ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. P DENGAN ATRESIA ESOFAGUS DI RUANG NICU

RSUD. DR. MOEWARDI SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 15/11/2018 – NICU : 27/11/2018

Tgl/Jam Pengkajian : Rabu, 28/11/2018 Jam 08.00 WIB
Metode pengkajian : Alloanamnesis, pemeriksaan fisik, observasi
Dignosa Medis : Atresia Esofagus + Post Gastrostomi Stamm
No. Registrasi : 4137xxxx

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. P
Tempat/tanggal lahir : Surkarta, 15 November 2018
Nama Ayah/Ibu : Tn. A dan Ny. P
Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta
Pendidikan Ayah : S1
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : S1
Alamat/No. Telepon : Gempolan Dukuh Mojolaban Sukoharjo
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa

2. Keluhan Utama
Sesak Napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi post gastrostomy stamm atas indikasi atresia esophagus di sertai Sepsis
neonatorum, pneumonia konginetal, hiperbilirubinemia. Bayi lahir dengan Sectio
Caesaria BBLR pada tanggal 15/11/2018 jam 16.46 WIB di RS. Moewardi Surakarta
4. Primary Survey
a. Airway :
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
…..
b. Breathing :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…..
c. Circulation :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…..
d. Disability :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…..
e. Eksposure :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…..

5. Secondary Survey
a. AMPLE
1) Alergi :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Medikasi :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3) PostIllness :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) LastMeal :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5) Environtment :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Sesak napas
2) Riwayat penyakit sekarang
Bayi pindahan dari Ruang Operasi dengan Post Gastrostomy Stamm atas indikasi
Atresia Esofagus. Bayi disampaikan sulit minum ASI sejak lahir, Bayi selalu tersedak
ketika di beri ASI. Sesak nafas dikeluhkan tiba-tiba sejak lahir setelah setiap diberikan
ASI. Tangisan Bayi kuat dan terkesan suaranya merintih. Bayi dikeluhkan sesak napas
karena produksi air liur yang banyak.
Keadaan umum lemah, tangis (+) merintih, sesak napas (+), demam (-), perut
kembung (-), kejang (-), muntah (-). BAB (-), BAK (+), frekuensi 4-5 kali sehari dan
warna kuning jernih.

3) Riwayat Penyakit dahulu

Bayi lahir dengan SC atas indikasi ibu Intrauterine Growth Restriction (IUGR), lahir
dengan BB : 2300 gram tanggal 15/11/2018 jam 16.46 WIB di RS. Moewardi
Surakarta
4) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Bayi.
5) Pengakajian prenatal
….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6) Pengkajian Intranatal
….
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7) Pengkajian Postnatal
….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan Fisik/ Persistem
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : S5
Tanda vital Nadi : ……………………… Suhu : ……………………… RR : ………………………TD : ………………………
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan 2300 gram 2500
2. Panjang Badan 49 49
3. Lingkar Kepala 31 31

1) Sistem Kardiovaskuler
HR : x/menit
I :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…
P :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
….
P :
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…..
A :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..

2) Sistem Gastrointestinal
I :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
P :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
….
P :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
A :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
3) Sistem Integument
I :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
P :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
….
4) Sistem Muskuloskeletal
I :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………...
P :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………..
5) Sistem Neurosensori
a) Refleks Moro
….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Refleks menggenggam
….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Reflek rooting
….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

d) Refleks menghisap
….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6) Sistem urinary
 ….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7) Sistem pengindraan
….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
8) Sistem pernapasan
I :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………………...
P :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…..
A :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…...
P :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Data tambahan
1) Pola Aktivitas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………
2) Status Nutrisi
 ….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Status Cairan
….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4) Pemeriksaan tingkat perkembangan
Bahasa : ……………………………………………………………………………
Motorik halus : ……………………………………………………………………………
Motorik kasar : ……………………………………………………………………………
5) Pengkajian Laktasi
.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

I. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
 8. Pemeriksaan penunjang Hasil laboratorium tanggal

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Terapi
….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Analisan data
KOMENTAR :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

II. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Kognitif dan bahasa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………