Nama: An. M.

Faick Ibrahim

26 April 2019

No. RM: 865598

Alamat: Manyar Sabrangan 8B/2

Tgl/ Jam/ SOAP Instruksi

Perawat
20/4/2019 Pasien datang dari IGD dengan diagnose  Observasi TTV dan
13.15 COR + Vomiting keadaan umum
Pagi I:  Observasi balance
cairan
Maheval  BHSP
 Observasi mual
 Penerimaan pasien baru
muntah
 Mengorientasikan pasien dan
 Puasa selama 6 jam
keluarga pada lingkungan ruang
 Mobilisasi bedrest
Al Aqsho 5
 Menjelaskan tentang identitas,
risiko jatuh, cuci tangan, tata
tertib, dan jam kunjung
 Mengobservasi TTV:
N: 72x/menit
R: 20x/menit
Suhu: 36,2°C

20/4/2019 S:  Observasi TTV dan

18.00 Pasien mengeluh pusing berkurang, keadaan umum
Sore masih merasa mual tetapi tidak muntah  Observasi balance
cairan
Ika
 Observasi mual
O: muntah
 Keadaan umum cukup  Mobilisasi duduk
 Kesadaran compos mentis, GCS  Berikan terapi sesuai
15 E4V5M6 program
 Mual (+), muntah (-)
 Makan minum mulai dicoba
pukul 17.20 WIB
 Terpasang infus KaEn 3A di
tangan kiri 14 tpm
 TTV:
N: 84x/menit
R: 26x/menit
Suhu: 36,1°C
  Balance cairan:
Intake:
Infus: 400cc
Minum: 200cc
Obat: 20cc
Output:
Urine: 2x
IWL: 200cc

Dx Medis: COR + Vomiting

A:
 Perfusi cerebral tidak efektif
 Nyeri akut
 Risiko jatuh

P: Lanjutkan intervensi
21/04/2019 S:  Observasi TTV dan
05.00 WIB Pasien mengeluh pusing berkurang keadaan umum
Malam O:  Observasi balance
cairan
HN  Keadaan umum cukup
 Observasi mual
 Kesadaran compos mentis, GCS
muntah
15 E4V5M6
 Berikan terapi sesuai
 Mual (-), muntah (-)
program
 Terpasang infus KaEn 3A di
tangan kiri 14 tpm
 TTV:
N: 82x/menit
R: 22x/menit
Suhu: 36,4°C
 Balance cairan:
Intake:
Infus: 500cc
Minum: 450cc
Obat: 30cc
Output:
Urine: 2x
IWL: 300cc

Dx Medis: COR + Vomiting

A:
 Perfusi cerebral tidak efektif
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 P: Lanjutkan intervensi
21/4/2019 S:  Observasi TTV dan
10.00 WIB Pasien mengeluh pusing berkurang keadaan umum
Pagi O:  Observasi balance
cairan
Ika  Keadaan umum cukup
 Berikan terapi sesuai
 Kesadaran compos mentis, GCS
program
15 E4V5M6
 Mual (-), muntah (-)
 Terpasang infus KaEn 3A di
tangan kiri 14 tpm
 TTV:
N: 82x/menit
R: 26x/menit
Suhu: 36°C
 Balance cairan:
Intake:
Infus: 250cc
Minum: 600cc
Obat: 10,5cc
Output:
Urine: 3x
IWL: 100cc

Dx Medis: COR + Vomiting

A:
 Perfusi cerebral tidak efektif
 Nyeri akut
 Risiko jatuh

P: Lanjutkan intervensi
21/4/2019 S:  Observasi TTV dan
20.00 WIB Pasien mengeluh pusing berkurang keadaan umum
Sore O:  Observasi balance
cairan
Prabowo  Keadaan umum cukup
 Berikan terapi sesuai
 Kesadaran compos mentis, GCS
program
15 E4V5M6
 Rencana besok KRS
 Mual (-), muntah (-)
 Terpasang infus KaEn 3A di
tangan kiri 14 tpm
 TTV:
N: 93x/menit
R: 22x/menit
Suhu: 36,1°C
 Balance cairan:
 Intake:
Infus: 500cc
Minum: 1580cc
Obat: 21cc
Output:
Urine: 5x
IWL: 200cc

Dx Medis: COR + Vomiting

A:
 Perfusi cerebral tidak efektif
 Nyeri akut
 Risiko jatuh

P: Lanjutkan intervensi
22/4/2019 S:  Observasi TTV dan
05.00 WIB Pasien mengeluh pusing berkurang, tidur keadaan umum
Malam cukup  Observasi balance
cairan
Sarah O:
 Observasi mual
 Keadaan umum cukup muntah
 Kesadaran compos mentis, GCS  Berikan terapi sesuai
15 E4V5M6 program
 Mual (-), muntah (-)  Besok rencana KRS
 Terpasang infus D5 ½ NS di
tangan kiri 14 tpm
 TTV:
N: 82x/menit
R: 22x/menit
Suhu: 36,4°C
 Balance cairan:
Intake:
Infus: 750cc
Minum: 1360cc
Obat: 33cc
Output:
Urine: 2x
IWL: 300cc

Dx Medis: COR + Vomiting

A:
 Perfusi cerebral tidak efektif
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 P: Lanjutkan intervensi
22/4/2019 S:  Observasi TTV dan
10.00 Pasien mengeluh pusing berkurang, dan keadaan umum
Pagi terkadang terasa pusing saat miring ke  Observasi balance
cairan
Wahyu kanan dan ke kiri. Pasien mengatakan
 Observasi mual
sudah tidak merasa mual lagi muntah
O:  Berikan terapi sesuai
 Keadaan umum baik program
 Kesadaran compos mentis, GCS  Rencana KRS hari
15 E4V5M6 ini
 Mual (-), muntah (-)
 Terpasang infus Rl di tangan kiri
14 tpm
 TTV:
N: 85x/menit
R: 24x/menit
Suhu: 36,5°C
 Balance cairan:
Intake:
Infus: 150cc
Minum: 1500cc
Obat: 10cc
Output:
Urine: 1x
IWL: 100cc

Dx Medis: COR + Vomiting

A:
 Perfusi cerebral tidak efektif
 Nyeri akut
 Risiko jatuh

P: Lanjutkan intervensi
22/4/2019  Pasien pulang pukul 16.10 WIB
16.10 WIB  Infus sudah di aff
Sore  Surat control sudah diberikan
Prabowo  Pasien mampu berjalan sendiri