: Incomum
em crianças, ocorre em mais velhos (13a) -‐> Risco de lesão n. ulnar (6%)
3-‐ Lx lateral ou anterolateral da cabeça radial associada com fx em galho verde da metáfise ulnar
(23%) : Associada com lesão do n. radial/ interósseo e interposição intra-‐articular a redução da
cabeça do rádio
4-‐ Lx anterior da cabeça radial com fx dos 2 ossos no mesmo nível ou fx radial distal a da ulna
(1%)
CLASSIFICAÇÃO DE LETTS

A: Bado I com deformidade plástica da ulna/ B: Bado I com fx em galho verde da ulna/ C: Bado I
com fx completa da ulna/ D: Lx posterior da cabeça com fx da metáfise ulnar/ E:Lx lateral da
cabeça radial com fx em galho verde da metáfise ulnar
MECANISMOS DE TRAUMA

Tipo I: Trauma direto, hiperpronação e hiperextensão
Redução: Tração em supinação (redução do comprimento e angulação da ulna-‐-‐> até 25 graus

aceitável), flexão a 90 graus (redução da cabeça radial) e depois a 110 para estabilizar.
Imobilizar em axilopalmar 110 a 120 graus de flexão. Manter gesso por 4 a 6 semanas
Cirurgia: na falha da redução da ulna ou da cabeça radial: Síntese intramedular na ulna ou placas
em crianças mais velhas. Retirada da interposição com reparo ou reconstrução do ligamento
anular e proteção com fio transarticular
Tipo II: Cotovelo fletido a 60 graus com carga axial
Redução: Tração com antebraço em pronação fletido a 60 graus (redução da ulna), pressão
posterior (redução da cabeça radial) e extensão do cotovelo para estabilizar. Gesso em extensão
ou se combinado com pinagem a 80 graus, mantido por 3 a 4 semanas
Tipo III: Stress em varo com trauma axial na mão
Redução: Extensão do cotovelo + tração e valgo na ulna (realinha a ulna), compressão da cabeça
luxada (redução da cabeça). Supina e flete a 110 e faz o gesso. Aceita 10 graus de desvio na ulna.
3 a 4 semanas
Tipo IV: Hiperpronação. Geralmente a redução fechada é difícil/ Pinagem intramedular e

placas acima de 12a
COMPLICAÇÕES: MONTEGGIA NEGLIGENCIADO

Osteotomia da ulna, redução da luxação com sua manutenção por fixação do colo do rádio à
metáfise da ulna sem reconstrução ligamentar
Bell-‐Tawse: Usa-‐se uma tira central do tendão do tríceps passada por uma perfuração no colo
radial. Imobiliza-‐se em extensão
LESÕES NERVOSAS 10 a 20% -‐-‐> Lesão do nervo radial nos tipos I e III, relação com a arcada de
Fhrose nas crianças

Fraturas do antebraço em crianças

Epidemiologia
Meninos(2 picos-‐ 9 e 13 anos) e meninas (1 pico-‐ 5-‐6 anos) 3a fratura mais comum.
Local mais comum de refraturas.
75% das fraturas ocorrem no 1/3 distal da diáfise dos ossos do antebraço.
Quando da fratura de somente um osso deve-‐se investigar a presença de lesões de
Montegia e Galeazzi.
Mecanismos de lesão

Queda com a mão espalmada (mecanismo indireto). Transição 1/3 médio para distal do
radio e ulna é a porção mais propensa a fraturas.
Geralmente o radio fratura primeiro e a ulna depois. Apresenta componente rotacional.
Radio acima = supinação. Ulna acima = pronação.
As fraturas em galho verde apresentam mais comumente ápice volar com mecanismo de
trauma em supinação.
Lesões associadas
Maioria são lesões isoladas. Pode ocorrer: fraturas do punho e cotovelo.
Lesões do nervo mediano (nervo com mais lesões) 10%.
Fratura exposta mais comum em crianças.
A deformidade pode ter ápice volar quando a lesão é em supinação e ápice dorsal
quando a mesma é em pronação.
Classificação: descritiva
Tratamento
< 10° angulação não gera perda significativa de movimentação (sentido da membrana
interossea). Aceita-‐se, com pelo menos 2 anos de crescimento fisario: 20° no terco distal; 15°
terco médio; 10° terço proximal; 100% de translação e 1cm de encurtamento.
A epifise distal do radio pode compensar ate 10° por ano de crescimento (independente
da idade).

Tratamento conservador:
Arqueamento plástico: redução e gesso em 3 pontos. Galho verde: redução em rotação.
Ápice dorsal redução com supinação e extensão. Ápice volar redução com pronação e
flexão. Imobilização por 6 semanas com gesso axilopalmar e mais 6 semanas com tala de velcro
para proteção.
Evans (não pode ser absoluto): Terço proximal = imobilizar em supinação; Terço médio
= neutro; Terço distal = pronação.
Rang: Imobilizar de acordo com a tuberosidade biciptal e estiloide.

Tratamento cirúrgico:
Indicações: Fraturas Expostas, sd compartimental, cotovelo flutuante e desvio
inaceitavel pos reducao. Refratura. Mulher >14 anos e Homem > 15 anos
Osteossintese com placas (4 corticais antes e 4 depois); Placas tubulares; Fios de Nancy
(hastes elásticas), FK, Steinman.
Complicações
Curto prazo: perda da redução (10 a 25%) mais comum. Devido a imobilização ruim.
Perda de movimento do antebraço: complicação mais freqüente a longo prazo. Pode
chagar a 53%. Pronação é duas vezes mais comum do que supinação
Refraturas: 4 a 8%. Mais em galho verde, meninos, mais velhos (12 anos). O mais
comum é ocorrer atraves do local original da fratura.
Retardo de consolidação: raro; Sinostose; Infecção: 0 a 33% nas expostas;
Neuropraxia: mais comum no mediano; Sd compartimental.

Fratura fisária do rádio distal

Anatomia
Epífise surge até os 2 anos na média, na ulna por volta dos 7 anos. 80% do crescimento do ante-‐
braço. 40% de todo MMSS.
Epidemiologia
Mais comum em meninos mas incidência em meninas tem aumentado.
Membro não dominante ligeiramente mais comum.
Estirão pré adolescência. 50% associadas a Fx da ulna.
Salter II mais comum.
Mecanismo de trauma

Queda com a mão espalmada.
Classificação
Mais usada no nosso meio Salter Harris.
Mais usada na Europa Aitken
Mais atual Peterson ( parecida com SH , o tipo I é Fx metafisária com traço que vai até a fise, Tipo
II = SH II tipo III = SH I, Tipo IV = SH III, V = SH IV e tipo VI perda óssea.
Tipo VI de Rang no SH é discutível se realmente existe etc... nunca ninguém viu e é impossível de
fazer Dx.
Quadro Clinico
-‐ Dor , deformidade, equimose, edema, impotência funcional, etc. Em geral o desvio é dorsal
Exames
-‐ Rx:
AP + P do punho se precisar oblíquas.
Pode haver sinal do coxim na região do Pronador Quadrado.
TC para melhor avaliação de Fx intra – artic.
Tratamento
Conservador: realiza-‐se a redução incruenta e imobilização com gesso de apoio em 3 pontos.
Reavaliação semanal e com 3 a 4 semanas gesso curto, 4 a 6 retira o gesso.
Redução Fechada e Fixação : quando houver suspeita de Sd. Compartimental, ou Túnel do Carpo
agudo – Passar um FK liso de Titânio percutâneo e imobilizar com tala frouxa.
Redução Aberta: quando irredutível por interposição do Pron. Quad. ou periósteo.
Complicações
Consolidação viciosa – não repetir a redução depois de 7 dias.Monitorar por 6 a 12 meses, se não
remodelar, osteotomia.Quando intra-‐articular pode-‐se tentar corrigir mas é difícil – ARTROSE
Parada do Crescimento Fisário : 7% aprox. Depende do Potencial de crescimeto, pode dar alt. Na
RUD, lesão da Fibrocart. Triang, impacto ulno carpal, Dor, diminuição do ADM. Se a ponte óssea
ocupar menos de 45% da fise pode voltar a crescer se houver ressecção.
Sd. Túnel do Carpo – se houver sintomas e P ≥ 40mmHg abrir. Liberar tb lig transverso do carpo
por zetaplastia e fáscia do compart anterior s/n.


Fratura do fêmur proximal em crianças

Epidemiologia
1% das fraturas em criancas.
Meninos (3:2), 12 a.
Mecanismo de trauma -‐ Alta energia.
Classificacao
Delbet e Colonna
Tipo I: Transfisarias. 8% das fraturas. ON em 100% dos pacientes. 50% associadas com luxacao
da epifise (IB)Melhor prognostico em criancas com menos de 2-‐3 anos. A ON torna-‐se
infrequente, porem coxa vara, breva e fechamente prematuro acarretando discrepancia de
comprimento sao frequentes.
Tipo II: Transcervicais. 46% das fraturas. 77% sao desviadas.
Melhor prognosticos nas sem desvio, independentemente do tratamento.
Tipo III: Basocervicais. 34% das fraturas. ON em 20-‐30% dos casos.
Ocorre fechamento prematuro da fise em 25% dos pacientes e coxa vara em 14%.
Tipo IV: Intertrocantericas. 12% das fraturas. Menores complicacoes que as demais.
Ordem de frequencia: 2/3/4/1
Tratamento
Tipo I:
Menores de 2 anos:
Sem desvio= imobilizacao com gesso.
Desviadas= reducao com tracao, abducao e RI. Caso a fratura "trave" em uma posicao
estavel ela pode ser imobilizada. Caso contrario deve ser fixada com pinos lisos.
Maiores de 2 anos:

Tratamento cirurgico em todos os pacientes mesmo nas nao desviadas.
A fixacao deve cruzar a fise.
Em criancas menores: fios lisos.
Em maiores: parafusos.
Tipos II e III:

Fraturas desviadas do colo devem ser SEMPRE tratadas com reducao e fixacao interna.
3 parafusos se possivel: triangulo invertido.
Tipo IV:
Pode ser tratada com imobilizacao.

PHS: pediatric hip screw.
Complicacoes
Coxa vara ou coxa breva ou coxa valga.
Osteonecrose
Classificação
Ratliff
Tipo I: toda a cabeca. Lesao aos vasos epifisarios laterais.
Tipo II: parcial da cabeca. Lesao da porcao terminal dos vasos epifisarios proximos a sua
insercao.
Tipo III: colo do femur. Lesao dos vasos metafisarios. Rara e com bom prognostico.


Fratura da diáfise do fêmur em crianças

Epidemiologia
Cerca de 1,6% das fraturas pediátricas. Meninos 2,6:1 Meninas. Incidencia bimodal. Primeiro pico
dos 2 aos 4 anos. Segundo pico na adolescência. Em criancas na idade não deambuladora, a
porcentagem de abuso e de cerca de 80%. Nas deambuladoras e de cerca de 30%.
Examinar quadril e joelho ipsilateral por fraturas associadas. Triade de Waddell: associação de
fratura do fêmur, TCE e lesão intratorácica ou intraabdominal.
Imagens
Frente e perfil do fêmur com joelho e quadril no mesmo filme. RM pode ser necessária em
fraturas ocultas ou por estresse.
Classificação
Descritiva. Aberta e fechada. Nivel: proximal, terço médio, distal. Traco: transverso(50%), espiral,
obliqua, cunha. Cominuicao. Desvio. Angulacao. Subtrocanterica. Diafisaria. Supracondilar.
Tratamento
Menores de 6 meses. Supensorio de Pavlik ou tala posterior.
6 meses a 6 anos: Gesso imediato e o tratamento de escolha em mais de 95% das fraturas.
Tracao esquelética seguida de gesso deve ser considerada em fratura encurtadas e muito
desviadas. Controverso.
6 a 12 anos: Hastes intramedulares são frequentemente utilizadas nesse grupo. O gesso e opção
viável.
12 anos a maturidade: Síntese intramedular flexível ou bloqueada. Placas bloqueadas

submusculares podem ser utilizadas em fraturas subtrocantericas ou supracondilianas.
Age Varus/Valgus (degrees) Anterior/Posterior (degrees) Shortening (mm)

Birth to 2 yr 30 30 15
2 to 5 yr 15 20 20
6 to10 yr 10 15 15
11 yr to maturity 5 10 10
Rotacao de 5 a 10°.
Gesso Imediato Em posicao 90°/90° ate os dedos do pé. Quanto mais proximal a fratura, maior a
flexão do joelho. E utilizada a tracao em 90°/90.
Indicaçoes Cirurgicas: politrauma. Fratura exposta. Lesao vascular. Fratura patológica.Paciente

pouco colaborativo. Habitos incompatíveis com o gesso. *Outros: acima de 9 anos. Maiores de
30Kg. Fratura associada. Encurtamento maior de 2cm.
Sintese intramedular flexível: inserção retrógada 2cm proximal a fise distal. Pacientes com
menos de 50kg. E medido a diâmetro do canal no frente no perfil, sendo dividido por 2 e
subtraído 0,5. A menor medida e a considerada.
Hastes bloqueadas: não e recomendada para pacientes menores de 12 anos pelo risco de
osteonecrose. Fixacao Externa: instabilidade hemodinâmica, expostas, queimaduras. Placas:
indicação e evitada pela incisão, desperiostizacao, lesão do quadríceps, necessidade de retirada.
Complicações
Consolidacao viciosa: a remodelação não corrige deformidades rotacionais. Deformidades no
plano anteroposterior corrigem-‐se muito mais rapidamente que o varo e valgo. Pseudoartrose:
raro. Fraqueza muscular. Anisomelia: complicação mais comum, secundaria a encurtamento ou
hipercrescimento.Osteonecrose: pode ser conseqüência de uma haste inserida
anterogradamente.

Fratura do fêmur distal em crianças

Histórico:
1-‐6% das fx fisárias; < 1% das fx em crianças; mais comum tipo II de Salter; era conhecida como
“lesão da roda da carroça” e “o cavalo e a carroça foram substituídos pelo campo de futebol
americano.
Anatomia: fise é extraarticular; a inserção dos ligamentos e capsula são na epífise; o
gastrocnemio se insere proximal a fise, por isso deslocamentos posteriores a redução em
extensão é estável; intimo contato com artéria poplítea, risco de lesão vascular (principalmente
intima); nervo fibular principal acometido, estiramento (varo ou torção medial) e contusão direta
na região postero lateral do joelho.
Mecanismo de lesão: Desvio epifisário do lado de tensão e fx no lado de compressão (Salter II);
Traumas em varo, valgo e hiperextensão. Causas: Traumas esportivos 49%; Atropelamento 25%;
Quedas 12%; Acidente de carro 5% e Outros 9%. Infantil, maior chance de distúrbio de
crescimento, parto pélvico e espancamento; Juvenil, queda e atropelamento; Adolescentes,
traumas esportivos e menor chance de distúrbio do crescimento.
Classificação: Salter Harris:
Tipo I fechamento prematuro da fise ao contrario de outros locais.
Tipo II é o mais comum, ocorre em adolescentes, desloca-‐se na direção do fragmento metafisario,
fechamento prematuro da fise é comum e a região do fragmento é polpada.
Tipo III traço vertical em direção a articulação, na região da fossa intercondilar, trauma em
valgo, hemartrose e se deslocada OSS interna.
Tipo IV raras, redução anatômica e fix. interna pelo alto índice de distúrbio de crescimento.
Tipo V raros, o diagnostico em geral é retrospectivo.
Sinais e sintomas:
dor e incapacidade de carga e edema rápido; pode referir um estalo; Instabilidade anormal com
radiografias normais podem ser causadas por lesões fisarias e não apenas por lesões
ligamentares; hemartrose, não só na lesões tipos III e IV, nas outras por lesão da bursa
suprapatelar; maioria dos deslocamentos no plano coronal; No desvio anterior a patela
extremamente protuberante e o pulso poplíteo palpado no subcutâneo; posterior a parte
proximal metafisaria fica protuberante suprapatelar; A tíbia proximal, patela e a epífise sempre
alinhadas diferenciando de lx do joelho; avaliação criteriosa neurovascular do membro.
Rx:
Fx I e III podem passar desapercebidas se não houver deslocamento, incidências obliquas podem
ser úteis; Se quadro clinico sugestivo e Rx nl radiografias sob stress com analgesia adequada; Tc
pode ser útil nas fx tipo III pela dificuldade de se avaliar o desvio.
Tratamento:
Objetivos: redução satisfatória (anatômica); Recuperar a amplitude funcional de movimento;
Recuperar a FM; Evitar danos a placa de crescimento. plano sagital o desvio pode ser de 15o.
bebes deslocamentos consideráveis capacidade de remodelação; Crianças mais velhas a redução
fechada bons resultados ate 10 dias apos lesão; Redução aberta só apos a falha da redução
fechada; A causa de não redução interposição de periósteo ou músculo; Evitar transfixar a fise, II,
III e IV parafusos transversais, quando não possível fios lisos de pequeno diâmetro; A
necessidade de a/c a longo prazo pelos riscos de distúrbio de crescimento.
Prognóstico:
bom, 2/3 em crianças no final do crescimento; Recém nascidos prognostico bom remodelação
rápida desde que fise OK (raro lesão).
Complicações:
Discrepância 24%; Desvio angular 19%; Rigidez do joelho 16%; Lesão do fibular 3%; Lesão
artéria poplítea 1%.
Lesão vascular:
Observar por 48-‐72 horas, descartar trombose por lesão da intima.
Lesão do fibular:
Normalmente normaliza apos 6 meses, persistência eletromiografia.
Desvio angular:
Se salter I e II por dano fisario, III e IV formação de barra óssea ou desnível da fise; Alto índice
devido a estabilidade da fise desta região denotando trauma de alta energia.

Fratura da tuberosidade anterior da tíbia

Epidemiologia
Representa 0,4 a 2,7% das lesões fisarias São mais vistas em meninos atletas com 14-‐16 anos.
Diferenciação com Osgood-‐Schlatter.
Mecanismos de Lesão

Indireto, forca de aceleração ou desaceleração envolvendo o quadríceps. Fatores
Predisponentes:patela baixa,Osgood-‐Schlatter prévio,anormalidades da fise
Quadro Clinico
Limitação da extensão, geralmente joelho esta em 20 a 40º de flexão com isquiotibiais
espasticos. Dor e edema na TAT, palpa-‐se um defeito no local. Hemartrose variável
Avaliação Radiográfica
Patela alta pode ser observada. Incidências AP e P . AP com rotação interna,pois a TAT encontra-‐
se lateral ao eixo da tíbia. Fragmento pode ser subestimado, TAT não esta totalmente ossificada
Classificação
Watson-‐Jones
Tipo 1 – Pequeno fragmento avulsionado e desviado proximalmente;fx pelo centro de ossificação
secundário
Tipo 2 – Centro de ossificação secundário coalescido com a epífise da tíbia proximal;todo o lábio
formado pela parte frontal da epífise superior da tíbia se dobra para cima;
Tipo 3 – Traço de fratura atravessando a epífise proximal da tíbia e atingindo a articulação;pode
ser confundida com fratura SH 3 da fise proximal da tíbia.
Ogden
Tipo 1 – a separação da porção distal da fise sob a tuberosidade irrompe proximalmente através
do centro de ossificação secundário da tuberosidade
Tipo 2 – a separação estende-‐se anteriormente pela área que une os centros de ossificação da
TAT e da epífise proximal da tíbia.
Tipo 3 – a separação sob a tuberosidade propaga-‐se superiormente pela epífise proximal da tíbia
ate a articulação do joelho, sob as inserções anteriores dos meniscos.
Cada tipo se divise em 2 subtipos dependendo da gravidade do deslocamento e da cominuição.
Tratamento
Não cirúrgico:
1A com mecanismo extensor intacto.redução manual e imobilização por 4 a 6 semanas com
joelho em extensão.
Cirúrgico
Tipos 1B, 2 e 3 e para fx do tipo 1A irredutíveis (interposição do periósteo). Parafusos
esponjosos paralelos a articulação ou fios lisos quando faltam mais de 3 a para maturidade
Complicações
-‐Geno Recurvatum – ocorre devido ao fechamento prematuro da fise anterior;raro pois estas
fraturas ocorrem em pacientes próximos da maturidade esquelética.
-‐Perda de ADM do Joelho = perda da flexão relacionada a imobilização;Perda da extensão
relacionada a redução não anatômica
-‐Patela alta – redução insuficiente. Sd compartimental – rara; Rupturas de menisco, Infeccao


Fratura da metáfise proximal da tíbia -‐ Cozen

Epidemiologia
Crianças entre 3 e 6 anos(2 e 8 anos LW) de idade vitima de trauma na região lateral do joelho
estendido.
Deformidade em valgo

Deformidade em valgo é a seqüela mais comum.em crianças com menos de 10 anos de idade que
sofreram fratura.Fxs mal reduzidas e também quelas reduzidas adequadamente podem evoluir
para esta deformidade.Ocorre em geral no primeiro ano pós lesão.
Varias teorias podem ser citadas:
•reducao deficiente ou joelho imobilizado em flexão.

•calo medial expansivo produzindo a deformidade
•lesão da porção lateral da tíbia (Salter Harris V?)

•apoio prematuro de peso
•deformidade com lesão concomitante da placa tendinia da pata de ganso(trava a porção medial
da fise.com a fx ocorre a ruptura da porção tendinea, produzindo uma perda do efeito de
travamento e levando ao supercrescimento da porção medial da fise.
•fluxo sanguineo da fise proximal da tíbia aumentado apos a fratura, produz uma resposta Fisaria
assimétrica causando maior crescimento medial.
Tratamento

Fx sem desvio são estabilizadas em gesso inguinopodalico com o joelho em extensão quase total e
uma moldagem do gesso em varo.
Fxs desviadas requerem redução fechada.Depois da redução é recomendado que o angulo

formado por uma linha que atravessa a placa de crescimento e por outra linha que acompanha a
diáfise tibial situe-‐se dentro de 5º da tíbia oposta intacta.Se a redução não ficar em posição
anatômica ou leve angulação em varo, indica-‐se redução aberta.
Tecidos interpostos devem ser retirados e o gesso é removido 6 semanas depois.
Deformidade em valgo é acompanhada até que seja observada a correção espontanea ou que ela
tenha idade suficiente para ser submetida a uma intervenção cirúrgica.Osteotomias raramente
são indicadas e devem ser protoladas até a adolescência.
Orteses não alteram a evolução natural da tíbia valga pós-‐traumatica e não são recomendadas.

Fratura do tornozelo em crianças

Epidemiologia
58% ocorrem durante atividade esportiva. Mais comum em meninos. As lesoes ligamentares
são raras pois essas estruturas são mais fortes que a placa fisaria.
Anatomia
Todos esses ligamentos se inserem distalmente a placa fisaria. O núcleo de ossificação distal
da tíbia aparece ao redor dos 6 a 24 meses. Sua fusão a diáfise tibial ocorre aos 15 anos nas
meninas e 17 anos nos meninos.
Durante cerca de 18 meses a região lateral da fise permanece aberta com a medial fechada.
Seu fechamento se inicia centralmente, se estendendo para anteromedial e depois para
posterolateral antes da sua fusão final lateral.
Imagens
Os critérios de Ottawa não são bem definidos para a população pediátrica. Acredita-‐se que o
maior sinal seja a dor perimaleolar. As TC são auxiliares na avaliação de fraturas intraarticulares
complexas e fazem diagnostico diferencial entre as mesmas. São importantes na avaliação do
Tillaux e das triplanares.
Classificação
Dias Tachdjan. Incorpora os princípios de Salter-‐Harris com os mecanismos de Lauge-‐
Hansen. Conduz a monobra de redução.
SER: Estagio I: Salter II da tíbia com o fragmento metafisario posterolateral. Thurston-‐

Holland visto no AP, o que o difere da SFP. Estagio II: a forca continua e produz uma fratura
espiral na fíbula que começa medial e se estende posterosuperiormente.
PER: Deformidade em valgo. Fratura tibial e fibular ocorrem simultaneamente. Salter II(mais
comum) ou I na tíbia. Fragmento metafisario e lateral. Fratura da fíbula e uma obliqua curta,
cerca de 4 a 7cm da ponta maleolar.
SFP: Geralmente Salter II da tíbia com fragmento metafisario posterior (perfil). Tipo I e raro,
assim como a fratura da fíbula.
SI: O mais comum. Estagio I: Salter I ou II da fíbula. Ocorrem pela adução ou supinacao que
avulsiona a epífise. Sinal mais característico e dor na placa com radiografia normal. Tipo mais
comum das fraturas de tornozelo da criança. Estagio II: com a progressão da forca ocorre uma
fratura Salter III ou IV da fise tibial medial pelo impacto do talus contra a superfície articular.
Maior índice de distúrbio de crescimento.
Tillaux : Salter-‐Harris III da epífise tibial anterolateral. Avulsao pelo tibiofibular anterior em
uma forca de rotação externa. No grupo etário de 13 a 16 anos. Idade em que a porção medial e
central da fise tibial estao fechadas, enquanto a lateral ainda esta aberta. Pacientes mais velhos
que os da triplanar.
Triplanar: transverso, coronal e sagital. E explicada pela progressão de fechamento fisario

distal da tíbia.Pico dos 13 aos 15 nos meninos e 12 a 14 nas meninas. Provavelmente por um
trauma em rotação externa do pe e tornozelo. Tem a aparência de uma Salter III na radiogarfia de
frente e uma Salter II no perfil. Pode ocorrer fratura fibular, geralmente um traço obliquo de
anteroinferior para posterosuperior, 4 a 6cm da ponta do maléolo.
Tratamento
Maléolo lateral. Salter-‐Harris I ou II: redução fechada e imobilização curta por 4 a 6 semanas.
Salter-‐Harris III ou IV: redução fechada e fixação com FK. Imobilizacao curta. Pode ser necessária
redução aberta pela interposição de periósteo. FK perpendicular a fise.

Maleolo medial. Salter-‐Harris I ou II: redução fechada em geral e efetiva. Em criancas
menores de 10 anos, alguma angulação e aceitável pelo remodelamento. Reducao aberta deve ser
realizada na presença de interposição. Fixado com parafuso metafisario ou FKs paralelos e
proximais a tíbia. Salter-‐Harris III ou IV: redução anatômica. Desvios maiores que 2mm são
inaceitáveis, devendo-‐se proceder redução aberta. Via anteromedial e sintese parafusos paralelos
a placa. 6 semanas de imobilização, vigilância intensa.
Tillaux. Fraturas com mais de 2mm de desvio devem ser reduzidas cruenta ou
incruentamente. Reducao fechada com tração e acompanhada de rotação interna do pe e
compressão anterolateral. Deve ser mantida em uma imobilização curta ou longa, dependendo da
estabilidade. Sem carga por 3 semanas e mais 3 semanas deambulando Fraturas instáveis exigem
fixação percutânea com FKs. Desvio maior de 2mm e inaceitável. Reducao aberta por via
anterolateral e fixação através de parafusos esponjosos.
Triplanar. Fraturas sem desvio devem ser tratadas com imobilização longa com 30° de flexão
do joelho por 3 a 4 semanas, seguidas por 3 semanas de imobilização curta com carga. Desvio
maior de 2mm requer estabilização através de redução fechada e fixação percutânea ou redução
aberta e síntese. Pos com imobilização longa ou curta, dependendo da estabilidade, utilizando
mesmo protocolo que o não-‐cirurgico.
Complicações
Deformidade angular. A deformidade em varo e a mais comum nas supinacoes-‐inversoes
pelo fechamento da fise medial. A deformidade em valgo e encontrada quando há lesão da fise
fibular distal. Não há grau definido para deformidade angular aceitavel. A persistência do
alinhamento ao final da maturidade exige correção com osteotomias supramaleolares.
Deformidades rotacionais são causadas por fraturas triplanares inadequadamente reduzidas.

Quando essa deformidade e extraarticular, pode ser corrigida por osteotomia, algo impossível
nas intraarticulares.
Anisomelia. Pseudoartrose: rara. Artrose. Necrose.


Maus tratos
Epidemiologia
Incidência = 4,9/1000 crianças. Homens = mulheres. 1-‐1,5% de todas as crianças.
Metade das crianças que sofrem fratura com menos de 1 ano de idade e 1/3 das criancas
com fraturas antes dos 3 anos de idade.
Crianças que correm riscos

A maioria dos casos relatados envolve crianças de menos de 3 anos de idade.
Primogênitos, prematuros, filhos adotivos e crianças deficientes são as maiores vitimas
de violência.
Atrasos no tratamento devem levantar suspeitas para situação de abuso.
Importante saber quem são os responsáveis, ambiente domestico, nível de estresse em
casa, reações e atitudes dos pais e guardiões.
Exame Físico
Lesões neurológicas – síndrome do bebe sacudido – hematomas subdurais
Maioria das contusões concentram-‐se nas nádegas e no tronco.
Lesões em tecidos moles foram observadas em ate 92% das crianças com suspeita de
abuso infantil. Achado mais comum de abuso infantil.
A lesão aguda é azul ou roxo avermelhada (0-‐3 dias); verde, depois para amarelo(3-‐7
dias) e por fim para uma cor acastanhada (8-‐28 dias) a medida que a hemoglobina é degradada.
Deve-‐se suspeitar de sevicias quando queimaduras profundas de segundo ou terceiro
grau estão bem demarcadas com formas circulares.
Fraturas em Crianças vitimas de maus tratos

Fraturas de fêmur levantam suspeitas especialmente em crianças mais novas.
As fraturas das costelas posteriores são consideradas as mais comuns em casos de maus
tratos infantis.
Fraturas da coluna são raras e 30% são por compressão.
Kleinman classificou a especificidade do traumatismo esquelético por maus tratos.
Alta Especificidade
Qualquer lesão metafisaria Fratura do processo espinhoso
Fratura da costela posterior Fratura do esterno
Fratura Escapular
Especificidade Moderada
Múltiplas Fraturas, sobretudo bilaterais Fratura ou subluxacao do corpo vertebral
Fraturas de idades diferentes (10-‐15% dos casos Fratura Digital
de abuso)
Separação Epifisaria Fratura Complexa do cranio
Baixa Especificidade
Fratura Clavicular Fratura linear do cranio
Fratura da diáfise de ossos longos
A chamada fratura patognomônica de maus tratos é a fratura do canto ou fratura em
alça de balde da metáfise. Rx não revela deslocamento visível da epífise mas sim uma fratura de
canto ou uma lasca na borda da metáfise envolvida. Geralmente são bilaterais. Não são tão
freqüentes quanto as fraturas diafisarias.
Diagnostico diferencial
OI, doença de Caffey, OM, artrite séptica, raquitismo, doença neuromuscular,
osteopetrose, leucemia, tumores, fratura por estresse.
Exigências legais
Uma vez identificado um caso de maus tratos, o primeiro passo é a internação hospitalar.
O medico é obrigado por lei a notificar todos os casos suspeitos de maus tratos aos órgãos de
proteção a criança e as autoridades legais.

Síndrome compartimental do antebraço / Volkmann

Qualquer situação que cause uma diminuição no tamanho do compartimento ou aumento na
pressão do compartimento pode iniciar uma síndrome compartimental. À medida que a pressão
intracompartimental se eleva, a pressão sanguínea capilar é reduzida a um nível em que não é
capaz de manter a viabilidade tecidual.
Músculos têm comprometimento funcional depois de 2 a 4 horas de isquemia e perda funcional
irreversível apos 4 a 12 horas.
O tecido nervoso mostra função anormal apos 30 minutos de isquemia, com perda funcional
depois de 12 a 24 horas.
Nos membros superiores, é mais comum no antebraço
4 compartimentos no antebraço:
1. Compartimento volar superficial
2. Compartimento volar profundo: Flexor profundo dos dedos; Flexor longo do polegar;
Pronado quadrado
3. Compartimento dorsal
4. Compartimento móvel de Henry: Braquiorradial; ERLC; ERCC
Mais comum nos compartimentos volares, difícil isolar superficial e profundo.
Dor é o sintoma mais freqüente. A extensão passiva dos dedos aumenta a dor.
O antebraço é sensível à palpação, tenso e apresenta edema, e a sensibilidade da ponta dos dedos
pode estar diminuída.
Teste de Whitesides: mede a pressão necessária para superar a pressão tecidual enquanto se
injeta uma quantidade pequena de soro fisiológico dentro de um compartimento fechado.
Recomendam fasciotomia quando a pressão tecidual se eleva de 10 a 30mm Hg da pressão
diastólica do paciente.
Síndrome compartimental aguda do antebraço

Murabak recomenda fasciotomia:
• Em normotensos com achados clínicos positivos, pressões compartimentais maiores que
30mmHg ou isquemia prolongada desconhecida ou por mais do que 8 horas
• Pacientes com baixa pressão arterial e pressão compartimental maior que 20mmHg
Contratura de Volkmann estabelecida do antebraço

Se uma síndrome compartimental não for tratada ou for inadequadamente tratada, a pressão do
compartimento continuar a aumentar até ocorrer isquemia tecidual irreversível.
Contratura isquêmica de Volkmann é o resultado de vários graus de lesão tecidual, porém, as
primeiras mudanças geralmente envolvem o músculo flexor profundo dos dedos no terço médio
do antebraço.
Quadro clínico típico: flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho, adução do
polegar, extensão metacarpofalangiana, e flexão dos dedos.
Leve
• Talas dinâmicas para prevenir contratura do punho, treinamento funcional, e uso ativo
dos músculos
• Após 3 meses, as unidades músculo-‐tendíneas podem ser liberadas e alongadas.
Moderada:
• Cirurgia de deslizamento do musculo, neurólise cuidadosa do mediano e ulnar; excisão
de toda a massa muscular fibrosada encontrado podem ser feitos
• Quando não há movimento útil dos flexores dos dedos, as transferências musculares
podem ser feitas
Grave:
• Excisão precoce de todos os músculos necróticos, combinado com neurólise mediano e
ulnar completo para restaurar a sensibilidade e possivelmente função intrínseca.
• Transferências de tendão para restaurar a função deve ser executada como um
procedimento secundário.
• Estes podem incluir a transferência do braquiorradial ao longo do polegar e do extensor
longo radial do tendão flexor profundo.

Paget
Entidade de causa desconhecida caracterizada por reabsorção osteoclástica do osso
seguido por regeneração osteoblástica.
Alteração na taxa de remodelação do esqueleto.
Etiologia
Desconhecida.
Teoria de formação de osteoclastos pagéticos em conseqüência de uma infecção viral
(paramyxovirus) nos primeiros anos de vida.
Epidemiologia
3% da população acima de 40 anos. 10% acima de 90 anos.
Mais comum nos EUA, Inglaterra, Austrália, Nova Zelândia e Alemanha.
Rara em paises tropicais, maior incidência na ascendência européia.
Em 15 a 25% dos casos uma maior incidência familiar é documentada.
3H:M2. Brancos.
Mais freqüente na pelve, fêmur, crânio, tíbia, coluna lombar e torácica, clavícula e
escápula.
Ossos da mão e pé são cometidos raramente, mais na forma poliostótica.
Mais comumente apenas um ou dois ossos são acometidos.
Quadro Clínico
Grande número assintomático.
Sensação de calor. Dor óssea.
Pode haver compressão neurológica pela compressão dos mesmos em forames de osso
pagetóide. Isso pode ser uma indicação cirúrgica.
Cegueira. Calculose renal. ICC de alto débito.
A desorganização estrutural aumenta a chance de fraturas. A consolidação ocorre em um
tempo mais longo e nunca restaura a força do local às condições anatômicas normais.
Imagens
Radiografias
Esclerose. Aumento de volume do osso.
Aspecto que simula tumor maligno.
Deformidade. Fratura patológica de osso longo.
Vértebra em aspecto de moldura, vértebra em marfim.
Crânio com osteoporose circunscrita, imagem em bola de algodão, trabeculado
grosseiro.

Cintilografia
Extensão do envolvimento.
Laboratorial
O aumento da taxa de osso neoformado pode elevar os níveis de fosfatase alcalina
plasmática. Indicador da fase ativa da doença.
Cálcio e Fósforo normais. Hipercalcemia rara e associada com imobilização ou hiperpara
Urina: aumento da hidroxiprolina e creatinina pela reabsorção colágena.
Classificação
Três fases da doença:
Fase inicial: atividade basicamente de absorção óssea.
Fase de atividade: maior atividade da doença, destruição osteoclástica e formação
osteoblástica na mesma área do osso.
Fase de inatividade: osso com padrão de mosaico e pouca atividade celular.


Anatomopatológico
Biópsia necessária para diagnóstico.
Osso pagetóide: padrão irregular ou em mosaico de formação óssea e ocupação dos
espaços medulares por tecido fibrovascular.
Modificações arquiteturais caracterizadas pela formação de osso não lamelar, maior em
tamanho, mais vascular e menos compacto que o osso normal.
Pode-‐se encontrar as três fases da doença em uma mesma área.
Múltiplas lacunas e desorganização das fibras de colágeno.
Processo de mineralização normal.
Diagnóstico Diferencial
Osteoartrose. Osteoporose. Osteomalácia. Mieloma. Metástases.
Tratamento
Objetivo é aliviar os sintomas. Nenhum medicamento comprovou efetividade na
prevenção da progressão da doença.
A utilização de calcitonina e bifosfanados está indicada na dor refratária ao uso de AINE,
preparação cirúrgica, sintomas de compressão neurológica e na prevenção de fraturas em
pacientes jovens com lesões progressivas.

Osteossíntese de fraturas
Osteotomias de realinhamento.
ATQ ou ATJ.

Compressão neurológica pode ser indicação cirúrgica.
Desvios arteriovenosos intraósseos podem levar a sangramento excessivo durante
procedimento cirúrgico.
Deformidades de arqueamento podem tornar difícil a fixação interna das fraturas
patológicas.

ATQ
O uso de difosfanados e calcitonina pré-‐operatória pode diminuir a dor e a perda
sanguínea perioperatória.
A calcitonina também diminui índice de soltura protética no quadril se utilizada
previamente e após o procedimento.
Podem ser necessárias osteotomias femorais para correção do arqueamento.
Bons resultados com artroplastia e na síntese de fraturas de colo nos pacientes
portadores de Paget.

Complicações
Transformação sarcomatosa não é rara. Até 1%.
Mais comum na forma poliostótica da doença.
Mais freqüentes: osteossarcoma, condrossarcoma, histiocitoma fibroso maligno,
fibrossarcoma e TGC.
Comprometimento geralmente pélvico, femoral e umeral.
Prognóstico ruim.

Transformação para osteossarcoma: mais em pacientes entre a sexta e oitava décadas de
vida. Fase ativa. Pelve é a localização mais comum.
Osteoartrose degenerativa uni ou bilateral.
Protusão acetabular.
Colo varo. Deformidade em arqueamento anterolateral da diáfise femoral.
Ossificação heterotópica pós ATQ é comum. Uso de profilaxia recomendada.


Mieloma múltiplo
Tumor maligno primario do osso que se origina da medula ossea.
Epidemiologia
malignidade primária mais comum do osso. predomina nos homens 2:1. incidência 5ª a 7ª
década. deve ser incluído junto com metástase no diagnóstico diferencial de qq pcte com mais 40
anos com tumor ósseo novo.
Quadro Clínico
Dor óssea. Lombalgia e ciatalgia. Sintomas sistêmicos estão presentes no momento do
diagnóstico. Fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia periférica (tipo
esclerótico), hipercalemia ou insuficiência renal podem acompanhar o quadro.
Complicação importante é o acometimento renal (devido ao acumulo de amiloides) com lesões

tubulares e amioloidose.
Coluna vertebral é a localização mais comum seguida da costela e pelve (ossos que contem
medula vermelha).
Exames de imagem

Radiografias: múltiplas lesões osteolíticas em “saca-‐bocado”, nitidamente demarcadas, sem
qualquer esclerose reativa adjacente ou reação periostal. Na coluna podem ser observadas
múltiplas fraturas por compressão.
Cintilografia: freqüentemente normal ou hipocaptante. A substituição do tecido normal pelo

plasmocitoma, diminuindo a captação regional. Só é positiva em áreas em que ocorre
neoformação óssea reacional.
Tomografia: avaliação da extensão, destruição e comprometimento extra ósseo. Ressonância

magnética: lesões com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2
Exames laboratoriais
Anemia, aumento de VHS, hipercalcemia. Esfregaços com presença de plasmócitos e roleau de
glóbulos vermelhos. Diagnóstico com mais de 20% de células plasmáticas.
Biopsia de medula (mielograma=plamócitos com atipia celular >15% com um ou mais nucleos
atipicos). Presença de proteínas anormais no sangue e urina (Bence-‐jones)
Imunoforese sérica = gamopatia monoclonal. A eletroforese de proteínas fecha o diagnóstico a

partir da identificação de um pico monoclonal de imonoglobulinas. IgG(65%) e IgA(20%).
Relação entre albumina/globulina inverte-‐se.
Anatomopatologico
Biopsia da lesão ocasionalmente necessária. Histologia = lâminas de células plasmáticas =
pequenas células azuis, redondas com núcleo em mostrador de relógio e citoplasma abundante
com uma rarefação perinuclear ou “halo”. Produção de amilóide pode ser abundante.
É difícil diferenciar plasmocitoma com osteomielite crônica com abundantes células plasmáticas.
Nestes cassos imunohistoquimica é útil. (mieloma cora para natural killer CD56). O
plasmocitoma apresenta cadeias monoclonais leves k ou l, enquanto na osteomielite esatas
cadeias sao policlonais. Também diferenciar com linfoma que cora para CD45 e CD20, e MM não
cora.
Tratamento
Quimioterapia é o principal. Lesões ósseas sintomáticas respondem rapidamente à radioterapia.
Radioterapia nas lesões isoladas. Risco de fratura = redução da massa de tumor + cimento e
fixação interna. Após 3 semanas radioterapia.
Prognóstico = Ruim. Maioria morre depois 3 anos do diagnóstico.


