LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG 17
RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH

DWI RAHAYU SETIYOWATI

1601031028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA RINGAN

A. Pengertian
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanent (Irwana, 2009). Cidera kepala meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak dan otak. Cidera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang
paling serius di antara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik
sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Lebih dari setengah dari semua pasien
cidera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap cidera bagian tubuh
lainnya. Adanya shock hipovolemik pada pasien cidera kepala biasanya karena
cidera tubuh bagian lainnya (Ariani, 2012). Cedera kepala ringan adalah cedera
kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin,
2000). Cedera kepala ringan adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak
lebih dari 10 menit akibat dari trauma kepala yang tidak disertai muntah,
tampak pucat (Haryono, 2005).
B. Anatomi Kepala
1. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan
perikranium (Japardi, I., 2002).
2. Tulang Tengkorak
Tengkorak adalah tulang kerangka dari kepala yang disusun menjadi dua bagian
yaitu kranium (kalvaria) yang terdiri atas delapan tulang dan kerangka wajah
yang terdiri atas empat belas tulang. Rongga tengkorak mempunyai permukaan
atas yang dikenal sebagai kubah tengkorak, licin pada permukaan luar dan pada
permukaan dalam ditandai dengan gili-gili dan lekukan supaya dapat sesuai
dengan otak dan pembuluh darah. Permukaan bawah dari rongga dikenal
sebagai dasar tengkorak atau basis kranii. Dasar tengkorak ditembusi oleh
 banyak lubang supaya dapat dilalui oleh saraf dan pembuluh darah (Pearce,
EC.,2008).

3. Meningeal
Meningeal merupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang
belakang. Fungsi meningeal yaitu melindungi struktur saraf halus yang
membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan
memperkecil benturan atau getaran terdiri atas 3 lapisan, yaitu:
a. Durameter (Lapisan sebelah luar)
Durameter ialah selaput keras pembungkus otak yang berasal dari
jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput
tulang tengkorak dan dura meter propia di bagian dalam. Di dalam
kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Durameter pada tempat
tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena dari otak,
rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior yang terletak diantara
kedua hemisfer otak
b. Selaput Arakhnoid (Lapisan tengah)
Selaput arakhnoid merupakan selaput halus yang memisahkan
durameter dengan piameter yang membentuk sebuah kantong atau
balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral.
c. Piameter (Lapisan sebelah dalam)
Piameter merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan
jaringan otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui
struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trebekel. Tepi falks serebri
membentuk sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis inferior yang
mengeluarkan darah dari flaks serebri. Tentorium memisahkan
cerebrum dengan serebellum (Pearce, EC.,2008).

Gambar Lapisan Meningeal

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan
cedera olah raga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau
peluru. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan
kecacatan utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan dilokasi kejadian dan
transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat
darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya
a. Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat, seperti luka tembus peluru, pisau.
b. Trauma oleh benda tumpul
Contoh : Pukulan, tabrakan mobil, terjatuh, cedera saat berolah raga, dan
lain-lain yang dapat menyebabkan cedera menyeluruh (difus). Kerusakan
terjadi ketika energi atau kekuatan diteruskan ke substansi otak. Energi
diserap oleh lapisan pelindung yaitu rambut, kulit, kepala, tengkorak dn
otak.

D. Klasifikasi
Klasifikasi cedera kepala dapat dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Menurut jenis luka atau cedera
a. Cedera kepala terbuka, trauma yang menembus tengkorak dan jaringan
otak
b. Cedera kepala tertutup, dapat disamakan pada pasien dengan gagar otak
ringan dengan edema serebral yang luas
2. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Gaslow Coma Scale)
a. Cedera kepala ringan (CKR)
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari
30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur
tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera kepala sedang: (CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30
menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera kepala berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau
terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral,
laserasi atau hematoma intracranial.
 3. Menurut aktif tidaknya kepala
a. Akselerasi
Kepala diam, benda aktif mendekati kepala benda
b. Deselerasi
Kepala aktif mendekati kepala benda

E. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah: Pingsan tidak lebih
dari 10 menit, tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah
sadar timbul nyeri, pusing, muntah, GCS 14-15, tidak terdapat kelainan
neurologis. Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara
progresif menjadi abnormal, respon pupil mungkin lenyap atau progresif
memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan
tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan intrakranial,
perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

F. Patofisiologi
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan
langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-
deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi
peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya
benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada
daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut
contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti
secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara
tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi
dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup). Cedera sekunder
merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul
 sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema
otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan
intrakranial dan perubahan neurokimiawi.

