UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DANILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWAYAN PROFESI NERS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 30 April 2019

Jam : 10.30 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Ny. A
Usia / tanggal lahir : 24 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : basirih
Suku / bangsa : Banjar
Status pernikahan : menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
Diagnosa medik : Open fraktur ankle
No. medical record : 1460xxx
Tanggal masuk : 27 April 2019
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengeluh nyeri, nyeri bertambah saat bergerak, skala 3, nyeri hilang timbul

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan pada hari rabu tanggal 27 April 2019 pukul 12.00. Klien mengalami
Kecelakaan lalu lintas, klien naik sepeda motor di ditabrak dari arah kanan diprempatan
jalan kinibalu, kemudian jatuh ke arah kiri, tampak luka terbuka di pergelangan kaki
sebelah kanan.

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien tidak pernah dirawat dan tidak pernah melakukan operasi sebelumnya

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
keturunan ataupun menular lainnya.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan selalu bersosialisasi dengan tetangga dan sekitarnya dan selama dirawat
dirawat dirumah sakit klien juga bersosialisasi dengan klien lainnya. Klien mengatakan
ditemani oleh suaminya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Selama dirawat klien mengatakan menjalankan kegiatan keagamaan seperti sholat dan
mengaji, klien dan keluarga juga berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Sadar dan orientasi dengan baik
- Klien berpakaian bersih
- Ekspresi datar, bicara jelas
- Klien klien terbaring ditempat tidur
- BB : 55 kg
- TB : 150 cm

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,7 oC
- Nadi : 109x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Tekanan darah : 110/70 mmHg

3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Inspeksi :simetris, tidak ada pernafasam cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Leher :
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Dada :Bentuk dada (normal), gerakan dada (sama saat inspirasi dan ekspirasi),
tidak ada retraksi
- Tidak terdengar suara napas tambahan (Weezing, Ronchi, Mengi)

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva tidak anemis
- Arteri carotis : teraba
- Tekanan vena jugularis : tidak ada pembesaran
- Ukuran jantung : normal
- Suara jantung : suara jantung S1, S2
- Capillary refilling time : normal ≤ 3 detik

5. Sistem perncernaan
- Bibir : kering
- Mulut klien bersih, klien susah menelan makanan
 - Gaster tidak teraba kembung
- Tidak ada nyeri tekan

6. Sistem indra
- Kelopak mata klien bisa dibuka dan ditutup dengan mudah, tidak terlihat keadaan
abnormal pada bagian kelopak mata, bulu mata dan alis terlihat tebal dan bersih dari
lesi dan penglihatan pasien normal
- Hidung klien terlihat simetris, bersih dan tidak ada sekret
- Telinga klien simetris, tida ada lesi, tidak ada membrane tympani, fungsi
pendengaran baik.

7. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
- Status mental klien terlihat baik, klien bisa berkomunikasi dengan baik.
- Kesadaran compos mentis (eyes 4, motoric 5, verbal 6)
2. Fungsi kranial (-)
3. Fungsi motorik : keadaan otot pasien lemah pada kaki kiri

8. Sistem musculoskeletal
- Bentuk kepala pasien terlihat oval dan tidak ada benjolan
- Bentuk tulang belakang pasien terlihat tegak dan tidak bungkuk
- Kaki pasien sulit untuk digerakkan (open fraktur ankle dextra)
- Kedua tangan pasien mampu digerakkan, tidak ada tanda-tanda abnormal
- Rentang gerak terbatas pada daerah yang fraktur, kemampuan melakukan
mobilisasi dibantu oleh keluarga, tanpak ada keterbatasan gerak karena nyeri, kaki
kanan daerah fraktur tampak terpasang balutan
- Klien terpasang perban pada kaki kanan yang terkena fraktur
- Skala kekuatan otot
5555 5555

5555 2222

Keterangan :
0 : tidak ada pergerakan otot
1 : tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan da nada tahanan sewaktu jauh
2 : mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi
dengan sentuhan akan jatuh
3 : mampu menahan gerak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan
tekan/dorongan dari pemeriksa
4 : kekuatan penuh melawan tekan/dorongan dari pemeriksa dengan sedikit tahanan
5 : kekuatan utuh
 9. Sistem integumen
- Rambut klien bersih
- Kulit klien berwarna sawo matang
- Kuku klien bersih
- Terdapat lesi, bengkak, kemerahan, luka jahitan 10 cm pada bagian fraktur di ankle
kaki kanan