Osteocondroma
Definição: Tumor benigno de origem cartilaginosa. Provavelmente malformação do
desenvolvimento, antes de um neoplasma verdadeiro. Crescimento paralelo ao paciente,
cessando na maturidade esquelética.Termos: exostose, exostose cartilaginosa.
Etiologia: Massa óssea, muitas vezes pedunculada, produzida por ossificação endocondral
progressiva de uma capa cartilaginosa. Distúrbio na localização e direção da cartilagem
endocondral de crescimento. A exostose possui sua própria placa de crescimento que produz
osso na exostose. A massa é recoberta por um capuz cartilaginoso.
Epidemiologia: Tumor beigno mais comum. 10% entre os tumores ósseos e 30% dos benignos.
90% com lesão única. encontrados nas metáfises de ossos longos, próximos à fise em crianças.
Mais comum distal do fêmur e proximal da tíbia, proximal do úmero e do fêmur.
Quadro Clínico: Maioria poucos sintomas e descobertos acidentalmente. Ocasionalmente
inflamam estruturas adjacentes e raramente fraturam. Neuropatia por compressão. Tumoração
palpável. Osteocondoma da falange distal: “exostose subungueal”, proliferação de cartilagem
hialina ou fibro na região sub ou periungueal, dor e alteração na forma da unha, ressecção
preservando o leito ungueal.
Imagens: Rx: Pediculados (mais comum) ou sésseis; Tumores afastam-‐se da fise; Continuidade
do osso cortical e esponjoso do com o osso adjacente; Cartilagem espessa e não visível nas
radiografias pode significar malignização. Tomografia: Avaliação da bursa inflamatória e seu
conteúdo; Calcificações em lóbulo como manchas algondonosas. Ressonância: Visualização da
capa cartilaginosa.
Classificação: Enneking: Benignos, 1 Latente, 2 Ativo e 3 Agressivo.
Os osteocondromas são B1 ou B2.
Anatomopatológico: coberta por pericôndrio contínuo com o periósteo; Ossificação porém
desorganizada; Medula com detritos de cartilagem calcificada; Uma bursa pode se formar sobre o
osteocondroma pelo processo; A camada cartilaginosa diminui com a idade.
Tratamento: ressecção cirúrgica Indicações: Compressão de nervos; Compressão arterial;
Compressão tendínea; Interferência no crescimento; Alterações funcionais ou mecânicas;
Irritação da bursa; Malignização; As fraturas podem ser de tratamento conservador ou cirúrgico.
Remover lesão como um bloco, com sua capa cartilaginosa e pericôndrio, evitar a recorrência.
Complicações: Malignização: suspeitar no crescimento e aparecimento de dor. condrossarcoma
de baixo grau. Incidência de 0,1% a 5%, H>M, 20 a 40 anos. Mais comum escapula, bacia e fêmur,
Rx: perda da continuidade da exostose com a cortical, aumento da espessura da cartilagem.Tto:
ressecção com margem amplas. Prognóstico bom.
EXOSTOSE MÚLTIPLA HEREDITÁRIA:
diversas e geralmente simétricas. Lesões no joelho, tornozelo e escápula. Autossômica
dominante. Manifesta-‐se geralmente até os 12 anos. 0,9 a1,4 por 100000 habitantes. H>M. Até
50% dos filhos. Baixa estatura, valgismo do joelho e tornozelo, assimetria da pelve e escapula,
deformidades ósseas.
Limitação de rotação do antebraço, extensão do cotovelo, abdução e adução do quadril, inversão
e eversão do tornozelo. Colo femoral curto e calibroso. Ulna hipoplásica, rádio encurvado e
desvio ulnar do punho (deformidade de Bessel-‐Hagen).
Classificação:
Massada para deformidades no antebraço por osteocondromatose múltipla:
-‐tipo I ulna hipoplásica distal, radio encurvado
-‐tipo II ulna distal hipoplásica, radio proximal subluxado lateral
-‐tipo III ulna distal e radio proximal normal, radio distal hipoplásico.
Crescimento da lesões após maturidade esquelética pode ser indicio de transformação maligna.
Essa pode chegar a 10% e evoluir para condrossarcoma. Mais comum em lesões na pelve e
coluna.
Resseca-‐se a lesão quando a mesma preenche os critérios cirúrgicos do osteocondroma. Não
ressecar diversos no mesmo tempo pelo risco de sangramento. Histologicamente idênticos ao
osteocondroma.

Osteossarcoma
• Tu caracterizado pela produção de osteóide por células malignas
EPIDEMIOLOGIA
• 2º mais comum(20 %)-‐Perde para o mieloma . Sem diferença entre raças ;mais comum
em homens
• Convencional de alto grau acomete 2º década, Paraostal 3º década; Secundários > 50a.
Joelho em mais de 50 %( fêmur distal>tíbia proximal), alem do úmero proximal.
QUADRO CLINICO
• Dor progressiva(noturna em 25%). Fx patológica não é freqüente
DIAGNÓSTICO
• Rx: lesão agressiva na metáfise de um osso longo, com aspecto permeativo e margens
mal definidas. Reação periostal, Codman e raios de sol. Imagens blasticas e líticas em
uma mesma lesão.
• RMN: para extensão do tumor Para pesquisa de meta:CO para meta óssea e Rx + TC
para pulmonar (a mais comum). FA pode aumentar
• Diferencial:calo, OMC, miosite ossificante, cisto ósseo aneurismático, Ewing, carcinoma

metastático.
CLASSIFICAÇÃO
• Convencional:maioria, de alto grau, inicio intramedular, com pleomorfismo nuclear
• Periostal:grau intermediário,inicio superficial e em grupo etário pouco mais elevado
• Parostal:baixo grau, de inicio superficial
• De superfície de alto grau:menos comum, agressivo
• Teleangectásico: lítico,lembra um Cisto Ósseo Aneurismático, sangue dentro da cavidade
• Pequenas células de alto grau:lembra Ewing
• Secundário -‐-‐> Pós radiação:costelas, crânio, clavícula, escapula, pelve e Paget:pelve.

mais forma poliostótica
TRATAMENTO
• Para osteossarcoma de alto grau: Quimio neo adjuvante(3 a 4 ciclos -‐-‐> micrometa)+ Cir
+ Quimio Adjuvante (6 a 12 meses). RT resistentes. Meta pulmonar ressecada apos
quimio se possível
• Para osteossarcoma de baixo grau:cirurgia de ressecção ou amputação sem quimio
PROGNÓSTICO
• Sobrevida a longo prazo de 70 % para alto grau (90% para baixo) ou pós rt. 50 %
recidiva apos tto. 20 % para meta pulmonar. Não pulmonar ainda pior. 15 % para
pacientes com dç de Paget. Mais proximais pior que tumores mais distais.
• Fator prognostico mais importante:extensão da doença.A seguir é o grau histológico.

Tamanho parece ter prognóstico melhor quanto menor
• Resposta a quimio : Huvos -‐ Grau I:mínimo ou sem efeito, Grau II:50 a 90 % de resposta,
Grau III:mais de 90 % , Grau IV:não é mais observado áreas tumorais. Grau I e II troca
quimio, Graus III e IV mantém


Sarcoma de Ewing

Tumor maligno primário do osso de origem neuroectodérmica primitiva (nao e mesenquimal)
assim como o PNET (= tumor de Askin). Translocação t(11,22)(q24,q12) em 90% dos casos.
Epidemiologia: 4a malignidade mais comum do osso/ 2a em pacientes <30 anos (1a

osteossarcoma),/ 1a em <10 anos./ ocorre de lactentes a idosos porem a maioria entre 5-‐25 anos
ligeiramente mais comum em homens. (3:2)
Diagnóstico diferencial
Osteossarcoma, osteomielite, granuloma eosinofílico (histiocitose X -‐ ou de celulas de

Langerhans), reticulossarcoma, linfoma ósseo e metástase de neuroblastoma.
RX: Lesão destrutiva da diáfise dos ossos longos com reação periosteal em casca de cebola –
comum mas não específico, triangulo de Codman ou raios de sol.
Origina-‐se na metáfise na verdade mas se estende pela diáfise e até mesmo pelo osso inteiro.
(tem que pensar na diafise E UM TU DE MEDULA)
RNM: Útil para avaliar toda a extensão do tumor e o acometimento de partes moles.
TC torax: é o local mais comum de metástase/ 5% dos pacientes apresentam mx pulmonar
Cintilografia óssea: Obrigatória, pois o osso é o 2o local mais comum de metástase
Patologia: Micro: camadas compactas de pequenas células poliédricas com citoplasma claro e
limites mal definidos. Núcleos uniformes, redondos ou ovais com áreas dispersas da cromatina
Inúmeras células pequenas azuis com pouca matriz extracelular
Estudos citogenéticos e imunohistoquímicos são necessários para diferenciar de linfoma e outros
tumores de pequenas células.
Imumohistoquímica: presença do gene MIC2 é especifico para Ewing. p30 e p32 positivos
Geralmente PAS + (inclusão intracelular de glicogênio)= chamado teste de Macmanus
Laboratório: Leuco, VHS e PCR aumentados. DHL E PROGNOSTICO (RJG)
Estadiamento: RM: extensão do tumor no osso (T1), partes moles (T2) e relação com estruturas
neurovasculares. Metástase em 25% (50% das mx = pulmão, 25% osso)CT torax, cintilografia

Tratamento:
Não-‐metastático Quimioterapia VACA 4 a 6 ciclos antes do controle local
Sinais de resposta a Qt: Diminuição do tamanho do tumor/ Diminuição do DHL/ Necrose
Radioterapia: Eficiente para controle local da doença
Cirurgia: Cirurgias reconstrutoras X Amputação: crianças pequenas com tumor primário em MI,
principalmente perto do joelho em que RT causaria anisolielia inaceitável; fx patológica
intratável; tumores volumosos que não respondem a Qt e RT.
Doença metastática Intensificação de dose da Qt
Prognóstico: 50 a 60% de sobrevida em 5 anos geral
O pior fator prognóstico é a presença de metástases

Tumor de células gigantes (TGC)

É um tumor benigno agressivo(B3). Representa 5% das neoplasias ósseas
Características Clinicas
A faixa etária: entre 20 e 40 anos, geralmente em pacientes com placas de crescimento
fechadas. Ligeira predominância feminina.
Desenvolve-‐se nas epífises dos ossos longos, sendo especialmente acometidas as epífises
distais do fêmur, proximal da tíbia e distal do radio(mais agressivos), úmero proximal.
50% dos TGCs são ao redor do joelho. Comumente são solitários.
Fratura patológica pode ser o primeiro sinal da lesão.
Aqueles localizados na coluna ou sacro frequentemente apresentam-‐se com distúrbios
neurológicos.15% são lesão estagio 1, 70% são estagio 2 e 15% estagio 3. Existe maior
acometimento de TGC na coluna em mulheres na segunda e terceira décadas de vida.
Diagnostico por imagem

Osteolitico, excentricamente localizados na epífise, chegando ate a cartilagem articular.
Na evolução, o tumor insufla o osso cortical epifisário,invade a região metafisaria e acaba
por levar a fratura da extremidade óssea.
Aneis e halos escleroticos são raros.A neoformaçao óssea periosteal também é rara.
Na coluna aparecem como lesões líticas puras acometendo o corpo vertebral.Na RNM, a
lesão é de hiposinal em T1 e hipersinal em T2.
Classificação de Campanacci
Grau 1 – são radiograficamente quiescentes e parecem ser relativamente indolentes; são
lesões pequenas e inteiramente intra-‐osseas.
Grau 2 – parecem ser mais ativas; tem uma aparência radiográfica agressiva, sendo mais
extensa, mas com periósteo intacto.
Grau 3 – tem um aspecto ainda mais agressivo e estendem-‐se alem do periósteo e nos
tecidos adjacentes.
Tratamento
Objetivo é remover todo o tumor e preservar ou restaurar a função da articulação
adjacente.
Remoção do tumor – curetagem, ressecção/curetagem, ressecção ampla, amputação
(rara).
Radioterapia – indicada somente para lesões avançadas, tumores recidivados na coluna
e sacro.
Reconstrução – Auto enxerto, homoenxerto, endoprotese não convencional e
metilmetacrilato.
Auto enxerto -‐ risco de implantação tumoral na área doadora.O enxerto ósseo tem a
vantagem teórica de restaurar a biomecânica normal da superfície articular para prevenir futura
artropatia degenerativa, bem como restaurar o tecido ósseo, facilitando procedimentos futuros
se necessários.
Metilmetacrilato -‐ vantagens – permite sustentação imediata e no seguimento da lesão,
há maior facilidade na detecção e diagnostico precoce de recidivas.
Recorrência e recidivas
Recidivam com freqüência quando tratados com curetagem simples.
Fenol, nitrogênio liquido, cauterização e cimento.
A utilização de nitrogênio líquido como adjuvante à curetagem tem como complicações
fraturas patológicas, lesões nervosas e problemas com a cicatrizaçao da ferida.
Recorrência: 17% e geralmente ate 2 anos apos a cirurgia com pico aos 8 meses PO.
Metástases
Freqüência de 2 a 3%, sendo a maioria para os pulmões.
Prognostico
Esta diretamente relacionado com a qualidade da cirurgia.

Cisto ósseo unicameral

É uma lesão pseudotumoral, classificada como benigna ativa e caracterizada por uma cavidade
repleta de um líquido claro ou sanguinolento às vezes, restos de hemorragias recentes ou
antigas ou depósitos de colesterol. Uma concentração elevada de prostraglandina(PGE2) no
liquido aspirado de cistos radiograficamente ativos foi relatada por vários observadores.
As fraturas patológicas são comuns e costumam modificar as características macroscópicas e

microscópicas das lesões. Eventualmente podem-‐se encontrar verdadeiros septos ósseos,
principalmente nos casos que já sofreram fraturas anteriormente.
Características Clinicas

Aparecem na infância e adolescência(ocorrem mais comumente em pacientes com < 15 anos)
e têm predileção pela metáfise proximal do úmero(50%) e do fêmur,tíbia proximal e distal.
Após a adolescência, o calcâneo e a pelve são as localizações mais freqüentes
Sao mais comuns em homens(2:1).
Com a idade o cisto tende a afastar-‐se da fise, com diminuição da recorrência após 10 anos
de idade.

Na radiografia costuma-‐se encontrar uma lesão osteolítica, com afilamento e abaulamento

das corticais, relativamente bem delimitada. Podendo apresentar o sinal da espícula ou
trabécula caída, que significa um fragmento desprendido da parede e flutuando em meio ao
líquido do cisto,apresentam maior risco de fratura concomitante.
Biopsia para diagnostico habitualmente não é necessária.
Tratamento

O tratamento convencional do cisto ósseo unicameral é sua curetagem, seguida do

preenchimento com enxerto autólogo ou homólogo.
Alguns autores, visando diminuir as taxas de recorrência, têm proposto novas técnicas, como a
injeção local de corticosteróides após esvaziamento do conteúdo cístico, com bons resultados
(Técnica de Scaglietti -‐ 1976).
Os cistos ósseos solitários do membro superior são tratados de forma conservadora, enquanto
que aqueles localizados nos membros inferiores são submetidos à curetagem mais
enxertia(EPM).
O prognóstico dos pacientes é excelente.
Complicações

Recorrência apos curetagem


Metástase óssea
Estadiamento identifica 85% das lesões.
Forma mais comum de lesões ósseas malignas.
A maioria dos carcinomas metastáticos são de próstata ou mama.
Acima dos 40 anos. Acomete homens e mulheres igualmente
Quadro Clínico
Em qualquer paciente acima de 40 anos, mesmo sem historia de malignidade, lesão óssea de
aparência agressiva tende a ser metástase ou mieloma múltiplo. Lesões vertebrais: dor,
compressão radicular ou medular, instabilidade, fraturas.
Imagens
-‐ Radiografias:
Indispensáveis para o diagnóstico. Lesões podem ter aspecto lítico, blástico ou misto.
-‐ Cintilografia:
Sensíveis na detecção de metástases ósseas. Pode mostrar alterações de 3 a 18 meses antes das
radiografias.
-‐ Ressonância Magnética:

Avaliação dos tecidos adjacentes. Observação do comprometimento do canal medular e extra-‐
ósseo. Alto sinal em T2.
Estadiamento
 História clínica e exame físico.

 Exames mamário, prostático e da tiróide.
 Exames laboratoriais gerais e específicos.
 PSA; Urina I; Função tiroideana: TSH e T4.
 Eletroforese de proteínas.
 Radiografias locais; TC tórax; TC abdome e pelve.
 Cintilografia.
 PET e RM se necessário para prosseguimento investigativo.
Biópsia
Imprescindíveis no diagnóstico desses tumores e constituem o único método de certeza
diagnóstica.
Lesões Vertebrais
 As metástases geralmente acometem o corpo da vértebra(85%). Há facilidade de
inoculação, pois o plexo venoso de Batson, avalvular, comunica-‐se livremente com a
drenagem venosa mamária, renal, prostática e tiroideana(75% das metástases).
 As fraturas ou lesões sem indicação cirúrgica são tratadas por radioterapia ou
vertebroplastia percutânea.
 As lesões vertebrais devem ser candidatas a procedimento cirúrgico quando
crescem mesmo após radioterapia, apresentam comprometimento medular,
instabilidade mecânica, dor intratável e quando provoca fratura luxação da coluna.
 Comumente se realiza descompressão via anterior, substituidor vertebral anterior e
instrumentação via posterior.
Complicações
Recidiva tumoral. Infecção. Efeitos adversos da quimioterapia e radioterapia. Óbito.


Condrossarcoma
Definição
Tumor maligno formador de cartilagem (condróide) e não osteóide. Terceiro tumor ósseo
maligno mais comum, atrás do mieloma múltiplo e osteossarcoma.
Clinica
Pico de incidência da terceira e quarta década de vida (25 a 45 anos) para os secundários e
quinta e sexta(40 a 60 anos) para os primários, geralmente na metáfise ou diáfise de ossos
longos.Sexo masculino e feminino com incidência parecida
Dor é a principal queixa, sendo a fx patológica rara (DOR SEM FX =PENSAR EM

CONDROSSARCOMA), e o crescimento é bastante lento, podendo produzir metástases a distancia,
principalmente para o pulmão.Acomete principalmente a pelve, seguidos de fêmur proximal,
úmero proximal, fêmur distal e costelas
Imagens
As calcificações no tumor de baixo grau apresenta um padrão anelar(ossficacao ao redor dos
nódulos de cartilagem). Nos tumores de alto grau grande áreas não calcificadas surgem, mas
quando ocorre calcificação, o padrão é sombreado ou amorfo.
Caracterizado por ser uma lesão que se origina da cavidade medular com calcificação irregular da
matriz, descrito com pontilhado, pipoca ou forma de virgula, porém , mais agressivo que um
encondroma por exemplo.
Histologia
Células grande e vacuolizadas, com núcleos grandes ou duplos., hipercelularidade.a maior
quantidade possível de lesão deve ser retirada be biopsia de lesão fronteiriça.
Classificação
Primários(originam de um osso normal) e secundários(originam de uma lesão cartilaginosa pré
existente.Geralmente são de baixo grau.Sitios primários: exostose múltipla hereditária,
osteocondroma solitário, Ollier, Maffucci, encondroma, condromatose sinovial, fibroma
condromixóide , condroma periostal, condroblastoma, displasia fibrosa, etc.)
#Localização:Central, periférico (baixo grau), outros -‐ 20%(Justacortical, mesenquimal,

desdiferenciado(prognostico bem reservado) e células claras(origem da epífise))
Tratamento
Tratamento cirúrgico, com ressecção ampla do segmento acometido, objetivando erradicar a
doença do local. A curetagem esta associada a uma recidiva de mais de 90%. Depois da ressecção
ampla, a chance de recidiva é de 10 %, e pode ser tratada com nova ressecção ou amputação.
O condrossarcoma não responde bem a quimioterapia ou radioterapia. (exceção em alguns casos
do condrossarcoma mesenquimal)
A recidiva no local é freqüente se não for retirado todo o material doente.O grande problema está
na identificação da lesão nas partes moles, e na avascularidade da cartilagem, sobrevivendo à
transplantação com muita facilidade.

Prognóstico: 70 % dos tumores de alto grau apresentam metástases pulmonares,mas são
infreqüentes naquelas lesões grau I(baixo grau)
Sobrevida de 90% em 10 anos para baixo grau e 20 a 40% em 10 anos para alto grau.


Osteoma osteóide

Definicao
Tumor osseo benigno de pequeno tamanho (< 1,5cm) com bordos claramente
delimitados.
Epidemiologia
Predomina em adolescentes e adultos jovens. Mais no sexo masculino 3:1.
Ocorre predominantemente no femur e na tibia (65%) um pouco mais no femur que
na tibia, mas pode ocorrer em qualquer lugar.
Quadro clinico
Dor e o principal sintoma (parece que ha fibras nervosas no tumor).
A dor piora a noite e melhora com o uso de AINH e salicilatos (principalmente).
Pode ocorrer nas vertebras principalmente nos elementos posteriores e pode

ocasionar uma escoliose dolorosa sem rotacao das vertebras alem de ciatalgia. Na coluna
vertebral e no femur proximal nao produz reacao ossea significativa tendo seu
diagnostico dificultado.
Historia natural
Lesao autolimitada com maturacao espontanea em 2 a 5 anos.
Exames de imagem

RX: nicho radiotransparente oval ou arredondado com uma zona reacional de esclerose.
A radiografia mais o quadro clinico sao suficientes para o diagnostico.
TC: melhor exame para se detectar efetivamente o nicho litico.
Cintilo: aumento na concentracao.
Osteoblastoma (o osteoma osteoide e menor, apresenta maior grau de esclerose e curso
natural mais benigno)./ Abscesso de Brodie = bacteria circunscrita a neoformaçao ossea
reacional./ Fratura por stress./ Ilhota ossea.
Anatomopatologico
Osteoide imaturo!/ A esclerose e osso reacional./ Alguns patologistas observam raizes
nervosas no nicho.
Tratamento
Devem ser tratados os pacientes sintomaticos.
O sizinio fala para so ressecar o nicho e condena a resseccao da area de esclerose devido
a possibilidade de fraturas (conduta do HC). O empadinha fala para se ressecar em bloco para se
diminuir o risco de recorrencias (conduta do Reynaldo). O Campbell cita as duas.
Pode ser realizada a ablacao por radiofrequencia ( a temperatura chega a 90° e e

mantida por 6 minutos) e normalmente e guiada por TC.
Recorrencia menor de 10%.
Pode ser realizada a curetagem ou a resseccao em bloco.
A curetagem pode ser feita com uma broca (identificando o nicho com a radioscopia ou
cintilografia intra-‐operatoria com tecnecio).

Paralisia cerebral
DEFINIÇÃO
§ Anormalidade do controle motor, podendo ocorrer alterações sensitivas e de outras
funções cerebrais, causado por lesão neurológica não progressiva ate os 2 anos (7 anos).
CLASSIFICAÇÃO
TIPOS NEUROPÁTICOS
§ Espástico: mais comum. neurônio motor superior.
§ Atetóide: Discinesia causado por lesão extra-‐piramidal. Contraturas são raras.
Alongamento é imprevisível. Relacionada ao kernicterus
§ Atáxico: Incomum. Disfunção cerebelar principalmente na marcha. Contraturas são
raras. Cirurgia para escoliose e DDQ.
§ Misto
§ Hipotônico: Hipotonia dura 2 a 3 anos. Evolui para ataxia ou espasticidade. Lesão
mascarada por não mielinização
PADRÕES ANATÔMICOS
§ Quadriplegia (tetraplegia): Envolve 4 membros e retardo mental. Apresenta
convulsões, relacionado a hipóxia severa.
§ Diplegia: MMII > MMSS. Associado a prematuridade e hemorragia ventricular.
Inteligência costuma ser normal
§ Hemiplegia: Um lado do corpo e MMSS > MMII. Diagnóstico geralmente após início da
marcha. Evento focal (traumático, vascular ou infeccioso). É o mais relacionado a
convulsões nos primeiros 2 anos.
§ Duplo hemi: MMSS > MMII nos 2 lados.
§ Triplegia: Afeta 3 membros.
§ Monoplegia: 1 membro.
§ Papraplegia: Só MMII, considerar patologia na medula.

Ganho Meses em média Percentil 95

Sustentar a cabeça 3 6
Sentar 6 9
Engatinhar 8 às vezes nunca
Puxar para levantar-‐se 8 12
Andar sozinho 12 17

Deformidade em Eqüino

Epidemiologia
Deformidade mais encontra.
Tratamento
Até 3 anos alongamento manual e uso de órteses, mantido durante a noite até a maturidade
esquelética, toxina botulínica pode ter validade nos casos leves. Sua correção é temporária e adia
a cirurgia. Efeito de 4 a 6 meses.
Tratamento cirúrgico Alongamentos musculares ou tendíneos.
Alongamento do gastrocnêmio: preserva força, minimiza hipercorreção, imobilização pouco
necessária. Silfverskiold positivo. Recorrência até 48%. Vulpius: aponeurose é dividida em corte
tipo chevron, com o septo fibroso do sóleo.
Strayer: corte transverso no gastrocnêmio.
Baker: incisão em u invertido. Após correção, as extremidades são suturadas.
Alongamento do tendão calcâneo: menor recorrência. Marcha pós-‐operatória igual nos dois
procedimentos.
Aberto: incisão lateral. Alongamento em Z, 6 semanas de imobilização curta.
Percutâneo: dois cortes de White, medial distal e lateral proximal e manipulação. 3 cortes Hoker,
lateral médio, proximal medial e distal medial para varo.
Transferências musculares: indicado para recidiva ou dorsiflexores deficientes. Flexor dos dedos e
do hálux para o dorso do pé após alongamento. O uso de AFO no ajuda na manutenção da
correção e melhora a marcha desses.

Complicações: recorrência (<apos 4 a e 0 apos 8a), Rotura iatrogênica e Hipercorreção/pé
calcâneo.
Deformidade em Eqüinovaro
Teste de confusão (TP ou TA responsável pelo varo.
Epidemiologia: Presente na hemiplegia espástica.
Tratamento: O tratamento clínico é muito mal tolerado e pode piorar as calosidades, indicado nas
deformidades dinâmicas, fisioterapia e órtese, menores de quatro anos.
Cirúrgico: Correção cirurgias tendineas determinar músculo responsável, Alongamento em z do
tibial posterior,pacientes jovens, deformidades leves, alongamentos proximais.
Transferência em split do tibial posterior: a metade proximal do tendão é redirecionada atrás
da fíbula e tíbia e solidarizada com fibular curto. Mais utilizada.
Transferência em split do tibial anterior: metade anterior do tendão é passada anterior ao
retináculo extensor e reinserido no cubóide. Podem ser necessário liberações lig. e capsulares.
Na ausência da correção passiva: cirurgias ósseas.
Osteotomias valgizantes do calcâneo: cunha de fechamento lateral (Dwyer) ou obliqua
invertida.
Tríplice artrodese: combinação de supinação do antepé ao retropé varo. Deformidades de
crescimento podem ocorrer, pois as superfícies articulares do tarso são centros de crescimento.
Complicações: Recorrência, Hipercorreção, Pseudoartrose e Artrose do tornozelo.
Deformidade em Valgo
Epidemiologia: 25% dos PCs, mais comum em diplegicos e quadriplegicos mais velhos.
Imagens: Rx com migração proximal da fise fibular indica valgo tibiotarsal.
Tratamento: Piores resultados que equinovaro. Tratamento clínico tentado vigorasamente
através de manipulações, órteses e calçados.
Cirurgias ósseas, alternativas para correções completas ou derradeiras. Idade 6 a 7 a, pois já
deambulam e alterações ósseas ainda não ocorreram.
Osteotomia extra-‐articular de Grice: enxerto ósseo estruturado é no seio do tarso lateralmente
,objetivo corrigir a flexão plantar do tálus e o valgo da subtalar. Combinada a alongamento dos
fibulares e Aquiles. Complicação migração do enxerto (síntese diminui).
Osteotomia do calcâneo: Evans cunha de adição lateral. Osteotomia de deslizamento(koutsog.).
Artrorise subtalar: redução da subtalar e espaçador, via lat. (50% vai para artrodese).
Tríplice atrodese: rigidez grave e sintomática em adolescentes. Permite pé plantígrado.
Complicações: Recidiva, Hipercorreção, Pseudoartrose, Rigidez, Anisomelia e Artrose do tnz.
Deformidade em Calcâneo
Rara, geralmente decorrente do alongamento do tendão calcâneo, isoladamente ou com
neurectomia do nervo tibial. A correção geralmente é insatisfatória.
Deformidade em Cavo
Raro. Pode ser do retropé ou do antepé. retropé osteotomia em crescente; antepé a liberação
plantar de Steindler. Artrodeses, opções na adolescência.
Deformidade por Adução do Antepé
Espasticidade do abdutor do hálux após alongamento do Aquiles. Alongamento por ressecção.
Hálux Valgo
Resposta a uma deformidade equinovalga no retopé. Correção da deformidade causadora, evita
recidiva, melhor resultado com artrodese (McKeever), osteotomias e liberações foram descritas.
Quadril no PC

1) Contratura em flexão do quadril
Quadro clínico: Mais comum na diplegia e quadriplegia espástica. Geralmente combinado com
adução e RI do quadril, flexão do joelho, deformidade em eqüino, calcâneo ou valgo do pé.
Manobra de Thomas e Staheli.
Tratamento
Tenotomia do psoas via anterior (prox se deambulador e distal se não); Tenotomia proximal reto
anterior é eficaz na correção da deformidade, porém não houve melhora da marcha.
2) Contratura em adução do quadril


Quadro clínico
Resulta em base estreitada e marcha em tesoura; Com o tempo, pode levar a subluxação
progressiva. Músculos acometidos: adutor longo, curto e magno, grácil e ocasional, pectíneo. <30
graus de abdução brusca quadril em risco.
Diagnóstico
Perda a abdução em flexão e em extensão, Tendão do adutor longo palpável e visível, Marcha com
choque de joelhos (knocking knees) e marcha em tesoura. Pseudoadução: aumento e anteversão
femoral com crouching knee produzindo aparência de marcha em tesoura.
Brace não melhora e Toxina botulínica, alivia adução dinâmica, porém ainda em investigação.
Release do adutor com ou sem neurectomia do obturador – Banks e Green: Realizado em
criança pequena em ortostatismo com suporte e dificuldade em andar, incisão transversa do
adutor longo, as vezes parte do adutor curto e grácil, magno não é liberado. PO: gesso de Petri ou
barra de abdução removível. Recorrência 10 a 37% > na neurectomia.
3) Luxação / subluxação do quadril
Etiologia e epidemiologia
Quadriplegia espástica, maior taxa de instabilidade do quadril, subluxação ou luxação em 50%.
Luxações do quadril, 70 a 90% em quadriplegia espástica, não deambuladores > risco e estão
envolvidos em 90% das inst. Do PC. Idade media 7 a, alterações radiográficas a partir de
18 m.
Diagnóstico
Perda de ADM é primeiro sinal, Limitação de abdução (<30 graus), contratura em flexão,
aumento de RI e diminuição da RE., Sinal de Galeazzi.
RX:
Primeiro sinal é pequena quebra na linha de Shenton e leve descobrimento lateral da cabeça.
Índice de Reimers: porcentagem do diâmetro transverso da cabeça que sai lateralmente da linha
de Perkins .
Aumento do índice acetabular pela displasia
Tratamento
Objetivos do tratamento:
Para paciente nao-‐deambulador: quadril indolor que permite sentar e posicionamento estável
Em paciente deambulador: reduzir totalmente o quadril, para que a marcha possa ser indolor
Para quadril subluxado: prevenir luxação
Categorias de tratamento cirúrgico:
1. Liberação de partes moles para subluxação ou quadril em risco
Quadril em risco:
a) Contratura em flexão (> 450) e adução (< 300)
b) Subluxação mínima = Índice de Reimers < 30%
c) Idade < 5 anos
Técnicas cirúrgicas:
a) Liberação de adutores
b) Liberação ou alongamento de iliopsoas
c) Transferência de adutores
Complicações:Falha na prevenção de subluxação e luxação, Infecção, Hematomas, Contratura em
extensão-‐abdução (bilat. neurectomia do obturador e uni quadril em ventania)
2. Redução e reconstrução do quadril luxado ou subluxado
Indicações:
• O paciente deve ser moderadamente maduro intelectualmente,
• O paciente deve ter ao menos ter um potencial para sentar ou deambular
• Obliqüidade pélvica deve ser mínima ou corrigida.
• A luxação deve idealmente ser unilateral.
Osteotomia femoral: subluxação mais significante, liberação de partes mole é inadequada. Ex:
Osteotomia varizante derrotativa.
Complicações:Displasia recorrente, Perda da fixação, Fratura / pseudoartrose / retardo de
consolidação e Calcificação heterotópica.
Osteotomia pélvica e femoral varizante combinadas: casos que osteotomia femoral somente
não estabiliza, ex: de redirecionamente: Steel; de remodelação: Pemberton, Dega e de
salvamento: shelf, Chiari.
3. Cirurgia de salvamento para luxações dolorosas de longa data

A redução cirúrgica limitado a crianças sem significativas alterações ósseas da cabeça.
Nestes a redução do quadril não deve alíviar a dor, e pode ate piorar. Indicações para a
cirurgia neste grupo de pacientes incluem:
• Dor no quadril
• Incapacidade de se sentar em uma cadeira de rodas
• Dificuldade com a higiene perineal devido a contraturas.
Existem quatro opções cirúrgicas:
• Ressecção proximal do fêmur (Castel)
• Osteotomia valgizante do fêmur proximal (Shans ?)
• Artrodese do quadril
• Artroplastia do quadril

Artrogripose

Definição
• Doenças em comum mov fetal diminuído,rigidez articular congênita e fraqueza muscular
• Sintoma complexo ao invés de doença e dx defintivo deve ser procurado.
• Mais comum é a amioplasia ou artrogripose clássica. Artrogripose distal é diminuição da
movimentação das articulações distais dos pés e mãos, as vezes, joelhos.
• 1:3.000 nv, com amioplasia verdadeira em 1:10.000 nv.
Etiologia
• Acinesia fetal, fibrose articular, falta de pregas, extremidades finas e atróficas e
acumulação gordurosa nas articulações.
• Alterações corno anterior da medula. Medula menor que o normal, principalmente
lombar e cervical. Céls do corno anterior < em nº, normal na aparência.
• Associada com gastrosquise, atresia intestinal, sequencia de Poland, anomalia de Mobius
• Defeito de genes reguladores miogênicos, miastenia gravis materna.
• Maioria isolados. Transmissão autossômica dom, rec, lig ao X e raros mitocondriais.
Achados clínicos Artrogripose clássica

• Extensão do cotovelo, flexão do punho e desvio ulnar, joelho em extensão ou flexão, pés
equinovaros, mas podendo ser eqüino puros ou deformidade talo vertical
• Mobilidade articular passiva e ativa muito limitada. Cabeça e pescoço com mobilidade
normal. Escoliose, C neuropática com obliqüidade pelvica
Classificação
Hall
• tipo I :apenas acomete os membros, podendo ser distais ou amioplásicos
o A: MMSS e MMII
o B: MMSS
o C: MMII
• tipo II: membros + vísceras
• tipo III: membros + SNC

Goldberg
• tipo I: 4 membros, tipo II: mãos e pés, tipo III: sd pterígeo, tipo IV: sinostose
Tratamento
• Alongamento manual das artic. é ruim. Objetivos: andar e função independente de MMSS
• Articulação não forma normalmente, Pele e TCSC desenvolvem-‐se como um cilindro sem
pregas normais. Cápsula é espessada, fibrotica e pequena.
• Liberação capsular e artroplastia não cria a anatomia para uma articulação móvel.
• Joelho antes do quadril 6 m de idade. Redução do quadril entre 6 e 12 m
Quadril: Lx do quadril: A maioria com quadril luxado tem ADM ativa de flexão e extensão de
60 a 90˚. Se flexão ou extensão muito limitado e não deambuladora, redução pode não ser
necessária.
• Redução aberta via medial. Bilat ao mesmo tempo s/n, aos 6 m. Mais velhas, via ant +
encurtamento femoral. Redução cirúrgica so se melhorar função e diminuir dor.

• Contraturas do quadril: Ao nascimento estão fletidos e abduzidos. Contratura da
banda iliotibial (Ober-‐Yount )/ Osteotomias em contraturas graves
Joelho: Contraturas em flexão são mais freqüentes
• Joelhos hiperextendidos podem responder a alongamento e gesso ou outras técnicas não
cirúrgicas. Quadricepsplastia: alongamento V-‐Y através da porção central do quadríceps.
Fêmur pode ser encurtado.
Contratura em flexão :Resistente a alongamento passivo, difícil correção cir. Recorrência comum
Alongamento do bíceps e transecção fáscia lata./ Alongamento do semitendíneo,
semimembranáceo, grácil e sartório./ Secção da cápsula posterior/ Ressecção da fibrose e tecido
gorduroso anterior/ Ilizarov

Pé: (Talipe equinovaro): Atrofia da panturrilha, articulações fibrosadas, com espaço diminuídos
ou fundidos. Impede correção com alongamento e gesso.
Ombro: Osteotomia derrotativa.
Cotovelo: Se < 90˚ tricepsplastia. Transferências musculares:peitoral , grande dorsal, tríceps
Punho: Osteotomia em cunha de fechamento dorsal e radial do mediocarpo com transferência de
tendão, Carpectomia proximal/ Artrodese do punho
Mão: Contraturas em flexão dos dedos limitam função. Alongamento e gesso raramente ganha
ADM. Cirurgia não adiciona mobilidade dos dedos ou função. Polegar na palma pode
responder a liberação tênar.
Escoliose: TL simples, associadas a obliqüidade pélvica e não deambulação. Órteses inefetivas.


Mielomeningocele
É um defeito de fechamento do tubo neural, no qual há falha na fusão dos elementos posteriores
da coluna vertebral.
Associado com mulheres com dieta pobre em ácido fólico
1:1000 nascidos vivos/ o sexo feminino é mais acometido (58% dos casos)/ 40% dos pacientes
não deambularão na idade adulta e apenas 30% são independentes funcionalmente.
Quadro Clinico/ Afecções associadas
Hidrocefalia/ Hidrossiringomielia/ Medula presa/ Malformacao de Arnold-‐Chiari
Tipo I :apenas herniacao das tonsilas cerebelares/ Tipo II: herniacao mais extensa com cerebelo
e tronco cerebral passando no forame magno (mais comum)/ Tipo III: cerebelo ultrapassa o
forame magno
-‐Hipersensibilidade ao látex: incidência de 34%(LW) ou 10 a 15%( TAD).
Classificação-‐ Dias:
-‐grupo I: lesão no nível neurológico torácico ou lombar alto, sem função do quadríceps( fator
físico mais importante para manutençao da deambulaçao em adultos é a força do musculo
quadríceps), rara deambulação comunitária na idade adulta. Apresentam flexores fortes do
quadril e alguma força em adutores, mas sem controle motor do joelho e pés.
Apresentam mais displasia paralitica do quadril e luxaçao porque apresentam desbalanço

muscular com flexores e adutores fortes sem extensores e abdutores fortes.Serão sentadores
-‐grupo II: lesão no nível lombar baixo: quadríceps, adutores e isquiotibiais presentes e glúteo
médio ausente. Necessitam de órtese de tnz e pé e muletas para deambulação.30 % serão
deambuladores comunitários
-‐grupo III: lesão sacral: Quadríceps e glúteo médio funcional, a maioria deambula sem
sustentação e podem ou não necessitar de órtese de tnz e pé.
Outra classificação é a de Hoffer que é igual a classificação de Dias mas separa o nivel toracico do
lombar alto.
Exames sensoriais e motores seriados, pode não ser possível determinar o nível antes de 3-‐4
anos.
Tratamento-‐ Principios: Fechamento da bolsa nas primeiras 24 horas pelo neurocirurgião e

derivação da hidrocefalia quando necessário.(90 % necessita)
O tratamento ortopédico deve ser elaborado visando as metas estabelecidas para cada
paciente. Quase todos os pacientes com nível de L2 ou superior são usuários de cadeira de
rodas e 2/3 dos com nível de L3-‐L5 usam cadeiras de rodas pelo menos parte do tempo.


Doença de Legg-‐Calvé-‐Perthes

Condição na qual um evento avascular afeta a epífise capital do fêmur esqueleticamente
imaturo.
Etiologia
Desconhecida. Relacionada com trauma, susceptibilidade, hereditariedade, coagulopatias,
hormônios, condições nutricionais, TDAH e fumo passivo. A hereditariedade não e fator
predisponente comprovado.
Epidemiologia
De 4 a 8 anos principalmente. 5H:1M. Bilateral: 10 a 12%. Meninas tem pior prognostico.
Mais comum em asiáticos, esquimós e europeus. Menos em índios e negros.
Quadro Clínico
Sintoma mais comum é a claudicação. Seguido por dor no quadril (anterior ou lateral), coxa
ou joelho. As dores pioram ao final do dia ou a atividade. Historia de trauma pode estar presente
(17%).
Limitação de abdução e rotação interna do quadril. Atrofia leve muscular regional.Pode
apresentar marcha antalgica e de Tredelenburg. Teste de Tredelenburg positivo. Teste de
rolagem positivo.
Imagens
Classificação radiográfica de Waldenstrom para os estágios da DLCP:
Estagio I inicial Núcleo de ossificação menor, cabeça densa, fratura subcondral,

6 meses radioluscencia metafisaria.
Estagio II fragmentação Padrões de radioluscencia na epífise, pilares demarcados na cabeça,
8 meses cabeça achatada ou alargada, alterações metafisarias cessam,
contorno acetabular pode se alterar
Estagio III cicatrização Aparecimento de osso novo na cabeça, epífise homogênea
51 meses
Estagio IV residual Cabeça completamente ossificada e remodelada. Acetábulo
remodelado
Aceatabulo: osteoporose, bicompartimentalização.
Ressonância Magnética: Diagnostico precoce. Mais acurada que a cintilografia. Visualização da
configuração coxofemoral. Mesma capacidade da artrografia. Extensão da lesão. Evolução da
doença.
Cintilografia: Eficaz no diagnostico precoce. Extensão e revascularizacao.
Artrografia: Configuração da cabeça e sua relação com o acetábulo. Sua maior vantagem e a
determinação da congruência do quadril em diferentes posições.
Classificação
Catterall
è Grupo I: porção anterior da epífise afetada.
è Grupo II: mais que o segmento anterior afetado, seqüestro central. Altura da epífise mantida.
è Grupo III: maioria da epífise “seqüestrada”.
è Grupo IV: toda epífise seqüestrada.
Sinais de cabeça em risco:

• Subluxação da cabeça (aumento da cabeça),
• Sinal de Gage (“V” radioluscente na lateral da epífise),
• Calcificação lateral,
• Linha fisaria horizontal (abdução em dobradiça).
• Radiotransparencia metafisaria.

Herring: pilar lateral. Inicio da fase de fragmentação.
• Grupo A: alteracao de densidade minima, sem perda da altura.
• Grupo B: radioluscencia, perda de ate 50% da altura original.
• Grupo B/C: ossificação tênue. Altura maior que 50%.
• Grupo C: colapso maior que 50%.
Salter Thompson: extensão da linha de fratura subcondral. Fase inicial
• Grupo A: menos da metada da cabeça.
• Grupo B: mais da metade.
Prognóstico
Quanto mais nova a criança (idade de início da doença), melhor o resultado final. A extensão
radiográfica da lesão também e fator que influencia o prognostico. O tempo de duração dos
sintomas também.
O fator mais importante na determinação do prognostico e a deformidade residual da cabeça
e a incongruencia do quadril.
Classificação de Mose: comparação do formato da cabeça com círculos concêntricos.
• Desvio menor de 1mm equivale a bom resultado.
• Entre 1 e 2mm, moderado.
• Mais de 2mm de desvio o resultado e pobre.
Classificação radiográfica de Stulberg na maturidade:

• Grupo I: cabeça normal.
• Grupo II: cabeça redonda, contorno em ate 2mm do circulo concêntrico(AP e ra).
• Grupo III: cabeça ovóide, contorno acetabular acompanha.
• Grupo IV: cabeça achatada mais de 1cm em área de carga, acetábulo acompanha.
• Grupo V: cabeça colapsada, acetábulo integro.
Grupo II: bom prognostico. Grupo III e IV: incongruência congruente, alterações degenerativas
moderada. Grupo V: incongruência incongruente, artrose grave.
Sinais de prognostico reservado: extensão da cabeça não coberta, Catterall III ou IV,
calcificação lateral, desvio lateral da cabeça, alargamento da cabeça previamente a fragmentação,
fenômeno de Saturno (epífise esclerótica cercada de anel de radioluscencia), alargamento do
colo.
Diagnostico Diferencial
Causas de necrose avascular: hemoglobinopatias, talassemia, uso de esteroides, fratura-‐
luxação do quadril, tratamento de DDQ.
Displasias epifisárias: displasia epifisária múltipla, displasia espondiloepifisial,
mucopolissacaridoses, hipotiroidismo.
Síndromes: osteocondromatose, metacondromatose, Schwartz-‐Jampel, Maroteux-‐Lamy.
Displasia de Meyer(antes dos 4 anos), condrolise, ARJ, linfoma, tumor.
Tratamento
Muito variável.
Tachdjian: baseia-‐se na classificação do pilar lateral e idade do paciente.
• Pacientes A ou B antes dos 8 anos: clinico.
• Pacientes B ou B/C com mais de 8 anos: cirúrgico.
• Pacientes C: incerto. Tratamento cirúrgico não melhorou a historia da doença. Em 8 anos, ¾
serão Stulberg IV. Tratamento clinico indicado.
Clinico
Alivio da dor. Redução das atividades. Na dor intensa, repouso no leito.
Orteses: não tem efeito terapêutico comprovado. Utilizados quando paciente apresenta
limitação de ADM e na ineficácia de outras modalidades.
-‐ Gesso de Petrie: 45° de abdução e 10° de rotação interna.
-‐ Ortese Atlanta Scottish Rite: barra entre as coxas, contenção pélvica. Utilizada ate
evidencia de neoformacao óssea.

