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Colegio Santo Tomás

U.T.P

Sr.(a) Apoderado(a):
Junto con saludar, solicito a Usted responder la siguiente encuesta con la mayor veracidad y claridad
posible. Estos datos son confidenciales, por lo tanto, son de uso exclusivo del establecimiento, lo que nos permitirá
estar más informados acerca de las necesidades de su hijo(a), disponer de la información necesaria en caso de
emergencia y además contar con los antecedentes requeridos para poder optar a cualquier proyecto que permita
mejorar la atención de los alumnos(as).

Desde ya agradezco su cooperación y solicito enviar esta información a más tardar el día LUNES 04 DE MARZO.

Atte. Profesor Jefe.

FICHA DEL ALUMNO(A)

1. Nombre completo del alumno(a): _______________________________________________________________


2. Domicilio: ________________________________________________________________________________
3. Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________
4. Colegio del cual proviene: ____________________________________________________________________
5. Cursos que ha repetido: ______________________________________________________________________
6. Edad del alumno(a): ____________ años y ___________ meses
7. Marque con x, sólo si corresponde:
___ Alumno(a) Preferente
___ Alumno(a) Prioritario(a)
___ Alumno(a) Inmigrante País de Origen: ______________________________________________
___ Alumno(a) perteneciente a algún pueblo originario Pueblo originario: _________________________
8. Nombre completo del padre: __________________________________________________________________
9. Nombre completo de la madre: ________________________________________________________________
10. Persona con quien vive el alumno (a): __________________________________________________________
11. Nivel educacional de los padres (indique el último nivel cursado):
Padre: _________________________________ Madre: ________________________________________
12. Profesión u ocupación de los padres y lugar de trabajo:
Padre: _________________________________ Madre: ________________________________________
13. Nombre completo del apoderado(a): ___________________________________________________________
14. Domicilio del apoderado(a): _________________________________________________________________
15. Email y teléfono del apoderado(a): __________________________________, _________________________
16. ¿Qué vínculo tiene el apoderado con el alumno? __________________________________________________
17. Nombre y teléfonos en caso de emergencias: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
18. Sistema previsional de salud del alumno(a): (Fonasa /nivel o Isapre): _________________________________
19. Medio por el cual el alumno(a) se trasladará al colegio, con quien y teléfono de la persona que lo traslada:
___________________________________________________________________________________________
20. Personas Autorizadas para retirar al alumno(a) (nombre y parentesco): _______________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
21. Aspectos biológicos del alumno(a) (Marque con un círculo la alternativa que corresponda):
A) Vista: Normal Problemas Tratamiento
B) Audición: Normal Problemas Tratamiento
C) Dentadura: Normal Problemas Tratamiento
D) Columna: Normal Problemas Tratamiento
E) Pie: Normal Plano Tratamiento
F) Problemas neurológicos: _____________________________________________________________________
G) Otros problemas de salud y tratamientos: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
H) Alérgico a algún medicamento o alimento: ______________________________________________________
22. Religión: ________________________________________________________________________________
23. Número de personas que componen el grupo familiar: ____________________________________________
24. Indique quienes constituyen el grupo familiar con el cual vive el alumno, señale edad y ocupación de cada
uno. Indique jefe de hogar:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
25. Número y edad de hermanos(as) del alumno(a): _________________________________________________
26. Situación conyugal de los padres: _____________________________________________________________
27. Medios de comunicación presentes en el hogar (Marque con un círculo las que correspondan):
A) Radio B) Televisión C) Periódico D) Libros
E) TV Cable F) Computador G) Internet
28. Actividades habituales de la familia (Marque con un círculo las que correspondan):
A) Juegos de salón B) Ver TV C) Ir al estadio D) Leer
E) Acampar F) Visitar familiares G) Recibir visitas H) Hobby
29. ¿Quién apoya habitualmente al alumno(a) en sus estudios? _________________________________________
30. Situación económica (Indique la remuneración mensual):
Sueldo Hasta $300.000 Entre $301.000 y $600.000 Sobre $601.000
Padre
Madre
Otros miembros de la familia con sueldo

31. Tipo de vivienda (propia, arrendada u otro): ____________________________________________________


32. Indique otra información que usted considere relevante en relación al alumno(a):
___________________________________________________________________________________________
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Firma Apoderado