ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS PADA ANAK DBD

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama, umur (pada DBD tersering menyerang anak dengan usia kurang 15
tahun), jenis kelamin, alamat, nama orang tua, pendidikan orang tua,
pekerjaan orang tua.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan yang menonjol pada pasien DBD untuk datang ke rumah sakit
adalah panas tinggi dan anak lemah.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil.
Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, anak anak semakin
lemah. Kadang – kadang disertai dengan keluhan batuk, pilek, nyeri
telan, mual, muntah anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala,
nyeri oto dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakkan bola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi
(grade III, IV), melena atau hematemesis.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DBD, anak biasanya
mengalami serangan ulangan DBD dengan tipe virus yang lain.
4) Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita DBD dapat bervariasi. Semua anak
dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat
beberapa faktor predisposisinya. Anak yang menderita DBD sering
mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsumakan menurun. Apabila
kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
mencukupi, maka akan dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinya menjadi kurang.
c. Kondisi lingkungan
 Sering terjadi didaerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju kamar)
d. Pola kebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme
Frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang.
2) Eliminasi alvi (buang air besar)
Anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara pada DBD grade
IV bisa terjadi melena.
3) Eliminasi urin (bang air kecil)
Pada anak DBD akan mengalami urine output sedikit. Pada DBD
grade IV sering terjadi hematuria.
4) Tidur dan istirahat
Nyamuk Aedes Aegypti biasanya menggigit pada siang hari jam 10.00-
12.00 dan sore hari pada jam 16.00-18.00. Anak biasanya sering tidur
pada siang hari dan pada sore hari ,tidak memakai kelambu dan tidak
memakai lotion anti nyamuk.
5) Kebersihan
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung kurang terutama untuk memebersihkan tempat sarang
nyamuk aedes aegypti, dan tidak adanya keluarga melakukan 3m plus
yaitu menutup, mengubur, menguras dan menebar bubuk abate.

e. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut
sampai ujung kaki.
Pemeriksaan fisik secara umum :
1) Tingkat kesadaran
Biasanya ditemukan kesadaran menurun, terjadi pada grade III dan
grade IV karena nilai hematokrit meningkat menyebabkan darah
mengental dan oksigen ke otak berkurang.
2) Keadaan umum
Lemah
3) Tanda-tanda vital (TTV)
Tekanan nadi lemah dan kecil (grade III), nadi tidak teraba (grade IV),
tekanan darah menurun (sistolik menurun sampai 80 mmHg atau
kurang), suhu tinggi (diatas 37,5oC)
4) Kepala
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam.
5) Mata
Konjungtiva anemis
6) Hidung
Hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III,
IV.
7) Telinga
Terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV)
8) Mulut
Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi
perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokkan mengalami
hyperemia pharing
9) Leher
Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak mengalami pembesaran
10) Dada/thorak
I : Bentuk simetris, kadang-kadang tampak sesak.
Pal : Biasanya fremitus kiri dan kanan tidak sama
Per : Bunyi redup karena terdapat adanya cairan yang tertimbun
pada paru
A : Adanya bunyi ronchi yang biasanya terdapat pada grade
III, dan IV.
11) Abdomen
I : Abdomen tampak simetris dan adanya asites.
 Pal : Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali)
Per : Terdengar redup
A : Adanya penurunan bising usus
12) Sistem integument
Adanya petekia pada kulit spontan dan dengan melakukan uji
tourniket. Turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan
lembab. Pemeriksaan uji tourniket dilakukan dengan terlebih dahulu
menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya diberikan tekanan antara
sistolik dan diastolic pada alat ukur yang dipasang pada tangan.
Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya
petekie di bagian volar lengan bawah (Soedarmo, 2008).
13) Genitalia
Biasanya tidak ada masalah
14) Ekstremitas
Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang. Pada kuku
sianosis/tidak
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a) Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi, peningkatan laju metabolisme.

b) Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
c) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif,
kegagalan mekanisme regulasi.
d) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera.
e) Resiko syok berhubungan dengan kebocoran plasma darah
f) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya
suplai oksigen ke jaringan
g) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis (mual, muntah dan anoreksia)
h) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan adanya cairan di rongga
pleura.
(Nanda, 2015)

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tabel 2.2
Intervensi Keperawatan Untuk Pasien DBD