Mais importante: manter arco de movimento do quadril.
Cirúrgico
Osteotomia femoral derrotativa em varo: conter a cabeça do fêmur. Obter ângulo
cervicodiafisario entre 100 e 110°. Ocorre remodelação com o crescimento.
Osteotomia do inominado: Salter/Kalamchi. Melhor indicação: maior de 6 anos, cabeça

afetada moderadamente, perda da contenção. Mínima deformidade da cabeça, quadril não
irritável, ausência de restrição de movimentos. Alongar iliopsoas e adutores se necessário.
Osteotomias combinadas: podem ser indicadas em quadris graves com alto risco de
resultados ruins. Geralmente pacientes após os 9 anos de idade. Subluxação lateral, calcificação
lateral e alterações metafisarias.
Osteotomia em valgo: tratamento da abdução em dobradiça.
Artroplastia em prateleira: subluxação lateral, cobertura insuficiente ou abdução em

dobradiça. Procedimento de escolha para alguns autores.
Distração articular: com fixador externo articulado ou rígido. Resultados ainda não
esclarecedores.
Osteotomia de Chiari: tratamento da cabeça em cicatrização que permanece lateralizada.

Também em crianças mais velhas que apresentam dor, deformidade e incongruência articular.
Resultados incertos.
Incongruência articular e impingement: tratamento cirúrgico e indicado quando há dor

persistente apesar do tratamento clinico. Luxa-‐se a cabeça e remove-‐se toda parte não esférica da
mesma. Se houver desinsercao labral, reparar. Bons resultados.
Complicações
Osteoartrose: prevalência 10 vezes maior que a população geral.
Osteotomias: varismo excessivo, rotação, encurtamento, marcha abdutora, fratura,
pseudoartrose. Perda de movimento. Abdução em dobradiça. Parestesia do cutâneo lateral da
coxa.
Impacto femuroacetabular: CAM ou PINCER. FADURI +.


Epifisiólise

Deslocamento anterior e proximal do colo do fêmur na camada hipertrofica. A epifise esta

"deslocada" posteriormente ao colo do femur.A grande maioria das criancas afetadas NAO
TEM anomalias endocrinas(embora sua composicao corporea pode sugerir o contrario).
Epidemiologia
1 a 2 por 100.000 habitantes (podendo variar de 1 a 7 dependendo da raca e da area).
Menino negro na puberdade a esquerda
Bilateral de 17 a 80% dos casos.
Parece que ha uma maior chance de desenvolvimento de condrolise em meninas negras.
Associado com 2 biotipos:
-‐ Adiposo genital (FROLICH): obeso com atraso de desenvolvimento sexual.
-‐ Magros e altos (MIKULIKZ): estirão do crescimento.
Classificacao
Temporal: aguda( até 3 semanas), crônica( mais de 3 semanas) e cronica agudizada.
Funcional (Loder): estável-‐ demabula ou instável-‐ não deambula (depende da capacidade de

suportar o peso).
Grau de desvio (Wilson):
Grau 0: pré-‐deslizamento
Grau I: <1/3 da largura epífise / < 30° de angulação
Grau II: 1/3 – 1/2 / 30° -‐ 60°
Grau III: >1/2 da largura epífise / >60°
Classificação de Southwick : quantifica em graus, tendo como parâmetros os limites radiográficos
da epífise nas radiografias de AP e Perfil( Lauenstein). Unindo com uma linha os pontos
extremos da epífise, traça-‐se a seguir sua perpendicular, que formará um determinado ângulo
com uma terceira linha que é paralela ao eixo da diáfise.
Etiologia
Multifatorial, com aumento de 30 a 70% da fise hipertrófica( desliza entre a hipertrófica e a
proliferattiva)
Aspectos clinicos
ADM esta diminuido na rotacao interna, abducao e flexao.
Sinal de Drehmann: Quando o quadril afetado e flexionado a coxa tende a rodar

externamente e a flexao e limitada.
Achados radiograficos
O sinal mais precoce e: alargamento e irregularidade da fise na sua porcao justoepifisaria.
Linha de Klein= tracada tangencialmente na parte superior do colo deve passar sobre uma
pequena parte da epifise.

Sinal de Trethowan ou Perkins= a linha de Klein passa por uma parte menor da cabeca ou nem
passa.
Sinal de Steel= area de aumento de densidade na metafise adjacente a fise. Isso deve-‐se a
sobreposicao do colo sobre a epifise deslocada posteriormente.
Ângulo de Southwick: RX ap e rã -‐-‐nl = 145o AP e nl = -‐10o perfil (post)
Tratamento

a-‐) Para evitar maior deslizamento/ b-‐) Reduzir o grau de deslizamento/ c-‐) Salvamento.
Conservador com GPP-‐associado a um alto índice de condrolise. Indicado quando nao e possivel
operar o paciente.
Cirurgico:Fixacao in-‐situ, fixacao pos-‐reducao, epifisiodese com enxerto osseo e osteotomia

basocervical ou intertrocanterica com ou sem fixacao da epifise.
Pos-‐operatorio
Carga parcial quando suportada pelo paciente. Uso de muletas por 6 semanas. Atividades
esportivas apos 3 meses. RX a cada 3-‐6 meses ate a maturidade esqueletica.
Complicacoes

Perfuracoes intra-‐articulares (mais comum), fechamento prematuro da fise, perda da fixacao,

falha no implante fraturas no colo ou intertrocantericas devido ao efeito de concentracao de
stress.
Necrose avascular ocorre de 0 a 15% dos casos. Associadas a colocacao supero-‐lateral do
parafuso. 47% nos casos instaveis e 4% nos estaveis.
Condrolise e mais comum em meninas e negros. Ocorre de 16 a 20% dos casos.
Fixacao pos redução: A redução somente esta indicada para casos agudos e graves e deve ser
feito de maneira gentil pelo alto risco de osteonecrose. No caso agudo deve ser operada antes das
24 hs.
Epifisiodese
Indicada em escorregamentos cronicos, associacos a osteopenia intensa e dificuladade em
realizar a fixacao "in-‐situ".
Osteotomias
Podem corrigir a deformidade e impedir o deslocamento.
Pinagem profilatica contrlateral

Controversa.
Deve ser realizada na presenca de alteracoes endocrinas, raca negra e condicoes

socioeconomicas e cognitivas precarias dos pais

Displasia do desenvolvimento do quadril

Termo que engloba as displasias congênitas, subluxações da cabeça do fêmur, luxações completas
e displasias acetabulares.
Incidência e Fatores de Risco

1:1000
Bebês brancos e primogênitos.

Torcicolo(8%) e metatarso aduto(1,5-‐10%)
PTC não apresenta-‐se relacionado com DDQ.
Oligoidrâmnio.
Raro em distúrbios caracterizados por excessiva frouxidão ligamentar, como as Sd de
Down,Ehlers-‐Danlos e Marfan.
Sexo feminino 4:1 masculino.
Parto pélvico (até 20%).
Histórico familiar positivo.
Quadril esquerdo mais afetado
Quadro Clínico
Teste de Ortolani e Manobra de Barlow
-‐Sinal de Hart; Sinal de Nelaton-‐Galeazzi ou Allis
Imagens
Ultrassonografia:
Método de Graf

Radiografias

Tratamento
Neonatos até 6 meses de vida -‐ Suspensório de Pavlik
6 meses a 2 anos de idade -‐ manipulação fechada seguidas de imobilização gessada

pelvicopodalica. Havendo necessidade, considerar redução aberta.
Crianças maiores de 2 anos -‐ a redução aberta geralmente se faz necessária. Encurtamento
femoral deve ser levado em consideração (praticamente mandatário após os 3 anos)
Graças à redução do potencial de remodelação acetabular nessa faixa, cirurgias acetabulares
podem ser realizadas no mesmo tempo cirúrgico ou posteriormente à redução. Elas garantem e
aumentam estabilidade da mesma, porem só devem ser realizadas a partir de um quadril
reduzido.
-‐Osteotomia de Salter
Complicações
§ Displasia residual
§ Necrose asséptica da cabeça do fêmur.
§ Anisomelia.
§ Artropatia degenerativa


Paralisia obstétrica
Paralisia flácida parcial ou total que acomete o membro superior resultante de uma lesão do
plexo braquial causada por manobras de parto.
Epidemiologia
Incidência de 0,42 a 5 por 1000 nascidos vivos. D>E. Masculino>Feminino. Fatores de risco: >
4Kg, distocia do ombro, uso de fórceps, apresentação pélvica.
Mecanismo de Lesão: Abaixamento do ombro e flexão lateral do pescoço.Geralmente por

estiramento. Lesoes do nervo frenico ocorrem em 5% das lesoes do plexo superior. Raizes
superiores sao mais afetadas, raramente por avulsao(presenca de fixacao na coluna). Raizes
inferiores geralmente sofrem avulsao( nao fixadas na coluna).
Ganglio cervicotoracico ou estrelado mantem comunicacao com T1.Lesoes causam predominio

do parassimpatico(miose, ptose e enolftalmia) – Sd Claude-‐Bernard-‐Horner
Classificação
Narakis. Grupo 1: lesões do plexo superior – C5-‐C6 . Grupo 2: lesoes de C5-‐C6-‐C7. Grupo 3: lesoes
completas do plexo braquial. Grupo 4: lesoes completas do plexo e sinal de Horner.
Mallet 2 3 4
Abdução Global < 30 graus 30-‐90 graus > 90 graus
Rot. Ext. 0 0-‐20 graus > 20 graus
Mão na cabeça impossivel dificil possivel
Mão na coluna impossivel S1 T12
Mão na boca corneteiro Corneteiro parcial < 40 graus de abducao
Escala de Toronto: Utilizando flexão e extensão do cotovelo, extensão do punho, dedos e
polegar. Cada grupo muscular recebe a seguinte pontuação: 0(sem movimento); 1(movimento
presente mas limitado); 2(movimento normal), para um escore. Maximo de 12 pontos. Um escore
inferior a 3,5 previa um resultado ruim a longo prazo sem microcirurgia.
Quadro Clinico
O diagnostico é clinico membro superior apresenta-‐se flácido e pode ser doloroso. Ocorre tb
lesao do ramo posterior da raiz com denervacao da musculatura posterior da região cervical.
ERB-‐DUCHENNE: Acometimento de C5-‐C6. Corresponde a 75% dos casos. Membro superior em
atitude de rotação interna e pronacao do antebraço com impossibilidade de abdução ativa do
ombro. Função da Mao está normal. Moro assimétrico. Preensão preservado.
PARALISIA TOTAL: Segunda lesao mais comum. Todo membro superior flácido, Mao em garra,
sem tônus muscular. Moro e preensão ausentes. Pode ou não haver associação com Horner.
KLUMPKE: Acometimento de C8-‐T1. Deficiência motora e sensitiva da Mao com ombro e cotovelo
preservando movimento ativo. Preensão negativa. Moro positivo. Regressão espontânea em 40-‐
90% dos casos em no Maximo 18 meses.
Diagnostico Diferencial: Fratura da clavícula ou diáfise do úmero. Paralisia cerebral. Artrite

séptica Osteomielite(Streptococo Beta). Sífilis Congênita
Exames
RX – Fraturas e paralisia do diafragma. ENMG – Não é útil para diagnostico;Utilizada no
acompanhamento. RNM – avaliar o nível da lesão
Sequelas: Deformidade osteoarticular e contraturas musculares. Sinal do corneteiro – déficit de
rotação externa do ombro;observado quando paciente leva mao a boca.

Tratamento
80-‐95% das criancas com disfuncao neurologica na extremidade superior em decorrencia de
lesao do plexo conseguirao um funcionamento normal ou proximo do normal. Inicial –
Conservador com enfaixamento toracobraquial por 10-‐14 dias.Fisioterapia para ganho de ADM
assim que tolerado pelo paciente.
Cirúrgico: indicado quando nao ha recuperacao da atividade do biceps ate 3 meses. A janela para
intervencao cirurgica é entre 4 meses e 1 ano.Opcoes:Neurolise,enxertos,neurotizacoes internas
e externas. Prioridades: abducao do ombro,flexao do cotovelo,supinacao do antebraço A
recuperacao pode ser notada a partir do 8 mes de PO(2 a 4 anos)
Sequelas. Cirurgia de Hoffer: Tenotomia ou alongamento do músculo peitoral maior e

transferência do músculo redondo maior e grande dorsal para manguito rotador. Osteotomia do
úmero: deformidade articular e/ou subluxacao posterior. Cirurgia de Sever e L`Epíscopo:
liberação aberta da cápsula anterior do ombro contraída, e divisão dos músculos subescapular e
grande peitoral, o que permitirá rotação externa, musculos redondo maior e grande dorsal
transferidos para borda lateral do úmero.


Torcicolo congênito
DEFINIÇÃO
É uma fibromatose do m. esternocleidomastóideo, causando uma massa palpável ao
nascimento ou nas 2 primeiras semanas de vida.
EPIDEMIOLOGIA
• Causa mais comum de torcicolo na infância
• Idade média de diagnóstico aos 2m
§ Lado D é mais comum
§ Mais frequente na inserção clavicular
§ Máximo tamanho de 1 a 2m ; geralmente desaparece em 1a
§ Parto difícil; primogênitos ; apresentação cefálica
§ Relação com metatarso aduto, DDQ(7 a 20%), PTC
ETIOLOGIA
§ Causa desconhecida
§ Hipóteses: Mau posicionamento intra-‐uterino, trauma, infecção e lesão vascular; lesão
neurogênica
§ Mais aceito: Sd compartimental intra-‐uterina ou perinatal
TIPOS CLÍNICOS
1. Tumor palpável no esternocleidomastóideo (43%): Relacionado com tto cirúrgico
2. Grupo muscular (espessamento e contratura do ECM -‐ 31%)
3. Torcicolo postural (22%): Carcterísticas clínicas sem tumor ou contratura palpável
QUADRO CLÍNICO
§ A cabeça se inclina em direção o lado afetado e a face para o lado oposto
§ Nas deformidades severas o ombro ipsilateral se eleva e o diâmetro frontoccipital pode
diminuir em relação ao normal
§ Plagiocefalia -‐-‐> Achatamento do rosto relacionado com a posição de dormir
EXAMES
§ USG: Útil na previsão dos casos cirúrgicos
o 1/3 distal: Sem cirurgia
o 1/3 médio e inferior, só 1/3 médio ou músculo inteiro: Cirurgia
§ Rx cervical: Excluir anomalias congênita
§ RMN: alteração de sinal no ventre do ECM. O diâmetro do músculo é 2-‐4X maior
TRATAMENTO
§ Durante a infância -‐-‐> Tto conservador (bons resultados), orientar os pais a alongar o
pescoço
o Aguarda-‐se a lesão maturar para excisão, se for necessária (1 ano)
o Maior duração do tratamento: Lado direito, diagnóstico tardio, parto difícil,
dificuldade rotacional > 15 graus
§ Cirúrgico: Se não se resolveu até 1a, opera de 1 a 4a
o Antes dos 6 a 8 a cirurgia pode permitir a remodelação da assimetria facial e a
plagiocefalia
o Release unipolar distal é suficiente para deformidades leves
o Pós-‐op: Manter alongamento manual por 3x/dia por 3 a 6 meses, sem órteses
o Release bipolar: Deformidade severa ou reoperação, mantém-‐se a inserção
esternal, pode ser acrescida a Z-‐plastia
o Risco de lesão do n. acessório (Incisão próxima a orelha) e do n. facial
o Pós-‐op: Continuar com alongamento manual, pode ser usada uma órtese
cervical de 6 a 12 sem
o LW usa bipolar e usa órtese no pós op por 3m
o Pode ser feita também ressecção do 1/3 médio e ressecção total
COMPLICAÇÕES
§ Adesão da cicatriz aos planos profundos
§ Perda de contorno do músculo
§ Falha na correção do tilt da cabeça
§ Falha na correção da assimetria facial


Pé torto congênito
• Displasia congênita de todos os tecidos abaixo do joelho, pode ser: postural, neurológico,
sindrômico, idiopático
Epidemio: 1 -‐2 por 1000 ; H:M(2:1), Bilat(50%), Parentes 1º grau (17X) , direita
Etiologia: Multifatorial
Quadro clínico
• Eqüino da parte posterior do pé, varo da subtalar, cavo e adução do antepé
• Prega cutânea posterior (simples ou dupla). Pé e perna em bastão
• Cabeça do tálus no dorso lateral da parte média do pé, anterior ao tnz. Navicular
deslocado medial e dorsal em relação ao talus
• Rx AP: Talus e calcâneo paralelos (Kite diminuído); MTTs em adução em relação ao
talus. Atraso na ossificação.
• RX P: Angulo entre o talus e o1º MTT negativo (Meary). dx por US pré-‐natal
• Colo do talus é curto e está desviado plantar e medial
• Ângulo de declinação do talus: Normal: 150-‐160 º. PTC: 115-‐135º.
• Faceta articular posterior nl ; anterior e média deformadas e fundidas
• O calcâneo em eqüino e varo sob o talus, o cubóide medialmente em relação ao calcâneo.
Talus rodado externo.
• A fáscia plantar, músculos plantares curtos e ligamento mola estão contraídos da mesma
forma que os tendões de Aquiles, tibial posterior, flexor longo dos dedos e do halux.
Critérios de avaliação: Pirani e Dimeglio
Tratamento
Inicial: Não cirúrgico com aplicação seriada de gesso
§ Kite: Seqüencial: abdução do antepé, varo e eqüino. Fulcro na calcâneo-‐cubóide. 22 m
de gesso, órtese até 10a
§ Ponseti: Simultâneas. CAVE. (Cavo, Adução, Varo e Eqüino). Fulcro na borda lateral do
tálus. No último gesso o antepé é abduzido (70º) sem pronação. Correção total é
obtida em 95%. 85% necessária tenotomia do t. calcâneo para correção do eqüino
• Denis Brown: Pé a 70 º de RE e 5 a 10 º de dorsiflexao. Unilaterais o pé
contralateral deve ficar em 40 º de RE. 3 m integral e noturno ate 3 a 4a
Contraturas: Lig calcâneonavicular plantar e tibionavicular, cápsula , Tendão t post e Nó de

Henry
Método funcional francês :Alongamento, Esparadrapagem , CPM

Tratamento cirúrgico: ao redor de 1a idade, em pés sem resposta ao tto não cirúrgico.
Procedimento a La Carte com LPML
• Via de Cincinatti. nova intervenção em 5 a 50%.

• Mc Kay; dupla incisão de Carroll, post-‐medial de Turco ou Codvilla
• Seccionados: fibulocalcaneo, talocalcaneo posterior, talocalcaneo lateral, deltóide
superficial, bifurcado, spring, m abdutor do hálux, se necessário, parte posterior do lig
deltóide profundo. Preservar:lig talocalcaneo interosseo. FK na Talonavicular e subtalar
Outras opções cirúrgicas:
• Dwyer, artrodese tríplice (pacientes >10a), Ilizarov, Talectomia
Complicações
• Problema FO, Lesão nv, Necrose do talus, Deformidade residual ou recorrente, Joanete
dorsal, Valgo do retropé: (Lig fibulocalcaneo e interosseo)
• Recidiva mais comum é o pé metatarso varo

Coalizão tarsal (pés planos peroneiros espásticos)

Consiste em uma conexão fibrosa, cartilaginosa, ou óssea entre dois ou mais ossos tarsais,
resultante de um defeito congênito de diferenciação e segmentação do mesênquima primitivo.
Epidemiologia
1% da populacao geral (2 a 6% em outros estudos)/ 50 a 60% bilateral
Mais comuns: faceta média talocalcânea e o processo anterior do calcâneo e o navicular, sendo
responsáveis por 90% das coalizões.
Historia Natural Apenas 25% dos individuos tornam-‐se sintomáticos./ Normalmente a dor se
inicia com a metaplasia de cartilagem para osso.
Inicio da dor:/ Calcanenonavicular dor entre os 8 e 12 anos./ Talocalcanea dor entre os 12 e 16.
Exames de Imagem/ O RX obliquo e o melhor para se identificar as coalizoes

calcaneonaviculares./ O RX de P mostra um alongamento anterior do calcaneo, chamado de
focinho do tamandua. Mostra tambem o sinal de C de Lateur= uma linha da face externa do
domo do talus ate sua margem inferior que e um indicativo de coalizao talo-‐calcaneana./ Harris:
e uma incidencia obliqua posterior com os raios direcionados para a faceta posterior talo-‐
calcaneana.
Tomografia: Melhor forma de observar as coalizões e devem ser solicitadas quando optado pelo
tratamento cirúrgico devido ao risco de coexistência de uma ou mais coalizões.
RM: melhor exame para identificar coalizoes fibrosas.
Tratamento Conservador: o alivio da dor, não a eliminacao da coalizão ou o restabelecimento
do arco longitudinal.
Tratamento Cirúrgico: Pacientes com sintomas recidivantes e incapacitantes.
Ressecção da coalizão, osteotomia, e artrodese.
Calcaneonavicular: incisao dorsolateral. ressecção com interposição do M. Extensor Curto do

Dedos. Apresenta melhor prognostico.
Talocalcanea: Mais complexa que a calcaneonavicular. Incisao horizontal medial da margem

anterior do tendao de aquiles ate a articulacao talonavicular (abaixo do sustentaculo do talus) -‐
porcao medial de Cincinati.
Osteotomia de alongamento do calcâneo (EVANS) pode ser uma opção, no paciente jovem que se
quer optar por um tratamento menos agressivo.
Complicacoes: Quando a coalizao da faceta posterior do calcaneo e maior que 50% os resultados
nao sao bons. Esses pacientes apresentam calcaneo valgo maior que 16°, e a maioria tem uma
diminuicao do espaco articular talocalcaneano e impingement do processo lateral do talus e do
calcaneo.
Caso a coalizao seja muito grande e permaneca sintomatica apos a cirurgia, recomenda-‐se
artrodese.
Prognóstico
Bons resultados quando o tratamento e bem indicado. Até 89% de resultados satisfátorios em 10
anos.

Metatarso aduto
DEFINIÇÃO
Deformidade em que o antepé se encontra aduzido em relação ao retropé
EPIDEMIOLOGIA
Deformidade mais comum do pé (1:1000)
Maior incidência com história familiar e em gêmeos ; Sem relação com DDQ
FISIOPATOLOGIA
Causa desconhecida ; Cuneiforme medial trapezóide
Desbalanço muscular
Subluxação das tarso-‐metatársicas
QUADRO CLÍNICO
Desvio medial do antepé, proeminência proximal do 5º
Retropé em neutro ; antepé supinado; Marcha em rotação interna
CLASSIFICAÇÃO
Bleck:
• Leve: antepé pode ser clinicamente abduzido além da linha média. Bissetor do calcâneo
cruza 3o raio.
• Moderada: pode ser abduzido até linha media. Bissetor cruza entre 3o e 4o
• Grave: deformidade rígida, havendo uma prega transversa na borda medial ou aumento
do espaço no primeiro interdígito. Bissetor cruza entre 4o e 5o
Flexibilidade: Baseia-‐se na correção passiva da deformidade
RADIOGRAFIAS
Desnecessárias; Forma trapezóide do cuneiforme medial + desvio do antepé
Subluxação lateral do navicular -‐-‐> Pé serpentiforme
TRATAMENTO
Correção espontânea até 3-‐4a ; deformidades residuais menores não causam incapacidade
Gessos corretivos em até 1a -‐-‐> risco de produzir pé serpentiforme iatrogênico
Em menores que 6m -‐-‐> Alongamento ou calçado de Bebax
Release do abdutor do hálux -‐-‐> Pode causar hálux valgo
Capsulotomias mediais (41% de falha) ; osteotomias dos mtt -‐-‐> fechamento da fise do hálux
Osteotomia de fechamento do cubóide e abertura do cuneiforme associadas a osteotomias das
bases do 2º, 3º e 4º MTT


Osteogênese imperfeita
Definição: Distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, afetando osso e tecido mole.
Incidência 3:100.000
Etiologia: Alterações nos cromossomos 7 (cadeia α2) e 17 (cadeia α1), responsáveis
pela síntese de colágeno tipo I; Redução absoluta na quantidade de colágeno tipo I no osso ou a
sua substituição por um colágeno mutado; Osteopenia, distúrbios de crescimento, deformidades
esqueléticas, fragilidade óssea
Quadro Clínico: Surdez (condutiva por ostosclerose ou neurossensorial por pressão
sobre n auditivo); Fragilidade óssea, Frouxidão ligamentar, Dentinogenese imperfeita, Esclera
azul
Exames radiográficos: Epífise -‐ calcificação irregular, Metáfise alargada,
Adelgaçamento da cortical, Osteopenia :Vértebra bicôncava, Cifoescoliose , Platispondilia
Classificação
Classificação de Silence
Tipo Herança Dente Fragilidade Esclera Deformi// Retardo Perda Prognóst.
óssea ossos crescimento auditiva
longos pré-‐
senil
IA AD Normal Variável, Azul Moderada Baixa 40% Bom
menos estatura, 2 a
severa q 3% abaixo da
outros tipos média
IB AD Dent. imperf. Variável, Azul Moderada Baixa 40% Bom
menos estatura, 2 a
severa q 3% abaixo da
outros tipos média
II AR Desconhecida Extrema Azul Fêmur em Desconhecida Morte
concertina perinatal
III AR Dent. imperf. Grave Normal Progressiva Grave Morte
prov. 3ª
década
IV A AD Normal Moderada Normal Moderada Baixa estatura Baixa Bom
freq.
IV B AD Normal Moderada Normal Moderada Baixa estatura Baixa Bom
freq.

Classificação de Shapiro
Tipo Características clínicas História familiar positiva
Congênita Fraturas in utero ou ao nascimento
Tipo A Fx fêmur e costelas 0%
Tipo B Contornos ósseos normais, mas com fx 4%
Tardia
Tipo A Fx antes de andar 11%
Tipo B Fx após andar 76%
Tratamento
Clínico: Bifosfonados: inibem reabsorção osteoclástica do osso
Ortopédico: Maximizar função, Prevenir deformidades causadas por fraturas, Correção
de deformidades
Ortótico: Evitar imobilização excessiva ou prolongada para não agravar osteopenia e
induzir rigidez articular; Órteses protetoras para auxílio na deambulação; Cadeiras de roda
motorizadas para pacientes não deambuladores
Manejo de fraturas de ossos longos :Depende da gravidade da fratura e idade do paciente;
Consolidação em tempo normal;
Manejo deformidade de ossos longos: Osteoclasia fechada sem fixação interna; Osteoclasia
fechada com fixação intramedular percutânea; Osteotomias múltiplas com fixação interna
(procedimento de Sofield); Haste alongadora de Bailey-‐Dubow
Manejo deformidade da coluna: Baixa tolerância com órteses; Artrodese coluna (>40 –
50°) progressiva
Complicações: Formação de calo hiperplástico: Tumores:Osteossarcoma e COA, COS


Artrite séptica
Resultado da invasão de bactérias no espaço articular, pode ser por via hematogenica,
inoculação direta (trauma ou cirurgia) e por contigüidade de infecções adjacentes (osteomielite e
celulite).As complicações estão associadas com a demora do diagnostico e o impedimento de se
iniciar o tto adequado.
Quadro clinico:
Edema, hiperemia, dor a movimentação, bloqueio articular, febre e queda do estado
geral. Mais comum em crianças e idosos.Outras condições predisponentes são: DM, alcoolismo,
câncer, cirrose, uremia e imunossuprimidos. Articulações dos MMII são mais acometidas 61-‐79%
(mas carga).
Exames de imagem:

Rx no inicio é normal. Mais tardiamente pode haver estreitamento do espaço articular, e
as seqüelas como artrose, anquilose e perda óssea, alem de evidenciar osteomielite adjacente.
Ultra-‐som pode evidenciar pequenas coleções articulares.
Cintilografia com gálio e índio são mais especificas e sensíveis para infecção mas não
diferenciam osso de partes moles. Índio 111 com leuco marcado detecta infecção aguda, mas
pode ser falso positivo em osteoartrose.
Patogênese:
A cartilagem começa a ser destruída em 2 dias (alguns trabalhos mostram perda de
glicosaminoglicanos em 8 horas), e é aparente em 4-‐6 dias (destruição do colágeno), pela
produção de toxinas (entero toxina estafilococica), enzimas e estimulação de linfócitos T que
degradam a substancia base e expõem o colágeno a colagenase.Destruição articular completa em
4 semanas. Pode ocorrer lx, sublux e osteomielite.
Microbiologia:
Clinical Factor Organism
Patient Age
Neonate Staphylococcus aureus
<2 y Haemophilus influenzae, S. aureus
>2 y S. aureus
Young adults (healthy, sexually active) Neisseria gonorrhoeae
Elderly adults S. aureus (50%), streptococci, gram-‐negative bacilli
Structural Abnormalities
Aspiration or injection S. aureus
Trauma Gram-‐negative bacilli, anaerobes, S. aureus
Prosthesis
Early infection S. epidermidis
Late infection Gram-‐positive cocci, anaerobes
Medical Conditions
Injecting drug use Atypical gram-‐negative bacilli (e.g., Pseudomonas species)
Rheumatoid arthritis S. aureus
Systemic lupus erythematosus, sickle cell anemia Salmonella species
Hemophilia S. aureus (50%), streptococci, gram-‐negative bacilli
Immunosuppression S. aureus, Mycobacterium species, fungi

Tratamento:
3 princípios essenciais no tratamento da artrite séptica aguda:
(1) A articulação deve ser adequadamente drenada,
(2) ATB para diminuir os efeitos sistêmicos de sepse, e
(3) Articulação deve permanecer em repouso numa posição estável.

Normalmente, a contagem de leucócitos é superior a 50.000 / mm3, porém 50% dos
pacientes com artrite infecciosa pode ter 28.000 / mm3 ou menos, principalmente em pacientes
com comprometimento imunológico. Além a proporção de neutrófilos, é superior a 90%.
A cultura pode ser negativa em 18-‐48% dos pacientes e em crianças pode chegar a 70%.
Antibiótico inicial é empírico com base na idade do paciente e fatores de risco (Quadro
17-‐2). Se nenhum organismo é isolado, a terapêutica empírica deve ser mantida.
Comparações clínicas de aspiração com artroscopia ou artrotomia são inconclusivos.
Exceto para a artrite gonocócica, que geralmente podem ser tratadas eficazmente com
antibióticos, a drenagem deve ser realizada para todos os outros tipos.
Em articulações como ombro ou quadril, a drenagem cirúrgica aberta deve ser feita.
Drenagem artroscópica é uma boa alternativa para joelho, cotovelo, ombro ou tornozelo.

Sindactilia

Dedos unidos pela falha da separação dos dedos durante o desenvolvimento embriológico
Mais comum anomalia congênita da mão
Histórico familiar de 40 %
Ocorre entre os dedos médio e anular em mais de 50% dos pacientes.A quarta, segunda e
primaeira membranas são afetadas

Bilateral em 50% dos casos
Meninos mais afetados que meninas
Classificadas como completa ou incompleta e como simples( apenas pele) e complexa( elementos
ósseos comuns compartilhados).
Acrosindactilia: fusão lateral de dedos nas suas extremidades distais, com fenestração proximal.
Braquisindactilia denota encurtamento associado dos dedos com sindactilia.
Sd de Poland: ausência da porção esterno costal do músculo peitoral maior ipsilateral +
sindactilias
Sd de Apert: sindactilias múltiplas com fácies atípicas
Sd de Carpenter:acrocefalopolissindactilia com polidactilia
Tratamento:a intervenção cirúrgica não é urgente.Os pais devem ser encorajados a massagear a
comissura na tentativa d alongar a pele para facilitar a cirurgia, que de preferência deve ser feita
antes que a criança chegue a idade escolar
A Idade ideal parece ser 18 meses para procedimento cirugico( procedimentos mais precoces
evoluíram com mais complicações)
Se houver dedos de diferentes tamanhos comprometidos, separação precoce, entre 6 e 12 meses
é melhor em virtude da probabilidade de deformidades angulares, rotacionais e de flexão.
Quando múltiplos dedos estiverem acometidos, os das bordas devem ser liberados
primariamente, com liberações subseqüente 6 meses depois.
O procedimento cirúrgico envolve 3 passos: separação dos dedos, reconstrução da comissura, e
ressuperficializacao das bordas intervenientes.( incisão em ziguezague)
Complicação mais comum: deformidade cicatricial do dedo ou comissura.A mais grave é o dedo
avascular, mas é rara


Deficiência femoral focal proximal

E uma falha na formacao da extremidade proximal do femur.
Epidemiologia
Incidencia de 1:52.029. Associado a deficiência fibular em até 80% dos casos.( com pé valgo etc.).
Bilateral em 15%
Etiologia
A causa exata é desconhecida. Atribui-‐se a alguns fatores extrínsecos, como trauma, drogas,
infecção viral, irradiação, isquemia local, mudanças de condições hormonais. Parece que existe
um padrao de heranca autossomico dominante.
Quadro clinico
Coxa curta e volumosa, deformidade em RE de flexão-‐abdução do quadril, encurtamento do
membro afetado.
Anomalias em 80% dos pacientes com DFFP, incluindo deficiência longitudinal congênita da
fíbula, encurtamento congênito da tíbia, deformidade em flexão do joelho, ausência dos
ligamentos cruzados do joelho, patelas ausentes ou hipoplásicas, coalizão tarsal, ausência de
raios do pé ou de uma parte do membro superior. O joelho sempre se mostra instável na direção
antero-‐posterior.
Classificacoes
Aitken A: fêmur curto com a coxa vara. Presença de cabeça do fêmur e acetábulo bem formado.
B: fêmur curto, atraso da ossificação da cabeça do fêmur e acetábulo, lateralização da
extremidade superior do fêmur. Extremidade proximal do fêmur acima do acetábulo. C:
acetábulo raso e cabeça femoral não existe, extremidade superior do fêmur é esclerótica e
pontiaguda. D: diáfise femoral extremamente curta, ausência da cabeça e acetábulo.
Tratamento
Quadril estável. Previsao de crescimento do membro na maturidade <50% em relacao ao
contralateral: Artrodese do joelho e amputacao de Syme Artrodese do joelho e rotacaoplastia
Previsao de crescimento do membro na maturidade >50% em relacao ao contralateral:
Alongamento do membro
Quadril instável: Fusao de steel e amputacao de syme Fusao de steel e rotacaoplastia. Fusao de
Brown do femur com a pelve e rotacaoplastia
As decisões cirúrgicas podem ser proteladas até 3 anos de idade, por ser melhor idade para
realizar cirurgia. Alongamento ósseo é o mais indicado para alguns casos, quando a discrepância
dos MMII for até 20 cm. Para este procedimento, o paciente deve ter pé plantígrado, estabilidade
do quadril, joelho e tornozelo. Não deve ser realizado em crianças muito pequenas. Quando o
encurtamento for > 50% do fêmur contraleteral, o alongamento não é eficaz, tornando-‐se
necessária a protetização do paciente, ou amputação seguida de protetização. Procedimento de
Van Nes: rotação do MI, com o pé retrovertido para substituir a função do joelho.

Mão torta radial

Caracterizada por músculos tênares deficientes ou ausentes, polegar encurtado, instável ou
ausente e um radio encurtado ou ausente.
Isoladas ou associadas a outras ma formações musculoesqueleticas ou sistêmicas mais
comumente(25 % ).As síndromes mais frequentes:
Holt-‐Oram( defeito no septo atrial), anemia de Fanconi( pancitopenia), TRA (trombocitopenia) e
síndrome VATER.Tambem se associa com trissomias do 13 e 18.
Escafóide e trapézio ausentes em mais da metade dos pacientes, e o polegar ausente em mais de
80%.
50 % dos casos bilateral. Se unilateral, direito é maior que esquerdo
Sexo masculino = feminino
Maioria de causa desconhecida
Classificação modificada de Heikel ou Bayne Klug
Tipo I: radio distal curto
Fise radial distal presente mas com aparecimento retardado e fise proximal normal.Radio apenas
ligeiramente encurtado e a ulna não arqueada
Tipo II: radio hipoplásico
Ambas as fises estão presentes mas são retardadas no seu aparecimento, resultando em
encurtamento moderado e espessamento e arqueamento da ulna
Tipo III: ausência parcial do radio
Pode ser proximal, distal e media, sendo no terço distal mais comum.É comum o carpo distal
estar desviado e não suportado e a ulna espessa e arqueada.
Tipo IV:ausência total do radio
Mais comum, com desvio radial do carpo, subluxacao palmar e proximal, ulna encurtada e
arqueada
Os nervos periféricos apresentam comportamento anômalo, com o nervo mediano sendo o mais
importante clinicamente.
Tratamento :imediatamente apos o nascimento a Mao torta radial pode muitas vezes ser
corrigida passivamente, sendo geralmente recomendado aparelho e tala.A mão e punho são
corrigidos primeiro, e a seguir o cotovelo é corrigido o melhor possível.
Há concordância geral favorecendo correção operatória aos 3 aos 6 meses de idade em crianças
com suporte radial inadequado do carpo.Já A policizacao , quando indicada, segue-‐se aos 9 a 12
meses de idade.
A reconstrução destes membros exige tres tipos de procedimento:
•Centralização do carpo sobre o antebraço( osteotomia ulnar pode ser necessária se
arqueamento maior que 30o complicação:lesão de estruturas neurais, em particular lesão do
nervo mediano)
•Reconstrução/policização do polegar( dedo indicador rodado 160o e colocado em 40o de
abducao
Ocasionalmente, transferência do tríceps para restaurar a flexão do cotovelo.
•Oponentoplastia do abdutor do dedo mínimo apropriado para o raro paciente com aplasia tênar
isolada em associação com a mão torta radial ou para pacientes com fraqueza na oposição apos
policização.


Pseudoartrose congênita de tíbia

Arqueamento da Tíbia: 3 tipos de arqueamento: Antero-‐lateral, associado com pseudoartrose
congênita e displasia da tíbia (existe a benigna); Postero-‐medial, geralmente benigno; e anterior
ou Antero-‐medial associada com deficiência congênita da fíbula.
Arqueamento Antero-‐Lateral (Pseudoartrose congênita da Tíbia):Geralmente associado
com pseudoartrose congênita da tíbia, Incidência de 1/140.000.
Etilogia e Patologia:5,7% das NF1 possuem esta deformidade, 55% das pseudoartrose de tíbia
sao associados a NF. A presença de NF não afeta a incidência de união ou o prognostico dos
pacientes. Displasia fibrosa esta presente em 15% dos pacientes com arqueamento Antero-‐
lateral. Raramente Tb pode existir uma associação de pseudoartrose congênita com banda de
constrição.
Classificação:
Crawford e Schorry: Tipo 1 – tíbia não displasica; Tipo 2 – apresenta arqueamento com falha na
tubularizacao e alargamento do canal medular; Tipo 3 – apresenta arqueamento com lesão cística
antes da fratura ou alargamento do canal devido a fratura previa; e Tipo 4 – apresenta
pseudoartrose franca e extremidades ósseas atroficas.
Boyd: Tipo 1 – arqueamento anterior presente ao nascimento;
Tipo 2 – arqueamento anterior em forma de ampulheta presentes ao nascimento. fraturas são
comuns antes dos 2 anos.”Tíbia de alto risco”-‐ canal medular obliterado. mais comum. associado
a NF;
Tipo 3 – cisto congênito , em geral próximo a junção do 1/3 medio para distal da tíbia;
Tipo 4 –ósso esclerotico de localização clássica sem estreitamento da tíbia. Uma Fratura por
insuficiência ou por estresse ocorre na tíbia e estende-‐se gradualmente pelo osso esclerosado;
Tipo 5 – Observada como uma fíbula displasica;
Tipo 6 – presença de neurofibroma intraosseo ou Schwanoma. Raro.
Quadro clinico: diagnostico é realizado ao nascimento. Presenca de proeminência lateral e pe
em inversão ou pelo menos desviado medialmente em relação a perna. Geralmente a
deformidade é unilateral.
Tratamento: historia desfavorável. Depois de uma fratura, tendência a não consolidação,
principalmente antes da marcha. Objetivos – manter um alinhamento satisfatório do membro e
proteção para consolidação.
Modalidades de tratamento: fixação interna ou externa, enxerto, estimulação elétrica,
amputação.
Profilaxia: Objetivo é previnir a fratura, antes da marcha nenhum tratamento somente educação
dos pais. Na marcha, ortese de proteção, não demonstrado que previna fraturas, continuada ate a
maturidade ou ate a fratura acontecer. Strong e Chung defendem um enxerto profilático em
bypass posterior a deformidade, dois problemas: violação da perna não acometida e não é
corrigida a deformidade. Geralmente a fratura sem dor.
Fixação intramedular(pinos de Sofield e Millar): de escolha na primeira tentativa de
consolidação, ressecção da pseudoartrose, encurtamento, enxerto. Não ha consenso sobre a idade
para cirurgia. Alguns autores defendem antes dos 3 anos devido a obtenção de melhores
resultados. Outros dizem que a chance de amputação aumenta quanto antes primeiro
procedimento. sucesso de 85%. Deve-‐se realizar fasciotomias no procedimento.A ressecção da
pseudoartrose da fíbula quando presente é realizada por uma segunda incisão lateral. A haste
atravessa o tornozelo em dorsiflexao neutra.Pode ocorrer refratura ou valgo do tornozelo no pos
operatorio. O encurtamento relacionado a ressecção da pseudoartrose e possível lesão da fise
distal da tíbia.
Enxerto vascularizado da fíbula: atualmente os enxertos vascularizados são de escolha
(principalmente >3cm) . Geralmente fíbula ipsilateral ou contralateral. refratura em 1/3 dos
casos, provavelmente devido a impossibilidade de fixação intramedular. no local doador valgo do
tornozelo e fraqueza dos flexores. sinostose tibiofibular distal (cirurgia de Langenskiold) ou
reconstrução da fíbula com enxerto para previnir.
Estimulação elétrica: utilizada adjuvante a fixação interna e enxerto.
Fixação externa:Mais comumentemente ressecção com transporte ou encurtamento e posterior
alongamento. < 5 anos falho refratura quase que imediata. Indicação mais velhos com falha de
outras opções, encurtamento > 5cm, deformidades importantes.
Amputação: ultima, Desarticulação do tnz é recomendada.