G. Komplikasi
1. Herniasi otak : akibat dari edema dan peningkatan TIK
2. Hidrosefalus : akibat peningkatan akumulasi cairan serebrospinal
3. Infeksi : terjadi pada cedera kepala terbuka
4. SIADH : terjadi bila lesi mengenai hipotalamus
SIADH (Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone secretion) dapat
didefinisikan sebagai gangguan produksi hormon antidiuretik ini
menyebabkan retensi garam atau hiponatremia

H. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan.
b. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti
kelainan pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.
c. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
petologis.
d. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur)
e. BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi
korteks dan batang otak.
f. PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan
aktivitas metabolisme pada otak.
g. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub
araknoid.
h. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang
berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental.
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan
dilakukan menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan
oleh tim yang terdiri dari perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan
bedah saraf, radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik. Klien dengan cedera
kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan, selama transportasi : di
ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU sebab
sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan
sebagainya. Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan
berdasarkan beratnya cedera yang didasarkan atas kesadaran pada saat
diperiksa.
1. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )
a. Cedera kepala simpleks ( simple head injury )
Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan
kesadaran, amnesia maupun gangguan kesadaran lainya. Pada klien
demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi hanya atas
indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.
b. Kesadaran terganggu sesaat
Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan
saat diperiksa sudah sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto
kepala dan penatalaksanaan selanjutnya seperti cedera kepala simpleks.
2. Klien dengan kesadaran menurun
Cedera kepala ringan atau minor head injury (GCS : 14-15). Kesadaran
disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral.
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala,
CT Scan Kepala dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial,
misalnya ada interval lusid, pada follow up kesadaran semakin menurun
atau timbul lateralisasi, observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral
disamping tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai dengan
cedera multipel fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral
juga bisa disertai dengan kelainan sistemik.
Menurut Satyanegara (2010) indikasi rawat inap pada penderita dengan cedera
kepala ringan adalah:
1. Amnesia antegrade/pascatraumatik
2. Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yang moderat sampai berat
3. Adanya riwayat penurunan kesadaran/pingsan
4. Intoksikasi alkohol atau obat-obatan
5. Adanya fraktur tulang tengkorak
6. Adanya kebocoran likuor serebro-spinalis (ototore/rinorre)
 7. Cedera berat bagian tubuh lain
8. Indikasi sosial (tidak ada keluarga/ pendamping di rumah)
Indikasi untuk tindakan operatif pada kasus cedera kepala ditentukan oleh
kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara
umum digunakan panduan sebagai berikut :
1. Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial
atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial
2. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta
gejala dan tanda fokal neurologis semakin berat
3. Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat
4. Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm
5. Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmhg.
6. Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang ct scan
7. Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak

J. Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan, meliputi:
a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi,
penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu,
dan riwayat kesehatan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik head to toe
c. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).
d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional
1) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa).
2) Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat).
3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas).
4) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan
frekuensi).
5) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/
minum, peristaltik, eliminasi).
6) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi).
7) Sistem reproduksi.
8) Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)
9) Pola Makan / cairan.
Gejala: mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda:
muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk,
air liur keluar,disfagia).
10) Aktifitas / istirahat
Gejala: merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan. Tanda:
perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia,
cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus
otot dan tonus spatik.
11) Sirkulasi
Gejala: normal atau perubahan tekanan darah. Tanda: perubahan
frekuensi jantung (bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).
12) Integritas ego
Gejala: perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis).
Tanda: cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi
dan impulsive.
13) Eliminasi
Gejala: inkontinensia kandung kemih/usus atau megalami gangguan
fungsi,
14) Neurosensori
Gejala: kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam
penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, fotopobia.
Tanda: perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian
/konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku
dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris),
Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan,
penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah
tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia,
hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat
sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.
15) Nyeri dan kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda
bisaanya sama.
 Tanda: wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan jaringan otak
b. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.
c. Resiko infeksi
d. Kerusakan integritas kulit: luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik
3. Rencana Tindakan
a. Resiko ketidakefektifan jaringan otak
TUJUAN & KRITERIA HASIL
Tujuan:
Resiko tidak terjadi
NOC:
Circulation status
Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.
2) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
3) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
RENCANA TINDAKAN
NIC: Manajemen sensasi perifer
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instrusikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
5. Kolaborasi pemberian analgetik

b. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik

TUJUAN & KRITERIA HASIL
Tujuan:
Nyeri klien berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan
NOC:
Kontrol nyeri
Kriteria Hasil:
1) Mengenali kapan nyeri terjadi
2) Menggambarkan faktor penyebab
3) Menggunakan tindakan pencegahan
4) Melaporkan perubahan terhadap nyeri
5) Ekspresi wajah
6) Tanda-tanda vital
RENCANA TINDAKAN
NIC: Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri klien.
4. Gali bersama klien faktor yang dapat menurunkan dan memberat nyeri.
5. Anjurkan menggunakan teknik non farmakologi dengan teknik distraksi
dan relaksasi.
6. Berikan informasi mengenai nyeri yang dirasakan
7. Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter

c. Resiko infeksi
TUJUAN & KRITERIA HASIL
NOC : Immune Status
Infection Control
Kriteria Hasil
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batasa normal

RENCANA TINDAKAN
NIC : Infection Control
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Berikan terapi antibiotic bila perlu
6. Monitor tanda dan gejala infeksi

d. Kerusakan integritas kulit: luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik
TUJUAN & KRITERIA HASIL
NOC : Tissue Integrity : skin and mucous membran
Kriteria Hasil
4) Integritas kulit yang baik bias dipertahankan ( sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi,pigmentasi )
5) Tidak ada luka/lesi pada kulit\
6) Perfusi jaringan baik

RENCANA TINDAKAN
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
 Perencanaan
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen cidera Tujuan: NIC: Manajemen Nyeri
fisik: post traumatik. Nyeri klien berkurang atau hilang setelah 8. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dilakukan tindakan keperawatan 2x24 9. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
jam ketidaknyamanan
NOC: 10. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
Kontrol nyeri mengetahui pengalaman nyeri klien.
Kriteria Hasil: 11. Gali bersama klien faktor yang dapat menurunkan
7) Mengenali kapan nyeri terjadi dan memberat nyeri.
8) Menggambarkan faktor penyebab 12. Anjurkan menggunakan teknik non farmakologi
9) Menggunakan tindakan pencegahan dengan teknik distraksi dan relaksasi.
10) Melaporkan perubahan terhadap 13. Berikan informasi mengenai nyeri yang dirasakan
nyeri 14. Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter
11) Ekspresi wajah
12) Tanda-tanda vital
Resiko ketidakefektifan perfusi NIC: Manajemen sensasi perifer
jaringan otak Tujuan: 6. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Resiko tidak terjadi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
NOC: 7. Monitor adanya paretese
Circulation status 8. Instrusikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
Kriteria Hasil: ada isi atau laserasi
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang 9. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
ditandai dengan : 10. Kolaborasi pemberian analgetik
4) Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan.
5) Tidak ada tanda-tanda peningkatan
 tekanan intrakranial
6) Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
Resiko kekurangan volume
cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani, I. 2012. Keperawatan Dewasa II Cidera Kepala. Stikes Ngudi Waluyo.

Ungaran. Dalam http://www.scribd.com.

Bulechek, et al. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Elsevier:

Mocomedia

Irwana, O. 2009. Cidera Kepala. Fakultas Kesehatan Universitas Riau. Riau.

Dalam http://www.yayanakhyar.co.nr

Moorhead, et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier:

Mocomedia

NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi

2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC

Nurarif dan Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa Nanda, NIC NOC dalam Berbagai Kasus. Jilid 1.
Yogyakarta: Mediaction