You are on page 1of 3

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN(PAK)

STROKE

1. Pengertian Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak


yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin,
2008).
2. Asessmen 1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau
Keperawatan hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan
(biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami
ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
3. Diagnosis 1. Hambatan komunikasi verbal b.d sirkulasi ke
Keperawatan otak(00051)
2. Ketidakefektifan pola nafas(00032)
3. Defisit perawatan diri(00108)
4. Hambatan mobilitas fisik(00085)
5. Resiko Aspirasi(00039)
4. Kriteria 1. Klien dapat mengkomunikasikan kebutuhan kepada staff
Evaluasi/Nursing 2. Klien dapat mengkomunikasikan perasaan dengan
Outcome menggunakan cara alternatif lainnya.
3. Cyanosis berkurang/ tidak ada.
4. Dyspnea berkurang/tidak ada.
5. Penggunaan otot2 bantu pernafasan berkurang/tidak ada.
6. Sputum dapat dikeluarkan.
7. Irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal
8. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan).
9. Aktifitas fisik klien meningkat.
10. Klien mampu menggunaan alat Bantu secara benar untuk
mobilisasi.
11. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal.
12. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene.
13. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas abnormal
5 Intervensi 1. Monitoring TTV terutama pernafasan pasien setiap ....jam.
Keperawatan 2. Monitor saturasi oksigen stiap....jam.
3. Kaji kemampuan klien untuk berbicara, mendengar,
menulis, membaca dan memahami
4. Monitoring irama, kedalaman dan upaya per nafasan.
5. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan
keluarga dan tim kesehatan.
6. Identifikasi cara komunikasi yang sesuai dengan kondisi
pasien.
7. Lakukan auskultasi. Monitoring adanya suara nafas
tambahan sebelum dan sesudah dilakukan suctioning.
8. Perhatikan pergerakan dada, apakah ada ketidaksimetrisan
saat bernafas, dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan.
9. Monitor pola pernafasan apakah adanya
bradypnea/tachypnea, hyperventilasi dan lainnya.
10. Pastikan kepatenan jalan nafas.
11. Pertahankan kontak mata dengan klien.
12. Bicara dengan perlahan, jelas dan tenang menghadap
kearah klien.
13. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi
stimuli komunikasi.
14. Motivasi klien untuk berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan.
15. Beri reinforcement positif atas usaha klien untuk
berkomunikasi.
16. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian therapi dan
tindakan medis lainnya
17. Kolaborasi dengan rehab medik untuk fisiotherapi dada
18. Pantau adanya peningkatan kegelisahan, kecemasan

6. Informasi dan 1. Diskusikan perencanaan perawatan dirumah, meliputi


edukasi pengobatan, peralatan yang mendukung, tanda& gejala yg
harus diwaspadai.
2.
1. Evaluasi 1. Klien dapat berkomunikasi dengan jelas..
2. Pola nafas kembali efektif
3. Perawatan diri terpenuhi.
4. Mobilitas fisik dapat dilaksanakan dengan baik.
5. Kepatenan jalan nafas terjaga.
2. Penelaah Kritis

3. Kepustakaan 1. Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi


Keperawatan. Jakarta: EGC
2. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi.
Jakarta: EGC
3. Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification
(NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
4. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran,
Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
5. Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions
Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River.
6. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
7. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan
NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
8. Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y.
Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.