Tíbia vara de Blount

Etiologia: Multifatorial relacionada a Deambulação precoce. Autossômica dominante
penetrância variável / não congênita.Pior: meninas negras e fíbula mais comprida que a tíbia.
Fisiopatologia: Parada na ossificação endocondral normal no aspecto medial da metáfise

proximal da tíbia e sua porção correspondente da fise.O crescimento continua na porção lateral.
Pode ocorrer a formação de barra e parada do crescimento medial. Platô tibial medial pode
parecer deficiente postero-‐medialmente.
Quadro Clinico: Obesos e bilateral( 60%). Varo, torção medial da tíbia e recurvato.
Achados Radiográficos: Varo da metáfise,linha fisaria medial larga e irregular,epífise medial

ossificada com slope e irregular, bico proeminente medial na metáfise com ilhas de cartilagem
lucente, subluxacao lateral da porção proximal da tíbia. Rx nl do joelho não exclui Blount.
Levine e Drennan – ang metáfise-‐diafisario, linha traçada do ponto mais proeminente da
metáfise medial e lateral com uma linha perpendicular ao longo eixo da diáfise da tíbia. > 11 º
maior risco de tíbia vara. Isoladamente não é suficiente para dx. Altera-‐se com rotação do
membro. No Blount mede > 16o e a relação entre os ângulos M-‐D femoral e tibial é ≤ 1.
O angulo metáfise-‐epifisario -‐-‐> auxiliar no dx precoce de tíbia vara e ângulos > 20º em
combinação com ângulos de LD > 10 º identifica uma criança em risco.
Diferencial: geno varo fisiológico, displasia epifisária múltipla,acondroplasia, raquitismo,

osteodistrofia renal, pos-‐trauma, seq infecção.
Classificação: Langenskiold : 6 estagios progressivos com a idade. Define prognostico. (Pré

Blount, barra e sequela).1 e 2 : alterações irregulares reversíveis na ossificação, indistinguíveis
do varo fisiológico. 4: Barra inferior, verticalmente deformada. 5 (>8a) desorganização da fise e
do tecido ósseo adjacente, que resulta em depressão articular no estagio 6.
Tto: Não existe observar paciente diagnosticado. Osteotomias isoladas: bons resultados em < 4 a
Orteses: < 3 a e g2 ou menor,(50% suc). KAFO 23-‐24 h/dia. Tentar até 1a. Na falha osteotomia
mesmo antes dos 4a. Mais falha em instab ligamentar, peso > p90 e inicio tardio da ortese.
Critérios TC(barra): > 5 a, inclinação da fise de a 50 a 70 º, grau 4, Peso > p95, Meninas negras
Estagio 2 de Langenskiold
Osteotomia hipercorretiva: 5º de valgo em relação ao eixo mecânico e desvio lateral do frag distal
e correção da rotação medial. Distal a inserção do t. patelar para evitar a fise. Osteotomia da
fíbula. Fasciotomia previne compartimental. Fraqueza do ELH por neuropraxia fibular
Estágio 3 de Langenskiold
Osteotomia corretiva isolada em > 4 a, quanto mais tardio o tto maior a chance de recorrência.
Não se deve observar ou tratar com orteses.
Estagio 4 e 5 de Langenskiold
Não pode osteotomia isolada. já fechou a fise, mesmo sem barra. Osteotomia + epifiodese lat, mas
em crianças novas, causa anisomelia a ser corrigida posteriormente. Com mais de 2 a restantes
de crescimento -‐-‐> osteotomia + epifisiodese medial e interposição para evitar barra.
Estagio 6 de Langenskiold
Ressecção de barra e interposição < que 7 a, (geralmente são mais velhos-‐-‐> tto impróprio). FE
para correção da deformidade e alongamento + epifisiolise lat. Osteotomia com levantamento do
planalto medial + enxerto + epifisiodese lat. Pode ser necessária a osteotomia do fêmur distal
para correção do valgo, secundario ao supercrescimento relativo do côndilo femoral medial.
Complicacoes: Recorrência da deformidade, Sd compartimental, Lesao a. tibial anterior
(29%),Lesao n. fibular, Recurvatum


Doença de Freiberg

Necrose avascular do osso esponjoso seguida por processo de reparação.
Segundo dedo freqüentemente é o mais longo e o segundo raio o menos móvel.
A pressão excessiva sobre a cabeça poderia causar microfraturas, perda de irrigação,
colapso do osso esponjoso e deformação cartilaginea./ Trauma, estresse repetido, anomalias
vasculares e uso de sapato alto são relacionados.
Epidemiologia Mais comum na cabeça do segundo metatarso (68%) ou terceiro(27%),
podendo ocorrer também no quarto ou quinto metatarsiano.
Segunda década de vida. Após os 13 anos./ M3:1H. Bilateralidade menor que 10%.
Imagens
Fragmentação osteocondral em torno da cabeça. Achatamento da extremidade articular
distal./ Alargamento da diáfise por espessamento bicortical (transferência da carga).
Cintilografia: diagnóstico precoce. Lesão central hipocaptante e halo hipercaptante.
RM: além de útil na duvida diagnostica, ajuda no planejamento cirúrgico, pois delimita
área de acometimento da cabeça.
Anatomopatológico
Três estágios:
No primerio os tecidos intra-‐articulares estão espessados e edemaciados. / No segundo

as células da epífise, nutridas pelo liquido sinovial, são privadas do mesmo pelo aumento de
pressão secundária a sinovite crônica. / No terceiro há incopetencia dos vasos intraepifisarios
por trombose ou microfraturas. Ocorre reparo e substituição nesse estágio.
Um segmento de osso necrosado pode separar-‐se, constituindo um corpo livre.
Tratamento
Maioria responde a tratamento consevador. Modificação de atividades, órteses e barras

metatarsais. Podem ser necessários gesso e muletas.
Não é recomendado o tratamento cirúrgico na fase aguda, que pode durar de 6 meses a
2 anos.
As indicações são dor, deformidade e inaptidão.
A simples excisão de um corpo livre, quando presente, pode aliviar os sintomas.
Giannestras: ressecção da cabeça. Não deve ser realizada isoladamnete pelo risco de
hálux valgo. Contra-‐indicada.
Smillie: raspagem da necrose e substituição por osso esponjoso.
Gauthier e Elbaz: osteotomia de cunha dorsal. Ideal quando apenas a região dorsal da
cabeça está acometida.
Trott: ressecção da base da FP e sindactilização do segundo e terceiro dedos.
Freiberg e Mann: desbridamento articular e remodelação da cabeça. Preferido do
Campbell.
Artroplastia.

Raquitismo
Conjunto de doenças que têm como mecanismo patogênico comum a diminuição de cálcio,
fósforo ou ambos. Devem ser de tal magnitude que interfiram nos processo de crescimento
epifisário e mineralização normal do esqueleto da criança.
Quadro Clinico
Apatia e irritabilidade. Déficit de atenção. Fraqueza.
Altura abaixo do terceiro percentil. Peso normal ou maior pela idade.
Aumento dos componentes cartilaginosos das linhas de sutura (caput quadratum; bossa
frontal de Parrot). Aumento das cartilagens costais (rosário raquítico). Identação das costelas
inferiores na inserção do diafragma (sulco de Harrison). Pectus carinatum. Cifose dorsal.
Alargamento da região epifisemetafisaria. Articulações aumentadas. Fraturas freqüentes.
O alinhamento esquelético existente na época de ocorrencia do raquitismo é acentuado. A
doença no primeiro ano de vida geralmente leva a um varismo e rotação interna acentuados. No
final da infância, sua tendência e a exacerbação do valgismo.
Imagens
Osteopenia. Corticais finas e trabéculas menores.
O achado histológico de sutura osteóide se traduz radiograficamente por marcas corticais e
trabeculares borradas ou irregulares.
Os achados mais significativos são as linhas de Looser (umbauzonen ou pseudofraturas de
Milkman): correspondem a extensas coleções focais de osteóide em locais específicos do
esqueleto. Esse achado e patognomônico.
Laboratorial
Tipos Soro Urina
Ca P FA PTH 25vitD 1,25D
Ca uri %TRP
Carencial ou D ↓→ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓
↓ ↓
deficiente
Deficiencia de P → ↓ ↑ → → → → →
Gastrointestinal ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓→ ↓ ↓
Osteodistrofia ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓
Renal
Raquitismos resistentes a vitamina D
Diabetes P → ↓↓ → → → ↓↓ →
Redução de 1,25 ↓ ↓ ↑ ↑ → ↓↓ ↓ ↓
Insensibilidade ↓ ↓ ↑ ↑ ↑→ ↑→ ↓ ↓
órgão final
Acidose renal ↓ ↓ ↑ ↑ ↑→ ↑→ ↓ ↑
As alterações associadas ao raquitismo nutricional são mais precoces e mais leves que o
raquitismo vitamina D resistente.
Pacientes com doença renal crônica apresenta achados compatíveis com hiperparatiroidismo
secundário e podem ocorrer calcificação e ossificação ectópica
Tratamento
O tratamento do distúrbio metabólico é quase sempre inicial, pois pode ser curativo, melhora
o estado do individuo e o sucesso do tratamento ortopédico.
Doses de ate 50.000UI de vitamina D são descritas para os resistentes a essa vitamina.
A correção do distúrbio usualmente leva a um retorno ao padrão de Salenius e Vankka.
Se essa melhora não ocorrer, considerar o uso de órtese apesar da sua controvérsia.
Nos casos refratários, considerar o tratamento cirúrgico. No inicio da infância há preferência
para procedimentos que não lesem a fise.
Podem ser utilizadas placas para osteotomia ou fixação intramedular nas correções de
desvios múltiplos.
Complicações
Rigidez. Imobilidade.

Hipercalcemia. Artrose degenerativa.

Geno valgo

O alinhamento em valgo das extremidades inferiores é normal em crianças entre 2 e 8 anos.O

Maximo de valgo é atingido com 2 a 4 anos. Com 8 anos é esperado pequena ou nenhuma
mudança no alinhamento.
Correção do valgo apos 8 anos de idade esta indicado quando ha anormalidade na

marcha,dificuldade para correr,desconforto no joelho, mal alinhamento patelar,evidencia de
instabilidade ligamentar ou preocupação cosmética.
Tratamento

Hemiepifisiodese
Utilizada para correção do valgo quando ha pelo menos 1 a 2 anos de crescimento restantes.
Blount recomendou ligeira supercorrecao porque existe a tendência de recorrência da

deformidade apos a remoção dos grampos.
Os grampos são colocados extraperiosteais.
3 grampos geralmente são utilizados.Blount recomendou que os grampos so devem ser retirados
apos 1 ano no local.
Depois da remoção dos grampos o crescimento é imprevisível podendo ocorrer geno recurvato
ou flexo como complicações.
Osteotomias
São apropriadas para pacientes que se encontram próximos da maturidade

esquelética.Geralmente são realizadas no fêmur distal com uma cunha de ressecção medial.
Pode ocorrer um geno valgo secundário a fratura da tíbia proximal(Cozen).O tratamento inicial
deve ser a simples observação.A deformidade máxima geralmente é atingida com um ano de
fratura.Seguida de vários anos de remodelação.Se a deformidade for extrema e sintomática deve-‐
se tratar cirurgicamente com epifisiodese de preferência nos 3 primeiros anos para evitar a
deformidade em Z.
Geno valgo pode ser causado por osteodistrofia renal e nas displasias metafisarias e
espondiloepifisarias e Morquio.
Complicações – lesão do nervo fibular,correção excessiva ou insuficiente,infecção.


Hemimelia fibular

Definição
Também conhecida como ausência congênita da fíbula.É a deficiência mais comum dos
ossos longos (seguida por aplasia do rádio, do fêmur, da tíbia, da ulna e do úmero).
A hemimelia fibular consiste em um conjunto de anomalias, sendo o quadro de menor

gravidade um leve encurtamento fibular e o de maior gravidade, a ausência total da fíbula,
associada a defeitos no pé, na tíbia e no fêmur.

Epidemiologia
A incidência situa-‐se entre 7,4 a 20 / 1.000.000 nascidos vivos
Quadro clínico e exame físico
Em geral há uma discrepância no comprimento da perna, com deformidade em

equinovalgo do pé, contratura em flexão do joelho, encurtamento femoral, instabilidade do joelho
e tornozelo e rigidez do retropé com ausência dos raios laterais.
O membro típico caracteriza-‐se por pé valgo, encurtamento da perna, arqueamento

anterior variável da tíbia com uma depressão sobre o ápice, e valgo variável do joelho.
Frequentemente o pé está deformado, exibindo ausência de um a vários raios laterais (pós-‐
axiais).
Anomalias do fêmur são comuns, assim como hipoplasia da patela e do côndilo lateral do
fêmur. Os ligamentos cruzados são clinicamente instáveis. Casos de coalizão tarsal e ausência dos
raios laterais são comuns.
Imagens
Alem do encurtamento ou ausência da fíbula, pode ser observado o arqueamento

anterior da tíbia (mais intenso nas deficiências mais graves). O tornozelo pode ter um aspecto
normal nas deficiências leves, mas o aspecto clássico é uma articulação tipo bola e soquete ou
esferóide do tornozelo, que é observadas em deficiências menos graves. O pé pode ter um
aspecto normal porém é mais freqüente a ausência de um ou mais raios laterais. Coalizão tarsal
estão presentes em 54% dos pacientes, todavia são observados radiograficamente em 15%,
devido a natureza cartilaginosa da lesão.
A epífise distal da tíbia muitas vezes é cuneiforme (ou triangular).
Classificação
A classificação mais conhecida é a de Achterman e Kalamchi:
• Tipo I à hipoplasia da fíbula ( deficiência intercalar paraxial incompleta)

IA à fíbula proximal está curta
IB à fíbula proximal está ausente em 30 a 40% do seu comprimento (fíbula menor
que a IA)

• Tipo II à ausência completa da fíbula (deficiência intercalar paraxial completa ou
deficiência terminal paraxial quando há ausência dos raios laterais)

Obs:
A angulação da tíbia é mais freqüente no tipo II

As articulações talocrurais estão presentes na maioria no tipo IA
Articulação tipo bola e soquete (esferoidal) é mais freqüente no tipo IA
Os problemas mais graves nos pés e tornozelos estão no tipo II
O encurtamento ou deformidade do fêmur esta associada a 70% no tipo I e a 50% no
tipo II

Tratamento
No tratamento da deficiência fibular, os principais problemas são a discrepância no

comprimento dos membros e deformidade e instabilidade do pé e tornozelo. Na avaliação inicial
é importante prever a discrepância final de comprimento, com base na porcentagem atual do
encurtamento (que tende a permanecer constante durante todo o crescimento).
Quando a discrepância prevista é pouca podemos optar por procedimentos como

epifisiodeses, encurtamento contra lateral (estes levando ao encurtamento dos MMII) ou
alongamentos ósseos. Alguns autores relatam que discrepâncias menores que 10% (outros até
20%) e pés normais são indicação de alongamento ósseo.
A amputação (Syme ou Boyd) é indicada quando a discrepância final é maior. O valor

exato varia entre os autores, podendo ser de 12 a 15cm com pé deformado (Campbell), 7,5cm e
pés não funcionais (Lowell Winter) e pés funcionais e discrepância de 30% (Lowell Winter).
A amputação de Syme tem como vantagem a possibilidade de suportar peso na

extremidade do membro residual, e uma das principais complicações é a migração do coxim
gorduroso do retropé para fora da extremidade do membro residual (todavia pode ser
clinicamente irrelevante).
Outra opção é a amputação de Boyd, na qual o tálus é excisado e o calcâneo preservado
com o coxim do calcanhar sendo o mesmo artrodesado com a tíbia
O arqueamento tibial pode ser corrigido concomitantemente com outras cirurgias

através de osteotomias de cunha com base anterior.
A correção do equinovalgo exige a liberação do tendão calcâneo bem como o molde

fibrocartilaginoso da fíbula. Devendo ser realizado osteotomias varizantes. A mais conhecida é a
osteotomia de Wiltse pois além do valgo, corrige a deformidade de translação.
Alguns autores recomendam a reconstrução da articulação talocrural por meio de

procedimentos em tecidos moles ou a reconstrução óssea de um encaixe do tornozelo estável. O
procedimento de Gruca (a tíbia é seccionada longitudinalmente, o segmento medial é deslocado
proximalmente com o tálus deixando um suporte lateral) somente é indicado quando o objetivo
for salvar o membro, necessitando de um tornozelo estável.


Osteomielite crônica
Osteomielite crônica: comumente conseqüência de falha em erradicar OHA, durando meses a
anos com achados clínicos de osso morto (seqüestro) circundado por osso novo reativo
(invólucro)
Classificação
Cierny-‐Mader (1984):
Estágio anatômico: 1.Medular 2.Superficial 3.Localizado 4. Difuso
Status patológico do hospedeiro: A.Normal B.Comprometimento sistêmico e/ou local
C.Tratamento pior do que a doença
Considera OMC como estágio 4B, devido a presença de osteomielite difusa em um hospedeiro que
é comprometido tanto localmente quanto sistemicamente.
Epidemiologia
Conseqüência de OHA que levou a necrose extensa do osso, formação de seqüestro e defeitos
ósseos segmentares. Fatores mais significantes para redução da incidência de OMC parace ser
diagnostico precoce de OHA e pronto inicio de antibioticoterrapia
S. aureus é o mais comum. Local mais comum: tíbia, seguido de fêmur e úmero
Fisiopatologia
Na criança, córtex metafisário é fino e periósteo não é firmemente aderido ao osso. Se infecção
não tratada irromper no espaço subperiosteal, atinge a diáfise e eventualmente afeta suprimento
sanguíneo do osso. Resultado é osso morto (seqüestro)e tecido de granulação.
Avaliação
Exames laboratoriais. VHS e PCR elevadas na maioria dos pacientes. Leucocitose em apenas 35%.
RX para avaliar seqüestro, invólucro, necrose avascular e defeitos ósseos. Fistulografia. RM com
ou sem contraste pode diferenciar áreas de infarto ósseo e áreas de seqüestro de áreas de
osteomielite ativa e formação de abscesso.TC: defeitos ósseos. Se diagnóstico de OMC não
confirmado: Bx.
Tratamento
Antibioticoterapia: Tratamento de até 6 a 9 meses pode ser necessário direcionado. Avaliação da
resposta com exames laboratoriais, radiográficos e clínicos.
Cirurgia: Desbridamento. Remoção do seqüestro, cavidades de abscesso, tecido de granulação.
Fixador externo. PMMA. Reconstrução: enxerto, enxerto vascularizado de fúbula, tranferencias
de tecidos moles, Ilizarov.
A técnica de Papineau consiste em ressecção do tecido infectado com ou sem estabilização, auto-‐
enxerto esponjoso e fechamento da pele.
As transferências de tecidos variam desde um retalho muscular até transferência microvascular
de tecido livre. Ocorre melhora do ambiente local ao se trazer tecido vascularizado, auxiliando na
defesa do hospedeiro, liberação antibiótica e cura óssea.
Complicações
Recorrência em 2 anos: 20 a 30%. Desbridamento mais agressivo com método de Ilizarov: 80 a
100% de bons resultados.
Osteopenia, rigidez articular, deformidade angular, pseudoartrose, luxação tibiofibular proximal
e infecção dos pinos.
Depressão. Anisomelia.


Estenose do canal medular

Adultos de meia idade e idosos, homens na maioria, com dor lombar e nas extremidades
inferiores, precipitada por ficar em pé e andar, agravada pela hiperextensão.
Anatomia:
• mais comum na região lombar, cervical Tb é freqüente e torácica é rara.
• Central: entre as facetas. Geralmente por protusão discal, ânulo fibroso ou ligamento
amarelo arqueado ou espessado. Claudicação neurogênica.
• Lateral: Artrose facetaria, doença do disco ou ânulo e osteofitos do corpo causas mais
comuns, apresenta sintomas radiculares.
• Foraminal: Causas são fx da pars com proliferação fibrocartilaginosa e hérnia discal
lateral, sintoma radicular.
• Extraforaminal: Causa: hérnia discal lateral distante, espondilolistese e subluxação
associada ou artrose facetaria. Sintoma radicular.
• Forma do canal vertebral:
o Triangular (juntamente com o ovóide são mais comuns).
o Ovóide.
o Trevo (presente em 15% e mais vulnerável).
• Mais comumente é causada por artrose degenerativa (Sd. de Forestier, hiperostose e
rigidez vertebral em idosos). As congênitas acondroplasia e espondilolistese displasica
são muito menos frequentes, geralmente central.
• O nível L4-‐L5 é o mais acometido seguido por L5-‐S1 e L3-‐L4.
Historia natural:
• Desenvolvimento insidioso dos sintomas e ocasionalmente exacerbados por trauma ou
atividade extenuante.
Avaliação clinica:
• Sintomas:
o 95% lombalgia (14 anos em antes da apresentação, ciática 2 anos).
o 91% claudicação neurogênica.
o 70% alterações sensitivas nas pernas.
o 33% fraqueza motora.
o 12% distúrbio de micção.
• A Sd. da cauda eqüina (anestesia em cela , perda da função urinária e intestinal e
disfunção sexual), sua causa mais comum é a hernia discal extrusa em um canal
estenotico (aguda horas ou dias) ou estenose lombar (crônica insidiosa meses ou anos).
• Diferenciar a claudicação neurogênica de vascular, os neurogênicos demoram mais
tempo para melhorar (20 min contra 5), toleram subir ladeira e escadas, empurrar
carrinho de supermercado e pedalar bicicleta. Distancia variável na neurogênica.
• Lasegue geralmente é normal, exame neurológico Tb, pode se alterar se o paciente
caminhar ate o limite da dor e for reexaminado.
Classificação: Arnold:
o 1) congênita/desenvolvimento:
§ a) acondroplasia.
§ b) idiopática.
o 2) adquirida:
§ a) degenerativa ( é a mais comum, lombar, H e >50 anos).
§ b) espondilolistese degenerativa.
§ c) iatrogênica.
§ d) pós metabólica.
§ e) metabólica (Paget e fluorose).
o 3) combinada: 1+2.
RX: triagem (dor >6 s, e sinais de risco: trauma recente, historia de câncer, imunossupressão,
idade > 50 ou< 20 a, déficit neurológico ou cirurgia previa). Alterações degenerativas.
RM: Não deve ser usada como triagem alto índice de doença assintomática.

Tratamento:
Não cirúrgico: bons resultados em 69%: repouso máximo 2 dias, AINH ou
corticosteróides em mais graves, programa de exercícios de estabilização do tronco e exercícios
aeróbicos.
Cirúrgico:
• Bom prognostico: hernia de disco, estenose de um nível, fraqueza com menos de 6 s,
idade < 65 anos e monoradiculopatia. Indicação por sintoma neurológico só agudos.
• A incapacidade do paciente tolerar as limitações impostas pela doença e o insucesso do
tto conservador são as principais indicações.
• A descompressão por laminectomia (idosos) ou fenestração (jovens) é o tto de escolha
na estenose vertebral lombar, a artrodese é necessária se a ressecção óssea
comprometer a estabilidade, ou se houver espondilistese istmica ou degenerativa,
escoliose ou cifose.
• Em casos de síndrome da cauda eqüina crônica, o tto apos avaliação completa, não deve
melhorar os sintomas e sim impedir progressão; nas agudas o tto deve ser de urgência e
o déficit neurológico pode não melhorar impede a progressão.

Doença de Scheuermann

Definição
Acunhamento de 5 ou mais graus de pelo menos 3 vertebras consecutivas.(critérios de
Sorenson). Cifose > 50º considerada anormal.
Coluna cervical é lordótica / Coluna Torácica é cifótica( 20 a 40º)/ Coluna lombar é
lordótica(40 a 60º)/ Coluna sacral é cifótica
Etiologia
Multifatorial. Scheurmann:Necrose avascular da apófise anular do corpo vertebral. Schmorl:
acunhamento por herniação de material discal para dentro do corpo
Epidemiologia
Ápice entre T7 e T9, mais homens , Idade media 10-‐12a
Classificação
Típicos: Preenche Sorenson e acomete coluna torácica e Atípicos: não preenche Sorenson
e acomete toracolombar. Mais flexível, mais progressivo e pode se tornar doloroso no adulto,
tto mais difícil.
Quadro Clinico
• Estirão do crescimento-‐-‐> deformidade pequena e poucos sintomas.(no ápice da
deformidade). Isquiotibiais e peitorais retesados. Neurológico normal. Cifose é
angular e não se corrige com o teste de extensão
• Se dor lombar e deformidade torácica -‐-‐> espôndilolise
• Scheurmann lombar -‐-‐> lombalgia sem deformidade acentuada característica.
Imagem
Mais que 5o de acunhamento em 3 vértebras consecutivas e irregularidades das placas com
angulação maior que 45o -‐-‐> critérios para Scheurmann. (Sorenson)
• Escoliose em 1/3 dos pacientes, de 10 a 20º. Raramente progressiva, Espondilolise
lombar frequente (50 %)
• 2 padrões, torácico, mais rígido( diferencia do dorso curvo post) e toracolombar (s/
acunhamento vertebral). Irregul. placas vertebrais, Schmorl, e estreitamento discal.
Historia Natural
• Deformidade mínima e poucos sintomas. Risco de progressão: Anos faltantes para
crescimento e nº de vertebras acunhadas.Boa função pulmonar .Piora > 100 º
• Dorso curvo, Espondilite infecciosa, Osteocondrodistrofias, Tu e def congênitas e PEA
Tratamento
• Ortese integral por 14 m, bons resultados se crescimento restante. Milwalkee ou Boston
• Cirurgia se dor e deformidade inaceitável, por curva progressiva > 70/80º
• Liberação anterior + fusão posterior.Se esqueleto imaturo, com correção para
menos de 50º -‐-‐> fusão instrumentada posterior
• Ideal é fundir uma vértebra acima e uma abaixo, pelo sistema de Cotrel-‐Dubousset .
Construcao deve conter no mínimo 8 ganchos acima e 6 abaixo do ápice.
Até 50º Observação/Alongamento
Entre 50 e 70º Colete de Milwalkee
Maior que 70º Fusão vertebral
Pos-‐operatório
• Órtese pós-‐op não é necessária. Fusão em 3 a 6m.
• Lowe: Não corrigir > 50% ou deixar < 40º para evitar a cifose juncional proximal,
resultado hipercorreção.

Escoliose idiopática
Desvio lateral da coluna no plano frontal que, quando medido, supera os 10°. E a forma
mais comum das escolioses (80%)./ As curvas maiores e progressivas sao mais frequentes em
mulheres.
Classificaçao
Não estruturais – são as curvas flexíveis. Quando se corrigem para menos de 25º Cobb
segundo Lenke ou correção de > de 40% da curva segundo King.
Nash e Moe: relaçao entre os pediculos e o centro do corpo vertebral. Dividido em 5

graus./ Grau 0: normal/ Grau I: o pediculo convexo afasta-‐se do corpo vertebral./ Grau II: entre o
grau I e III/ Grau III: o pediculo convexo esta no centro do corpo./ Grau IV: o pediculo convexo
passa do centro do corpo
KING/ 1. dupla curva toracolombar, com flexibilidade, verdadeira, artrodese das duas;/
2. curva torácica e curva lombar, lombar mais flexivel, artrodese torácica;/ 3. curva torácica com
descompensação mínima, e curva lombar não cruza linha média, artrodese torácica;/ 4. curva
torácica longa com descompensação significativa, artrodese total;/ 5. dupla curva torácica,
artrodese das duas.
LENKE

Instrumentaçoes posteriores
Harrington: Ganchos aplicam forcas de distraçao no lado concavo da curva.
Instrumentaçao de Luque (dupla em L): Utiliza-‐se de fios sublaminares. Pode manter a
cifose toracica e a lordose lombar. Nao precisa de brace pos-‐operatorio.
Sistema de ganchos multiplos: Cotrel-‐Dubosset, Texas Scottich Rite e Isola. Permite

correçao 3-‐D. E feita uma manobra de "derrotaçao".
Parafusos pediculados/ Menos complicaçoes que o Cotrell-‐Dubosset./ Melhor correçao

no plano axial

Hérnia discal lombar

Epidemiologia
Terceira e quarta décadas de vida. Mais comum(95%) L4-‐L5 e L5-‐S1.
Quadro Clinico
Dor lombar, irradiação para sacroiliaca e nádegas. Pode irradiar para coxa posterior.
A dor radicular, diferente de outras doenças que afetam a coluna, estende-‐se abaixo do joelho
e compromete o dermatomo especifico.
Escoliose antálgica.Sinal de Lasegue(L4-‐L5;L5-‐S1): positivo para o lado acometido. Dor na
nádega e/ou perna ipsalteral. Extensão do joelho com quadril a 90° de flexão.
Dor na perna contralateral: patognomonica de disco herniado. Sua ausência não exclui o
diagnostico, principalmente em idosos.
• Compressão de L4: Sensibilidade: perna medial(maléolo medial).Fraqueza: Tibial anterior.
Reflexo diminuído ou ausente do tendao patelar.
• Compressão de L5: Sensibilidade: dorso do pe(primeiro espaço). Fraqueza do extensor longo
do halux;Reflexo difícil do tibial posterior.
• Compressão de S1: Sensibilidade do maléolo lateral(dorso do quinto dedo); Fraqueza dos
fibulares; Reflexo calcaneano.
Imagens
Radiografias excluem outras possíveis causas. RM: teste mais útil.
Classificação
Tipo: Normal; Protusao; Extrusão; Hérnia Migrada.
Estagio de ruptura: Ruptura do anulo; Protusao; Extrusão; Seqüestro.
Forma: Protusao: altura da hérnia e maior que seu diâmetro. Extrusão: diâmetro e maior que
altura.
Localização em relação ao canal: Zona central;Recesso lateral; Zona intraforaminal; Zona
extraforaminal.
Localização anatômica: Lateral; Axilar; Foraminal; Migrada; Central.
Tratamento
Conservador: Repouso por 2 dias. Posicao semi-‐Fowler (lateral, quadris e joelhos

flexionados) com travesseiro entre as pernas. Gelo, massagem, AINE. Corticoterapia. Opioides.
Na melhora da crise, iniciar exercícios abdominais e da extremidade inferior. Caminhadas.
Sentar no automóvel e contra-‐indicado. Educação postural. Fisioterapia. Atividade física.
Esteroides epidurais: combinados com anestésico. Metilpredinisolona associado a
lidocaina, bupicaina ou procaína. Três injeções em intervalos de 7 a 10 dias. Bons resultados em
pacientes com doença subaguda ou crônica.
Cirúrgico: Falha do conservador, síndrome da cauda eqüina ou déficit neurológico progressivo.

Recidivas freqüentes. Não cura a doença ou a síndrome localizada.
Resultados de ate 99% de alivio quando disco se encontra solto no canal ou seqüestrado.
82% nos pacientes com disco extruso ou herniacao incompleta. 63% no disco protuso e 38% na
remoção do disco normal.
Via posterior. Laminectomia. Ressecção do ligamento amarelo. Afasar dura medialmente.
Pode ser necessária ressecaco de parte da faceta. Se mais de uma faceta for removida, artrodese
deve ser considerada. Especialmente em pacientes jovens, onde são ressecadas as duas facetas e
o disco no mesmo interespaco.
Complicações
Injeção epidural: locação de material fora do espaço (25%). Hipotensão, dificuldade para
urinar, angina, cefaléia, hipercorticoidismo, hemorragia retiniana, meningite.
Cirúrgica: chegam a 10%. Mortalidade 0,1%. TVP 1%. Infecção 3%. Laceração dural 1,6%.
Neuropatia. Fistula liquorica.
Fibrose epidural: uso de enxerto livre de gordura parece diminuir.


Espondilolistese
Deslizamento para frente de uma vértebra sobre a vértebra caudal seguinte.
Devido ao defeito ser mais comum em L5 , o deslizamento é mais comum neste nível
com L5 deslizando sobre S1.
Classificação
Wiltse
Tipo 1 – Displastica ou Congênita –Frequentemente associada com espinha bífida

oculta.Mais comum em mulheres.
Tipo 2 – Istmica.Ha um defeito da pars articularis que permite o deslizamento para

frente, com as articulações facetarias normais.Ha 3 subtipos:Fratura lítica da pars;pars
alongada, mas intacta;fratura aguda da pars.
Tipo 3 – Degenerativa
Tipo 4 – Traumática. Uma fratura aguda em uma área da vértebra que não a pars.
Tipo 5 – Patológica. Uma lesão da pars ou pedículo devido a doença óssea generalizada
que permite deslizamento para frente.
Somente os tipos 1 e 2 ocorrem em crianças e adolescentes.Sendo o tipo 1 o menos

comum.Mas apresenta maior risco de lesao neurológica.
Meyerding
Grau 1 – deslizamento de 1 a 25%
Grau 2 -‐ deslizamento de 26 a 50%
Grau 5 – espondiloptose, o deslizamento ultrapassa a borda anterior do sacro
Progressão/Quadro Clinico
Dor é o sintoma de apresentação mais comum.
O numero de crianças com espondilolise que irão desenvolver espondilolistese apos 6

anos é pequeno.
Maior incidência em meninos brancos.
Embora seja mais comum no sexo masculino, os deslizamentos mais graves são 4 vezes
mais comuns no sexo feminino.


Etiologia
Desconhecida.Teorias relacionadas com fatores hereditários,predisposição
congênita,trauma,postura, crescimento e fatores biomecânicos.
Angulo de Deslizamento

Mede a quantidade de cifose lombossacral ou rotação sagital.Angulos superiores a 55o
tem maior associação com progressão da deformidade mesmo depois de artrodese
posterior solida.
Tratamento
A idade nao apresenta valor prognostico.O deslizamento inicial apresenta valor
prognostico.
Não Operatório
Indicado para deslizamentos menores que 30 a 50% na criança em crescimento e para
alguns deslizamentos maiores no adolescente maduro.
Observação se assintomático menor que 30-‐50% em uma criança em crescimento e

redução das atividades se sintomático menor que 30-‐50%.
Operatório
Criança sintomática que não responde ao tratamento não cirúrgico.
Criança em crescimento com deslizamento maior que 30-‐50% ou adolescente maduro

com deslizamento maior que 75% mesmo na ausência de sintomas.
O procedimento cirúrgico usado é a artrodese postero-‐lateral.Com fusão de L5 e S1.A

fusão estendida ate L4 é realizada em casos de graus maiores de deslizamento(>50%).
Complicações

Pseudoartrose – 15% com maior taxa atribuída a espondilolistese grave.
Complicações neurológicas – descritas na redução
Aumento do deslizamento


Espondilolistese degenerativa

Deslizamento para frente de uma vértebra sobre a vértebra caudal seguinte.
Ocorre em pacientes com mais de 40 anos.Deformidade L4 e L5 é a mais comum.E 4x maior com

L5 sacralizada.Mais comum em mulheres e ooforectomizadas.
Classificação

Wiltse
Tipo 1 – Displastica ou Congênita –Frequentemente associada com espinha bífida oculta.Mais
comum em mulheres.
Tipo 2 – Istmica.Ha um defeito da pars articularis que permite o deslizamento para frente, com as
articulações facetarias normais.Ha 3 subtipos:Fratura lítica da pars;pars alongada, mas
intacta;fratura aguda da pars.
Tipo 3 – Degenerativa
Tipo 4 – Traumática. Uma fratura aguda em uma área da vértebra que não a pars.
Tipo 5 – Patológica. Uma lesão da pars ou pedículo devido a doença óssea generalizada que
permite deslizamento para frente.
Somente os tipos 1 e 2 ocorrem em crianças e adolescentes.Sendo o tipo 1 o menos comum.Mas
apresenta maior risco de lesao neurológica.
Na degenerativa o pars está intacto.
Meyerding
Grau 1 – deslizamento de 1 a 25%
Grau 5 – espondiloptose, o deslizamento ultrapassa a borda anterior do sacro
Deformidade não parece ser escorregamento simples mas sim uma deformidade rotatória.
Ângulos sagitais das facetas maiores que 45 graus em L4-‐5 probabilidade 25 x maior de
espondilolistese degenerativa segundo Boden.

Quadro Clinico
Lombalgia, Claudicação neurogênica, radiculopatia e mais raramente disfunção vesical e
intestinal.
Achatamento da lordose lombar.
Tratamento
Clinico – período curto e repouso, AINH, raramente ortese.
Injeção de esteróide epidural
Cirúrgico – Falha do tto conservador(10 a 15% dos pacientes) ou presença de sintomas
neurológicos.
Descompressão sem artrodese – bons resultados em 70% dos pacientes
Descompressão com artrodese – qdo altura do disco preservada apos laminectomia, osteoporose,
ausência de osteofitos no RX, pequeno movimento não patológico no RX.


Espondilolistese traumática do áxis

Imagem
Rx lateral da coluna vertebral cervical: exame de triagem inicial. Rx AP e transoral:avaliação do
odontoide e das massa laterais do atlas.O odontóide deverá estar centrado entre as massas.
Linha laminar espinal anterior: entre as corticais anteriores da lamina do atlas, do axis e de
C3.Todos esses pontos deverão estar a 1 ou 2 mm de distancia desta linha.
Intervalo atlas dente: cortical anterior do dente até cortical posterior do arco anterior deverá ser
de 3 mm no adulto e 5 mm na criança. Se maior deve-‐se suspeitar de insuficiência do ligamento
transverso. Espaço disponível para a medula: deverá medir no mínimo 13 mm adulto.
TC com cortes de 2mm é indicada para pacientes portadores de fx da coluna cervical confirmada
ou suspeita. RM é indicada para pacientes portadores de lesão da medula espinal.As imagens
ponderadas em T2 podem mostrar ruptura ligamentar da coluna cervical
Classificação
Classificação de Effendi modificada por Levine e Edwards, Starr
Tipo I Estavel Fx não deslocada

Tipo Ia Starr instavel Obliquamente deslocada
Tipo II Instável Deslocada com flexão de um componente,mais de 3 mm
translação anterior e angulação significativa
Tipo IIa Levine Instavel Ruptura C2-‐C3 e ligamento interespinal.= II com translação
Edwards minima
Tipo III instavel Completa luxação C2-‐C3 ini ou bilateral da faceta
Tratamento
Para fx do tipo I e II o tto com ortese ou halo ainda é o mais realizado.Para fx do tipo III redução
aberta e artrodese é necessário.Opcao para o tipo II é a discectomia e artrodese.
A tração é contra indicada no caso de lesões por distração(nunca em IIA). A redução fechada
pode exigir a colocação precoce de um colete e um anel em forma de halo, ou reducao postural
em uma cama com tração. A existência de lesão da medula espinal, geralmente requer
descompressão cirúrgica definitiva e artrodese. Em termos gerais lesões ligamentares
representam um prognostico inadequado de recuperação, se as lesões forem tratadas não-‐
cirurgicamente.
Tratamento
Orteses cervicais: nenhum desses dispositivos conseguirá a redução da fratura ou mante-‐la
Halo:forma mais estável de estabilização.Permitem certa manipulação da fx e correção de
eventual desvio. 12 semanas. Observação da redução.
Cirúrgico: descompressão raramente é necessário, apenas se manobras de redução indireta

fracassarem e a compressão dos elementos nervosos persistir. Osteossintese: o reparo cirúrgico
da espondilolistese traumática do tipo II do axis.
Artrodese: mais comum atlantoaxial seguida da artodese occipitocervical.C1-‐C3 raramente é

indicada. Artrodese anterior é mais realizada nos casos de fx do enforcado do tipo IIa e artrodese
atlantoaxial anterior como procedimento de salvamento.
Posteriores Gallie: em forma de X, fixado por uma laçada de cabo, centralmente locada sob a
lamina do atlas e ancorada no axis. Brooks: mais estável, par de fios de cerclagem lateral e
localizado sublaminarmente no atlas e no axis ao redor de duas cunhas de osso corticoesponjos.
Complicações
Lesão Vascular. Complicações do uso de halo e colete. Riscos da via anterior:lesões
neurológicas(laríngeo recorrente), esôfago, traquéia e estruturas vasculares.

Fratura do atlas

Fx cervical alta:
Definição: lesão de estruturas ósseas ou ligamentares entre a base do crânio e o lado craniano
do segmento vertebral de C3, incluindo o forame magno.
Quadro clinico: Dor no pescoço, cefaléia e dor a palpação nucal.
Sindrome da medula cervical: rara lesão medular incompleta inclui a paralisia cruzada descrita
por Bell e a hemiplegia cruzada inicialmente descrita por Wallenberg. A síndrome da paralisia
cruzada pode ser semelhante a síndrome da medula espinhal central, entretanto ela pode afetar
os músculos do antebraço mais do que a função das mãos.
Imagem: Rx lateral da coluna vertebral cervical: exame de triagem. Linhas de referencia: Linha
de Wackenheim: reta na direção caudal a partir do clivo, até a coluna cervical superior, a
ponta do odontóide deverá ficar a 1 ou 2 mm inferior; Intervalo atlas dente: cortical anterior
do dente até cortical posterior do arco anterior de 3 mm no adulto e 5 mm na criança, maior
suspeitar de insuficiência do ligamento transverso; Espaço disponível para a medula:
mínimo 13 mm no adulto; Relação de Powers: basion até a linha laminar posterior de
C1/cortical posterior do arco anterior do atlas ao opístio, deverá ser de 1, se maior
tranlocacao anterior se menor posterior; Relação de Harris: 95 % dos adultos distancia
entre o basion e a ponta do odontoide(IDB) <12mm, menos de 15 % a linha axial é 4 mm
anterior ao basion.
Rx AP e transoral: avaliação do odontoide e massa laterais do atlas. O odontóide deverá estar
centrado entre as massas.
Outras radiografias: obliquas, AP da coluna cervical inferior e PE do nadador.
radiografias em flexão e extensão devem ser evitados na suspeita de dissociação
occipitocervical, risco neurológico. O exame sob tração deve ser considerado antes da
manobra de flexão ou extensão, iniciada com 2,5 kg de peso, aumenta-‐se a tração para 5 kg e
compara-‐se a imagem obtida, sem instabilidade avaliação em flexão e extensão. Em adultos
saudáveis, os pontos de contato da articulação occipitocervical deverão se afastar menos de
2mm, as articulações atlantoaxiais não deverão se afastar mais que 3mm.
TC cortes de 2mm é indicada para fx da coluna cervical confirmada ou suspeita.
RM lesão da medula espinal. T2 podem para ruptura ligamentar.
Fx do Atlas:
As fraturas do arco anterior e posterior são visíveis no P. A congruência das massas laterais na
transoral. Spence sugeriu que a soma das projeções das massas laterais maior de 7 (6.9)
mm indica ruptura do ligamento transverso.(sinal de instabilidade)
Classificação de Levine e Edwards: A Fx isolada das hipófises (a, vertebral), B Fx do arco
posterior (hiperextensao) ; C Fx das massas laterais (flexão lateral ou rotação); D Fx do arco
anterior (pouco desvio ou cominuida, hiperextensao) e 5 Fx de Jeferson (explosão, axial, 2fx nos
arcos post e ant); A, B e C estaveis.
Tratamento:
A, B e C: tto conservador com colar rígido, no C pode haver instabilidade e tração seguida de
halovesti ou artrodese (instabilidade massa a massa > 7mm e desvio do arco anterior para região
do dente).
D igual ao C.
E se congruência de massas laterais <7 mm colar rígido ou halovesti, se > 7mm tração + halovesti
ou artrodese.