Diagnosis keperawatan NOC NIC

Kekurangan volume Setelah dilakukan Manajemen cairan
cairan tindakan keperawatan a) Pertahankan catatan
diharapkan terjadi intake dan output yang
Definisi : penurunan cairan keseimbangan cairan akurat
intravaskular, interstisial, dengan kriteria hasil : b) Monitor status hidrasi
dan atau intraseluler. Ini a) Tekanan darah tidak (misalnya membrane
mengacu pada dehidrasi. terganggu mukosa lembab, denyut
b) Keseimbangan intake nadi adekuat, dan tekanan
Faktor risiko : dan output tidak darah)
a) Perubahan status mental terganggu c) Monitor vital sign
b) Penurunan tekanan c) Berat badan stabil tidak d) Monitor masukan atau
darah terganggu cairan dan hitung intake
c) Penurunan tekanan nadi d) Turgor kulit tidak kalori harian
d) Penurunan volume nadi terganggu e) Monitor status nutrisi
e) Penurunan turgor kulit e) Hematokrit sedikit f) Dorong pasien untuk
f) Membran mukosa terganggu menambah asupan oral
 kering f) Berat jenis urin sedikit (misalnya, memberikan
g) Kulit kering terganggu sedotan, menawarkan
h) Peningkatan suhu tubuh cairan diantara waktu
Faktor yang berhubungan Setelah dilakukan makan)
dengan : tindakan keperawatan g) Tawari makanan
a) Kehilangan cairan aktif diharapkan hidrasi ringan(misalnya
b) Kegagalan mekanisme tidak terjadi dengan minuman ringan dan
regulasi kriteria hasil : buahan segar/ jus buah)
a) Turgor kulit tidak h) Kolaborasi pemberian
terganggu cairan IV
b) Membran mukosa i) Monitor hasil
lembab tidak laboratorium
terganngu
c) Intake cairan tidak
terganggu
d) Output urin tidak
terganggu
e) Perfusi jaringan tidak
terganggu
f) Tidak ada haus
g) Tidak ada peningkatan
hematokrit
h) Tidak ada nadi cepat
dan lemah
Hipertermia Setelah dilakukan Perawatan Demam
tindakan keperawatan a) Pantau suhu dan tanda-
Defenisi : peningkatan suhu diharapkan tanda vital lainnya
tubuh diatas kisaran normal termoregulasi normal b) Monitor warna kulit dan
dengan kriteria hasil: suhu
Batasan karakteristik : a) Tidak ada c) Berikan obat atau cairan
a) Kunvulsi peningkatan suhu IV (misalnya, antipiretik,
b) Kulit kemerahan tubuh agenantibakteri, dan agen
c) Peningkatan suhu tubuh b) Tidak ada hipertermia anti menggil)
diatas kisaran normal c) Tidak ada sakit kepala d) Monitor penurunan
d) Kejang d) Tidak ada sakit otot tingkat kesadaran
e) Takhikardi e) Tidak ada perubahan e) Tutup pasien dengan
f) Takhipnea warna kulit selimut atau pakaian
g) Kulit terasa hangat f) Tidak ada dehidrasi ringan, tergantung pada
fase demam ( yaitu:
Faktor yang berhubungan memberikan selimut
dengan : hangat untuk fase dingin,
a) Anastesia menyediakan pakaian
b) Penurunan respirasi atau linen tempat tidur
c) Dehidrasi untuk demam
d) Pemajanan lingkungan f) Dorong konsumsi cairan
yang panas g) Fasilitasi istirahat
e) Penyakit h) Kompres hangat pasien
f) Peningkatan laju pada lipat paha dan aksila
metabolisme
Resiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan
tindakan keperawatan a) Monitor ketat tanda-
Definisi : beresiko diharapkan keparahan tanda perdarahan
mengalami penurunan kehilangan darah tidak b) Catat nilai Hb dan Ht
volume darah yang dapat terjadi dengan kriteria sebelum dan sesudah
mengganggu kesehatan hasil : terjadinya perdarahan
a) Tidak ada kehilangan c) Monitor nilai labor
Faktor resiko : darah yang terlihat d) Monitor status cairan
a) Aneurisme b) Tidak ada hematuria yang meliputi intake dan
b) Defisiensi pengetahuan c) Tidak ada keluar darah ouput
dari anus e) Observasi adanya darah
d) Tidak ada hematemesis dalam sekresi cairan
e) Tidak ada penurunan tubuh
tekanan darah sistolik f) Instruksikan pasien untuk
f) Tidak ada penurunan meningkatkan makanan
tekanan darah diastolik yang kaya vitamin K
g) Instruksikan keluarga
Setelah dilakukan untuk memonitor tanda-
tindakan keperawatan tanda perdarahan dan
diharapkan koagulasi mengambil tindakan yang
darah membaik dengan tepat jika terjadi
kriteria hasil: perdarahan (misalnya:
a) Tidak ada deviasi dari lapor kepada perawat)
kisaran normal
pembentukan bekuan
b) Tidak ada deviasi dari
kisaran normal waktu
prtrombin (PT)
c) Tidak ada deviasi dari
kisaran normalwaktu
parsial tromboplastin
(PTT)
d) Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
hematokrit (Hct)
e) Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
hemoglobin (Hb)
f) Tidak ada peradarahan
g) Ringan petekie
h) Tidak ada ekimosis
i) Tidak ada BAB
berdarah
 j) Tidak ada hematuria
k) Tidak ada
hematemesis
l) Tidak ada gusi darah