10. Sistem endokrin

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak terjadi ekresi urin berlebihan

11. Sistem perkemihan

- Klien tidak mempunyai riwayat kencing batu dan kencing darah

12. Sistem reproduksi

- Klien mengatakan menggunakan KB

13. Sistem imun

- Alergi : klien tidak ada alergi
- Immunisasi : klien imunisasi lengkap
- Riwayat transfusi dan reaksinya : tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : klien makan hanya ¾
- Menu makan dalam 24 jam : nasi, lauk pauk, dan sayur
- Frekuensi makan dalam 24 jam : klien makan 3 kali sehari
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : makanan kesukaan klien bakso dan
mie ayam, klien tidak mempunyai makanan pantangan
- Pembatasan pola makanan : tidak ada pembatasan pola makan
- Cara makan : klien makan sendiri dan bersama keluarga, di RS klien makan bersama
suami
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : klien meminum teh dan air putih
- Frekuensi minum : ± 10 gelas
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : ≤ 2 liter
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan : di wc
- Frekuensi : 1x/hari, teratur
- Konsistensi : lembek
- Kesulitan dan cara menanganinya : tidak ada kesulitan
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : klien tidak menggunakan obat-obatan
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
- tidur klien teratur
- Jam tidur (siang/malam) : klien kadang tidur siang dan malam
 F. Personal hygiene
- Mandi : selama di RS klien hanya mandi 1x/hari dengan menggunakan sabun, dan
alat mandi lainnya
- Cuci rambut : tidak pernah
- Gunting kuku : setiap minggu
- Gosok gigi : 2x sehari
G. Aktivitas / mobilitas fisik
- Aktivitas klien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Saat di rawat klien hanya
berbaring di tempat tidur
- Tingkat ktivitas atau mobilisasi pasien memerlukan bantuan, pengawasan orang lain
dan peralatan
TINGKAT KATEGORI
AKTIVITAS/MOBILITAS
0 Mampu merawat mandiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain
dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan

H. Rekreasi
Tidak ada jadwal rekreasi, klien hanya berkumpul bersama keluarga dirumah

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
Hemoglobin : 12,9 (normalnya : 14,0-18.0)
Leukosit : 12,9 (normalnya : 4,0-10.5)
Hemotokrit : 39.6 (normalnya : 42.0-52.0)
Kreatinin : 0,64 (normalnya 0,72-1,250
- Ro foto : tampak adanya gambaran fraktur tibia fibula sinistra
- CT Scan : tidak ada
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.: tidak ada
 IX. Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Pemberian
Kontraindikasi
Ketorolac Ketorolac Antiinflama I: Meredakan 2x30 mg IV
si non- pembengkakan dan rasa
steroid nyeri
(OAINS) CI: Infeksi mata, radang
sendi atretis reumatoid, dan
DM
Ranitidin Ranitidin Antihistami I: Menurunkan asam 2x50 mg IV
n lambung yang berlebih
CI: Gangguan ginjal,
pendarahan,m sulit
menelan, muntah,
penurunan berat badan
Ceftriaxon Ceftriaxon Antibiotik I: Mengobati dan mencegah 2x1 IV
Cephalospor infeksi yang disebabkan
in oleh bakteri
CI: gangguan hati, ginjal,
diet rendah, ibu hamil dan
menyusui
Inf RL Per 1000 Normal I:Mengembalikan 20 tpm IV
mL Saline keseimbangan elektrolit
Natrium pada dehidrasi
laktat 3,1
gram, NaCl CI: Hipernatremia, kelainan
6 gram, ginjal, kerusakan sel hati,
KCl 0,3 laktat asidosis
gram,
CaCl2 0,2
gram, air
untuk
injeksi ad
1,000 mL

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 30 April 2019 DS: Agent cedera Nyeri Akut
10.30 WITA fisik (Frakture)
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian pergelangan kaki
sebelah kanan
P: Patah tulang
Q: Sangat nyeri tapi bisa
dikontrol oleh klien
 R: pergelangan kaki sebelah
kanan,
S: 7 / berat (0-10)
T : Nyeri menetap
DO:
- Tampak adanya edema di
area pergelangan kaki,
tampak adanya luka jahitan di
area pergelengan kaki
sebelah kanan
- TD :110/80 mmHg
Nadi: 76x/menit
Respirasi: 25x/ menit
Suhu: 37,7°C
2 30 April 2019 Faktor Risiko: Risiko infiksi
10.30 WITA - Tampak adanya edema di
area pergelangan kaki,
tampak adanya luka jahitan di
area pergelengan kaki
sebelah kanan