Espondilolistese traumática do axis

2º tipo mais comum de fxs axis. Lesão em hiperextensão e distração. Acidente
automobilístico e enforcamneto. Fulcro na pars
Quadro clinico
Dor no pescoço, cefaléia e dor a palpação nucal.Neurológico normal em sobrevivientes
Imagem
Rx lateral e nadador da coluna vertebral cervical: exame de triagem inicial
• Linha laminar espinal anterior: entre as corticais anteriores da lamina do atlas, do
axis e de C3.Todos esses pontos deverão estar a 1 ou 2 mm de distancia desta linha.
• IAD: cortical anterior do dente até cortical posterior do arco anterior < 3 mm no
adulto e 5 mm na criança(arcabouço cartilaginoso).Se maior -‐-‐> insuficiência do
ligamento transverso. > 10mm = ruptura ligamento alar
Rx AP e transoral:avaliação do odontoide e massas laterais do atlas. Odontóide -‐-‐> centrado
entre as massas.
TC para fx da coluna cervical confirmada ou suspeita. e RMN para lesão da medula espinal. T2
pode mostrar ruptura ligamentar.
Classificação de Effendi modificada por Levine e Edwards, Starr

Tipo I Estavel Fx não deslocada
Tipo Ia Starr instavel Obliquamente deslocada
Tipo II Instável Deslocada com flexão de um componente,mais de 3
mm translação anterior e angulação significativa
Tipo IIa Levine Instavel Ruptura C2-‐C3 e ligamento interespinal.= II com
Edwards translação minima
Tipo III instavel Completa luxação C2-‐C3 ini ou bilateral da faceta
Francis
Grau Translação Angulação
I <3,5mm <11º
II <3,5mm >11º
III >3,5mm <11º
IV >3,5mm >11º
V Ruptura do disco Raramente encontrada

Tratamento
Conservador -‐-‐> Tipo I. Rx dinâmico supervisionado, Philadelphia e halo. Para o tipo II -‐-‐> Halo
veste não segura a redução, tração por 6 semanas em extensão e halo veste por mais 6 semanas.
Tipo IIa -‐-‐> Confecção do halo veste com compressão (com auxílio de fluoroscopia) + extensão
por 12 semanas
Tipo III -‐-‐> única tipicamente cirúrgica e associada a déficit. Oss com parafuso, artrodese
posterior C2/C3 e halo por 3 meses. Ou artrodese C2/C3 por VA com placa
Cirúrgica -‐-‐> Tipo II,IIA e III e contra-‐indicações para conservador (Jupiter)
Abordagem Antero-‐Superior(Smith-‐Robinson): 3 indicações principais: Oss fx tipo II
odontóide , artrodese C2-‐C3 com placa e artrodese anterior das faceta C1-‐C2, em salvamento
apos tentativas frustradas.
Complicações
Lesão Vascular (lesão distrativa) Complicações do uso de halo e colete, tração: por repouso
prolongado, invasao da membrana dural, fx craniana, infecção do trajeto de pinos, ulceras
occipitais Riscos da via anterior:lesões neurológicas(laríngeo recorrente), esôfago, traquéia e
estruturas vasculares.

Fraturas da coluna cervical baixa

40% de dano neurológico em lesões cervicais/ 10% sem evidência radiográfica
Perfil incluindo C7/T1 vê 85% das lesões ba coluna cervical
TC: Mais sensível que o RX em detectar e delinear fx, principalmente no plano sagital
RMN= Indicações: Pacientes com déficit neurológicos sem contraindicação para RMN e
possibilidade de lesão ligamentar posterior que irá influenciar no plano de tratamento
Classificaçoes:
ALLEN (POR MECANISMO DE TRAUMA -‐ radiográfico)= Flexo compressão/ Compressão

vertical/ Extensão + compressão/ Extensão + distração/ Flexão lateral
Flexo distração: + comum. Eixo anterior ao corpo vertebral. Falha dos ligamentos posteriores
sem fratura significante do corpo . /1-‐ Subluxação facetária com falha do complexo posterior,
com ou sem impacção do corpo (Conservador)/ 2-‐ Luxação facetária unilateral. Complexo
ligamentar posterior íntegro, deformidade rotacional. Mais comum em C5/C6. Ânterolistese não
excede 25% do diâmetro AP da vértebra (Conservador)/ 3-‐ Luxação facetária bilateral,
translação da vértebra superior de 50%. Relacionada com a Síndrome de Brown Sequard.
AO / MAGERL
ESTABILIDADE= Definição de White & Panjabi: Capacidade da coluna de em cargas fisiológicas
manter as relações entre as vértebras de uma maneira que a medula e raízes não sejam lesadas
ou deformidade e dor não apareçam.
CRITÉRIOS DE WHITE & PUNJABI (» 5 É INSTÁVEL)
Destruiçao anterior, posterior, translaçao sagital >3,5mm, rotaçao sagital > 11°, teste do
estiramento e dano medular= 2
Dano a raiz, estreitamento anormal do disco e carga perigosa antecipada= 1
Teste do estiramento: Mede os padrões de deslocamento em condições controladas e identifica
lesões ligamentares. Contra-‐indicado na instabilidade óbvia. Uso de tração craniana, começando
com 4,5 kg em incrementos de 2,3kg. Feitos rx de perfil a cada incremento até 1/3 do peso
corporal ou 30kg . Positivo se encontrarmos déficit neurológico ou separação anormal dos
elementos vertebrais (1,7mm ou 7,5 graus)
TRATAMENTO
Conservador: para as estaveis. Orteses nao rigidas, rigidas (Philadelphia), Cervicotoracicas,

Traçao temporaria e halo-‐veste (RM previa devido a possibilidade de hernia de disco).
Cirurgia: Abordagem anterior: Pode ser feita descompressão, redução de lx facetária,

reconstrução com enxerto e artrodese com placas/ Descompressão: Por discectomia ou
corpectomia. Depende do acometimento ósseo e da localização da compressão. / Reconstrução:
Após a descompressão, enxerto do ilíaco pode ser usado para reconstruir as falhas ósseas. O uso
de um cage pode tornar possível o aproveitamento do material oriundo de uma corpectomia/
Estabilização com placas: Após o enxerto, a estabilização com placas deve ser utilizada
Abordagem posterior: Pode ser feita descompressão, redução de lx facetária e intrumentação

posterior / Descompressão: Incomum, fxs do arco posterior desviadas anteriormente, PEA.
Laminectomia ampla pode levar a instabilidade/ Instrumentação posterior: Baseadas em
montagens com fios de cerclagem (3), pode ser usado com enxerto corticoesponjoso.
Complicaçoes: Na via anterior: Mais frequente (50%) disfagia., principlamente abaixo de C5 e em
revisões/ Lesão do saco dural/ Infecção/ Pseudoartrose

Fraturas e luxações da coluna toracolombar

São as mais freqüentes do esqueleto axial e correspondem a (89%). Lesões neurológicas
ocorrem em 15 a 20%. As causas mais comuns das lesões da coluna vertebral são os acidentes de
transito(45%) seguidos pela queda (20%).
Rx AP e P da coluna toracolombar; TC: melhor visualização dos arcos vertebrais, das
facetas articulares e do canal medular. RM: déficit neurológico não puder ser explicado por
patologia óssea demonstrada pelas radiografias e pela TC; avaliação do complexo ligamentar
posterior e exame das condições da medula espinal.
Classificação
AO
Tipo Grupo
A – Compressão 1. Impacção(em cunha)
2. Divisão (coronal) – split
3. Explosão
B – Distração 1. Através do tecidos moles posteriores
2. Através do arco posterior (Chance=B2.1)
3. Através do disco anterior(Anterior por extensão)
C – Multidirecional com translação 1. Lesão tipo A + rotação
2. Lesão tipo B + rotação
3. Cisalhamento + rotação(Slice fracture)
Classificação de Denis: 3 colunas.
Tipo de Fratura Anterior Media Posterior
Compressão Compressão Nenhuma Nenhuma ou distraçao
Explosão Compressão Compressão Nenhuma ou distraçao
Cinto de segurança Nenhuma ou distração Distração Distração
Fratura-‐Luxação Compressão e/ou rotação, Distração e/ou rotação, Distração e/ou rotação,
cisalhamento cisalhamento cisalhamento
McComarck

Lesões com score > 6 pontos são melhores tratadas com estabilização anterior e posterior.
Fatores de instabilidade: perda de 50% da altura do corpo vertebral ou angulação da
junção toracolombar superior a 20o; falha de, no mínimo, 2 das três colunas de Denis. Nas
fraturas por explosão a integridade da coluna posterior é que determina a estabilidade das
fraturas.
Tratamento
Não cirúrgico: lesões estáveis: órteses. A junção toracolombar poderá ser sustentada
através de uma ortese TLSO.
Vertebroplastia: injeção de cimento ósseo no interior do osso fraturado para aliviar a dor
e prevenção de colabamento maior. Cifoplastia por balão: pequeno balão inflado para restaurar a
altura do corpo e criar uma cavidade em seu interior que será preenchida por cimento.
Cirúrgico: recompõe o alinhamento no plano sagital, corrige a translação e
descomprime as estruturas neurológicas.
Indicações absolutas: agravamento do quadro neurológico causado pela presença de
compressão persistente e a ocorrência de ruptura ligamentar completa associada a luxação.
Tipos de instrumentação posterior: Harrington: haste com gancho dando compressão.
Luque: fio sublaminares (fixação segmentar), múltiplos planos. Cotrel-‐Debousset: hastes com
ganchos múltiplos ou parafusos pediculares.
Instrumentação anterior: placas, sistemas híbridos com placas e hastes.
Complicações: Tratamento cirúrgico – lesões neurais, vasculares e viscerais;
infecção;fistulas liquórica.


Trauma raquimedular

Epidemiologia:
• 50% das lesões vertebrais apresentam comprometimento neurológico.
• > 50% associado a acidentes de transito
• 50-‐64% região cervical, 20-‐24% lombares e 17-‐19% torácicas.
• 10% apresentam tetraplegia, 15% lesões parciais e 4% paraplegia.
Mecanismo de lesão:

Terminologia das lesões medulares:
• Quanto a etiologia:
o primarias: concussão, contusão, laceração.
o Secundarias: agudas, subagudas e cronica.
• Quanto a gravidade:completa, incompleta e transitória
Tratamento farmacológico:
• O único medicamento que justificou seu uso foi a Metilpredinizolona, na dose de

30mg/Kg por 45 min e apos 15 min 5,4mg/Kg/Hora por 23 horas se a infusão iniciada
ate 3 horas, 47 horas se infusão iniciada de 3-‐8 horas da lesão e nenhum beneficio apos 8
horas, contra indicada para trauma penetrante, esta evidencia ficou provada no estudo
NASCIS I, II e III (national spinal Cord injury study).
Princípios de tratamento:

Avaliação no PS:
• Importante na avaliação inicial do paciente chocado e lesado medular é a diferenciação
do choque neurogênico (bradicardia, hipotensão, extremidades quentes e debito
urinário nl) do choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, extremidades frias e
debito urinário diminuído).
• O tto do choque neurogênico fundamenta-‐se na administração de drogas vasoativas para
aumentar o tônus simpático periférico, a administração de fluidos, tto para o choque
hipovolêmico, pode levar o paciente com choque neurogênico a edema de pulmão.
• Choque medular se caracteriza por ausência de função da medula abaixo do nível da

lesão inclusive dos reflexos. Dura em torno de 24 horas.
• Reflexos para teste de choque medular ( cone medular):
o Contração anal: S2-‐S4, estimula-‐se a pele ao redor do anus, e o anus se contrai.
o Bulbocaveroso: S3-‐S4, compressão do penis, clitóris ou tração do cateter

urinário, contração do esfíncter anal.
• ASIA (american spinal injury associaton) definiu os elementos mínimos essenciais para
avaliação neurológica de todos os pacientes com lesão na coluna vertebral, resistência de
pelo menos 10 músculos, alfinetamento de 28 pontos sensoriais específicos, de cada
lado do corpo.
• Escala motora totaliza 20 músculos total de 100 pontos e a escala sensitiva avaliados em
uma escala de 0 a 2 para cada dermátomo totalizando 112 pontos. Os achados nesta

escala permitirão classificar a lesão em completa e incompleta e identificar o nível
neurológico.
• Escala de comprometimento segundo a ASIA:
A COMPLETA Nenhuma função motora ou sensitiva no segmento sacral inferior S4-‐
S5.
B INCOMPLETA Função sensitiva presente abaixo do nível neurologico, nenhuma
função motora abaixo do nível neurológico.
C INCOMPLETA Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da
metade tem escore abaixo de 3 pontos.
D INCOMPLETA Função motora preservada e mais da metade tem escore igual ou
superior a 3 pontos.
E NORMAL Funções sensitivas e motoras normais.

• A lesão completa é caracterizada por ausência de funções sensitivas e motoras no
segmento sacral mais inferior, a presença de função motora do esfíncter anal
voluntaria, a sensibilidade na transição da pele e mucosa anal e ao toque
profundo e flexão do halux caracterizam a poupança sacral, e por sua vez lesão
incompleta. Desde que sem choque medular.
• O prognostico da lesão medular é melhor elucidado nos exames entre 72horas e 1

semana do que na avaliação inicial.
Padrões de lesões incompletas:
• Sd. da medula anterior: . Perda motora variável e perda sensitiva a dor e a temperatura,
preservando propriocepção, sensibilidade profunda e pressão.
• Sd. da medula central: lesão incompleta da substancia branca cervical, preservação

sacral e MMSS mais acometidos que os MMII.
• Sd. de Brown-‐Séquard: lesão se uma das metades laterais da medula espinal, perda
motora e propriocepção ipsilateral, perda da dor e temperatura contralateral.
• Sd. do cone medular: lesão do cone medular e raízes lombares, bexiga, intestino, MMII
sem reflexo, pode haver preservação do bulbocavernoso e urinário.
• Sd. da cauda eqüina: lesão das raízes nervosas lombosacras, bexiga, intestino e MMII sem
reflexo.
• Lesão radicular: lesão por avulsão ou compressão de uma ou mais raízes nervosas, perda
sensitiva no dermátomo, perda motora e reflexo tendineo profundo.
Sequencia de exames de imagem:
Tomografia:suspeita de fx ou lx da coluna vertebral
Ressonância: lesão da medula espinal cervical e qualquer outras lesões incompletas da
medula e avaliação dos discos e ligamentos. RM apresenta 90% de sensibilidade para
lesões ligamentares posteriores e 100% de especificidade.
Tratamento:
Redução fechada:
• a redução fechada da coluna cervical é segura e eficaz. A tração através de um peso

correspondente a 70% do peso do individuo é seguro, as hastes de fibra de carbono que
podem ser usadas na RM não toleram mais do que 35 Kg. A tração é proibida em
pacientes com lesão por distração.

• A redução previne lesões secundarias e estabiliza durante o intervalo de tempo para o
tto cirúrgico definitivo. Quando realizada dentro das primeiras 2 horas pode reverter a
tetraplegia, e quanto antes pode ser responsável por melhoras neurológicas acentuadas.
• Ao contrario das lesões cervicais as lesões toracolombares não possuem nenhuma

técnica efetiva de redução fechada, e a redução aberta imediata e descompressão
continua sendo a única técnica confiável, a recuperação neurológica das lesões torácicas
é limitada.
Tratamento fechado:
• Este continua sendo o tratamento de escolha para a maioria das lesões da coluna
vertebral. Talvez a única indicação consistente para tratamento cirúrgico seja a lesão
óssea com déficit neurológico e lesão ligamentar instável em pacientes esqueleticamente
maduro.
• As órteses devem ser mantidas por 8-‐12 semanas nas cervicais e 12-‐24 semanas nas
toracolombares, capacidade de sustentar a carga.
Cirurgia:
• As cirurgias implicam em artrodese, com exceção das fx do odontoide e do arco de C2,

que são tratadas com OSS. A cirurgia precoce reduz o tempo de hospitalização. A fixação
com placa anterior ou instrumentação posterior são igualmente bem sucedidas, as
fixações anteriores permitem mobilidade precoce e menor custo hospitalar, os enxertos
usados entre os corpos melhoram o alinhamento enquanto a fixação o mantém. Em
fraturas explosão as fixações anteriores se mostraram mais estáveis.
• As fixações toracolombares podem ser realizadas por via anterior ou posterior

transpedicular, poderá ser necessário o aumento do conjunto transpedicular para
aumentar a rigidez principalmente se ruptura da coluna posterior. A fixação combinada
posterior e anterior esta indicada nas fx mais instáveis.

Tuberculose na coluna

• Antes do advento do maior controle quimioterápico da TB, era a principal causa de
espondilite infecciosa.
• Hoje infecção tuberculosa de ossos e articulação se responsabiliza por 2-‐3% de

todos os casos de Mycobacterium tuberculosis e destas 1/3 a 1/2 são na coluna
vertebral (inicia-‐se na região anterior do corpo). A região toracolombar é a área
mais acometida.
• H=M e a incidência parece aumentar com a idade.
• Patologicamente se caracteriza por granulomas caseosos, Gram-‐positivos, ácido-‐

resistentes, com ou sem pus. Tubérculos de monócitos e células epitelioides, formando
massas diminutas com caseificação central e presença de células gigantes tipo
Langerhans, são típicos do exame microscópico.
• A reação óssea pode ser intensa ou nenhuma, na coluna poupa os discos

intervertebrais (a não ser que as duas vértebras adjacentes sejam acometidas) e
dissemina-‐se através do ligamentos LA e LP, na infecção peridural é mais comum levar
a dano neurológico permanente.
Quadro clinico:
• No inicio sintomas gerais: febre, fraqueza, mal-‐estar, sudorese noturna e perda de peso.
Dor é um sintoma tardio associado a colapso e paralisia.
• Abscesso anterior no acometimento cervical, pode levar a rouquidão (laríngeo

recorrente), disfagia, estridor respiratório (asma de Millar) e ate morte súbita se erosão
dos grandes vasos.
• A sintomatologia neurológica é tardia pode se exacerbar ou regredir, o canal pode

se obliterar 76% sem quadro neurológico, e 60-‐90% dos pacientes com paralisia
podem se recuperar apenas com repouso.
Exames laboratoriais e imagem:

• Laboratório sugere doença crônica: anemia, hipoproteinemia e pequena elevação do
VHS. Teste cutâneo pode ser útil mas não é diagnostico, contra indicado em pacientes
com infecção tuberculosa previa.
• Achados radiográficos: diminuição sutil de um ou mais espaços discais e osteopenia

localizada. Tardiamente colapso vertebral (“colapso em sanfona” por Seddon assemelha-‐
se a acordeão.), edema de tecido moles que se calcificam tardiamente é característico .
• TC com ou sem contraste possibilita uma melhor avaliação do grau de

comprometimento neural. A RM a formação de abscesso e a presença de fragmento
ósseo, são os únicos achados que ajudam a diferenciar de neoplasia.
Diagnostico:

• Nenhum dos exames acima é diagnostico, ele se define apenas com a cultura do
organismo através de biopsia
• Diagnostico diferencial: infecções piogenicas ou fungicas, metástases, neoplasia primaria

do osso (osteossarcoma, condrossarcoma, mieloma, granuloma eosinofilico e cisto ósseo
aneurismático), sarcoidose, TGC e deformidades ósseas como Scheuermann.

Tratamento:

• Melhores resultados em relação a deformidade, recorrencia, paralisia e resolução se

associando cirurgia radical e quimioterapia e a associação de isoniazida e rifampicina
parece ser superior, outros (etambutol, pirazinamida).
• Indicação cirúrgica: mais de uma vértebra acometida, biopsia aberta, resistência a
quimioterapia, recorrência da doença, cifose progressiva, cifose grave com doença
ativa, piora da funcao pulmonar e compressão medular.
• Pode se indicar descompressão e enxerto anterior, com instrumentação anterior ou

posterior. Enxerto de costela (piores resultados) e fíbula se desbridamento amplo do
contrario enxerto tricortical de iliaco.
• A região toracolombar mais acometida, foi desenvolvida uma formula:
o y= a +bx para prever a cifose final.
o y é a medida em graus da cifose final, a e b são constantes (5,6 e 30,5

respectivamente) e x é a perda inicial do corpo vertebral.
• Com esta formula se indica artrodese para os pacientes com provável cifose final grave.


Cisto sinovial
Epidemiologia
Causa mais comum de massas focais da mão originam-‐se da sinovial das articulações ou bainhas
de tendão ou dos tendões.
Local mais freqüente; e o ligamento escafosemilunar dorsal, palpáveis entre o segundo e o quarto
compartimentos em mulheres.
O segundo local mais comum é palmar imediatamente radial ao tendão flexor radial ao tendão
flexor radial do carpo.
Tratamento
Ocasionalmente desaparecem esponaneamente, mas alguns recidivam quando tratados por
ruptura-‐pressão ou trauma ou aspiração(cuidado se for cisto volar devido ao risco de lesão da
artéria radial)
A incisão cirugica de um cisto deve incluir a remoção de uma margem capsular ampla em torno
da base do cisto, e nenhuma tentativa deve ser feita de fechar a capsula articular.
Recorrência pos excisão completa é rara.


Lesão muscular
Anatomia
Fibra tipo I (vermelha)
Contração lenta. Resistentes a fadiga. Metabolismo aerobio.
Fibra IIA (vermelha/branca)
Pode transitar entre tipo I e IIB. Tipo intermediário. Capacidade oxidativa variável.
Metabolismo anaeróbio de media duração (1 a 3 minutos).
Fibra IIB (branca)
Contração rápida. Alto potencial para energia de curta (1 a 50s) e media duração.
Metabolismo anaeróbio. Diminui fibras tipo II no idoso (diminui arranque para levantar).
Anatomopatologico
Fase de destruição, ruptura e necrose da miofibrila, hematoma (intramuscular ou
intermuscular) é formado e se inicia o processo inflamatório. Em seguida fase de reparação
absorve tecido necrótico, regenera miofibrilas (nunca o mesmo tecido) e produz tecido
conjuntivo cicatricial. Finalmente fase de remodelação.
Etiologia
Traumáticas:
Ruptura: em geral indireto na fase excêntrica da contração, alongamento alem do fisiológico.
Contusoes: Micro ou macro rupturas, abundante sangramento e edema por eamagamento.
Lacerações.
Não traumáticas: acidose lática ou câimbras.
Cãibra: contração muscular repentina, por alterações químicas. Etiologia variável.
Fatores Predisponentes
Fadiga e acumulo de acido lático, Temperatura baixa, Umidade alta, Erros de treinamento e
Disturbio externo ao movimento.
Epidemiologia
E a lesão mais comum na pratica esportiva. De 15 a 55% de todas lesões. É mais comum em
músculos biarticulares, fibras tipo II, no movimento excêntrico e na transição miotendinea.
Relacionadas com doping, tabagismo e erros de treinamento. Músculos mais acometidos são o
isquitibial e o quadríceps. Sizinio: tríceps, isquitibial, quadríceps e adutores.
Geralmente atletas de velocidade. Atletismo e futebol.
Quadro Clinico
Dor. Dificuldade funcional relativa ao grau de lesão, Edema, Hematoma palpável, Gap
muscular. O diagnostico é fundamentalmente clinico. Pode haver historia previa.
Imagens
O US quantifica a lesão dinamicamente. A RM caracteriza e classifica a garvidade da lesão.
Classificação
Leve ou grau I: menos de 5% das fibras acometidas. Não há perda da funcao.
Moderada ou grau II: 5 a 50% da fibras. Gap palpável.
Grave ou grau III: mais de 50%. Perda funcional, reabilitação lenta, gap visível.
Aguda: ate 3 semanas.
Cronica: maior de 3 semanas.
Traumatica ou não-‐traumatica.
Tratamento
O tratamento e conservador em quase todas as lesoes. Imobilizacao parcial nos primeiros
dias. PRICE. Gelo local por 20 minutos, diversas vezes ao dia, Analgesia, US ondas curtas e
Fisioterapia. Infiltracao é proscrita.
Mobilizacao a partir do terceiro dia, Ate a quarta semana ganho de forca muscular, A partir
da quinta semana há programação de retorno ao esporte com relizacao de exercícios excêntricos
e treinos voltados para a atividade especifica.
A proibição do alongamento passivo nas primeiras 10 semanas não é consenso. Alguns
autores sugerem alongamentos leves.
A miorrafia é exceção, não há consenso sobre a melhor indicação e melhor localidade.

Complicações
Re-‐Ruptura: maior chance nas 2 semanas após o trauma inicial, maior fragilidade do tecido
cicatricial.
Diminuicao de forca: por volta de 15% menor que o contralateral.
Rabdomiolise: controle através de CPK, mioglobina, eletrólitos, transaminases e funcao renal.
Há risco de insuficiência renal aguda por necrose tubular.
Miosite ossificante: dor e edema sem melhora após duas semanas. Massa dura e palpável,
radiográfia após 3 semanas. O tratamento uso de indometacina e cirurgia após 12 a 18 meses.
Hemorragia grave.
Hernia muscular: não exige tratamento na ausência de sintomas.


Lesão nervosa
Na lesão cortante -‐-‐> reconstrução cirúrgica ; Arma pequeno calibre -‐-‐> Não cirúrgico
§
por 60d antes de conduta definitiva
CLASSIFICAÇÃO
Seddon Sunderland Lesão

Neuropraxia GI Disfunção (Ausência de lesão)
Axoniotimese GII Lesão do axônio
Axoniotimese GIII Lesão do axônio + endoneuro (fibra)
Axoniotimese GIV Lesão do axônio + endoneuro + perineuro (fascículo)
Neurotimese GV Lesão do axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)
TÉCNICA CIRÚRGICA
§ Neurólise,: Liberação e descompressão de nervo periférico submetido a compressão
§ Reparo: Suturas perineurais, epiperineurais, epineurais internas ou externas
§ Reconstrução: O enxerto mais usado é o sural. Adesivo de fibrina: Diminui a quantidade
de pontos necessários e agressão da manipulação, reduzindo o tempo cirúrgico
REABILITAÇÃO
§ Cicatrização da reconstrução de 3 a 4 sem: Proteger com órtese
§ Avaliar com Tinel (1mm por dia). Sem progressão -‐-‐> Mau prognóstico
§ Dor e temp 1º a retornar, seguido por vibração , toque ao movimento e toque constante.
§ Músculos degenerados e fibróticos se não reinervados em até 1a
NERVO RADIAL
§ Mão caída, paralisia da musc extensora dos dedos, punho e polegar (Compartimentos)
§ Face dorsal do polegar, indicador, 3º e porção radial do 4º
NERVO ULNAR
§ Paralisia e hipotrofia dos intrínsecos: Interósseos palmares, dorsais, lumbricais do 4º e
5º, eminência hipotenar, adutor do polegar e porção profunda do flexor curto do polegar
o Garra: Hiperext. das MF e flexão das IF, principalmente do 4º e 5º . 5º aduzido
o Perde-‐se abdução e adução dos dedos. Adução do polegar comprometida
o Perda sensitiva 5º dedo e metades ulnar e volar do anular
§ Lesões altas: Pega FUC e flexor profundo do 4o e 5o -‐-‐> Garra menos nítida
NERVO MEDIANO
§ Paralisia e hipotrofia da região tenar
o Punho: Abdutor curto do polegar, porção superficial do flexor curto, oponente e
1º e 2º lumbricais. Distal: Deformidade em adução do polegar
o Proximal: Supinação do antebraço, extensão do polegar, indicador e médio
§ Perda da sensibilidade do polegar, indicador, médio e metades radial e volar do anular
§ Lesão proximal: Pega extrínsecos -‐-‐> Flexor longo do polegar, porção radial do flexor
longo dos dedos, flexor superficial dos dedos, pronadores, FRC e palmar longo
§ Perda da flexão da FD do indicador e médio, flexores superficiais, déficit de pronação e
tendência a desvio ulnar do punho


Ruptura do tendão calcâneo

O tendao de aquiles e derivado do m.Gastrocnemio e do M.Solear. Ele varia de forma de
redondo proximalmente ate mais chato distalmente (mais ou menos 4 cm antes de sua insercao)
e insere-‐se na tuberosidade do calcaneo./ Sua fibras rodam 90°, sendo que suas fibras mediais
tornam-‐se posteriores.
Sua vascularizacao acontece na parte anterior./A porcao intermediaria do tendao e mal
vascularizada.
As fibras colagenas do tendao suportam um alongamento de ate 4%. Entre 4 e 8% elas
sofrem um estiramento. Apos 8% e possivel evidenciar a ruptura macroscopica.
Epidemiologia
44-‐83% em atividades esportivas (Muito comum em badmington em paises

escandinavos)./ Mais comum em homens 1.7 ate 12:1./ Mais comum do lado esquerdo que no
direito (provavelmente porque a maioria da populacao e destra e faz o movimento de impulso
com a perna esquerda!!!-‐ / 3 e 4 decada de vida, trabalham de colarinho branco e praticam
esporte ocasionalmente.
A area de ruptura e sua zona hipovascular. A vascularizacao diminui com a idade.
Corticoides/ Fluoroquinolonas/ Hipertermia
Exame fisico
Teste de Thompson/ Teste da flexao do joelho: paciente em posicao prona. E

solicitado para que flexione os joelhos (bilateral) ativamente. Caso o pe fique em neutro ou em
dorsiflexao o tendao esta rompido./ Teste da agulha: coloca-‐se uma agulha na regiao do tendao
e e solicitado que se faca flexao e extensao do tornozelo./ Teste do esfigmomanometro:
paciente na posicao prona. Coloca-‐se o esfigmo na perna e infla-‐se ate 100 mmHg com o
tornozelo em flexao plantar. O tornozelo e entao estendido. Caso a pressao va para 140 mmHg o
tendao esta integro. Caso permaneca perto de 100 mmHg o tendao esta rompido.
Imagem
RX: pode aparecer o triangulo de Kager (sinal de edema gorduroso posterior a tibia e
anterior ao tendao)./ US: imagens dinamicas do tendao rompido./ RM: lesoes adjacentes.
Tratamento
Conservador -‐ nao-‐atletas. Imobilizacao de 6 a 8 semanas.
Cirurgico percutaneo-‐ tecnica de Ma e Griffith. Pode ocorrer lesao do nervo sural.

Parece haver mais risco de rerruptura.
Cirurgico aberto (com ou sem reforco) -‐ sutura boca-‐a-‐boca (kesler, Bunnel, Krakoff) ou
reforco com fascia ou tendoes. Nao existe evidencia de superioridade de um sobre o outro.
Problemas de cicatrizacao.


Moléstia de Dupuytren

Definição: Fibroplasia proliferativa do tecido palmar subcutâneo, que ocorre na forma de
nódulos e cordões, e que pode resultar em contraturas secundárias progressivas e irreversíveis
das articulações dos dedos.
Etiologia: Desconhecida
Epidemiologia:
• Associação lesões semelhantes na fáscia plantar medial – Ledderhose: 5% -‐10%; 3% dos
pacientes apresentam Peyronie.
• Mais comum na 5a a 7a décadas de vida.
• 6-‐10 X mais frequente em homens. Rara em asiáticos e negros.
• Mais grave e frequente em diabéticos e epilépticos em uso de fenobarbital.
• Frequentemente bilateral (45%), mas não simétrica.
• Mais comum em homens com alterações degenerativas nas maos e nos pes,
acompanhadas de diminuição do fluxo arterial dos membros inferiores.
Fisiopatologia – Quadro clínico
Dedos anular e mínimo são os mais afetados. Contratura é indolor.
Nódulos subcutâneos desenvolvem-‐se primeiro e os cordões formam-‐se proximalmente em
resposta a tensão intermitente, resultando em contraturas.
O ligamento de Cleland geralmente esta preservado.
A contratura é irredutível e progressiva.
Teste de Hueston – solicita ao paciente que coloque a mão em uma superfície plana; quanto mais
a prega palmar distal e/ou as pregas digitais ficarem distantes dessa superfície, maior o grau de
deformidade e, consequentemente, da incapacidade.
Classificação
Luck classifica a doença em 3 fases:
-‐ Fase proliferativa – proliferação celular com uma disposição anárquica

-‐ Fase involutiva – alinhamento dos fibroblastos na direção das linhas de tensão
-‐ Fase residual – se formam tecidos conjuntivos pouco celulares e semelhantes a tendão.
Tubiana, Michon e Thomine
A somatória os ângulos das contraturas ativas da MCFs e IFs
• Tipo 0 – sem lesão; Tipo N – Nódulo palmar

• Tipo 1 – deformidade total em flexão entre 0 e 45o; Tipo 2 -‐ entre 45 e 90o.
• Tipo 3 -‐ entre 90 e 135o; Tipo 4 -‐ maior que 135o.
Prognóstico: Pior prognóstico – hereditariedade, alcolismo, epilepsia (+recidiva), bilateralidade.
Tratamento
Cirúrgico: único tratamento efetivo, por meio da remoção da fáscia palmar ou digital
comprometida.
Alternativas – uso de enzima Clostridial collagenase para lise e rotura das cordas.
Injeções de esteróide nos nódulos tem algum efeito na fase inicial.
Indicação de cirurgia: 15 a 300 de flexão das articulações IFP e MTF
Cirurgias
-‐ Fasciotomia subcutânea -‐ pacientes idosos e com condições clinicas pobres
-‐ Fasciectomia parcial -‐ recorrência 50%, necessidade de novo procedimento (15%)
-‐ Fasciectomia total -‐ não impede recidiva, hematoma, cicatrização retardada e contratura.
-‐ Fasciectomia com enxerto de pele -‐ jovens com prognostico ruim e recidiva
Complicações
Laceração do nervo digital (complic IO + comum); comprometimento vascular; formação de
hematoma (complic PO + comum); contratura articular residual ou recorrente (complic tardia +
comum).

Hálux valgo

Definição
Desvio lateral do primeiro raio, causando sofrimento e dor(Hueter)
Desvio medial do primeiro metatarsal, com saliência interna da articulação

metatarsofalangica e desvio lateral do primeiro dedo(Sizinio)
Deformidade complexa do primeiro raio, que frequentemente é acompanhada por

deformidade e sintomas nos dedos menores.(Campbell)
Fatores de Risco
Fator Extrínsico:calçado com forma inadequada(sapatos de ponta e biqueiras de aço)
Fatores Intrinsicos:
-‐Pé plano valgo, Hipermobilidade do primeira metatarsocuneiforme, Forma inclinada ou

convexa da primeira metatarsocuneiforme, Formato da cabeça do primeiro
metatarso(redonda é instável e em V ou plana é estável), AAMD, Congruencia articular,
Formula digital.O pé quadrado e o pé egipicio tem maior propensão a deformidade),
Frouxidão ligamentar, Pé espraiado, Inclinação da articulação interfalagiana, Primeiro
metatarsal curto ou em varo, Discrepancia entre o primeiro e segundo metatarsos:índex
minus apresenta maior chance de deformidade que índex plus e plus-‐minus, Doenças
sistêmicas(desequilíbrios neuromusculares, AR, gota, LES,tumores, etc), Histórico
familiar(60 a 70%)

Fisiopatologia
Tratado de Ortopedia:A presença de fatores extrinsicos e intrinsicos provoca o desvio do dedo

em valgo.A ocorrência do valgismo determina a frouxidão dos elementos de contenção
medial da articulação metatarsofalangeana, favorecendo as forças adutoras(lateral).As
ações musculares do conjunto flexor-‐extensor propiciam o efeito corda de arco, que favorece o
desvio do primeiro metatarsiano em varo, caindo pelo lado medial sobre os ossos
sésamoides.
Quadro Clinico
-‐Dor, Estética, Calosidades, Deformidades dos dedos vizinhos, Limitação do arco de

movimento(pressupõe artrose desta articulação)

Radiografias

AP e PE com carga e axial para sésamoides
-‐Angulo intermetatarsal(até 9o é normal)
-‐Valgismo do halux(até 15o é normal)
-‐AAMD(até 15o normal)
-‐AAFPP(até 8o normal)
-‐AAFPD(até 10o normal)
-‐Angulo interfalângico(até 6o normal)
-‐ Avaliação da congruência articular(linhas tangentes as superfícies articulares paralelas
são congruentes e incongruente se convergentes)

-‐Desvio sesamoideo:grau de subluxacao dos sesamoidesO critério de graduação de Smith toma
como base a posição do sesamoide tibial com relação ao eixo mecânico do primeiro metatarso,

podendo ser obtida quatro gradações:Grau I-‐menos de 50%.Grau II-‐mais de 50 %.Grau III-‐
luxação lateral completa
Avaliação do formato do meta com o cuneiforme(plana é estável, curva e inclinada é

instável)
Classificação de Mann
1)Deformidade leve:AVH menor que 20o , AIM menor que 11o e sesamoides luxados menos
que 50%.
2)Deformidade moderada:AVH entre 20 e 40o , AIM entre 11 e 16o, e sesamoides luxados
entre 50 e 75%.
3)Deformidade grave:AVH maior que 40o ,AIM maior que 16o, e sesamoides luxados mais
do que 75%.
Tratamento
Conservador:modificação do calçado, proteção nas áreas de atrito,e orteses para

distribuição das pressões sob a cabeça dos metatarsos.A finalidade do tto conservador é
puramente de alivio e conforto, sem contudo, interferir nas alterações estruturais.

Cirúrgico:
Na falha do tto conservador, presença de dor, e estética(controverso)
>>>se articulação MTF for congruente:
1)leve + AAMD <8o :chevron simples ou procedimento de partes moles(McBride)
2)leve + AAMD >8o :chevron biplano
3)se angulo interfalangico >15o avaliar a AAPFP e AADFP.Se AAPFP>8o=Akin proximal; se
AADFP>10o =Akin distal, e se os dois >+Akin centro diafisario.
>>>se articulação MTF for incongruente:
1)leve:chevron distal
2)moderado:Mitchell, osteotomia da base do metatarso
3)grave:osteotomias diafisarias ou metafisarias proximais
>>>se articulação MTF for degenerativa:
Keller ou artrodese


Hálux rígido

Definição
Limitação de movimento da articulação metatarsofalângica do hálux.
Osteofito na região dorsal do primeiro metatarso é obstáculo à extensão do hálux.
Epidemiologia
2M:1H Predomínio aos 40 anos (30-‐60).
80% unilateral na apresentação, evoluindo para a bilateralidade em 80% após 9 anos.
Quadro Clínico
Dor é o principal sintoma.
Extensão limitada.
Imagem
Osteófito dorsal. Bloqueio mecânico à extensão.
Tardiamente alterações degenerativas na e em torno da primeira articulação

metatarsofalângica.
Classificação
Radiográfica de Hattrup e Johnson:
Grau I: formação branda a moderada de osteofitos com preservação do espaço articular.
Grau II: formação moderada de osteofitos com estreitamento articular e esclerose
subcondral.
Grau III: formação acentuada de osteofitos e espaço diminuído, inclusive inferior
Tratamento
Clínico: calçado com câmara anterior ampla, palmilhas firmes moldadas com barra rígida
Queilectomia: Pacientes grau I e II. PO com calçado de solo de madeira por 10 dias.
Artroplastia de substituição: descrita com silicone. Bons resultados. Sinovite.
Artroplastia de ressecção de Keller: grau III. Ressecção da base da falange proximal.

Indicações limitadas. Pacientes acima dos 50 anos de idade.
Artrodese: grau III. Diversas técnicas. Falange em 15° de inclinação dorsal à superfície
plantar ou 30° em relação ao metatarso. 15° de valgo e rotação neutra.
Complicações
Infecção.
Soltura de material.
Recorrência da deformidade. Pricipalmente quando não se alcança 70° de extensão no

intra-‐operatorio.


