FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACION BACTERIOLOGICA

1. DISA/DIRESA: ……………………………………………………….…………….. Red de Salud ……………………………………………………………………

2. EESS : …………………………………………………….……………………….Servicio: Cama N°
3. …………………………………………………………………….........................................................................Edad: Sexo:
Historia Clínica : DNI: Teléfono F/N:
Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Provincia:……………………………………………………………………………….…….Distrito:…………………………………………………………………………………
Referencia:………………………………………………………………………..………Correo electronico: …………………………………………………………………
4. Tipo de Muestra: Esputo Otro: Especificar:
5. Antecedentes de tratamiento: Nunca tratado Antes tratado: recaída Abandono Recup Fracaso:
6. Diagnóstico: S.R Seg. Diagnostico Rx Anormal Otro:
7. Control de Tratamiento: Mes Esq. TB Sensible Esq. DR Esq. MDR Esq. XDR Otros:
8. Ex. Solicitado : Baciloscopia : 1ra M 2 da M Otros (Especificar N°) Cultivo
9. Prueba de Sensibilidad: Rápida: Especificar: Convencional: Especificar:
10. Otro examen (Especificar): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
11. Factores de Riesgo TB resistente a Medicamentos: ………………………………………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................................................................................................
12. Fecha de Obtención de Muestra: ……………………………………………………………. Calidad de muestra ADECUADA
INADECUADA
13. Datos del Solicitante: Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono celular:……………………………………………………….Correo: ……………………………………………………………..

(PARA SER LLENADO POR EL LABORATORISTA)

14. RESULTADOS:
N° de Registro Resultados ( solo anotar en la casilla correspondiente)
de Aspecto
FECHA PROCEDIMIENTO NEGATIVO N° POSITIVO (Anotar. +,++,+++ con
Laboratorio Macroscópico
Anotar (- ) BAAR/Colonias color rojo)
Baciloscopia

Cultivo

15. Apellidos y Nombres del Laboratorista: …………………………………………………………………………………. Fecha de Entrega:……………………

16. OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...