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut b/d agent cedera fisik
2. Risiko infeksi

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1 Nyeri Akut b/d Setelah 1. Observasi tekanan 1. Memantau adanya
agent cedera dilakukan nadi serta tanda- peningkatan skala nyeri
biologis tindakan tanda peningkatan 2. Memberikan rasa
keperawatan 1x 2 nyeri nyaman
jam nyeri 2. Posisikan klien 3. Menurunkan tingkan
berkurang senyaman mungkn stress
dengan kriteria 3. Ajarkan teknik 4. Mengurangi nyeri
hasil relaksasi dan secara farmakologi
1. Mampu distraksi
mengontrol 4. Kolaborasi
nyeri pemberian obat
2. Melaporkan
secara verbal
nyeri
berkurang
3. Mampu
mengenali
nyeri
4. Menyatakan
rasa nyaman
 setelah nyer
berkurang
2 Risiko infeksi Setelah 1. Bersihkan 1. Menghindari infeksi
dilakukan lingkungan dari lingkungan
tindakan bahan yang 2. Menghindari infeksi
keperawatan 2x infeksius nosokomial
24 jam, infeksi 2. Pertahankan teknik 3. Mrngindarkan infeksi
tidak terjadi isolasi silang
dengan kriteria 3. Batasi pengunjung 4. Mencegah penyebaran
hasil: 4. Gunakan sabun kuman melalui tangan
1. Tidak terjadi untuk cuci tangan 5. Mencegah infeksi
pembengkakan 5. Kolaborasi secara farmakologi
2. Tidak terjadi pemberian obat
peningkatan
suhu tubuh
3. Tidak terjadi
kemerahan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu, 1 April 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 08.15 00132 1. Mengobservasi 1. Tidak ada
tekanan nadi serta peningkatan nyeri
tanda-tanda N: 98x/m
peningkatan nyeri 2. Klien posisi diri
08.17 2. Memposisikan miring
klien senyaman 3. Klien
08.20 mungkn mendengarkan dan
3. Mengajarkan memperaktikannya
teknik relaksasi dan 4. Pemberian obat
09.50 distraksi ketorolac IV
4. Berkolaborasi
pemberian obat
2 08.21 00004 1. Membersihkan 1. Bekas darah
lingkungan dari persalinan
bahan yang dibersihkan dan
08.26 infeksius disingkirkan dari
2. Mempertahankan dekat pasien
08.30 teknik isolasi 2. Klien di diamkan di
3. Membatasi ruang VK bersalin
08.31 pengunjung 3. Hanya ada 1 orang
4. Menggunakan yang menunggu
sabun untuk cuci 4. Suami klien
tangan mencuci tangan
5. Berkolaborasi 5. Pemberian obat
pemberian obat Ceftriaxon
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Kamis, 2 April 2019

No. Dx Respon Respon Objektif Analisa Perencanaan Paraf
Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
(P)
1 0132 Klien Klien tampak Masalah belum Intervensi
mengatakan kesulitan teratasi dilanjutkan
masih merasa menggerakkan
nyeri kaki kanan nya (1,2,4)

2. 0004 Keluarga klien Pergelangan kaki Masalah belum Intervensi

mengatakan kanan klien teratasi dilanjutkan
pergelangan tampak edema
kaki sebelah (1,2,3,4,5)
kanan klien
tampak bengkak

Hari /Tanggal: Jumaat, 3 April 2019

1 0132 Klien Pergelangan kaki Masalah belum Intervensi
mengatakannya kanan klien teratasi dilanjutkan
nyerinya tampak terbalut
berkurang kalau perban (1,2,4)
diberi obat
2 0004 Keluarga klien Pergelangan kaki Masalah belum Intervensi
mengatakan kanan klien teratasi dilanjutkan
kaki klien sudah tampak terbalut
di lakukan perban (1,2,3,4,5)
dressing atau
perawatan luka
 Banjarmasin, April 2019

Preseptor klinik, Preseptor Akademik,

(.................................................................) (.................................................................)