Lesão de extensores da mão

ZONAS DE KLEINERT E VERDAN
§ Zonas ímpares sobre as articulações
TRATAMENTO
§ Espessura variável do tendão nas zonas
§ Mais finos -‐-‐> Pontos simples ou U
§ Mais grossos -‐-‐> Semelhante a flexores
ZONA I (IFD)
§ Martelo: Flexão IFD -‐-‐> Geralmente não cirúrgico (6 semanas de tala em hiperextensão).
Sem extensão ativa
§ Rotura do tendão extensor terminal, geralmente fechada
§ Sexo masculino, jovens, esportes com bola
§ Maior no 4 e 5 QD
§ Martelo crônico (> 12 sem): Difícil tto conservador. Pardini > 15d ou falha ao tto
conservador
o Brooks Graner: Dermotenodese sobre a prega distal da IFD
CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI
TIPO DESCRIÇÃO
A1 Lesão tendínea pura, IFD < 30 graus
A2 Lesão tendínea pura, IFD > 30 graus
B1 Lesão com arrancamento ósseo, IFD < 30 graus
B2 Lesão com arrancamento ósseo, IFD > 30 graus
C1 Lesão com fratura da base da FD com IFD estável
C2 Lesão com fratura da base da FD com IFD instável (1/3)
D1 Descolamento epifisário da FD
D2 Fx -‐ Lx epifisário da FD
§ A1 e B1: Tala em hiperextensão por 6 semanas
§ C1: Redução incruenta e imobilização com tala metálica (Sem hiperextensão)
§ A2 e B2: Lesão do L. Landsmeer. Fixação em extensão com FK + tala por 6 sem
§ C2: Redução aberta e fixação com FK, sutura em pull out e fixação percutânea
bloqueando dorsalmente o fragmento (Ishiguro)
§ Pode complicar no tto conservador com pescoço de cisne -‐-‐> Nesse caso incluir IFP
imobilizada por 6 sem em ligeira flexão
§ D1: Redução incruenta com tala por 4 sem
§ D2: Redução + fixação com FK (Salter III)
ZONA II (FD)

§ Sutura
§ Traumatismos abertos
§ Sem grande retração
ZONA III ( IFP)

§ Deformidade em botoeira
§ Subluxação palmar das bandas .
§ Os ligamentos retinaculares oblíquos e as bandas laterais forçam a IFD em hiperextensão
§ Se extensão ativa da IFP -‐-‐> Lesão parcial -‐> Tto conservador -‐-‐> Tala em extensão
por 4 a 6 semanas, depois com tala noturna
§ Na deformidade crônica -‐-‐> Se IFP flexível-‐-‐> Tenotomia das bandas laterais +
Matev. Se artrose -‐-‐> artroplastia e artrodese
ZONA IV
• Geralmente abertas
§ Reparo em pontos simples
§ Lesões parciais de 40% -‐-‐. Conservador

ZONA V
§ Tendão seguro pelas bandas sagitais e capuz, pouca migração
§ U em duas passadas
§ Soco: Mudança de posição da lesão e associação de Eikenella Corrodens
ZONA VI
§ Lesões abertas -‐-‐> explorar
§ Quiasmas intertendíneos, lesão pode passar desapercebida
§ Podem ser resolvidas com transposição (próprio do indicador e mínimo) ou
solidarização
ZONA VII
§ Retináculo dos extensores (deixar aberto se não formar corda)
§ Rotura espontânea do extensor longo do polegar ente 3 semanas e 3m de fx 1/3 distal do
rádio (mesmo sem desvio) -‐-‐> Transferência do extensor próprio do indicador ou
enxerto
ZONA VIII
§ Ferimentos cortantes
§ Reparação primária é ideal
§ Reparo ou transposição dos flexores superficiais do médio e anular (Crônica)
POLEGAR
§ Zona I e II semelhantes aos dedos longos, em geral lesões abertas
§ Zona III é botoeira. Lesa extensor curto, longo ou ambos. Reparo
§ Zona IV crônico -‐ enxerto ou transferência do próprio do indicador para extensor longo
§ Zona V: Não repara túnel -‐-‐> Reparo direto do tendão
§ Zona VIII: Lesão do sensitivo radial e supinador -‐-‐> reparo de ambos
PÓS -‐OPERATÓRIO
§ Punho em extensão de 45 graus, dedos em extesão e discreta flexão MCF
§ 3 a 4 semanas
§ Flexão ativa estimulada
§ Extensão ativa após 4 semanas e contra resistência após 7
§ Botoeira -‐-‐> 6 semanas com proteção de FK transarticular
COMPLICAÇÕES
§ Aderência do tendão no osso ou pele -‐-‐> Tenólise após 6m


Lesão dos tendões flexores

EPIDEMIOLOGIA
§ ~2% dos atendimentos cirúrgicos, 50% das lesões de flexores associadas a nervos
§ Rotura mais frequente -‐ FP anular
EXAME FÍSICO
§ Atitude em hiperextensão com perda do efeito "tenodese"na extensão passiva do punho
§ Perda da flexão a compressão da massa muscular do antebraço
§ Na MF FS divide e recebe o FP (Quiasma de Campers) -‐-‐> Lesão isolada do profundo
Zonas
§ Críticas: TC e túneis osteofibrosos do polegar e dedos menores

§ Túnel osteofibroso dos dedos: Efeito de polia Mais importantes: A2 e A4
CLASSIFICAÇÃO
1. Tendão isolado
2. Tendão e nervo
3. Tendão e osso ou articulação
4. Tendão, nervo, osso e pele
5. Todos os elementos (+ vascular) -‐-‐> reimplante
Tratamento
§ Primárias-‐-‐> Na urgência, Urgências retardadas (1 sem), Secundária precoce (terceira ou
quarta semana) ou tardia (espaçador de silicone)
§ Na lesão recente, limpa e cortante com secção dos dois tendões e um ou dois nervos:
Reparo de todos os elementos, se a lesão for > 60% do diâmetro tratar como completa
§ Kessler e se tendões têm diâmetros diferentes (enxertos) -‐-‐> Pulvertaft
ENXERTOS
§ Indicações Absolutas: Perdas de substância ou grandes retrações e lesões circulatórias

graves do tendão ; Relativa: Áreas críticas
§ Momento: Mobilidade passiva normal ou perto do
§ Fontes: Palmar longo, plantar delgado , extensores dos dedos do pé e flexor supeficial
§ Imobilização em flexão por 3 sem, Reparar nervos ao mesmo tempo -‐-‐> reabilitação
§ Cirurgia de Hunter: Lesão do sistema de deslizamento
o 1o tempo: Reconstrução polias + cordão de silicone suturado no coto distal e
livre na palma -‐-‐> mobilizar passivo
o 2o tempo (2 a 6 m depois): Prende proximal o enxerto no espaçador e usa como
guia para passar pelo túnel
TENÓLISE: Aderência é definitiva em 6 meses, há previsão de cirurgia secundária
PÓS OPERATÓRIO
§ Imobilizar o punho com tala dorsal em flexão

o As técnicas variam desde 30º de flexão no punho e 20 na MF com elásticos a 40º
no punho e 70 na MF, Mobilização precoce é importante (passiva assistida)
o Período curto de imobilização: até dor e edema regredir
o 3º sem: Flexão ativa e passiva, 6º sem: extensão passiva

Osteoartrose do joelho

Doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca destruição da cartilagem articular e
leva a deformidade articular.
Epidemiologia
Predominância do sexo feminino(osteoporose e menor musculatura). Inicio das manifestações
por volta dos 50 a 60 anos./ Varismo em 70% e valgismo em 30% dos casos. Bilateralidade
comum./ Alta incidência de associação com lesões degenativas do menisco: 70%.
Classificação
Primaria: artrose degenerativa, poliarticular, de origem desconhecida, raramente ocorre antes
dos 35 anos. / Secundaria: monoarticular, reação a alguma condição que produziu
incongruência nas superfícies articulares.
Dejour= I: pré-‐artrose. Apenas abrasão da cartilagem. Sintomas pouco significativos.
Ocasionalmente se apresenta com lesão degenerativa meniscal, sinovite e cisto poplíteo.
Radiografias normais. 10 anos ate estagio II./ II: inicial. Pouco sintomático.Estreitamento
articular, esclerose subcondral e osteofitose. Dura cerca de 8 anos, pouco evolutivo./ III: artrose
com desequilíbrio. Báscula do joelho. Varismo, rotação interna da tíbia ou valgismo com rotação
externa. Pincamento total da interlinha. Evolução rápida em 1 a 2 anos./ IV: artrose grave. Seja
pelo conflito da espinha com o côndilo levando lesao no varismo ou pelo afrouxamento no
valgismo, há lesão do LCA. Lesão femuropatelar importante.
Classificação de Ahlback modificada por Keyes & Goodfellow: 1-‐ reduçao espa artic/ 2-‐
obliteraçao esp artic/ 3-‐ depressao <5 mm planalto intacto/ 4-‐ depressao > 5 mm e osteofito
post/ 5-‐ subluxaçao grave tibia/ ant> 10 mm
Tratamento
Clinico: Sempre inicialmente./ Fisioterapia, suportes, orteses, auxílios à deambulação. AINE,
injeções intra-‐articulares de esteroides e analgésicos.
Cirúrgico: A escolha do procedimento depende da idade, expectativas do doente, gravidade e
numero de compartimentos comprometidos.
Desbridamento: adultos mais velhos, ativos, com artrose branda a moderada após tratamento
clinico ter esgotado./ Meniscetomias parciais: baixo índice de sucesso nesse grupo de
pacientes. Indicada apenas na presença de sintomas mecânicos e lesão aguda. / Mosaicoplastia:
menores de 45 anos e lesões menores que 2cm. Resultados ainda não são esclarecedores./
Aloenxero osteocondral: osteoartose e contra-‐indicacao relativa ao procedimento pois
apresenta maus resultados.
Osteotomias tibiais: tratamento da artrose unicompartimental do joelho. / 80% a 95% de
resultados satisfatórios em 5 anos, 60 a 80% em 10 anos. Relacionados a hipocorrecao.
Osteotomias femorais: usualmente corrige o valgismo. Indicações: valgo no joelho maior que
12° ou plano da articulação maior que 10°. Coventry: placa lamina. Aglietti: osteotomia em V
supracondiliana. Deixar em 5 a 10° de valgo.
Artroplastias unicompartimentais: controversa. Artrose limitada a um compartimento.
Artroplastia Total do Joelho: varo maior que 15°, valgo maior que 10°, subluxacao tibial,
comprometimento grave de pelo menos dois compartimentos. Pelo menos 60 anos.
Corte tibial pependicular ao eixo tibial. Corte do fêmur deve corrigir deformidade, levando a
valgismo. Revestir todas superfícies. Corrigir tensionamento ligamentar no final.
Artrodese: pacientes jovens, ativos, que limitariam a longevidade de uma prótese.

Artroplastia do joelho

Evolução e Modelos das Próteses
Prótese Tricompartimental:1973Desenvolvida por Insall obedecia o principio de que as condições
mecânicas deveriam superar o desejo de reproduzir anatomicamente a cinemática do movimento
normal do joelho.O LCA deveria ser sacrificado. As criticas a esse modelo foram:tendência a
subluxar-‐se posteriormente em flexão se o espaço da flexão não fosse perfeitamente equilibrado
com o espaço da extensão, e uma amplitude menor de flexão, quando comparado com a dos
modelos que permitem o roll back femoral.Ao não rolar para trás, o fêmur posterior colidia com a
tíbia a 95º de flexão.
Próteses Condilares Restringidas: Substituição do LCP aumentando o poste central do polietileno
tibial, restringindo-‐o de encontro as paredes medial, lateral de uma caixa central aprofundada do
componente femoral. Nao controla a hiperextensao, logo , não pode ser usado para recurvatum.
Tem sido muito usada como prótese de revisão.
Biomecânica da Artroplastia

A favor de manter o LCP:.maior amplitude de movimento com um rolar para trás.(roll
back)Entretanto os últimos estudos mostraram que a flexão média atingida no acompanhamento
foi a mesma com ou sem o LCP.Restritor no desvio translacional do joelho.Sem o ligamento os
movimentos translacionais tem de ser resisitidos pela geometria articular da prótese. Marcha
mais simétrica, especialmente ao subir escadas.Menor ressecção óssea é necessária,
principalmente do lado femoral.Melhor função da articulação patelo-‐femoral.A relação é menos
alterada com próteses retendo o LCP do que substituindo-‐o.Nas próteses com retirada do LCP a
patela pode impactar-‐se no mecanismo protético causando o que chamamos de Síndrome do
Impacto patelar
A favor de retirar o LCP: Argumento de que o ligamento já está doente e portanto é difícil de se
equilibra-‐lo novamente. LCP exessivamente apertado em flexão pode limitar a extensão da flexão
PO, como também levar a excessivo rollback femoral, o qual acelera o desgaste do
polietileno.Joelhos substituindo o LCP mostraram roll backs mais normais. correcao mais fácil de
deformidade e de exposição cirúrgica
Alinhamento Longitudinal e Rotacional do Joelho

Causa de complicações a longo prazo, incluindo instabilidade tibiofemoral, patelofemoral, fx da
patela, rigidez, desgaste acelerado do polietileno e afrouxamento de implante. O componente
tibial é colocado perpendicularmente ao eixo mecânico da tíbia no plano coronal e com
quantidade variável de inclinação posterior dependendo do modelo da prótese. Componente
femoral usualmente é implantado em 5 a 6º de valgo, o necessário para estabelecer o eixo
mecânico. Para criar um espaço de flexão retangular, com igual tensão exercida sobre os
ligamentos colaterais medial e lateral, o componente femoral geralmente é rodado externamente
aproximadamente 3º em relação ao eixo condilar posterior.
Polietileno O desgaste é visto com menor frequencia que nas próteses de quadril. Proteses com
manutenção do LCP tem um gasto mais acentuado do polietileno. Polietileno deve ter um
espessura mínima de 8mm.
Fixação dos Componentes A fixação cimentada tem produzido fixação uniformemete confiável a
longo prazo com menos osteólise em múltiplos modelos de próteses, e continua sendo o padrão
com o qual a fixação sem cimento deve se comparada.
Indicações e Contra-‐Indicações
Aliviar a dor causada por artrose grave, com ou sem deformidade significativa. Se a flexão
progride para mais de 20º, a marcha é significativamente prejudicada, e a dificuldade para
reobter extensão pode justificar a intervenção cirúrgica. A medida que a frouxidão em varo ou
em valgo torna-‐se grave, uma prótese condilar restringida torna-‐se necessária para prevenir
instabilidade.

Contra-‐Indicações:Infecção recente, descontinuidade ou disfunção do aparelho extensor,
deformidade em recurvatum decorrente de fraqueza muscular e presença de artrodese do joelho
sem dor e bem funcionante.
Prótese Unicompartimental Indicação: paciente idoso, magro, com doença unicompartimental

que de outro modo receberia ATJ. Tempo de reabilitação mais curto, maior amplitude de
movimento, preserva a função proprioceptica dos cruzados. Contra-‐Indicacao :artrose
inflamatória, contratura em flexão de 5º ou mais, ADM menor que 90º, deformidade angular
maior que 15º, erosão cartilaginosa importante, deficiência do LCA e osso abaixo da patela.
Artroplastia Patelar Indicação: dor residual anterior.Alguns autores são adeptos da artroplastia
patelar seletiva, baseado no fato de esta ser a principal causa de reoperações de joelhos com ATJ.
Técnica Cirúrgica para ATJ

Via: incisão anterior mediana. A incisão é continuada no lado medial da patela. O joelho é
estendido e a patela é evertida. O LCA e cornos anteriores dos meniscos são excisados
juntamente com possíveis osteófitos.Os cornos posteriores são retirados apos corte tibial e
femoral.O LCP é retirado neste momento. Tíbia anteriorizada e rodada externamente. Os cortes
femorais anterior e posterior determinam o grau de rotação externa e assim a forma do espaço
de flexão.Rotacao externa excessiva alarga o espaço para flexão medialmente e pode resultar em
instabilidade. Rotação interna pode acusar inclinação patelar lateral ou mesmo instabilidade
patelofemoral.
A rotação do componente femoral pode ser determinada por vários métodos: eixo
transepicondilar, eixo Antero-‐posterior, condilos femorais posteriores paralelo a uma linha
traçada entre os epicôndilos femorais medial e lateral. Cortar a tíbia perpendicularmente ao seu
eixo mecânico com 0 a 5º de inclinação posterior
Equilibrio ligamentar: A deformidade em varo é a mais comum no joelho artrítico.Deve ser
associado a liberação medial(LCM profundo, osteófitos, LCM superficial, pata de ganso, nesta
ordem de acordo com o grau de deformidade) A deformidade em valgo pode ser corrigida
mediante liberação progressiva dos componentes laterais.(trato iliotibial,LCL,poplíteo,
LCP)Quando a deformidade em valgo e flexão estão presentes juntas, correção aguda pode
causar estiramento do nervo fibular, e paralisia subseqüente. Em flexão recriar os recessos
capsulares posteriores normais da articulação do joelho descolando a cápsula posterior aderente
proximalmente até uma curta distancia acima dos côndilos femorais posteriormente.A cápsula
posterior pode ter ainda maior liberação pelo descolamento mais proximal até o aspecto
posterior do fêmur. Outra técnica é remover osso adicional do fêmur distal para aumentar o
espaço de extensão diminuído
Patelofemoral: A rotação interna do componente tibial lateraliza a TAT, aumentando o angulo Q
e a tendência a subluxação patelar lateral. Se houver necessidade de substituir a patela, a prótese
patelar deve estar medializada para reproduzir a saliência medial da patela normal.A
centralização do componente patelar requer que a patela se medialize, o que a obriga a funcionar
com um angulo Q aumentado.
Subcutâneo e pele fechados com flexão de 30 a 40º. Após soltura do garrote.
Complicações da ATJ

Tromboembolismo Prevalencia de 40 a 84 %.
Infecção: S. aureus, S. Epidermidis, Streptococcus. 1. Atbterapia(raramente indicada).

2.Desbridamento articular com retencão da prótese: para infecção recente( <4 semanas)ou
infecção hematogenica(>4 semanas), com a prótese bem fixada. 3. Artroplastia de ressecção:
ideal para infecção de ATJ em paciente com AR grave. 4. Artrodese: fixador externo ou haste
intramedular. 5.Artroplastia de substituição: uma ou duas fases(mais comum).Retira a prótese, 6
semanas de Atb e coloca nova prótese se em dois tempos
Complicações Patelofemoral Instabilidade patelofemoral, fratura da patela e ruptura do tendão

do mecanismo extensor. Complicações neurovasculares: paralisia do nervo fibular(única
descrita)-‐VALGO E FLEXÃO.Afrouxar o curativo e fletir o joelho. Fx Periprotéticas

Artrose do quadril

A artrose é uma doença degenerativa CRÔNICA caracterizada por deterioração da cartilagem e
neoformação óssea nas superfícies e margens articulares.
Epidemiologia
Mais comum em mulheres, obesos,atletas de alta demanda e trabalhadores braçais de alta
demanda.Ou artrose secundária(seqüela de fratura,epifisiolise,LCP) pode atingir pacientes mais
jovens.
Etiologia
Desconhecida
Fisiopatologia
Inicia-‐se com amolecimento e afilamento da cartilagem articular.Com a progressão da doença
formam-‐se fissuras, fibrilaçoes e ulcerações da cartilagem articular.A cartilagem torna-‐se
ausente, sendo substituída por osso ebúrneo.A cartilagem muda de coloração e fica amarelada.
Cistos formam-‐se na cabeça femoral e no acetábulo próximos a superfície articular.O colo femoral
alarga-‐se e osteofitos se formam na margem articular.Grandes osteofitos podem se formar na
parede acetabular medial, na fossa acetabular, na periferia acetabular e no colo femoral medial.
Quadro Clinico e Exame Físico

Dor na região inguinal que se irradia na região anterior e medial da coxa e joelho.– principal
queixa e o achado mais consistente na historia clinica,piora no inicio do movimento.Limitaçao do
ADM
Exames Complementares
Sinais radiográficos clássicos: estreitamento do espaço articular,esclerose subcondral,presença
de osteofitos marginais e aparecimento de cistos(primeiro no acetábulo depois na cabeça do
fêmur) e geodos.
Diminuição do espaço articular < 3mm em idosos > 70 anos e < 4mm em pacientes com < 70
anos.
Classificação
Bombelli
-‐ Etiologia – Mecânica, metabólica e combinada
-‐ Morfologia – Supero externa, concêntrica, interna e ínfero-‐interna
-‐ Reação biológica – Atrofica, normotrofica e hipertrófica
-‐ Amplitude de movimento – rígido(flexão ate 300,adução e abdução 00), hipomovel(flexão
de 30 a 600,abdução e adução ate 150) e móvel(flexão >600,abdução e adução > 150).

Tratamento

A necessidade de tto fica determinada pela intensidade da dor e grau com que esses sintomas
interferem com as atividades do dia a dia.
Tratamento não cirúrgico

Objetivos – alivio da dor e manter e restaurar a função articular.Retardar o tto cirúrgico.
Objetivos – alivio da dor e melhorar a função da articulação
São utilizadas atualmente 4 modalidades de cirurgia para artrose:


-‐ osteotomias pélvicas ou femorais
-‐ artrodese
-‐ artroplastia
-‐ artroscopia
Osteotomias
Osteotomia varizante – Indicações : adução dolorosa,deformidade em abdução,congruência
melhora com abdução.Cabeca femoral esférica, pouca ou nenhuma displasia acetabular,sinais de
sobrecarga lateral, angulo cervicodiafisario > 135 graus.Relaxa os músculos abdutores,adutores e
psoas,diminui a carga na articulação do quadril e aumenta a superfície de sustentação de peso.A
maioria dos autores recomendam o desvio medial de 10 a 15mm para manter o joelho embaixo
da cabeça femoral.Encurta o membro.Muller mencionou contratura fixa em rotação externa de
25 graus ou mais como uma contra-‐indicacao a osteotomia intertrocanterica e flexão de 70 graus
ou menos como contra-‐indicacao a osteotomia varizante.
Osteotomia valgizante – indicações : abdução dolorosa, deformidade em adução, congruência

melhora com adução.Aumenta potencia dos abdutores.Transferem o centro de rotação do quadril
medialmente, aumentando a área de sustentação de peso e a congruência articular.Flexao pré-‐op
< 60 graus é contra-‐indicacao relativa.
Artrodese

Indicação: paciente jovem trabalhador braçal e artrose unilateral.
Contra-‐indicacoes: dç com potencial bilateralidade, dç degenerativa,afecção na coluna lombar ou
joelho ipsilateral.


Infecção na artroplastia do quadril

Incidência
2,5%
Maior em DM, transplantado, Reumatóides, Falciforme. Fatores que podem aumentar a chance:
Drogas imunossupressoras, corticóides, tempo cirúrgico prolongado, cirurgia prévia e ITU.
Etiologia
Mecanismos: Contaminação intra-‐operatória ; por contigüidade na infecção da FO ; disseminação
hematógena de foco distante ; reativação de antigo sitio infectado.
Dor no local da cirurgia é o achado mais comum
Profilaxia ATB: O fator mais importante na prevenção da sepse perioperatória. Recomendado
cefazolina ou cefuroxima 1 hora antes da incisão, com nova dose se cirurgia prolongada ou muito
sangramento. Manter somente por 24h.
Flora: Staphylococcus aureus (principalmente o coagulase negativo)
Classificação
(Tsukayama – igual a Fitzgerald só acrescenta o tipo 4):
Infecção aguda (até 1 mês PO): Infecção da FO. LC e verifica se é superficial ou profunda. Se for
profunda colhe culturas, desbridamento, troca liner e cabeça. ATB EV por 6 semanas
Aguda hematógena(>1 mês): Sem sinais infecciosos muito evidentes, dor no quadril,
diagnóstico difícil. Pode haver história de infecção a distancia. Checar provas inflamatórias,
leucograma e proceder a aspiração da articulação com cultura. Confirmado à ATB +
desbridamento. Se solturaà revisão.
Crônica: Indica-‐se a remoção dos componentes + desbridamento. Coleta de culturas. Revisão em
1 ou 2 tempos, com ou sem espaçador. Uma nova prótese pode ser implantada de 3 meses a 1 ano
Cultura intra-‐operatória positiva na cirurgia de revisão. Tratamento com ATB.
Exames
Rx: Pode ser normal, porém osteólise progressiva com reação periostal é sugestivo .
Pseudobursas são diagnósticas de infecção profunda
Leucograma geralmente é normal. VHS > 30 e PCR > 10 são sensíveis e específicos para infecção.
VHS pode demorar 1 ano para voltar ao normal ; PCR 3 semanas.
Aspiração: Leuco > 25000 com 25% de polimorfonucleares à suspeitar de infecção
Leucócitos marcados com Índio à Superior a Te e Ga. CIntilografias não ajudam a determinar se
o processo é profundo à fáscia.
Tratamento
Na reconstrução: o estado clínico do paciente, os germes infectantes, a qualidade do
desbridamento e o controle da infecção influenciam a implantação de uma nova prótese. Em 2
tempos à menor recorrência
Fitzgerald I (PO Aguda)-‐ 3 meses Dor + sinais flogísticos. VHS e PCR aumentados. Rx
normal
II (Profunda retardada) – 6 a 24 meses Agudas e fulminantes ou de baixo grau e indolentes. Dor
Mais frequente perisistente e inexplicável, podendo haver história de
infecção pregressa à distancia. Febre pode estar ausente,
VHS,PCR e leuco podem ser normais. Rx pode ser normal.
Cintilo positiva. Aspiração pode ser diagnóstica.
III (Hematogênica Tardia) > 2a Quadril agudamente doloroso 2a ou mais apos a cirurgia
ao movimento ou à carga. VHS e PCR elevados.


Mão reumatóide
Bilaterais e simétricas. Envolvem tipicamente os dedos, polegar e punho.
Metacarpofâlangica desvio ulnar com subluxação ou luxação palmar. É a mais
importante na função; as interfalângicas proximais: botoeira ou pescoço de cisne; as distais:
martelo; Polegar: botoeira (subluxação palmar e flexão da falange proximal com hiperextensão
da interfalângica, AR da mtc-‐falangica), pescoço de cisne (subluxação dorsal do metacarpo e
hiperextensão da metacarpofalângica, AR na carpo-‐mata). Sinovite reumatóide pode levar
instabilidade rotatória do escafóide.
Tratamento:
Não cirúrgico: interfalangianas proximais respondem bem às infiltrações, aliviando a dor e
postergando a cirurgia. Se sinovite e tenossinovite após 4 a 6 meses deve-‐se considerar a
sinovectomia ou tenosinovectomia.
Deformidade dos dedos na AR:
INTRÍNSECO PLUS: caracteriza-‐se por extensão rígida IFP, na extensão da MTC-‐falangica.
Teste de Bunnell, flexão passiva da MTC-‐falangica e a IFP pode ser fletida.
A simples liberação dos intrínsecos é ineficaz, deve associar sinovectomia e mobilização da banda
lateral, se MTC-‐falangica degenerada, a artroplastia.
PESCOÇO DE CISNE: extensao da IFP e flexão da IFD, às vezes com flexão da MTC-‐falangica. Pode
iniciar como martelo, tração secundaria do tendão central e hiperextensão da IFP.
Classificação de Nalebuff:
Tipo I: flexíveis, dermodese, tenodese flexora da IFP, artrodese da IFD e recon. do lig. retinacular.
Tipo II: contratura de intrínsecos, liberação intrínseca, associada aos acima.
Tipo III: rígidas sem destruição articular, manipulação da articulação mobilização das bandas
laterais e liberação de pele dorsal.
Tipo IV: rígidas com destruição articular, artrodese da IFP, ou nos dedos anular e mínimo
artroplastia de Swanson.
BOTOEIRA: IFP flexionada, com IFD hiperextendida.
Classifição de Nalebuff e Millender:
Leves: IFP 15o de flexão, corrigida passivamente, a IFD perde flexão, mas não se encontra fixa.
Liberação dos tendões laterais perto da inserção na FD.
Moderadas: IFP 40o de flexão, maior parte corrigída passivamente, a IFD esta hiperextendida e a
MTC-‐falangica é corrigida ate flexão completa. Bandas laterais volares pelo lig. retinacular
transversso contraído. Restaurar a função da tira central e restabelecer a posição da banda
lateral.
Fixa: há destruição articular e flexão da IFP fixa. Procedimentos combinados nas duas
articulações, artroplastia ou artrodese da MTC-‐falangica e liberação ou artrodese da IFP.
Artroplastia da IFP, indicação no anular e mínimo com MTC-‐falangica normal (dificuldade de
estabilidade no plano coronal). Na IFD artrodese. As artroplastias combinadas da IFP e MTC-‐
falangiana são raras.
Teste do lig. oblíquo retinacular retesado (landsmeer): testar a resistência interfalângica
distal à flexão passiva..
Deformidade da IFD: martelo, junto com pescoço de cisne ou afrouxamento da banda central. E
hiperextensão, alterações capsulo ligamentares ou ruptura do tendão flexor. Melhor tratadas com
artrodese, a não ser, com artrodese previa da IFP a IFD pode ser útil para função.
Desvio ulnar dos dedos:
Desvio leve ou moderado: liberação ou transferência dos intrínsecos, realinhamento dos
extensores e sinovectomia da MTC-‐F. Nenhuma cirurgia realinha facilmente os extensores.
Desvio ulnar grave e Lx MTC-‐falangica: Muitas vezes mais de uma metacarpo-‐falangicas esta
Lx, protegendo parcialmente, a IF. E vice-‐versa. Os flexores longos são a força deformante
principal. A cirurgia é feita principalmente na cabeça do metacarpo, seus tendões e ligamentos.
Função de uma articulação metacarpo-‐falngica LX pode ser melhorada através de
artroplastia de interposição, Swanson mais utilizada.
Ruptura dos tendões:
Extensores: Os tendões do extensor do médio, anular e minimo mais comuns. Subluxação dorsal
da ulna distal (superfície irregular), o longo do polegar Tb ao nível do tubérculo de lister.
Reparados por sutura direta, dentro de poucos dias e se o remanescente é suficiente. Após
semanas, enxerto de tendão segmentar, transferência de tendão, ou solidarização com tendão

adjacente integro. Tendão do dedo anular ou minímo, anular pode ser solidarizado com o
extensor do médio. O extensor do próprio do indicador pode ser transferido para o minímo.
Quando os três estiverem acometidos por período periodo longo, a transferência de um motor, o
flexor do dedo anular é uma opção. Ruptura do tendão extensor longo do polegar, transferência
do extensor do próprio do indicador.
Flexores: Mais rara, ruptura no assoalho do túnel do carpo (atrito com radio distal e escafóide
proximal), flexor longo do polegar e o profundo do indicador, são os mais comuns.
Artrodese dos dedos: MTC-‐falangica: 20-‐30o de flexão; IFP: 25o no indicador até 40o no mínimo.
(25, 30, 35, 40); IFD: deve ser artrodesada em 15-‐20o de flexão.
Deformidades do polegar
Classificação: Nalebuff
1. Botoeira (mais comum).
2. Flexão da MTC-‐F, hiperextensão da IF e sublux ou lx da trapézio-‐metacarpica raro.
3. Pescoço de cisne (segundo mais comum).
4. Abdução da FP com adução metacarpal (incomum, frouxidão do colateral ulnar).
TIPO 1: Redutível articulação normal: sinovectomia metacarpofalangica e reconstrução
extensora pode ser suficiente; MTC-‐F fixa, IF corrigível e alterações articulares importantes:
artrodese metacarpofalangica; Alterações articulares da IF e TPZ-‐MTC : artroplastia MTC-‐F
pode ser boa alternativa, principalmente em idosos de baixa demanda; Alterações articulares
IF e MTC-‐F fixas e TPZ-‐MTC satisfatória: artroplastia da MTC-‐F e artrodese da IF. Porem com
articulações muito danificadas e com pouco estoque ósseo, artrodese das duas articulações.
TIPO 2: flexão da MTC-‐F, hiperextensão da IF e lx ou subluxação da TPZ-‐MTC. Combinação de
artrodese IF e artroplastia da TPZ-‐MTC e MTC-‐F, podem ser tratadas como os tipos 1 e 2.
TIPO 3: Pescoço de cine, com sinovite da TPZ-‐MTC. Pode ocorrer sublux. Lateral desta
articulação. Leves, hemiartroplastia TPZ-‐MTC sem excisão total. Só deformidade MTC-‐F leve, uma
hemiartroplastia de implante ou artroplastia de ressecção TPZ-‐MTC. MTC-‐F com degeneração
articular grave e contratura em adução, artrodese da MTC-‐F e hemiartorplastia ou artroplastia de
ressecção TPZ-‐MTC.
TIPO 4 : Abdução da FP e metacarpo aduzido, estiramento do colateral ulnar e atenuação da
cápsula devido a sinovite crônica.(polegar do goleiro). Leves, sinovectomia MTC-‐F e reconstrução
ligamentar com liberação adutora. Avançadas, artroplastia ou artrodese MTC-‐F .
DEFORMIDADES REUMATÓIDES DO PUNHO

Sublux. Dorsal da ulna, deslocamento ulnar do carpo, desvio radial dos metas, desvio
ulnar dos dedos e o punho pode sublux. na direção palmar. Se sinovite moderada e sem
alterações ósseas e falha do tto clinico por 6 semanas, a sinovectomia dorsal, pode-‐se realizar
junto com sinovectomia das MTC-‐F.
Artrodese e artroplastia do punho
Artroplastia: bilaterais a artroplastia deve ser considerada em pelo menos um dos lados. Varias
opções para a artroplastia do punho a de ressecção não se mostrou estável. As de implante
incluem: silicone (Swanson, sinovite por debris e soltura), e as de plástico e metal. Resultados
controverso, soltura da fixação distal se mostra o principaL problema. Contra indicações: sublx.
Crônica, osso porótico com pouco estoque, infecção previa, deficiência motora ou deficit
neurológico, uso de andador ou muleta e função dos extensores do punho debilitada.
Artrodese: O que é melhor artrodese ou artroplastia para a AR? É controverso. Esta fornece um
punho indolor e estável apos consolidação, de escolha quando: deformidade em flexão acentuada
do punho e dedos, sublx. Carpal ou um punho doloroso associado a ruptura de múltiplos tendões
(principalmente extensor curto e longo radial do carpo-‐ função estabilizadora).
A posição de artrodese é discutível, Haddad prefere 10o de dorsiflexão, Boyes 30o e Claiton
neutro. Se fusões bilaterais forem efetuadas, pode-‐se deixar um punho em dorsiflexão e outro em
flexão palmar para higiene.

Osteonecrose do joelho

Osteonecrose idiopática (ON) acomete geralmente mulheres (3:1) com mais de 55-‐60 anos de
idade e obesas (60%). Etiologia
Fluxo sanguineo deficitario em uma porçao ossea. Normalmente no condilo medial. Inicio
subito e intenso.
Teoria vascular e traumatica (microtraumas).
Muitas condiçoes foram associadas a ON secundária,como LES,transplante renal,

alcoolismo,Doença de Gaucher, hemoglobulinopatias,disbarismo.Trabalho JBJS relaciona ON apos
radiofreqüência ou laser.
Classificação
Patel:
Espontanea ou idiopática/ secundária(maioria decorre do uso de esteroides)
ON secundária – Paciente tipico é aquele com menos de 55 anos,mais frequentemente na quarta
decada de vida.Afeta o condilo lateral em 60% dos casos,é bilateral em 50% e pode ser
multifocal.Geralmente insidiosa.Mais comum na mulher.
Koshino (ON espontanea)
Estagio 1 – incipiente – dor, RX normal, CO positiva/ Estagio 2 – avascular – radiolucencia

subcondral na area de carga, esclerose distal/ Estagio 3 – colapso – area de radiolucencia com
halo esclerotico ao redor, colapso do osso subcondral/ Estagio 4 – degenerativo – pincamento
articular, formacao de osteofitos, esclerose
Aglietti
Estagio 1 – Rx normal, se apos 6 meses nao houver progressao, o paciente permanecera no

estagio 1 / Estagio 2 – discreto achatamento do condilo femoral/ Estagio 3 -‐ area de
radiolucencia com halo esclerotico ao redor.Sinal da crescente/ Estagio 4 – area de calcificacao,
fragmento com radiolucencia e halo esclerotico/ Estagio 5 -‐ Artrose
Diagnostico Diferencial/ Osteocondrite dissecante,OA,Lesão meniscal, bursite dos

isquiotibiais./ SEMO(Sd do edema da medula Ossea)
Exames Subsidiarios
Depois de 2 a 3 meses, as radiografias tipicamente demonstram achatamento e radiolucencia

do osso subcondral do côndilo femoral medial, com uma linha de demarcação esclerótica
em torno da lesão.
A cintilografia permite diagnóstico precoce (oito semanas de evolução) e está

hipercaptante em todas as fases da doença.
A ressonância magnética diagnostico antes do Rx.
Tratamento
Conservador: Diminuiçao da atividade fisica e retirada parcial de carga.
Cirurgico: desbridamento artroscopico,osteotomia,descompressao,enxerto osseo e Artroplastias

total e parcial.
A ATJ continua a ser a modalidade de tto com resultados mais previsiveis a longo prazo.

Osteomielite aguda
Maioria em crianças abaixo de 5 anos. Staphylococcus aureus é o patogeno mais comum
Afeta mais comumente a região metafisaria de ossos longos: fêmur 27%; tíbia 22%, fíbula
5%. Úmero 12%, rádio 4%, ulna 3%
Até os 18 meses de idade, existe circulação através da fise, permitindo que osteomielite
ganhe acesso a epífise
Classificação
Waldvogel (1970):
1. Disseminação hematogenica; 2. Por contigüidade; 3. Associada a insuficiência vascular
(predominantemente diabetes)
Cierny-‐Mader (1984):
Estágio anatômico: 1. Medular; 2. Superficial; 3.Localizado; 4.Difuso
Status patológico do hospedeiro: A. Normal; B. Comprometimento sistêmico e/ou local; C.
Tratamento pior do que a doença
Neonato
2 a 8 semanas de vida, a termo, normal; diminuição de movimentação do membro ou edema
visível na extremidade; Febre e irritabilidade geralmente ausentes. Falha de resposta
inflamatórias. Exames laboratoriais e avaliação radiográfica podem ser equivocadas. Aspiração
óssea e antibioticoterapia iniciada assim que infecção for identificada seguida pela decisão
cirúrgica apropriada. S. aureus é o mais comum, porém há possibilidade de gram negativos. Atb:
cefalosporina 1a geração ou oxacilina ou nafcilina + aminoglicosideo.
Infantil e primeira infância (early childhood)

Entre 3 e 36 meses de idade. Diversos organismos. S. aureus mais comum. Kingella kingar, S
pneumoniae, Strepto grupo A, B ou C, Hib (criança nao imunizada), Neisseria meningitidis
Autor: desbridamento cirúrgico de ombros e quadril em toda criança em sepse nessa idade,
devido a altas taxas de seqüela por osteonecrose, principalmente até os 18 meses de idade.
Infância
Entre 3 e 12 anos. 80 – 90% S. aureus, seguida por S pyogenes beta-‐hemolítico do grupo A
(GABHS). Tratamento de escolha para GABHS: Penicilina
Adolescência
S. aureus seguido por GABHS. Sexualmente ativos: Neisseria gonorrhoeae, envolvendo pele,
articulações e raramente meninges, coração e ossos. Atb empírico = crianças
Avaliação
Mais de 1/3 apresenta história de trauma. Se sintomas nos quadril: US comparativo
CO: útil quando infecção é suspeita, porém difícil de localizar em crianças muito pequenas.
HMG, PCR, VHS e HMC. HMC + em 50%
Tratamento
Antibioticoterapia: EV 3 a 14 dias / VO
Cirurgia: Controvérsia quanto ao timing, extensão e necessidade de tratamento cirúrgico da
OHA.
Irrigação aberta, drenagem do pus, hematoma e tecido de granulação. Drilling cortical ou
fenestração e curetagem do canal medular.
Complicações
• infecção crônica, necrose avascular, distúrbio de crescimento, TVP, embolia pulmonar,
envolvimento multissistêmico.


Osteonecrose do quadril

• Doença progressiva que atinge da 3a-‐5a década de vida, nas idiopaticas.
• 20000 casos novos por ano no EUA e é responsável por 18% das artroplastias totais do
quadril neste pais.
Etiologia:
• Idiopática: 25% dos casos.
• Traumática: fx, lx e procedimentos cirúrgicos.
• Atraumática: o estado avascular do osso necrótico, é resultado da perda da circulação
com varias causas potenciais dentre elas:
• Acredita-‐ se em processo multifatorial.
Classificação:
Ficat e Arlet: baseia-‐se em alterações radiográficas.
• 1: CO nl e poucos sintomas
• 2A: esclerose e cisto e CO aumentada
• 2B: crescente e captação aumentada
• 3: Perda da esfericidade, colapso. e CO captação aumentada
• 4: Estreitamento do espaço e alterações acetabulares., CO aumentada
Steinberg: incluiu a RNM. Igual Arlet mas usa a RM para avaliar Tb: A < 15% B 15-‐30% e C >
30%.
ARCO: mais simplificada. 0: somente alterações histológicas, 1: RM ou cintilo +, 2: Rx + ausência
de colapso, 3: Rx + colapso parcial, 4: Rx + osteartrite.
Diagnóstico:
• Assintomáticos inicialmente, eventualmente com dor na região da virilha.
• Radiografias devem ser obtidas de frente e perfil (rã), as alterações dependem do estagio
da doença. O sinal do crescente é mais bem visto na radiografia de perfil.
• A RM tornou possível o diagnóstico mais precoce da osteonecrose da cabeça femoral
Tratamento:
• Nenhum método de tto se mostrou eficaz, para deter o processo antes do colapso
subcondral, ou retardar a artrose pós o colapso da cabeça.
• A evolução da progressão da doença e imprevisível, e o quadro radiográfico não
corresponde aos sintomas, muitos pacientes apresentam função tolerável mesmo após o
colapso.
• Tto conservador é ineficaz com uso de muletas e repouso no leito, entretanto pacientes
sintomáticos devem permanecer sem carga até o ato cirúrgico que tente preservar a
cabeça.
• Descompressão:
o Aliviar a pressão intramedular e assim melhorar a vascularização.
o Recomendada em estágios I e IIA de Ficat, jovens não obesos e sem uso de
corticosteróides.
• Osteotomias do fêmur proximal:
o Tem se mostrado bons resultados para pacientes com menos de 55 anos e área
de comprometimento da cabeça < 30%.
• Sugioka (osteotomia rotacional transtrocanterica):
o Deve ser realizada em pacientes com menos de 30% de comprometimento da
cabeça.
• Hemiartroplastia de ressuperficialização:
• Artroplastia total e hemiartroplastia bipolar:


Pé cavo
Definição: "Exagero da curvatura (profundidade) da abobada plantar"
Etiologia
Doenca neuro-‐muscular (Charcot-‐Marie-‐Tooth, distrofias musculares -‐ Becker, ataxia
de friedereich). 2/3 dos pes cavos tem alteracoes neurologicas
O tibial anterior (PRINCIPALMENTE) e o fibular curto estao fracos. Nao conseguem
dorsifletir o tornozelo, elevar o 1° raio e everter o pe.
O resultado desse desequilibrio e o mediope varo e o antepe equino (cavo) e pronado.
Formam-‐se garras nos dedos e a cabeca do 1° MTT esta abaixada.
Achados Clínicos
Antepe: aduzido,pronado, primeiro raio fletido plantarmente.
Mediopé eqüino
Calcanhar varo e invertido
Exame Físico
Direcionado à coluna vertebral, em busca de disrafismos, alterações cutâneas, presença
de pilificação, etc.
Deve ser feito exame neurológico e muscular rigoroso
Ducroquet-‐Kelikian: redutibilidade da deformidade em garra
Teste dos blocos de Coleman: usado na avaliação e diagnóstico diferencial dos pés cavos
varos flexíveis.
AP em ortostase
angulo talocalcaneano: 20-‐40°. Nos pes cavos esta diminuido.
angulo de inclinacao (pitch) do calcaneo: entre a horizontal e a borda plantar do
calcaneo. 15-‐20°.
angulo talocalcaneano: maior eixo do talus e do calcaneo. 35-‐50°.
angulo de flexao plantar do talus: linha horizontal (paralela ao solo) e o longo eixo do
talus. 26,5° (+-‐5,3°). Acho que da pra cagar mole para esse.
angulo de Meary: eixo longo do 1° MTT com a cunha medial, navicular e talus. Normal e
de 0°.
Costa-‐Bertani: calcaneo (da tuberosidade) ate o navicular (parte mais inferior) e do
navicular ate os sesamoides (mais inferior). 115 -‐ 128°Diminuido no pe cavo.
Hibbs: eixo longo do calcaneo com eixo longo do 1° MTT. Normal > 150°.
Tratamento
Em pacientes com deformidade idiopática, flexível, não-‐progressiva, a metatarsalgia
pode ser bem controlada com tto conservador ( sapatos adequados, órteses suropodálicas,
palmilhas, fisioterapia, etc).
As indicações são: deformidades progressivas, calosidades dolorosas nos metas e
instabilidade do tornozelo.
Correção da garra
Garra flexível-‐ procedimento de Parrish
Garra rígida-‐ procedimento de DuVries
Correção do cavo flexível
Liberação da (1)fáscia plantar, (2)flexor curto dos dedos e (3)quadrado plantar-‐ cirurgia
de Steindler
Osteotomias do retropé: osteotomias no retropé podem ser de subtração, adição ou
deslizamento. A osteotomia de subtração + usada é a de base lateral (Osteotomia de Dwyer). A
osteotomia de deslizamento seria uma modificação da técnica de Koutsogiannis.
Artrodese tripla-‐ deve ser usada como procedimento de salvação


Insuficiência do tibial posterior

Tenosinovite crônica + perda da continuidade do tendão, e perda das relações antomicas normais
do tendão com sua inserção = tendão tibial posterior insuficiente.
Fisiopatologia
A degeneração do tendão do tibial posterior decorre do envelhecimento fisiológico do tendão
devido ao seu atrito na polia.O processo inflamatório se instala, a nutrição se torna deficiente e o
tendão falha em sua ação.
Diabetes, as espondiloartropatias soronegativas, a ARTRITE REUMATÓIDE, a gota, e os distúrbios
hormonais são fatores etiológicos.O alcoolismo, o tabagismo, a hipertensão,o tipo sanguineo O e a
terapia com corticosteróides são agravantes da lesão tendinea.