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

tindakan keperawatan a) Lakukan pengkajian
Defenisi : pengalaman diharapkan tingkat nyeri secara
sensori dan emosional yang nyeri berkurang dengan komprehensif termasuk
tidak menyenangkan yang kriteria hasil: lokasi, karakteristik,
muncul aibat kerusakan a) Tidak ada nyeri yang durasi, frekuensi,
jaringan yang aktual atau dilaporkan kualitas dan faktor
potensial atau digambarkan b) Tidak ada mengerang presipitasi
dalam hal kerusakan dan menangis b) Observasi reaksi non
sedemikian rupa c) Tidak ada menyeringit verbal dari
d) Tidak ada ketegangan ketidaknyamanan
Batasan karakteristik : otot c) Gunakan teknik
a) Perubahan selera e) Tidak ada kehilangan komunikasi terapeutik
makan nafsu makan untuk mengetahui
b) Perubahan tekanan f) Tidak ada Ekspresi pengalaman nyeri
darah wajah nyeri pasien
c) Perubahan frekuensi d) Kaji kultur yang
jantung Setelah dilakukan mempengaruhi respon
d) Perubahan frekuensi tindakan keperawatan nyeri
pernapasan diharapkan kontrol e) Evaluasi pengalaman
e) Mengekspresikan nyeri teratasi dengan nyeri masa lampau
perilaku kriteria hasil : f) Evaluasi bersama pasien
f) Masker wajah a) Sering menunjukkan dan tim kesehatan lain
g) Gangguan tidur mengenali kapan nyeri tentang ketidakefektifan
terjadi kontrol nyeri masa
b) Secara konsisten lampau
menunjukkan g) Bantu pasien dan
Faktor yang berhubungan menggambarkan faktor keluarga untuk mencari
dengan : agen cedera ( misal nyeri dan menemukan
biologis, zat kimia, fisik, c) Sering menunjukkan dukungan
psikologis) menggunakan tindakan h) Kontrol lingkungan
pengurangan (nyeri) yang dapat
tanpa analgetik mempengaruhi nyeri
d) Sering menunjukkan seperti suhu ruangan,
melaporkan perubahan pencahayaan dan
terhadap gejala nyeri kebisingan
pada professional i) Kurangi faktor
kesehatan presipitasi nyeri
j) Pilih dan lakukan
Setelah dilakukan penanganan nyeri
tindakan keperawatan (farmakologi,non
diharapkan status farmakologi dan inter
kenyamanan meningkat personal)
dengan kriteria hasil: k) Kaji tipe dan sumber
a) Tidak terganggu nyeri untuk menentukan
kesejahteraan fisik intervensi
b) Tidak terganggu l) Berikan analgetik untuk
control terhadap gejala mengurangi nyeri
(Sambungan) m) Evaluasi keefektifan
c) Tidak terganggu kontrol nyeri
kesejahteraan n) Dukung tingkatkan
kesejahteraan istirahat/ tidur yang
psikologis adekuat untuk
d) Tidak terganggu membantu penurunan
lingkungan fisik nyeri
e) Tidak terganggu suhu o) Kolaborasikan dengan
ruangan dokter jika ada keluhan
f) Tidak terganggu dan tindakan nyeri tidak
dukungan sosial dari berhasil
keluarga
Pemberian analgetik
a) Tentukan lokasi,
karakteristik,kualitas,da
n derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b) Cek instruksi dokter
tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
c) Cek riwayat alergi
d) Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
e) Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
f) Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian,dan dosis
optimal
g) Pilih rute pemberian
secara IV,IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
h) Monitor vital sign
 sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik
pertama kali
i) Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
j) Evaluasi efektifitas
analgesic,tanda dan
gejala (efek samping)
Resiko syok Setelah dilakukan Manajemen hipovolemi
tindakan keperawatan
Defenisi : berisiko terhadap diharapkan keparahan a) Monitor status
ketidakcukupan aliran darah syok: hipovolemik tidak hemidinamik, meliputi
ke jaringan tubuh, yang terjadi dengan kriteria nadi, tekanan darah.
dapat mengakibatkan hasil: b) Monitor adanya tanda-
disfungsi seluler yang a) Tidak ada penurunan tanda dehidrasi
mengancam jiwa tekanan nadi perifer (misalnya: turgor kulit
b) Tidak ada penurunan buruk, capillary refill
Faktor resiko : tekanan darah sistolik terlambat, nadi lemah,
a) Hipotensi c) Tidak ada penurunan membrane mukosa
b) Hipovolemia tekanan darah diastolik kering, dan penurunan
c) Hipoksemia d) Tidak ada urin output
d) Hipoksia melambatnya waktu c) Monitor adanya sumber-
e) Infeksi pengisian kapiler sumber perdarahan
f) Sepsis e) Tidak ada nadi lemah (misalnya: perdarahan,
g) Sindrom respons dan halus muntah, keringat yang
inflamasi sistemik f) Tidak ada akral dingin, berlebihan)
kulit lembab/ basah d) Monitor adanya bukti
g) Tidak ada penurunan laboratorium terkait
tingkat kesadaran dengan kehilangan
darah (misalnya:
Setelah dilakukan hemoglonin,
tindakan keperawatan hematoktrit,
diharapkan tanda-tanda trombombosit)
vital dalam rentang e) Dukung asupan cairan
normal dengan kriteria oral (misalnya: berikan
hasil: cairan lebih dari 24 jam
a) Tekanan darah sistolik dan berikan cairan
tidak ada deviasi dari dengan makanan), jika
kisaran normal tidak ada kontraindikasi
b) Tidak ada deviasi dari f) Berikan cairan IV
kisaran normal tekanan isotonic (misalnya
darah diastolic cairan normal saline atau
c) Tidak ada deviasi dari Ringer Laktat)
kisaran normal tekanan untuk rehidrasi
nadi ekstraseluler dengan
 d) Tidak ada deviasi dari tetesan aliran yang tepat
kisaran normal tingkat g) Instruksikan pada pasien
dan irama pernapasan dan/atau keluarga untuk
mencatat intake dan
output, dengan tepat
h) Instruksikan pada pasien
dan/atau keluarga
tindakn-tindakan yang
dilakukan untuk
mengatasi hopivolemi