Classificação de Johnson e Strom 1989 modificada por Myerson(IV)
Estagio I:TENOSSINOVITE dor e aumento de volume local.Nao há lesão parenquimatosa do
tendão, não ha deformidade instalada, as articulações não estão envolvidas.
Estagio II:TENDINOSE E INSUFICIENCIA.Sinais inflamatórios presentes, deformidade redutível
no apoio da ponta dos pés(demonstra a presença de microroturas, ou seja o tendão ainda é
funcional), as articulações ainda não estão comprometidas.
Estagio III:TENDINOSE E RUPTURA. Insuficiência do tendão do tibial posterior pela sua
degeneração. Deformidade é estruturada (retropé em valgo e mediopé em abdução) e ocorre
sofrimento articular.
Estagio IV:ARTROSE E SUBLUXAÇÃO. Associado ao acometimento do tornozelo
Quadro Clinico
Retropé valgo, abdução do mediopé e pronacao do antepé. Rotação externa da perna
Insidioso, acometendo pessoas com mais de 50 anos de idade, com prevalência no sexo feminino.
Lado esquerdo. Geralmente associada a obesidade. Dor no trajeto do tendão tibial posterior, com
deformidade progressiva que resulta no desabamento do pé..
Ao exame: sinal do too many toes +, teste de elevação da ponta dos pés pode estar +, pela
incapacidade da ação do tibial posterior de varizar o retropé. Abaulamento medial(cabeça do
talo, navicular, edema e fibrose do tibial posterior)Ligamento mola estirado e
alongado(componente importante na instabilidade medial)

Imagens AP e PE com carga + tornozelo AP e PE
Aumento do angulo talo-‐calcaneo(Kyte). Verticalização do talo. Angulo de Mearry PE e AP(talus-‐
1o metatarsal-‐ 0 a 10o ). Pitch do calcâneo PE( se diminuído pensar em perda do arco medial
plantar ou contratura do gastrocnemio). Tornozelo: subluxacao tíbio tarsica.
Outros exames:USom e ressonância Magnética(Gold-‐Standart), mas não são totalmente
necessários.
Tratamento
Conservador controle da dor e do processo inflamatório como gelo, AINH, USom,
emagrecimento , orteses e tala gessada( estagio I e II). Prevenção da recorrência de doença
estagio I uso de um aparelho ortético que incorpore uma cunha medial de calcanhar.
Cirúrgico falha do tratamento conservador e baseia-‐se na fase da lesão. Apos 6 meses, nos casos
rebeldes de tenosinovite sem disfunção do tendão(estagio I) indica-‐se desbridamento sinovial,
eventualmente a ressecção do tecido desvitelizado e a liberação do ligamento retinacular para
descompressão do túnel.
No estagio II os objetivos da cirurgia são desbridamento tendineo com ressecção do segmento
degenerado e o tensionamento das estruturas ligamentares(a reparação do ligamento mola deve
ser feita rotineiramente como parte do procedimento no tecido mole medial).No caso de
ressecção segmentar transversa, cuja distancia entre os cotos não permite a sua aproximação,
utiliza-‐se o reforço com o tendão flexor comum dos dedos para o navicular.
No caso de deformidade em valgo flexível já instalada(ainda II), é necessário proceder-‐se o
alinhamento do retropé por meio de osteotomia varizante do calcâneo (Kotsougiannis).
Nos estágios aonde artrose já está presente(III e IV), tem-‐se optado pela artrodese tríplice
modelante principalmente.

Lesão do manguito rotador

descrita por diversas maneiras: aguda e crônica, parcial ou total, traumática ou degenerativa.
3 fases evolutivas de Neer:
Fase I: edema e hemorragias reversíveis em jovens, e de tto conservador.
Fase II: fibrose, tendinite do manguito em pacientes de 25 a 45 anos, conservador costuma
ser eficiente nos primeiros episódios de dor. Acromioplastia clássica indicação nesta fase.
Fase III: ruptura completa do manguito alterações ósseas ao Raio X. Em pacientes de 40 a 50
anos. indicação cirugica com objetivo de acromioplastia e reconstrução.
Quadro Clinico: surgimento insidioso de dor e disfunção progressiva, com perda do arco de
movimento ativo. Dor é noturna e melhora de dia (braço em leve abdução e flexão
anterior), mais se músculo estiver integro ou parcialmente lesionado.
Teste da xilocaína (DE NEER): injeta de 8 a 10 ml de xilocaina no espaço subacromial alivio
imediato da dor, negativando os testes irritativos e o arco doloroso.
Etiologia: 2 correntes antagônicas: Neer do fator extrinsico impacto entre a cabeça do úmero
e o arco coracoacromial causando pressão continua no supra e na cabeça longa do bíceps
(acromioplastia preconizada); Teoria do fator intrinsico lesões inflamatórias do músculo
determinadas pelo envelhecimento e microtrauma de repetição (reparação do tendão sem
acromioplastia). Fukuda mutifatorial (relação das duas).
Zona Critica de Codman: área 1-‐2cm prox inserção do supra espinhal com suprimento
sanguineo inadequado, bursal vascularização escassa e capsular rica rede anastomotica.
Teoria de lesão na região hipovascular: alterações degenerativas do envelhecimento, impacto
ou traumatismo.
Lesões de espessura parcial: Geralmente na superfície articular do supraespinhal, perto da
sua inserção, podem envolver o infra espinhal.
Classificação:
Cofield:
• Pequeno: < 1cm
• Médio: > 1 cm, <3cm
• Grande: >3cm, < 5cm
• Enorme: >5cm
Goutalier: De acordo com a degeneração gordurosa na RM ou TC (descrita na tomo hoje RM).
• Estágio 0: normal
• Estágio 1: faixas de gordura
• Estágio 2: mais músculo do que gordura
• Estágio 3: gordura = músculo
• Estágio 4: mais gordura do que músculo
Tratamento:
Conservador: modificação da atividade, exercícios de alongamento e fortalecimento e AINH.
Bons resultados 33 a 90%.
Tratamento cirúrgico na falha do tto conservador: Contra indicado se rigidez. A cirurgia é
apropriada para lesão aguda do manguito rotador em um paciente jovem ou em um paciente
mais idoso com uma lesão definida e que, subitamente, mostra-‐se incapaz de fazer rotação
lateral do braço contra a resistência.
Quanto maior for o tempo de sintomas, mais extenso é a degeneracão gordurosa e maior
índice de re-‐rotura.
Se menor que 50% (ate 3cm) acromioplastia e desbridamento, maior que 50% de excisão
elíptica do tendão doente.
5 razoes de McLaughlin para evitar o reparo imediato da ruptura media:
•pelo menos 25% dos ombros de cadáveres tinham um manguito rompido ou degenerativo
•50% dos pacientes se recuperaram espontaneamente
•reparo imediato não ofereceu vantagens porque o tendão já era doente
•resultados iguais entre o reparo imediato e tardio
•dificuldade no diagnostico precoce
Lesões de Espessura Total e Não reparáveis:
McLaughlin descreveu a sutura do tendão a uma calha no osso, ponto mais proximal(2 cm).
Embora este procedimento possibilite uma oclusão confiável, ocorre perda do ganho mecânico se
avanço proximal exagerado.

Cofield: transposição do subescapular para preenhimento de grande defeito na inserção do
supraespinhal.
Gerber: transposição do latíssimo do dorso para lesões do supra e infra maciças, mais
apropriado se o sub escapular estiver intacto. Se lesão do subescapular associada ao supra
pode ser transposição do peitoral maior.
Pós Operatório
6 semanas de tipóia ou ortese de abdução seguido de fisioterapia com mobilização precoce do
ombro.
Complicações
Lesão do nervo supraescapular( lesões maciças). Se situa apenas a 1,8 cm da borda glenoidal
postero-‐superior
Instabilidade anterior(apos mobilização do subescapular)
Aderências
Atrofia por desuso
Capsulite adesiva( ocorre em 14% por imobilidade decorrente da dor)
Rigidez P.O. pela imobilização
Dor noturna persistente
Apenas 80% tem alívio completo da dor


Fraturas por estresse

DEFINIÇÃO: Ocorrem em osso normal submetido a estresses anormais ou não usuais. Tíbia -‐-‐>
mais comuns nos MMII
EPIDEMIOLOGIA: Atletas 10 -‐ 31% ; Recrutas (4% H ; 7% M), Adolescentes e adulto jovem
FISIOPATOLOGIA
§ Carga repetitiva vence a capacidade do osso em formar mais osso, feedback positivo
diminui a massa óssea. Porose, gaps e por fim a fx
QUADRO CLÍNICO
§ Sintomas nas primeiras semanas após mudança na intensidade do treino, técnica,
superfície ou calçado
§ Transtornos alimentares, anisomelia, desbalanço muscular e irregularidade mesntrual
§ Percussão e palpação geram dor, movimento não
§ Diferencial com shin split( sd stress tibial medial) : Inflamação das origens musculares e
estruturas aponeuróticas da borda póstero-‐medial da tíbia
o Pior de manhã e melhora após aquecimento
§ Geralmente posteromediais, nos terços proximais e distais
§ A fx completa costuma ser transversa
FATORES DE RISCO

§ Sobrecarga no treinamento
§ Tríade da mulher atleta: Amenorréia, dist alimentar e osteopenia -‐-‐> risco para fx stress
RADIOGRAFIAS
§ Raramente alteradas antes de 2-‐3 sem, podem nunca se alterar
§ Reação perisotal
§ Padrões de esclerose horizontais ou oblíquos
§ Calo endostal ou linha franca de fx
CINTILOGRAFIA
§ Sensibilidade perto de 100%, não tão específico. Três fases: Injeção, pool e tardia
o Fx stress agudas aparecem nas três fases; periostite só não aparece na última
o Conforme a fx se cura, vão normalizando a começar da primeira. Demora até 1 a
RESSONÂNCIA
§ Sensibilidade idêntica ; maior especificidade que a CO, exame de escolha
§ Edema ósseo: Hipersinal em T2 com supressão de gordura ou STIR
TC : Bom detalhe ósseo, Boa na coluna
CLASSIFICAÇÃO: Fredricson
Tipo Cintilografia Ressonância
1 Aumento mau definido da captação Edema periostal ; Aumento discreto em T2 ;
em área pequena medula óssea normal
2 Melhor definido; aumento Edema periostal ; aumento moderado a severo
moderado da captação em T2 ; edema da medula
3 Área ampla ou fusifome; grande Acrescenta edema da medula em T1
aumento da captação
4 Aumento transcortical da captação Acrescenta linha de fratura claramente visível
TRATAMENTO
§ Responde bem ao tto conservador
o Repouso modificado, sem talas e com muletas. 4 a 6m
§ No 1/3 médio e córtex anterior -‐-‐> Zona de tensão (geralmente pseudoartrose e fx
completa) -‐> Dreaded black line: Defeito em cunha nesta região (cronicidade) -‐-‐> HIM

Osteomielite crônica
Osteomielite crônica é definida como a presença de infecção óssea contínua por mais de 1 mês,
na presença de osso desvitalizado.
Epidemiologia
Conseqüência de OHA que levou a necrose extensa do osso, formação de seqüestro e defeitos
ósseos segmentares.
19% das OHA que receberam 3 semanas ou menos de Atb, comparado com 2% das que
receberam 3 semanas ou mais
S. aureus é o mais comum
Local mais comum: tíbia, seguido de fêmur e úmero
Classificação 4B -‐ Cierny mader
Estágio anatômico:
1. Medular
2. Superficial
3. Localizado
4. Difuso
Status patológico do hospedeiro
A. Normal
B. Comprometimento sistêmico e/ou local
C. Tratamento pior do que a doença
Exames laboratoriais
RX para avaliar seqüestro, invólucro, necrose avascular e defeitos ósseos/ RM com ou sem
contraste pode diferenciar áreas de infarto ósseo e áreas de seqüestro de áreas de osteomielite
ativa e formação de abscesso./ TC: defeitos ósseos
Se diagnóstico de OMC não confirmado: Bx (Ewing e sarcoma osteogênico)
Tratamento
Objetivo primário é erradicação do microorganismo causador e eliminação da destruição de

tecido inflamatório local e reestabelecimento da anatomia funcional
Antibioticoterapia
Tratamento de até 6 a 9 meses pode ser necessário/ Avaliação da resposta com exames
laboratoriais, radiográficos e clínicos.
Cirurgia
Desbridamento é o fundamento do tratamento/ Remoção do seqüestro, cavidades de abscesso,

tecido de granulação/ Desbridamento do osso deve ser feito até observação de canais
haversianos uniformes ou sangramento esponjoso (sinal de paprika)
Reconstrução: enxerto, enxerto vascularizado de fúbula, tranferencias de tecidos moles, Ilizarov
Complicações
Recorrência em 2 anos: 20 a 30%
Desbridamento mais agressivo com método de Ilizarov: 80 a 100% de excelentes e bons

resultados/ Osteopenia, rigidez articular, deformidade angular, pseudoartrose, luxação
tibiofibular proximal e infecção dos pinos

Luxação recidivante da patela

Luxação lateral da patela gerando uma instabilidade.
Epidemiologia
• Mais comum em meninas 3:1
• Crianças menores de 14 anos têm maior probabilidade de ter episódios de luxação
recorrente
Etiologia
• Inicialmente traumática. Fatores do próprio paciente podem predispor sua recorrência.
• O principal estabilizador é o ligamento patelofemoral medial, sendo responsável por
60% da estabilização medial
Quadro clínico
• Dor difusa ao redor do joelho que piora subindo ou descendo escadas ou ladeiras
• Dor geralmente localizada anterior; Sentimento de insegurança no joelho; Crepitação e
derrame articular podem estar presentes
Exame físico
Ângulo Q: linha imaginaria da EIAS até o centro da patela, e do centro da patela até a
TAT. Em homens deve ser de 8-‐10° e mulheres deve ser de 15 +-‐5°.
Sinal do J = subluxação lateral da patela quando e feita a extensão total.
Teste da apreensão (Fairbank): joelho em 20 a 30° de flexão, a patela é subluxada
lateralmente. O paciente reclama de dor e não deixa continuar o exame.
Excursão patelar: Divide-‐se a patela em 4 quartos e move-‐se em direção lateral e medial
em 0 e 20° de flexão. Normalmente a patela move-‐se 1 ou 2 quadrantes medial e lateral. Retração
da retinácula lateral é demonstrada pela pouca mobilidade medial e por um tilt patelar negativo.
Tilt patelar: joelho em extensão. Polegar na face lateral e indicador na medial. Caso não
se consiga levantar a face lateral e indicativo de retração da retinácula lateral.
Deve-‐se procurar também sinais de frouxidão ligamentar
Sinal rabot: compressão da patela contra a tróclea. Sinal de Zohlen = Clark: contração do
quadríceps ativa contra resistência. Sinal de Smilie: é patognomônico de instabilidade, não é dor e
sim apreensão. Sinal do camelo: patela alta
Exames de imagem
Linha de Blumensaat: P em 30° de flexão. Linha através do nó intercondilar deve passar
no pólo inferior da patela. Corresponde ao fundo da tróclea.
Insall-‐Salvatti: RX em P com 30° de flexão. Comprimento do tendão patelar e igual a
diagonal da patela com uma variação de 20% (TP/DP=1.0 +-‐0,2).
Blackburne e Peel: Comprimento da superfície articular da patela sobre a distancia entre
a superfície articular da tíbia e o pólo inferior da patela. Normal de 0,54 ate 1,06 (+-‐0,8).
Caton-‐Deschamps: distância da borda inferior da cartilagem da patela a borda anterior
do planalto sobre superfície articular. Normal 1 (0,8 patela baixa; 1,2 alta).
Nas instabilidades, o fundo da tróclea é raso e sobrepõe a 2 primeiras linhas
caracterizando displasia (patognomônico) = Sinal do cruzamento
Axial: técnicas de Hughston, Laurin, Merchant
Ângulo de abertura troclear ð normal 120 ° a 140 °. Ângulo patelar formado pelas duas
facetas articulares ð normal 120° a 140° Índice patelar ð versante externo sobre o interno.
Três tipos segundo Wiberg. Chapéu do caçador
Tipo I -‐ VI = VE (10 %); tipo II -‐ VE > VI (65%); tipo III -‐ VI quase inexistente (25 %).
TC: Detecção da lateralização da TAT. TAGT> 15 mm indicam mal-‐alinhamento.
RM: Lesões em atletas e fragmentos osteocondrais.
Tratamento
Conservador: Aspiração da hemartrose se muita dor; Imobilização Jones 3 a 5 dias; Gelo
+ FT para fortalecimento do quadríceps e uso de brace estabilizador de patela por 6 a 8 semanas
durante reabilitação; Depois por tempo prolongado brace somente durante atividade esportiva.
Cirúrgico: 1° episodio (agudo) = somente se fratura osteocondral, corpo livre e
incongruência articular; Falha do tratamento conservador


Procedimento Indicações Técnicas
Release lateral subluxação recorrente com aberta/artroscópica
angulo Q normal
Reparo do LFPM e vasto luxação aguda com fragmento aberta
medial osteocondral
Realinhamento proximal subluxação com Q normal Insall
(<20°)
Realinhamento distal subluxação com Q aumentado Galeazzi, Elmslie-‐Trillat
(>20°)
Realinhamento proximal e luxações recorrentes, Q+-‐20° Hughston e Elmslie-‐Trillat
distal
Patelectomia com Procedimento de salvamento West e Soto-‐Hall
realinhamento m.extensor

Fatores determinantes Procedimento
Dor lateral+Q normal e Insall normal release lateral
Luxação aguda com fragmento osteocondral Reparo artroscópico LFPM + retinaculo medial
Instabilidade recorrente, Q<20° e TAGT Reconstrução LFPM
<15mm + deficiência medial
Insall <1,2+ Q>20° + TAGT>15mm Elmslie-‐Trillat transferência medial TAT
(pode-‐se associar release lateral e
reconstrução medial)
Insall >1,2 Distalização e medialização da TAT (associado
a release lateral)-‐ Simmons
Instabilidade com condromalacia grau 3 ou 4 Osteotomia obliqua de Fulkerson (com 2/3 do
córtex postero-‐medial intacto)
Recorrência em pacientes esqueleticamente Realinhamento proximal de partes moles-‐
imaturos Galeazzi

• Só deve se mexer na TAT apos o fechamento da fise.

• Hughston= Rebate quadríceps.
• Elmslie-‐Trillat: release lateral+ plicatura medial + transferência medial da TAT.
• Trocleoplastia: raramente indicada.
Complicações
Recorrência


Instabilidade cárpica

Fraturas Luxações dos ossos do carpo

Maioria decorre de queda com hiperextensao do punho.
As lesões do pequeno arco(através estilóide radial, articulação mediocarpal e espaço Sl
piramidal) provocam rupturas ligamentares levando a luxação do SL.
As lesões do grande arco(através do escafóide, capitato e piramidal) causam fraturas luxações
transescafo, transcapitato e transpiramidal, ou seja uma grande variedade de combinações de
fraturas luxações.
Luxação perissemilunar dorsal ou luxação volar do SL

É a luxação mais comum.todos ossos do carpo são lançados para posterior do SL.
Em uma vista AP, a forma normal do SL é retangular e quando luxa torna-‐se triangular em
virtude de sua inclinação.
Tratamento
Redução incruenta. Tração com punho em extensão, pressionar SL para dorsal e flexão do punho.
O ligamento escafosemilunar deve ser reconstruído para evitar aparecimento de instabilidade
pos-‐traumatica do carpo.Se houver instabilidade na articulação semilunar piramidal esta deve
ser estabilizada.Quando tratada depois de 3 semanas pode ser difícil a redução incruenta.Quando
o SL não puder ser reduzido por via aberta pode-‐se realizar ressecção da fileira proximal ou
artrodese.
Fratura-‐Luxacao transescafoperissemilunar do carpo

Ocorre uma fratura do escafóide. Mais comum.
O fragmento proximal do escafóide permanece em seu local articula com o SL enquanto que o
fragmento distal do escafóide e os outros ossos do carpo deslocam-‐se dorsalmente.
Redução incruenta com mesma manobra da luxação volar do SL.
Tratamento
Redução cruenta do escafóide e estabilização com parafuso de Herbert ou com 2 FKs cruzados.Se
houver instabilidade na articulação semilunar piramidal esta deve ser estabilizada.
Instabilidade Perissemilunar Progressiva

Mayfield – 4 estagios de ruptura progressiva das lesões ligamentares e relações anatômicas com
o SL, resultantes da hiperextensao forcada do punho com desvio ulnar.
Estagio 1 – representa falha escafossemilunar
Estagio 2 – falha capitato-‐SL
Estagio 3 – falha piramidal-‐SL
Estagio 4 – falha do ligamento radiocarpal dorsal possibilitando luxação do SL.
Lesão ligamentar entre o escafóide e SL(dissociação escafoSL ou subluxacao rotatória do
escafóide)
Forma mais comum de instabilidade cárpica.
Queda sobre o punho em extensão e antebraço em pronacao, supinacao mediocarpal e desvio
ulnar.
Ocorre colapso do escafóide que assume posição de flexão, o SL unido ao piramidal assume a
posição de extensão(dorsal).

O termo DISI(Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal) refere-‐se a posição de flexão dorsal
assumida pelo SL.
Quadro Clinico

Dor, edema e ocasionalmente presença de estalido no punho aos movimentos
Teste de Watson é útil no diagnostico.Mas pode estar presente em pacientes com hiperfrouxidao
ligamentar.
Diagnostico Radiográfico
Rx AP –
Sinal do Terry-‐Thomas – presença de afastamento dos ossos escafóide e SL maior que 2-‐3 mm
sugere lesao > 5mm confirma!
DISI – angulo escafosemilunar > 60o e capitato semilunar > 20o.
Ø > 60o-‐ Sugere lesao. > 80o -‐ Confirma lesao!
Ø > 15o angulo capitoto SL sugere. > 20o confirma!
Tratamento
Lesao ligamentar aguda tratada com redução aberta e fixação interna.
Redução fechada pode ser tentada com flexão neutra e alguns graus de desvio ulnar.
Na maioria dos casos, observamos que o ligamento rompido sofre avulsão do escafóide.
Redução e fixação do escafóide ao SL e escafóide ao capitato com FK.Sutura dos fios da ancora
com resto do ligamento rompido.


Lesão do LCA

Anatomia
Composto por 2 feixes:
-‐ ântero-‐medial: + fraco, tenso em flexão, restritor primário da gaveta anterior
-‐ póstero-‐ lateral: + forte, maior, tenso em extensão
Mecanismo de trauma

Perna fixa ao solo + valgo + RI do fêmur. Pacientes referem um "entorse" do joelho muitas vezes
associados a um estalido.Hemartrose na puncao com esta historia tipica esta associada (80%)
com lesao do LCA.
Quadro clínico
EF: edema + hemartrose.
-‐Lachman
-‐ Gaveta anterior -‐ 3 rotações: neutra, 30º de RE e 30 RI
-‐ Pivô shift ou Teste de MacIntosh:
Lesoes associadas
70% das rupturas do LCA apresentam outras lesoes intra-‐articulares.
Rx:
-‐ pode evidenciar fx em avulsão da eminência tibial
-‐ Fx de Segond: avulsão da cápsula lateral (patognomômica de lesão do LCA)
RM: (confirmação diagnóstica e lesões associadas)
-‐ 70 a 100% de precisão para ruptura do LCA
-‐lesão meniscal: 50 a 70% associada (ML) na aguda, lesão crônica: menisco medial (+
fixo a cápsula)
-‐ 21 a 31% de fx osteocondral
-‐ 83% de contusão óssea sobre o sulco terminal do côndilo lateral do fêmur
Tratamento
Cirúrgico:
Reconstrução:
Escolha do enxerto.

-‐ posição: isométrica, guia a 7 mm do LCP; no fêmur: 10h para joelho D e 2h para joelho E
Reabilitação -‐ Fisioterapia precoce, em 3 semanas: extensão total, flexão 90º, contração ativa de
quadríceps, propriocepção.
Carga total com 3 – 4 sem.
Complicações
-‐ Pré-‐ operatórias: se ADM não for completo houver edema a cir provavelmente não será
bem sucedida
-‐ Intra-‐operatórias: fx patela, comprimento inadequado do enxerto, erro no túnel,

violação da cortical posterior.
-‐ Pós-‐operatórias: déficit de movimento principalmente à extensão (por posicionamento

incorreto), dor anterior do joelho persistente (é a + comum)
Artrofibrose, principalmente por ciclope (mal posicionamento).


Doença de Kienbock

A faixa etária acometida mais frequentemente é a de 20 a 40 anos. Homem > Mulher(2-‐3:1). 70%
no Punho dominante de homens engajados em atividades manuais. Em 75% dos pacientes a
doença é precedida por trauma grave.
Dor no dorso do punho, de inicio insidioso. Os sintomas podem aparecer precocemente, aos 18
meses antes que as radiografias mostrem evidencia da doença. Com o passar do tempo, ocorre
limitação progressiva dos movimentos associada a diminuição da força.
Exames Subsidiários
Na fase inicial, ha aumento da densidade do semilunar e que este deve ser diferenciado do
aumento de densidade transitória do SL que ocorre nas luxações do carpo.Observa-‐se flexão
palmar do escafóide e encurtamento da distância ulnopiramidal.
Entre os exames que permitem o diagnostico precoce, deve-‐se destacar a CO. A RNM alem do
diagnostico precoce, permite o prognostico da evolução da necrose. Sinal normal ou aumentado
em T2 implica estagio precoce e melhor prognostico.
Etiologia
Desconhecida. Hipóteses: lesao vascular , trauma, sobrecarga mecânica no SL.Ulna minus parece
não ser um fator causal mas sim fator agravante.Ja que 1/3 da população apresenta variante
ulnar negativa.78% dos pacientes com Kienbock tem variância ulnar negativa. O SL tem irrigação
sanguinea variável, havendo um ou 2 vasos nutrientes que penetram neste osso pelos pólos
dorsal e palmar.O pólo proximal é relativamente avascularizado.
Classificação Lichtman e Degnan

Estágio 1 – o Semilunar não apresenta alterações radiográficas ou ocasionalmente uma fratura
linear por compressão.
Estágio 2 -‐ o Semilunar apresenta densidade radiográfica aumentada em relação aos outros
ossos do carpo.Seu tamanho, forma e disposição espacial não apresentam alterações
significativas.
Estágio 3 – o Semilunar encontra-‐se colapsado ou fragmentado em toda sua extensão. 3A: sem
migração proximal do capitato. 3B: migração proximal do capitato e alteração da arquitetura
cárpica.
Estágio 4 – ha alterações degenerativas generalizadas no carpo, alem dos achados do estágio 3.
Youm: altura do carpo dividida pelo comprimento do terceiro meta 0,54 +-‐ 0,03.
Tratamento
Tratamento conservador: imobilização prolongada não influencia o curso natural. Ineficaz.
Diagnostico na fase inicial: tratamento cirúrgico é indicado para diminuir a pressão sobre este
osso.
Tratamento cirúrgico: encurtamento do rádio ou alongamento da ulna: pacientes nas fases I, II
e IIIA de Lichtman com variante ulnar negativa. Encurtamento do capitato (com ou sem
artrodese capitato-‐hamato): pacientes nas fases I, II e IIIA de Lichtman com variante ulnar neutra
ou positiva;
Osteotomias de encurtamento do radio, assim como as de alongamento da ulna, são igualmente
eficazes para diminuir a pressão no SL, e que o maximo de efetividade ocorre quando as
osteotomias a 7,5 cm proximal a superfície articular do radio são de cerca de 2 mm, ocorrendo
diminuição da pressão no SL em ate 50%, permitindo assim a sua revascularizacao. Ulnar zero
ou plus: osteotomia em cunha com diminuição do angulo de inclinação ou encurtamento do
capitato.
Artrodese escafo-‐trapézio-‐trapezóide e artrodese escafocapitato: pacientes na fase III-‐B de
Lichtman. Fases mais avançadas da doença estariam: cirurgias de salvação, como a carpectomia
proximal, artrodese do punho, a denervação do punho.
Nos estágios 1, 2 e 3A indica-‐se osteotomia do radio.
Artrodese triescafoide e escafo-‐capitato podem ser utiliozadas no estagio 3B.
Artroplastia de ressecção da fileira proximal do carpo + estiloidectomia – indicada no estagio 3B
e 4. Estagio 4 – artrodese do punho.Com objetivo de melhora da dor.

Pé reumático
• 89% dos pacientes com AR apresentam artrite sintomática nos pés
• 17% tem apresentação inicial com sintomas nos pés
• A maioria das cirurgias no pé reumático envolvem o antepé
• 89% dos pacientes com AR tem envolvimento no antepé.
• Deformidades sintomáticas mais comuns: Hálux valgo, Luxação das MTFs, Formação de
dedos em garra, Calosidades plantares
• Cubóide-‐MT, cuneiforme-‐MT e navículo-‐cuneiforme podem estar envolvidos mas
geralmente não requerem tratamento cirúrgico
• Retropé: deformidade em valgo com sinovite erosiva da subtalar e/ou talonavicular.
• Colapso do retropé/mediopé pode ser iniciado ou exacerbado pela ruptura ou
insuficiência do tibial posterior
Antepé
• Manifestação mais precoce da AR no antepé é sinovite das MTFs
• Migração distal do coxim gorduroso
• Calosidades plantares sob cabeças dos metatarsos
• Ulceração na pele
• Contratura em flexão das FP e FD dos dedos menores e IF hálux
• Calosidades dorsais dos dedos
• Em artropatias soronegativas, deformidade artrítica da IFP resultando em dedo em
martelo são comuns
• O comprometimento da IFD (dedo em lingüiça) levanta suspeita de
espondiloartropatia soronegativa (Siz3)
• Tratamento:
o Calçados hiperprofundos com camara anterior larga
o Órteses em geral
o Cirurgia se não melhora da dor, deformidade progressiva e estética
o Artroplastias de ressecção, artrodeses
o Objetivos: alivia dor, correção de deformidades, melhora da marcha e permitir
uso de calçados variados
o Técnicas descritas:
§ Artrodese da 1MTF com ressecção das MTF menores.
§ Ressecção das cabeças metatarsais via plantar com artrodese da 1MTF
e ressecção da cabeça e colo das FP dos dedos menores.
Mediopé
• Deformidades por destruição das intercuneiformes, naviculocuneiforme, MTcuneidorme
e MT cubóide são incomuns.
• Envolvimento da 1MTcuneiforme é o mais comum e pode levar a instabilidade e colapso
do arco longitudinal medial com ou sem halux valgo.
• Artrosese da 1MTcuneiforme com ou sem naviculocuneiforme pode corrigir parte dessa
deformidade.
Retropé
• A alteração mais importante é ou valgo com conseqüente colapso do arco do mediopé.
• Tratamento:
o Sinovite persistente e hipertrofia sinovial da tibiotarsica sem melhora com
tratamento conservador por 6 meses: sinovectomia
o Pé plano valgo com ITTP: transferência tendinea, avanço de tendão ou enxerto
tendineo
o Se retropé valgo sintomático que não melhora com suportes do arco, calçado
apropriado, braces e AINH: artrodese subtalar, talonavicular, calcaneocuboide
ou tripla ou panartrodese.


Rizartrose
Trapézio-‐ MTC: 2 tipos de superficie articular: dupla sela responsavel pela flexo-‐extensao e
abduçao-‐aduçao. Outra esferóide -‐-‐>movimentos complexos.Diferencial com DeQuervain
Rizartrose -‐-‐> esferoidal, acelerada com a associaçao de frouxidao do colateral ulnar.
Quadro clinico: Aumenta volume na base do polegar e dor que piora ao mexer e pistonagem
Imagem RX: AP + P absoluto (sesamoides sobrepostos)
Classificaçao
Eaton Burton Dell
1 Sem destruiçao articular, Frouxidao ligamentar, Sintomas com uso intenso, pistonagem com
diminuiçao espaço articular e pistonagem com rotaçao rotaçao positiva, diminuiçao do espaço
menos de 1/3 de subluxaçao. positiva e subluxaçao dorsal. articular com esclerose subcondral.
2 Diminuiçao pequena no espaço Creptaçao, instabilidade, Dor nas AVD, creptaçao, osteofito ulnar e
articular, osteofitos < 2 mm e subluxaçao cronica e alteraçoes menos de 1/3 de subluxaçao.
subluxaçao de 1/3 degenerativas no RX.
3 Diminuiçao significante no Degeneraçao pantrapezio. Deformidade em aduçao da carpo-‐MTC,
espaço articular, osteofitos > 2 hiperextensao da MTC-‐F. Artrose
mm e subluxaçao maior de 1/3 pantrapezio e 1/3 de subluxaçao.
4 Envolve mais de 1 articulaçao Estagios 2 ou 3 com artrose na CIstos ou perda total do espaço articular.
MTC-‐F. Imobilidade da carpo-‐MTC.

Tratamento
Conservador:Imobilizaçao com o polegar oponencia, ortese, .AINH. Infiltraçoes
Cirurgia
Estagio I e II : Recidiva de dor e hipermobilidade articular: estabilizaçao da articulaçao com
reconstruçao do ligamento volar. Fita com metade do diametro do tendao FRC
Osteotomia da base do 1° MTC: modifica area de apoio durante a realizaçao da pinça.
Estagio II: Sinovectomia artroscopica, desbridamento com ou sem capsulorrafia termica e
osteotomia de fechamento dorsorradial.
Estagios III e IV:
Ressecçao do trapezio: Alivio da dor e mobilidade. Nao impede a migraçao proximal do 1° MTC.
Pode-‐se associar a interposiçao do tendao FRC com a trapezectomia. .
Suspensoplastia: Mantém comprimento, mobilidade e estabilidade do 1° raio. Usada porçao do
tendao do abdutor longo do polegar, mantendo intacta sua inserçao.
A artroplastia de ressecçao e estabilizaçao ativa(Zancolli): trapezectomia e capsuloplastia,
estabilizaçao do 1° MTC com fita ou um dos tendoes acessorios do abdutor longo do polegar,
suturada ao tendao do FRC.
Schecker: ressecçao completa do trapezio, estabilizaçao da articulaçao com a metade
lateral do FRC e sua interposiçao.
Artrodese TM: melhora a dor e a força de pinça e permite o uso da mao para atividades mais
pesadas. Sobrecarga das articulaçoes vizinhas e tendencia a hiperextensao da MF. O movimento
na MF aumenta 75% e na trapezioescafoide 25%.
Posiçao: 30 a 40° de abduçao e oponencia (rotaçao de 30 a 40°).
Implantes de silicone: luxaçao, quebra e sinovites relacionadas. Artoplastias totais satisfatorias
em idosos.


Garra ulnar
Composto de fibras de C8 e T1 e derivado do cordao medial do plexo braquial.
Normalmente e lesado (laceraçoes) na altura do cotovelo e do punho.
O nervo pode ser lesado por traçao, subluxaçao, luxaçao e encarceramento e quando
causam deficits necessitam tratamento cirurgico.
Paralisia tardia pode ser o resultado de consolidaçoes viciosas do condilo lateral em

crianças, fraturas desviadas do epicondilo medial, luxaçao do cotovelo e contusoes diretas no
nervo.
Nas consolidaçoes viciosas de fraturas do condilo lateral, gera-‐se um cubito valgo e o

nervo e esticado gradualmente ate o aparecimento da paralisia.
As paralisias tardias tambem ocorrem em pacientes com fossa do ulnar rasas, hipoplasia
do epicondilo medial, hipoplasia da troclea e arco fibroso medial inadequado.
Exame fisico
Interrupçao proximal: paralisia do flexor ulnar do carpo, profundo do 4° e 5°

dedos, lumbricais, interosseo, adutor do polegar e curtos do 5°. Em alguns casos os interosseos
continuam funcionando devido a inervaçao anormal pelo mediano (Martin-‐Gruber).
Lesao completa ao nivel do punho causa paralisia da musculatura intrinsica dos

intrinsicos exceto quando ha a comunicaçao entre o ulnar e o mediano na palma chamada de
Riche-‐Cannieu. Quando a lesao e no punho apenas o oponente do polegar, a porçao superficial do
flexor curto do polegar e os 2 lumbricais laterais continuam funcionando.
Na pratica, apenas 3 musculos -‐ flexor ulnar do carpo, abdutor do 5° dedo e primeiro
interosseo dorsal podem ser testados adequadamente.
A garra do 4° e 5° dedos sao evidencias de paralisia do n.ulnar. Quando ocorre a
lesao proximal ao cotovelo, pode ocorrer a lesao da inervaçao do flexor profundo do 4° e
5° e a garra estar ausente.
Zona autogena= 5° dedo.
Paralisia tardia do nervo ulnar e sindrome do tunel cubital
Deve ser tentado o tratamento conservador por 3 meses antes da cirurgia (evitar flexao
extrema e talas para manter o cotovelo em extensao e em supinaçao ao dormir).
Tratamento cirurgico: descompressao, epicondilectomia medial, neurolise e

transposiçao anterior para subcutaneo, intramuscular ou submuscular.
Em um estudo prospectivo sobre os tipos de transposiçao nao encontrou-‐se a

superioridade de um metodo sobre os demais.
Segundo Gay e Love (Fenomeno e Wagner Love) a paralisia tardia do nervo ulnar
ocorreu em 100 pacientes 22 anos apos a fratura do condilo lateral.
Associados a fraturas bicondilares em 6%. Neurite esta associadas em pseudoartroses e
cubito valgo.
A compressao pode ocorrer na arcada de Struthers (5 cm acima do condilo medial), no
septo intermuscular, no tunel cubital, na arcada de Osborne (flexor ulnar do carpo) e na
aponeurose da massa dos flexores.

Lesão do plexo braquial

Ramos anteriores de C5, C6, C7, C8 e T1. C5 comumente recebe fibras de C4 (pré fixada)
e T1 de T2 (pós fixada).
Mecanismo de Trauma

Acidentes de motocicleta: causa mais comum de lesões do plexo braquial. Tração com o
braço abduzido com força ou com o braço aduzido e o pescoço desviado para o lado oposto.
Jovens motociclistas do sexo masculino com lesões fechadas e que acontece por
estiramento do plexo( 97%)
Lesões Associadas
Ruptura da artéria braquial em 20%. Lesões associadas comuns: fx do úmero proximal,
escapula, costelas, clavícula e processos transversos das vértebras cervicais e luxação das
articulações do ombro, AC e EC
Classificação
Lesão do plexo superior: Erb. Lesão do plexo inferior: Klumpke
Diagnóstico
Lesões podem ser supraclaviculares, infraclaviculares ou mistas. Se o nervo
supraescapular está ativo e a porção clavicular do peitoral maior contrai, a lesao é considerada
infraclavicular.
Lesão do plexo superior: comprometimento das raízes de C5, C6 e com ou sem lesão de
C7. Membro está com cotovelo estendido, aduzido e rodado medialmente.
Lesão do plexo inferior: A disfunção principal é na musculatura intrínsica da mão,
paralisia dos flexores do punho e dedos. Deficit sensitivo ao longo da face medial do braço,
antebraço e mão.
Avaliação Clinica
Importante definir se a lesao é supraclavicular, infraclavicular ou intradural( avulsão da
raiz). É importante diagnosticar a lesão por avulsão porque é impossível reparação cirúrgica.
Pode ser diagnosticada ao ver associada a lesão o comprometimento do serratil anterior,
escapula e rombóide.
Testes Específicos para identificar a presença de raiz enxertável ou avulsão radicular:
1. Teste da protração do ombro: Movimento anterior da cintura escapular em torno da
parede torácica, indicando serratil anterior insuficiente (lesão do torácico longo)
2. Sinal de Tinel: digitopercussão na região supraclavicular podendo indicar uma raiz
potencialmente enxertável, o que é interpretado como Tinel +.
3. Teste da Retração Escapular: Posição do sentido militar, este teste vai identificar a
funcionabilidade dos músculos rombóides, o que indica uma lesão proximal da raiz de C5,
provável avulsão.
4. Sinal de Claude-‐Bernard-‐Horner: avulsoes radiculares baixas, em geral C8-‐T1. Sinais:
ptose palpebral, miose e enoftalmia.
Exames complementares
ENMG: tem-‐se mostrado de pouca utilidade ; RX: tórax em expiração e inspiração para
acometimento do nervo frênico; US: avaliar lesões do manguito rotador concomitante; RM:
controverso. Tomomielografia: exame de escolha para avaliação intradural. A presença de
pseudomeningoceles indica avulsão radicular.
Tratamento
Cirúrgico: Preferencialmente todas as lesões devem ser operadas antes dos 6 primeiros
meses.
Neurólise: importante para identificar a lesão
Enxertia nervosa: pode ser de cabos fasciculares (sural, fibular superficial, cutâneo
medial do antebraço, radial superficial), troncos nervosos (nervo ulnar)
Transferências nervosas ou neurotização: podem ser intraplexual (raiz de C7
homolateral para raízes de C5 e C6 ou nervo toracodorsal para o axilar) ou extraplexuais
(acessório, hipoglosso ou raiz contralateral de C7).