Monitor tanda-tanda vital

a) Minitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernapasan
b) Inisiasi dan pertahankan
perangkat pemantauan
suhu tubuh secara terus-
menerus dengan tepat
c) Monitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
d) Monitor sianosis sentral
dan perifer
e) Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemi
jaringan perifer tindakan keperawatan a) Monitor status
diharapkan Perfusi hemodinamik, meliputi
Defenisi: penurunan jaringan: perifer tidak nadi, tekanan drah, MAP,
sirkulasi darah ke perifer terganggu dengan CVP, PAP, CO.
yang dapat mengganggu kriteria hasil: b) Monitor adanya tanda-
kesehatan a) Tidak ada deviasi dari tanda dehidrasi
kisaran normal (misalnya., turgor kulit
Batasan karakteristik: pengisian kapiler jari buruk, capillary refill
a) Tidak ada nadi dan jari kaki terlambat, nadi lemah,
b) Perubahan fungsi b) Tidak ada deviasi dari sangat haus, membrane
motorik kisaran normal Suhu mukosa kering, dan
c) Perubahan karakteristik kulit ujung kaki dan penurunan urin output
kulit (warna, elastisitas, tangan c) Monitor adanya sumber-
kelembapan, kuku, c) Kekuatan denyut nadi sumber kehilangan
suhu) karotis, brakialis, cairan (misalnya.,
d) Perubahan tekanan radial, femoralis, pedal perdarahan, muntah,
darah di ekstremitas bagian kiri dan kanan diare, keringat yang
e) Warna tidak kembali ke dalam kisaran normal berlebihan, dan takpnea)
 tungkai saat diturunkan d) Tekanan darah sistolik d) Posisikan untuk perfusi
f) Kelambatan dan diastolik tidak ada perifer
penyembuhan luka deviasi dari kisaran
perifer normal tekanan darah Monitor tanda-tanda vital
g) Penurunan nadi sistolik dan diastolik a) Minitor tekanan darah,
h) Edema dalam kisaran normal nadi, suhu, dan status
i) Nyeri ekstremitas e) Tidak ada muka pucat pernapasan
j) Pemendekan jarak total f) Tidak ada kelemahan b) Inisiasi dan pertahankan
yang ditempuh dalam uji otot perangkat pemantauan
berjalan enam menit suhu tubuh secara terus-
k) Warna kulit pucat saat menerus dengan tepat
elevasi c) Monitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
d) Monitor sianosis sentral
dan perifer
e) Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda vital
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Nutrisi Kurang Dari tindakan keperawatan a) Kaji adanya alergi
Kebutuhan Tubuh status nutrisi: asupan makanan
makanan dan cairan b) Kolaborasi dengan ahli
Defenisi: asupan nutrisi teratasi dengan kriteria gizi untuk menentukan
tidak cukup untuk memenuhi hasil: jumlah kalori dan nutrisi
kebutuhan a) asupan makanan yang dibutuhkan pasien
metabolic secara peroral c) Berikan informasi
sepenuhnya adekuat tentang kebutuhan
Batasan Karakteristik: b) Asupan cairan secara nutrisi
a) Berat badan 20% atau peroral sepenuhnya
lebih dibawah rentang adekuat Monitor Nutrisi
berat badan ideal c) Asupan cairan a) Monitor adanya
b) Bising usus hiperaktif intravena sepenuhnya penurunan berat badan
c) Kelemahan otot untuk adekuat b) Monitor lingkungan
mengunyah d) Asupan nutrisi selama makan
d) Kelemahan otot untuk parenteral sepenuhnya c) Monitor kulit kering dan
menelan adekuat perubahan pigmentasi
e) Kehilangan rambut d) Monitor kekeringan,
berlebihan rambut kusam, dan
f) Membran mukosa pucat mudah patah
g) Ketidakmampuan e) Monitor mual muntah
memakan makanan f) Monitor kadar albumin,
h) Nyeri abdomen total protein, Hb, Ht
Faktor yang g) Catat adanya edema,
Berhubungan: hiperemik, hipertonik,
a) Faktor biologis papilla lidah dan cavitas
b) Ketidakmampuan
 mencerna makanan oral
c) Kurang asupan makanan
Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan Terapi Oksigen
Napas tindakan keperawatan a) Pertahankan kepatenan
diharapkan pola napas jalan napas
Defenisi: Inspirasi dan/ atau efektif dengan kriteria b) Siapkan peralatan
ekspirasi yang tidak member hasil: oksigen dan berikan
ventilasi adekuat a) Frekuensi pernapasan melalui system
tidak ada deviasi dari humidifier
Faktor Resiko: normal c) Berikan oksigen
a) Perubahan kedalaman b) Suara perkusi nafas tambahan seperti yang
pernapasan tidak ada deviasi dari diperintahkan
b) Perubahan ekskursi (Sambungan)
dada kisaran normal d) Monitor aliran oksigen
c) Mengambil posisi tiga c) Kapasitas vital tidak e) Monitor efektifitas
titik ada deviasi dari kisaran terapi oksigen
d) Bradipnea normal f) Atur posisi untuk
e) Penurunan tekanan meringankan sesak
ekspirasi napas
f) Penurunan tekanan g) Monitor status
inspirasi pernapasan dan
g) Penurunan ventilasi oksigenasi,
semenit sebagaimana mestinya
h) Penurunan kapasitas
vital
i) Dispnea
j) Pernapasan cuping
hidung
k) Fase kespirasi
memanjang
l) Takipnea

Faktor Berhubungan:
a) Ansietas
b) Posisi tubuh
c) Deformitas tulang
d) Deformitas dinding
dada
e) Keletihan
f) Hiperventilasi
g) Sindrom hipoventilasi

Sumber: Nanda (2015); Nursing Interventions Classification (NOC) (2013); Nursing Outcome
Classification (NIC) (2013)