Outra opção é a transferência nervosa fascicular. Exemplo é transferência de Oberlin:
transferência de fascículos do nervo ulnar para o ramo motor do bíceps
Transferências musculares: Transferência de Saha:trapézio para deltóide para
melhorar a abdução; Transferência de L’Episcopo: transferência do latíssimo do dorso para
melhorar a rotação lateral
Ordem de prioridades Pardini: flexão do cotovelo, extensão do cotovelo, extensão do
punho, flexão dos dedos, extensão dos dedos e intrinsicos.
Ordem de prioridade Campbell: flexão do cotovelo, abdução do ombro, sensibilidade
da borda ulnar do antebraço e mão
Reconstrução nas lesões parciais altas: nervo acessório para supraescapular, dois
fascículos do ulnar para ramo motor do bíceps, raiz de C6 no axilar, raiz de C5 com ramo anterior
do tronco superior.
Reconstrução nas lesões parciais baixas: não é realizado a exploração do plexo.
Musculo braquial é transferido para músculos flexores dos dedos e polegar e abdução do polegar
é reconstruída com extensor próprio do indicador.
Complicações
Dor (mais na lesão completa que na parcial). Dor intensa tem sido relacionada com
avulsão completa das raízes nervosas. Amputação NUNCA deve ser realizada para alivio da dor!
Lesao vascular( rara)


Tendinite calcárea
• Causa desconhecida, acredita-‐se que tenha um componente hipovascular do tendão e
80% no tendão do supraespinhal, pode ocorrer no sub, no infra e redondo menor.
• A maioria se encontra na face articular imediatamente proximal a inserção no tubérculo
maior
• 60% assintomático sendo o lado D mais acometido
Quadro clinico:
• Progressão definida e resolução inevitável, variando o tempo necessário para tal.
• 3 fases descritas por Sarkar e Uhthof:
o Primeira fase-‐ pré calcificação: metaplasia fibrocartilaginosa (provavelmente

no local de hipovascularização), assintomáticos.
o Segunda fase-‐ calcificação: dividido em:
Fase de formação: vesículas de cálcio
Fase de repouso: a dor é mínima, o aspecto radiográfico é de deposito bem

marginado e maduro. Duração variada.
Fase de reabsorção: extraordinariamente doloroso, calcificação com aspecto de

pasta de dente ou creme de leite.
• Terceira fase-‐ pos calcificação: tecido de granulação se torna colágeno

maduro e o tendão é reconstituído a dor melhora sensivelmente.
Tratamento:
Conservador:
• Como todos os pacientes eventualmente se recuperam de tendinite calcárea, deve ser a
primeira opção. Baseia-‐se em fisioterapia, AINH e infiltrações com corticóide (acredita-‐
se que este faz retornar a fase de repouso favorecendo recorrência.
Cirúrgico:
• Indicações: progressão dos sintomas, dor constante interferindo nas AVDS e ausência de
melhora com o tto conservador.
• Aspiração e aplicação de agulha nos depósitos
• Terapia extracorpórea por ondas de choque
• Técnica artroscópica: remoção dos depósitos de cálcio são feitas com um shaver.
Acromioplastia e liberação do ligamento coracoacromial é feito para os pacientes com EF
+ para impacto. Pacientes com eliminação ou redução dos depósitos tiveram resultados
significativamente melhores, resultado 50% dos pacientes sem sintomas e 41%
satisfatórios.
Pos operatório:fisioterapia.Evitar capsulite adesiva


Osteocondrite Dissecante do Joelho

Conceito e Historia

Condicao que afeta a superficie articular e envolve separacao de um segmento localizado de
cartilagem com osso subcondral adjacente.Pode ser encontrada no cotovelo,joelho,
tornozelo.Sendo que 75% dos casos ocorrem no joelho.
Epidemiologia

Afeta mais homens,atletas na segunda decada de vida..
Etiopatologia

A etiologia é controversa.As principais teorias são vascular,genética,traumática e defeito de
ossificação.
Segundo Fairbank, o impacto repetitivo da espinha da tíbia no côndilo femoral seria responsável
pelo aparecimento da osteocondrite dissecante.A teoria traumática é a mais aceita nos dias de
hoje.
Os achados patologicos caracteristicos da OD sao area de necrose avascular de osso,com graus
variaveis de isquemia e fibrose da cartilagem hialina adjacente.Inicialmente a cartilagem aparece
normal,mas quando o suporte do osso subcondral é perdido ela comeca a sofrer alteracoes
degenerativas, incluindo amolecimento,fibrilacoes e fissuras.
Quadro Clinico

Ha 2 tipos clínicos de osteocondrite: a juvenil, que ocorre antes do fechamento da fise distal do
fêmur e a do adulto, que ocorre apos o fechamento.
Os sintomas são intermitentes e a dor é a sintomatologia mais comum e esta relacionada a
atividade física.As queixas de falseio e bloqueio são mais tardias.
O paciente com acometimento do côndilo femoral medial pode apresentar marcha em rotação
lateral da perna.
Sinal de Wilson – o joelho é inicialmente fletido a 90 graus e progressivamente estendido com a
perna em rotação interna.O sinal é considerado positivo quando o paciente acusa dor a cerca de
30 graus de flexão, que é aliviada com rotação lateral da perna.O teste pode ser negativo em
pacientes com OD.
Diagnostico

A maioria das lesões esta localizada na região lateral do côndilo femoral medial.
A incidência do túnel intercondilar é a melhor para visibilizar este tipo de lesão.
Rx – área circunscrita de osso esclerotico subcondral separada da epífise por uma linha
radiotransparente.
A CO é útil para avaliar progressão da doença. Pode ajudar a diferenciar a OD da patela de defeito
dorsal da patela.Na OD a CO é hipercaptante e no defeito dorsal é hipocaptante.
A RNM é o melhor exame para avaliar o tamanho e o grau de destacamento do fragmento, bem
como a integridade da superfície articular.Lesoes desviadas com hipersinal nas sequencias T2 ao
redor do fragmento sugerem instabilidade.Presenca de cistos subcondrais Tb é sinal de
instabilidade.
Classificação Artroscopica

Guhl
Tipo 1 – lesão intacta
Tipo 2 – Fragmento recentemente separado
Tipo 3 – Lesão parcialmente destacada
Tipo 4 – Corpos livres viáveis

Tipo 5 – corpos livres inviáveis
-‐ Classificação de Airchoft
-‐ Côndilo Medial – Clássica, Clássica extendida e ínfero-‐central
-‐ Côndilo Lateral – Ínfero Central e Posterior
Tratamento

Tratamento inicial é conservador na maioria das vezes.As atividades físicas devem ser
restringidas.Em caso de dor a deambulação, os pacientes podem ser submetidos a marcha com
carga parcial.Imobilizacoes devem ser usadas de forma muito restrita.O tto conservador pode ser
realizado por 6 a 12 meses.
Os pacientes com lesão inferior a 20mm, sem efusão nem desprendimento do fragmento
obtiveram resultados significantemente melhores com tto conservador que aqueles submetidos
ao tto cirúrgico.
O tratamento cirúrgico é empregado quando a falha do tto conservador,presença de corpo livre
intra-‐articular,persistência da atividade cintilografica elevada durante o acompanhamento e
lesões instáveis em pacientes com fise fechada ou perto do fechamento.
Nas lesões com cartilagem intacta, realizam-‐se múltiplas perfurações com FK através da lesão
para permitir o sangramento.Quando houver lesão da cartilagem ou destacamento parcial, o
fragmento deve ser fixado.Na presença de corpo livre e tecido fibroso cobrindo o leito, o defeito
deve ser curetado antes da fixação.Os métodos de fixação podem ser FKs,parafusos canulados
,hebert e pinos ósseos.A simples retirada do corpo livre deve ser reservada apenas para os
fragmentos inviáveis,já que uma pior evolução esta associada a esse procedimento.
Prognostico

Pior prognostico:
-‐ Lesões côndilo femoral lateral
-‐ Lesões difusas
-‐ Pacientes com fise de crescimento distal do fêmur fechada
-‐ Lesões destacadas
-‐ Fragmentos não passiveis de fixação
-‐ Lesões que acometem maior superfície de carga

Artrose se inicia cerca de 10 anos antes dos sintomas causados por artrose primaria.


Lesão meniscal
Função e anatomia
O menisco funciona como um preenchedor articular, uma vez que há evidente incongruêcia entre
fêmur e tíbia. Previnem pinçamento capsular e sinovial durante a flexão e extensão. Têm função
de lubrificação ajudando a distribuir o liquido sinovial ajudando a nutrição da cartilagem
articular. Contribuem para estabilizar o joelho em todos os planos, mas são mais importantes
estabilizadores rotacionais. Têm a função de absorção de choque ou energia entre 40 e 60% do
peso na posição ortostática
O MM tem forma de C com maior raio do que o ML, e com corno posterior mais largo. O ML tem
forma mais circular cobrindo até 2/3 do platô.
A profundidade da penetração vascular periférica é de 10 a 30% da largura do MM e 10 a 25% do
ML.
Ruptura dos meniscos

Rotação com articulação parcialmente flexionada. O local mais comum é a lesão do corno
posterior No menisco lateral é mais comum lesão na junção dos terços anterior e médio do tipo
transversal. O tipo mais comum é a lesão longitudinal.
Antes da artroscopia: MM 5-‐7x que ML. Hoje acredita-‐se que seja igual.
Classificação
Quanto a aparência artroscópica: Radial ou em “bico de papagaio”. Em alça de balde (clivagem
vertical). Em forma de retalho (flap). Por clivagem horizontal
Quanto ao tipo de ruptura: Longitudinais. Transversais e oblíquas. Longitudinais e transversais.
Associadas a cistos meniscais. Associada a menisco discóide
Quadro clínico
Travamento. Efusão. Falseio. Hemartrose. Sinal de Smilie. Teste de McMurray: Teste de Apley.
Teste do agachamento: dor com RI (ML) ou RE (MM).
Diagnósticos diferenciais
Tumor intra-‐articular. Corpo livre osteocartilaginoso. Condromalácia patelar. Instabilidade
ligamentar
Exames
RX: excluir outras patologias RM:Precisão de 98% lesão MM, 90% ML
Tratamento
Não-‐cirúrgico: laceração periférica, estável e pequena (5mm) pode ser tratada de forma
conservadora com resultados satisfatórios. Estabilidade: numa ruptura longitudinal, a parte
central à ruptura não pode ser deslocada mais do que 3mm , mede menos do que 10mm,
espessura parcial. Imobilização coxo-‐maleolar por 4 a 6 semanas com carga parcial e exercícios
isométricos. Cicatrizam em torno de 10 semanas. Lacerações crônicas mesmo na zona vermelha
não se curam sem cirurgia.
Cirúrgico: Meniscectomia total Justifica-‐se somente quando essa estrutura estiver

irreparavelmente lacerada. Meniscectomia parcial. Aloenxerto
Sutura meniscal Indicação ideal: laceração periférica longitudinal aguda, de 1 a 2cm, junto com
reconstrução do LCA em indivíduo jovem. Joelho estável apos sutura do menisco. Lesão deve ser
instável. Lesão estável >10mm. Zonas vermelho-‐vermelho ou vermelho-‐branco. Técnicas: all
inside, inside-‐out, outside-‐in.
Complicações
Infecção. Lesão vascular (poplítea) – rara. Lesão condral iatrogênica
Lesão nervosa (rara) Nervo fibular no reparo do MLNervo safeno no reparo do MM.

Fratura por stress do colo

Fatores de risco
§ Sobrecarga no treinamento
§ Sem relação com baixa densidade óssea ou nível de testosterona e fx de stress no
homem
§ Sem relação com flexibilidade, estrutura do pé , IMC
§ Tríade da mulher atleta: Amenorréia, distúrbio alimentar e osteopenia -‐-‐> maior
risco para fx de stress
Classificação
Fullerton e Snowdy: fraturas por estresse
• Tipo A (lateral): tensão. Instável e susceptível a desvio (idosos)
• Tipo B (medial): compressão. Pode ser tratado conservadoramente (jovens)
• Tipo C: desviadas. Requerem redução fechada ou aberta com fixação com parafusos ou
substituição.

Quadro clínico
Fraturas por estresse e fraturas impactadas
• Dor leve na coxa ou medial do joelho
• Conseguem deambular
• Sem deformidade ao EF
• Disconforto com ADM passivo e ativo
• Espasmo muscular
• Dor a percussão do trocânter maior
• CO = RM acurácia de fx ocultas, porém RM é mais rápido e fácil

Fraturas desviadas
• Dor na região inteira do quadril
• Membro em RE Abd e leve encurtamento
• RX AP + P: grau de cominuição, presença/ausência de osteoporose

Tratamento
§ Jovens: Fx na zona de compressão, idosos na de tensão (falha mais provável)
§ Tipo A: instável tto cirúrgico, defendido pela maioria dos autores.
§ Tipo B: na zona de compressão, pode ser conservador (com carga, a depender dos
sintomas, para a atividade) com bons resultados, cirugico na falha (aumento do GAP e do
tamanho do traço).
§ Tipo C: Cirúrgico


Lesão do LCP

Origem: parte posterior da superfície lateral do côndilo medial femoral/ Inserção: depressão
atrás e abaixo da porção intra articular da tíbia como uma tira, geralmente se funde com o corno
posterior do ML
Por sua orientação mais vertical, constitui o eixo em que ocorre a rotação do joelho
Responsável por 89% da resistência da translação posterior da tíbia
Limitador da hiperextensão apenas depois que o LCA sofreu ruptura
Lesão raramente isolada. Geralmente associada com rupturas do compartimento medial ou

lateral.
Epidemiologia
Entre 1 e 44% e todas as lesões agudas do joelho
30% isoladas e 70% associadas a outras estruturas ligamentares
Lesões meniscais associadas: 16 a 28%, sendo as lesões longitudinais do corno anterior do ML as
mais comuns
Associação mais comum é lesão do canto PL
Mecanismo de trauma
Golpe direto na parte frontal da tíbia com o joelho flexionado
94% acidentes automobilísticos
Hiperextensão: lesa primeiro LCA, depois cápsula e por último LCP
Quadro clínico
Teste da gaveta posterior: comparar os 2 joelhos na posição inicial. No joelho lesado, a tíbia fica
alinhada com o côndilo femoral, não havendo o recuo anterior normal de 5 a 10mm
Um recuo posterior > 8mm em radiografia com estresse é indicativo de ruptura completa.
Tratamento
Não-‐cirúrgico
Tradicionalmente indicado em lesões isoladas
Critérios para tratamento não-‐cirúrgico:
Teste da gaveta posterior < 10mm (grau II) com tíbia em neutro
Menos de 5° de frouxidão rotacional anorma e não ocorrência de frouxidão anormal em varo-‐

valgo.
Cirúrgico
Reconstrução adiada por 1 a 2 semanas para diminuir dor, haver ganho de ADM.
Reparação se avulsão de fragmento ósseo
Harner: a reconstrução do LCP passa a ser ineficaz se estrutura póstero-‐laterais associadas não
forem reparadas

Luxação e instabilidade gleno-‐umeral

50% de todas as luxações
96% anterior e 4% posterior. 60% das posteriores podem passar desapercebidas.
Fatores predisponentes: Frouxidão ligamentar e musculatura descondicionada
Recorrência: < 20a: 55 a 95% ; 20-‐40a: 60%; > 40a: < 6-‐10%. Considerar atividade do
paciente. Duração da imobilização não parece afetar estabilidade. Relacionada com o grau e
localização do trauma inicial. Perda óssea da glenóide >20%
Mecanismo de trauma: Origem traumática em 96%. Trauma indireto no braço com
membro em abdução, RE e extensão; Menos comuns: convulsões e choque elétrico
Quadro clínico
• Lx anterior: limitação a RI e abdução; Lx posterior: limitação a RE.
• Luxatio erecta (inferior): atitude em total abdução
• Braço morto: estiramento do nervo axilar ou sintomas de MR
• Teste da gaveta: se translação excessiva ou apreensão ou dor = instabilidade
• Teste do sulco: Geralmente usado para frouxidão inferior, mas também positiva em
instabilidade multidirecional.
• Teste da apreensão: dor pode indicar instabilidade mas não tão específico ou confiável do
que apreensão propriamente dita.
§ Teste de Lachman do ombro: DDH, translação anterior da cabeça com relação a glenoide
Estudo radiográfico
• RX AP, AP verdadeiro, Axilar / Velpeau, P escapular
• Axilar de West Point: 25 linha media/25° da horizontal, glenoide -‐ borda Antero-‐
inferior; Apical obliqua (Garth): no plano da escapula e 45o crânio caudal, bordo antero
inferior da glenoide e Hill-‐Sachs; Stryker: deitado mao na cabeça e raio com 10o caudo
cranial e centrado no coracoide, lesão de Hill-‐Sachs
• TC: fraturas associadas
• RM: lesão de partes moles (Bankart) – defeitos labrais e lesões do MR
Lesões associadas
• Defeitos na cabeça umeral: fx por impressão. Póstero-‐lateral = Hill-‐Sachs à sugere lesão
traumática; Fx tuberosidades; Fx glenoide
• Lesão do MR; Lesão vascular; Lesão neurológica (nervo axilar)
Classificação
TUBS: Traumático, Unidirecional, Bankart, Surgery
AMBRI: Atraumático, Multidirecional, Bilateral, Reabilitação (modo primário de
tratamento), Inferior (shift -‐ cápsula inferior)
• Gravidade: Subluxação / Luxação
• Duração: Aguda (<24-‐36h) / Crônica (>4 semanas)
• Ocorrência: Única / Recorrente
• Mecanismo: Traumática / Atraumática
• Direção: Anterior (subcoracoide, subglenoidal, subclvicular e intratorácica) / Posterior /
Multidirecional
• Volição: voluntária / involuntária
Tratamento
Emergência: Redução fechada: Stimson: DVH, peso no punho; Milch: Abd + RE
Tratamento não cirúrgico: Imobilização, proteção e reabilitação.
Tratamento cirúrgico: Indicações: Falha do tratamento conservador; Luxação recorrente
em jovem; Luxação irredutível; Luxação exposta; Redução instável
Defeito na glenóide > 21 – 30% ou lesão de Hill-‐Sachs que se engata na borda anterior da
glenóide com Abd e RE é associada com alta probabilidade de instabilidade recorrente


Procedimentos artroscópicos: Vantagens: Melhor estética; Menor tempo de cirurgia e
hospitalização; Diminuição de morbidades e complicações. Desvantagens: Tecnicamente difícil;
Dificuldade em casos de revisão e em anatomia alterada;Não pode acessar defeitos ósseos.
Sutura com âncoras colocadas a borda anterior da glenóide; Capsulorrafia térmica:
Procedimentos abertos de partes moles
Procedimento de Bankart aberto: Reinserção do labrum com suturas com âncoras.
Reconstrução capsulolabral: Redução da redundância capsular com abertura em T e
imbricamento
Procedimentos abertos ósseos
Procedimento de Bristow: Ponta do processo coracóide com tendão conjunto é
transferido através de incisão no subescapular para a borda antero-‐inferior da glenóide
Procedimento de Latarjet: Porção significamente maior do caracóide é transferido para o
colo da glenóide
Procedimento de Eden-‐Hybbinette: Enxerto de crista iliaca anterior na glenóide
Instabilidade Posterior: Lesão de Hill-‐Sachs reversa (McLaughlin): lesão na cabeça

umeral antero-‐medial
Procedimentos artroscópico: Capsulorrafia posterior artroscópica:
Procedimentos abertos anteriores:
Procedimento de McLaughlin: Via anterior com desinserção do subescapular da
tuberosidade menor. O tendão é transferido para a lesão óssea para preencher o defeito .
Modificação de Neer: osteotomia da tuberosidade menor
Procedimentos abertos posteriores
Complicações
Infecção: 0,25%; Lesão neurológica; Restrição de movimentação; Complicações com
material


Mão reumatóide
DOENÇAS CAUSADORAS DE ARTROSE NA MÃO
⇒ Comumente bilaterais e simétricas. Muito dolorosa.As articulações metacarpofalangeana e
punho são inicialmente acometidas
TRATAMENTO
⇒ Não cirúrgico(infiltrações) x Cirúrgico(por exemplo:fios de Kirschner-‐afrouxam com o

tempo, artrodese(mais freqüente na IFP.MCF 15 a 20o, IFD de 10 a 15o, e IFP no indicador de
25o e dedo mínimo de 40o.)
⇒ Estadiamento:Souter:prioridade para ombro e cotovelo
Ferlic:coluna, pé, quadril, joelho,punho, polegar,cotovelo, dedos
⇒ Múltiplos comprometimentos pequenos devem ser operados ao mesmo tempo
TIPOS DE DEFORMIDADES
⇒ Deformidade tipo intrínsico plus:retesamento e contratura da musculatura intrinsica.A

articulação interfalangica proximal não pode ser flexioanda enquanto a articulação
metacarpofalangeana estiver estendida.No teste de Bunnell na extensão metacarpofalangeana
as articulações interfalangeanas proximal e distal se mantem estendidas.Quando fletida, ao
relaxar os intrinsicos a flexão dos músculos acaba sendo possível.Liberacao dos intrinsicos
pode ser indicada.
⇒ Deformidade em pescoço de cisne:flexão da intefalangeana distal e hiperextensao da
interfalangeana proximal.Pode começar com uma deformidade em dedo em martelo ou pode
começar com uma sinovite da cápsula, causando um retesamento das bandas laterais e do
tendão central(menos grave).Pode exigir sinovectomia, mobilização das bandas laterais e da
liberação da pele distal a articulação interfalangeana proximal.
⇒ Deformidade em botoeira:flexão da articulação interfalangeana proximal e extensão da
interfalangeana distal.Podem ser classificadas em leves(15o , corrigível passivamente, com
movimento e radiografia normal.Tto:liberação dos tendões laterais), moderada(flexão de
40o,maior parte corrigível passivamente, com preservação do espaço artivular, pode ser tratado
com reconstrução da tira central com a banda lateral) e graves ou fixas(alterações articulares
nas radiografias, contratura em flexão incorrigível, tratada com artroplastia ou artrodese.
DEFORMIDADE DO POLEGAR
⇒ Classificação de Nalebuff

::Tipo I-‐deformidade em botoeira, é a mais comum.
::Tipo II-‐ deformidade em flexão metacarpofalangeana, hiperextensao interfalangeana e luxação
ou subluxacao trapeziometacarpal,é rara.
::Tipo III-‐deformidade em pescoço de cisne.
::Tipo IV-‐deformidade do polegar do goleiro.Abdução da falange proximal, adução do metacarpo
causado por lesão do ligamento colateral ulnar.Incomum
⇒ Osteoartrose:mais comum na trapeziometacarpica, depois metacarpofalangeana e por fim
interfalangeana..A TMC mas freqüente lesada por instabilidade ligamentar(LCU).
⇒ Tratamento:1.Sinovectomia,2.reconstrução de tecidos moles(para instabilidade ligamentar
relacionada a osteoartrose e para defomidades da doença reumatóide na metacarpofalangeana
e trapeziometcarapiana.3.Artroplastia:mais útil que reconstrução de tecidos moles.Pode ser de
substituição, de interposição(fascia lata, flexor radial do carpo ou palmar
longo).Complicacoes:quebra do implante, luxação e sinovite por plarticulasIndicada nas
deformidades graves.Se a restauração da estabilidade articular for duvidosa.4:artrodese:mais
indicada para a articulação metacarpofalangeana(resulta em pouca perda de função).Menos
indicado para a trapeziometacarpiana(mais útil ao polegar)Posição de 40o carpometacarpal,
25o metacarpofalangiana, 20o na interfalangeana.

⇒ Classificação de Eaton-‐Littler
::Tipo I:sem destruição articular, sem alteração do espaço articular, subluxacao menor que 1/3.
::Tipo II:diminuição do espaço articular, subluxacao de 1/3, osteofitos menores que 2mm.

::Tipo III:destruição importante importante com cistos e esclerose, osteofitos maiores que 2mm,
subluxacao maior que 1/3.
::Tipo IV:panartrose
DEFORMIDADE DO PUNHO
⇒ Dorso do punho é o local de primeiro inchaço na AR, seguido de subluxacao dorsal da ulna e
desvio ulnar dos ossos do carpo
⇒ Sinovectomia: sinovite moderada sem alterações radiográficas.
⇒ Reparo de tendão: flexores pode ser feito tenodese em tendão adjacente ou uso de enxerto e
para extensores é melhor apenas realizar a tenodese em tendão adjacente.Pode ser realizado a
manipulação no tendão lesado durante a sinovectomia.Opcoes são a transferência de tendão ou
reposicionamento do mesmo
⇒ Artrodese x Artroplastia: Controvérsias
⇒ Artrodese visa força e posionamento funcional, menos complicações, com posição neutra ou
leve dorsiflexao(10 a 30o ).Pode ser usado fios, pinos , grampos, enxerto.
⇒ Artroplastia:visa preensão.Se doença bilateral 1 lado pode ser considerado artrodese e o
outro artroplastia.Pode ser prótese de silicone, metal ou plástico.As principais complciacoes
são flaha do material, afrouxamento, subluxacao.


Pé diabético
Definição
9 % das DM Tipo I e 90 % tipo II. 60 a 70 % tem algum grau de neuropatia periférica após 10
anos de doença. 15 a 20 % com problemas vasculares associados. 50 a 70 % das amputações não
traumáticas são relacionadas a diabetes
Estão envolvidos na neuropatia diabética as divisões sensitivas, motoras e autonômicas do
sistema nervoso. Há um predomínio na neuropatia sensitiva, aparecendo primeiro distalmente e
progredindo proximalmente num padrão de botas e luvas. A macroangiopatia manifesta-‐se como
doença oclusiva arterial. A microangiopatia aparece por um espessamento da intima dos
capilares e das arteríolas do pé, promovendo danos de difusão.
Úlcera: causa básica é perda de sensibilidade pela neuropatia sensitiva. Com continuidade da
agressão mecânica local e pela ausência da dor vai ocorrendo maior necrose tecidual com
aprofundamento da úlcera e infecção. Infecção: polimicrobiana e mais abrangente do que
inicialmente aparenta
Classificação
Wagner: índice isquêmico para prever a cicatrização (>0,6 deve ocorrer cicatrização)Grau I:
úlcera superficial localizada. Grau II: úlcera profunda até tendão , osso, ligamento, articulação.
Grau III: osteomielite, abscesso profundo. Grau IV: gangrena no ante pé. Grau V: gangrena do pé.
Brodsky Grau 0: lesão pré ulcerada com pele intacta. Grau I: ulcera de pele de espessura total,
mas não ultrapassa o subcutâneo. Grau II: ulcera ate o tendão ou cápsula articular, mas osso e
articulação não visíveis. Grau III: osso ou articulação expostos ou osteomielite
Tratamento
Qualquer ulcera neuropática com 3cm ou menos, e pulsos presentes deve ser tratado com gesso
de contato total. Antibiótico deve ser usado se algum processo infeccioso estiver presente, ou em
conjunto com desbridamento cirúrgico. (Cobertura de Gram + e -‐). Uma vez cicatrizada a ferida ,
o pé deve ser mantido com sapato apropriado, palmilhas moldadas com alívios ou escavações
embaixo de proeminências ósseas, sapatos extra profundos, etc.
Grau 0:Profilaxia das úlceras
Grau I e II: Alivio da pressão mecânica na área ulcerada. Repouso no leito e curativos diários.
Calçados com palmilhas moldadas. Gesso de contato total aberto (dedos dos pés descobertos) ou
fechada com troca a cada 7 a 10 dias
Grau III: Internação, compensação do DM, Atb largo espectro e tratamento cirúrgico do pé (LC +
desbridamento)
Grau IV: Se gangrena seca, limitada e sem infecção: aguardar mumificação e auto-‐amputação. Se
houver infecção: amputação. Se pulso palpável tibial posterior ou IS>0,45: amputação tipo Syme.
Grau V:Amputação abaixo ou acima do joelho às vezes na urgência.
Artropatia Neuropatica
Pé de Charcot pode estar associado a siringomielia, paraplegia, mielodisplasia, alcoolismo, etc.,
mas é o pé diabético que esta em maior risco de desenvolver esta doença. Ocorre em 0,15 a 2,5%
da população diabética. Etiologia: desconhecida
Einchenholtz:Estagio 0: edema, eritema e calor unilaterais, com radiografias normais ou
osteoporóticas. Estagio I: edema, eritema e calor unilaterais, radiografias com destruição óssea.
Estagio II: edema, eritema, calor diminuídos, radiografias com coalescencia de pequenos
fragmentos de fratura e detritos ósseos. Estagio III: ausência ou edema mínimo, eritema ou calor
aumentado, radiografias que mostram consolidação e remodelação de fragmentos de fratura.
Brodsky:Tipo 1: mais comum (60-‐70% dos casos): mediopé, rara instabilidade. Tipo 2: 20%,
retropé, instabilidade. Tipo 3-‐A: tornozelo, instabilidade grave. Tipo 3-‐B: calcâneo com fratura-‐
avulsão da tuberosidade posterior com incompetência funcional do tendão calcâneo
A tarsometatarsal é área mais comumente acometida do tarso. (60% dos pacientes com Charcot).
O ante pé luxa lateralmente, produzindo um ante pé abduzido. Retro pé em valgo secundário,
flexão plantar do talus e retro pé, e gastrocnêmico contraído. Tratamento: Gesso de contato total
sem apoio até estágio III ou consolidação óssea (cerca de 12 a 16 semanas). Artrodeses, correção
de deformidades.

Síndrome do túnel do tarso

Anatomia e Etiologia
• Compressão do nervo tibial sob o retináculo dos flexores
• A liberação deste retinaculo não é tão efetivo como a liberação do ligamento carpal
transverso na STC
• Se estende da parte do maléolo medial posteriormente e lado medial da tuberosidade do
calcâneo inferiormente.
• Entre estes dois tendões, o nervo tibial, artéria tibial posterior, e as veias que
acompanham passam pelo "túnel do tarso."
• O nervo tibial pode ser comprimido por pressão vindo de fora ou dentro deste
túnel.
• Fontes de constrição abaixo e ao lado do túnel do tarso incluem:
o Fragmentos de ossos de fraturas deslocadas da tíbia distal, talus ou calcâneo
o Tenossinovite ou gânglios de uma bainha do tendão adjacente e do osso
o Invasão de tecidos moles na artrite reumatóide ou espondilite anquilosante
o Varicosidades, tumor neural (neurilemoma) ou fibrose perineural.
Diagnóstico diferencial
• Neuropatia motora cronica do nervo tibial posterior ou de um de seus ramos em um
retropé valgo rígido
Quadro clínico
• Sempre lembrar de STT em qualquer parestesia inexplicada na região plantar do pé, nos
dedos ou região medial distal da perna
• Pode estar associado com piora dos sintomas à noite, aos exercícios ou elevar ou abaixar
a extremidade e sintomas confinados ao nervo plantar lateral, medial ou nervo calcâneo
medial.
• Qualquer paciente com compressão do nervo tibial sob o retinaculo dos flexores
deve ser submetido a ENMG e estudos de condução nervosa.
• 90% dos pacientes com STT tem pelo menos alterações mínimas nesses exames
• Alterações mínimas sensitivas ou diferenças no pé contralateral de temperatura, padrão
de sudorese e anormalidades de pele podem levar a STT
• Atrofia do AbdH ou Abd5odedo
• Manobra provocativa de Kinoshita:
o Eversão e dorsiflexão passiva máxima do tornozelo enquanto todos as MTF
estão dorsifletidas.
o Segurar nesta posição por 5 a 10 segundos provocando exacerbação dos
sintomas com sensibilidade local ou sinal do Tinel.
• História é o que mais ajuda na revelação do diagnóstico, especialmente quando
reforçada por ENMG e avaliação da condução nervosa.
• RM nao ajuda na determinação da causa da STT. Usada somente para planejamento
cirúrgico
Tratamento
• Imobilização 6 a 12 semanas em tala noturna
• AINH
• Calçado largo e amortecido
• Cuidado na indicação de tratamento cirúrgico em pacientes:
• Idosos (60-‐80 anos)
• Com cicatriz pos traumática no canal do tarso
• Em que não há causa definida
• PQ
• Tratamento cirúrgico:
o AbdH refletido e secção do retináculo removido
o Devem ser dissecados o nervo tibial e seus ramos


Síndrome do túnel do carpo

Definição
Compressão do nervo mediano no túnel do carpo.
Etiologia
Qualquer condição que reduz a capacidade ou aumenta o conteúdo do túnel (Fraturas,
Infecção, Trauma, Tumores (lipoma ou xantoma mais comuns), Imobilização em hiperflexão e
desvio ulnar, Obesidade, Diabetes, Tiroidopatias, Amiloidose, Sindrome de Reynaud, Atividades
de carga e repetição, grávidas, (melhora após parto), Músculos anômalos, trombose da artéria
mediana, tenossinovite e tenossinovite reumatoide.
Epidemiologia
Síndrome compressiva periférica mais freqüente, mulheres (70%). 4-‐6 décadas, unilateral e
lado dominante.
Quadro Clinico
Parestesia na distribuição do nervo mediano é o mais freqüente, Atrofia tênar, Tinel,
torniquete, Phalen, Phalen invertido, Durkan, monofilamentos de Semmes-‐Weinstein, forca de
preensão, diagrama da mão podem estar positivos.
Alteração sensitiva no triangulo palmar, compressão mais proximal. Essa área e
inervada pelo ramo cutâneo palmar, se origina a 6cm prox ao túnel.
Exames Subsidiários
O diagnostico e clinico. A eletroneuromiografia falsos + e – (s de 90%/e de 60%), Faz
diagnostico diferencial de outros, Latência motora >4ms e sensitiva >3,4ms, valor limitado no
pos-‐operatorio.
Radiografias alterações ósseas. TC e US são apenas citados. RM correlação intra-‐operatoria.
Classificação: Delon e Mackinnon
* Leve: sinais objetivos e sintomas transitórios.
* Moderada: sintomas constantes, paresia e hipoestesia.
* Grave: hipotrofia e alteração grave da sensibilidade.
Diagnostico Diferencial: Hérnia de disco, Síndrome do desfiladeiro torácico e Compressão alta.
Tratamento
Clinico: Sempre advogado nos quadros leves, pouco tempo de evolução, sem paresia ou
atrofia. Tratar a doença de base. Repouso relativo, imobilização, analgesia e fisioterapia.
Injeção de corticoide para sintomas brandos sem atrofia, cuidado não inserir no nervo.
Fatores de insucesso para o conservador: >50 anos, + de 10 meses, Parestesia constante,
Tenossinovite flexora estenosante e Phalen positivo em menos de 30s.
Técnicas:
Aberta: neurolise só se fibrose comprovada.
Endoscópica: contra-‐indicacoes; necessidade de neurolise, tenossinovectomia e
descompressão do Guyon, Lesão expansiva ou alteração anatômica, Infecção e edema grave.
Ramo tênar do nervo mediano: extraligamentar em 46%, subligamentar em 31% e
transligamentar em 23%.
PO: tala gessada ou curativo. Membro elevado. Mobilização ativa assim que possível.
Resultados piores com tratamento cirúrgico em pacientes que apresentam ENMG pré-‐
operatoria normal, processos indenizatórios e sintomatologia do nervo ulnar.
Complicações
Complicações e falhas entre 3 a 19%.
Recorrência: indices de ate 1,7%.

Reoperacao em 12% dos pacientes.
Liberacao incompleta: liberar novamente.
Cicatrização ou fibrose: epineurolise, retalhos, enxerto de gordura, zetaplastia.
Tenossinovite: tenossinovectomia, suporte clinico.
Neuroma do mediano ou cutâneo palmar. Reaparecimento do retinaculo.

Síndromes compressivas MMSS

NERVO ULNAR
Síndrome do túnel cubital
•Anatomia: atravessa o septo intermuscular médio e entra no compartimento posterior do braço,
na frente da cabeça medial do tríceps.Passa posteriormente ao epicôndilo medial, local em que
existe uma fascia inextensível, formando o túnel cubital que é um ponto de fixação do nervo.No
antebraço entre as duas porções do flexor ulnar do carpo, e continua entre o flexor profundo dos
dedos.O ligamento arqueado esta localizado neste nível, causando compressão no nervo nos
movimentos de flexão e extensão.
•Hipoestesia, diminuição na força de preensão e atrofia intrínseca
§ Flexão do cotovelo/ antebraço supinado. Parestesia face ulnar do antebraço em 1 min. Tinel
ENG diagnóstica
•Tratamento: conservador nas fases iniciais com imobilização em 70º de flexão + AINH,ou
toalhas ou travesseiros ao dormir entre o braço e antebraço para manter flexao.Na falha ou
recorrência do processo, liberação e transposição do nervo ulnar.
Canal de Guyon

•Anatomia: artéria e nervo ulnar, entre o pisiforme, hamato e lig. Carpal volar.
•Fisiopatologia: massas ou hanseníase, mais sensitivo(ramo superficial) que motor( ramo

profundo)
•Tratamento: Descompressão cirúrgica, Teste de Allen pré-‐ operatório
NERVO RADIAL
Síndrome do túnel radial
•Anatomia: atravessa o septo intermuscular lateral do terço médio do braço, entra no antebraço
em um sulco formado entre o braquial, braquioradial e extensor radial longo do carpo sob o
capitulo e cabeça do radio.Neste nível o radial se divide em seu ramo sensitivo superficial e seu
ramo motor profundo.O ramo motor profundo passa entre as duas cabeças do supinador, e passa
a se chamar nervo interosseo posterior.Alguns autores denominam como sd do interosseo
posterior.A arcada de Frohse é uma estrutura tipo banda fibrosa, portanto inelástica, localizada
na borda proximal do músculo supinador, no qual o nervo penetra.Este é o local de maior
freqüência de compressões.
•5 locais de compressão: bandas fibrosas junto a cabeça do radio, conjunto arteriovenoso de

Henry, parte tendinea do extensor radial curto, arcada de Frohse, banda fibrosa do supinador
•Dor no terço proximal e volar do antebraço pior aos esforços.Diminucao da forca de preensão
3 sinais patognomonicos de Kleinert:dor a palpação, extensão ativa contra a resistência do dedo
médio com o cotovelo estendido produzindo dor ( teste de Maudsley), dor na supinacao contra a
resistência com o antebraço estendido. Definitivo pela ENG dinamica
• Diferencial:proc inflamatorios , epicondilite lateral(interosseo posterior)
§ Cinicialmente. Se melhora transitória ou recidiva liberação.
Síndrome do Interosseo Posterior

Sintomas puramente motores.Tratamento cirúrgico

Síndrome do Sensitivo Radial ( Wartenberg)
Dor no dorso radial do terço distal do antebraço, na Mao e polegar, segundo e terceiro dedo, com
percussão dolorosa acima do estilóide radial
Diferencial de De Quervain e intersecção.
Locais de compressão:margens tendineas do braquioradial e do extensor radial longo do carpo.
NERVO MEDIANO
Síndrome do Pronador
•Anatomia: o nervo mediano atravessa a fossa cubital em frente o músculo braquial,
medialmente as artérias e veias braquiais.Mergulha entre as duas cabeças do pronador redondo
e aseguir, na massa dos flexores superficiais e profundos
•Fisiopatologia: 4 locais de compressão.Lacertus fibrosus, , emtre as duas cabeças do pronador

redondo, junto ao arco fibroso da massa muscular dos flexores superficiais dos dedos, mais
comuns e ligamento de Struthers
•Clinica:dor na superfície volar e proximal do antebraço, hipoestesia na área de

inervação.Inabilidade em realizar o Benediction
Testes provocativos:
flexão do cotovelo contra a resistência em 130º, com antebraço neutro ou em pronacao

demonstra a presença ou ausência de compressão do nervo pela aponeurose bicipital,
pronacao forcada do antebraço com o cotovelo fletido contra a resistência e a seguir

gradualemente estendido produzindo sintomas localizados
flexão contra a resistência do flexor superficial dos dedos indicador e médio, com sugimento de
parestesias
•Diagnostico Diferencial: STC. ENG
•Tratamento:conservadora no inicio e liberação cirúrgica na falha.
Síndrome do Interosseo Anterior

•Anatomia:ramo exclusivamente motor do mediano que inerva o pronador quadrado, flexor
longo do polegar, e flexor profundo do indicador.
•Fisiopatologia: compressão direta destes ramos no terço distal do antebraço por múltiplas
causas: hipertrofia muscular, alterações vasculares
•Clinica:sem alteração sensitiva e com alteração no movimento de pinça entre o polegar e o

indicador.Tem sinal carcateristico ao realizar o Benediction com extensão do indicador e
interfalanfica do polegar.
•Tratamento:cirúrgico, por meio da liberação e descompressão.

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Fratura da clavícula

Mecanismo de lesão

Neer: subdividiu as tipo II em 3 tipos. Entendeu as dificuldades do grupo II. Tipo I:

Exames de imagem

Indicaçoes absolutas Indicaçoes relativas

Osteossintese com placas: melhor controle rotacional, compressao e possibilidade de colocar

Lesões da Acromioclavicular

Fratura da escápula

Mecanismo de lesão

Padrões incomuns de fratura

Fratura do úmero proximal

Fratura da diáfise do úmero

Anatomia A arteria braquial e os nervos mediano e musculocutaneo estao no compartimento

Exame Fisico Documentar lesoes neurologicas (radial).

Imagens RX: AP + P geralmente suficientes.

Classificação AO12. Tscherne.

Talas de coaptaçao: "sugar-­‐tongs", tala em U, acho que e a pinça de confeiteiro. Fraturas

Cirúrgico Indicações: encurtamento>3cm. Rotação>30o. Angulação>20o. Segmentar. Patológica.

Taxa de consolidaçao com cirurgia= 96%.

A colocaçao de parafusos de compressao aumenta a resistencia em ate 40%.Placas sao o gold

Complicações Paralisia do nervo radial : associado ao grau de violencia da lesao. Varia de 3 a

Fratura do úmero distal

Mecanismo de Trauma

Objetivos Tratamento cirúrgico: Reducao anatomica articular; Reconstrucao estável e

Perda da extensao – grandes periodos de imobilizacao

Luxação do cotovelo

Luxação posterior é a mais comum.

Apenas 2% das agudas cursam com recorrência.

Complexo ligamentar lateral: colateral radial, colateral ulnar lateral, colateral

Varo em extensão: carga dividida igualmente entre colateral lateral, cápsula e

Valgo em flexão: principalmente colateral medial (mais de 55%).

Coronóide: contenção como batente contra posteriorização do antebraço e contensor

Cabeça do rádio: estabilidade em valgo como contarforte. Auxilia na contenção do

Lesão da porção ulnar do colateral lateral leva à instabilidade póstero-­‐lateral rotatória

Mecanismo de Trauma

As lesões cápsuloligamentares progridem de lateral para medial. Lesões concomitantes

A maioria das luxações resultam em lesões de todas estruturas capsuloligamentares que

Luxação posterior: combinação de hiperextensão, estresse em valgo, abdução do braço e

Pronação do antebraço provoca fratura do cotovelo. Supinação leva à luxação pura

Avaliação neurovascular prévia ao exame radiográfico e manipulação. Repetir exame

O pulso radial pode estar presente graças a circulação colateral.

Avaliar sinais de síndrome compartimental.

Nervos mediano e ulnar são os mais acometidos. Exploração cirúrgica imediata é

Lesão do nervo ulnar e ramo interósseo anterior do mediano.

Artéria braquial, principalmente nas luxações abertas.

Procurar fraturas associadas.

Restauração da estabilidade óssea.

Restauração do processo coronóide.

O ligamento colateral lateral é mais importante que o medial na avaliação da

O coronóide, cabeça do rádio e colateral lateral devem ser reparados ou

Luxação Posterior Simples

Redução fechada com paciente sob sedação ou anestesia.

Manobra de Parvin: paciente em decúbito ventral, membro pendente fora da

Manobra de Meyn e Quigley: decúbito ventral, antebraço pendente fora da

Avaliação radiográfica e neurovascular é imperativa após redução. Imobilização

Nos casos de sucesso, o tratamento deve prosseguir a partir de mobilização

No insucesso da redução, reluxação (2%) e instabilidade deve ser tentada

Há três possíveis abordagens considerando-­‐se redução cirúrgica: reconstrução

Testar estabilidade em varo e valgo.

Luxação Posterior Crônica

Possibilidade reduzida de redução após 7 dias do evento.

Necessidade de redução cirúrgica e liberação das contraturas. Descolamento capsular e

A pronação é mais limitada que a supinação porque o tendão do biceps encontra-­‐se

Talas de coaptaçao: "sugar-‐tongs", tala em U, acho que e a pinça de confeiteiro. Fraturas

Lesão da porção ulnar do colateral lateral leva à instabilidade póstero-‐lateral rotatória

Há três possíveis abordagens considerando-‐se redução cirúrgica: reconstrução

A pronação é mais limitada que a supinação porque o tendão do biceps encontra-‐se

Mantêm-‐se a redução com um fixador externo articulado, o que também

Redução através de tração e contra-‐tração no antebraço e braço, em ligeira extensão,

Reduz-‐se primeiro a ulna pelo manobra para luxação posterior enquanto se

A médio-‐lateral é muito rara. O cotovelo permanece evidentemente alargado, pois os

- Fratura-‐Luxação Anterior do Olecrano

No tratamento das instabilidades traumática deve-‐se restabelecer a estabilidade

Tipo I: instabilidade posterolateral rotatória, pivô-‐shift positivo, colateral lateral

Lesao de Essex-‐Lopresti

Fratura-‐luxação de Galeazzi

Fratura-‐luxação de Monteggia

Complicações SD COMPARTIMENTAL. PSEUDOARTROSE. REFRATURA. PERDA DE PRONO-‐

Fratura-‐luxação CMC polegar