ANTIDEPRESAN

dr. Shirly Gunawan, SpFK

DEPRESI
The amine hypothesis of
major depression

Depresi berkaitan dg
perubahan signal serotonin &
norepinefrin (NE) di otak 
antidepresan bekerja dg
merubah signal pd gugus
amine
 KLASIFIKASI
A. Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRIs)
 gen. 2
B. Serotonine-Norepinephrine Reuptake Inhibitors
(SNRIs)  gen. 3
A. Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRIs)
B. Tricyclic antidepressants
C. 5-HT2 Antagonist
D. Tetracyclic & Unicyclic Antidepressants
E. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)  gen. 1
 ANTIDEPRESAN
A. SSRI B. SNRI
A. Fluoxetine (Prozac) 1. Selective SNRI
B. Sertraline (Zoloft) A. Venlafaxine (Effexor)
C. Paroxetine (Paxil) B. Duloxetine
D. Citalopram
(Celexa) 2. Tricyclic
E. Escitalopram antidepressants (TCA)
(Lexapro) A. Imipramine
F. Fluvoxamine B. Despiramine
(Luvox) C. Amitryptiline
D. Clomipramine
 ANTIDEPRESAN
C. 5-HT2 Antagonist E. MAOI
A. Trazodone A. Phenelzine
B. Nefazodone B. Isocarboxazid
(Serzone) C. Tranylcypromine
D. Selegiline
D. Tetracyclic &
Unicyclic E. Moclobemide
Antidepressants
A. Bupropion
B. Mirtazapine
C. Amoxapine
D. Maprotiline
 A. SSRI
• Paling banyak digunakan saat ini
• Cara kerja: menghambat scr spesifik ambilan
serotonin  highly selective blockade of
serotonine transporter (SERT)
• Pengaruh minimal thd sistem kolinergik,
adrenergik, histaminergik  little effect on
norepinephrine transporter (NET)
 Efek SSRI thd
Reseptor & Transporter
Antidepresan Ach M α1 H1 5-HT2 NET SERT

Fluoxetine 0 0 0 0/+ 0 +++

Sertraline 0 0 0 0 0 +++

Paroxetine + 0 0 0 + +++

Citalopram 0 0 0 0 +++

Escitalopram 0 0 0 0 +++

Fluvoxamine 0 0 0 0 0 +++
 SSRI
• Masa kerja panjang (15-75 jam)
• Mrp inhibitor spesifik CYP  interaksi obat:
– Fluoxetine  2D6, 3A4
– Fluvoxamine  1A2
– Paroxetine  2D6
 SNRI
• Tdd: SNRI & TCA
• Cara kerja: menghambat ambilan kembali
serotonin & NE
• SNRI: afinitas > thd serotonine transporter
(SERT)
• Beda dg TCA: efek antihistamin, α-
adrenergik bloker & antikolinergik < drpd
TCA  lbh dipilih sbg th/ krn lbh dpt
ditoleransi
 TCA
• Afinitas tiap antidepresan thd SERT & NET
berbeda ct. clomipramine: afinitas thd SERT >
NET  manfaat utk th/ obsessive compulsive
disorder (OCD)
• Imipramine > selektif thd SERT tp
metabolitnya desipiramine > selektif thd NET
 Efek SNRI thd
Reseptor & Transporter
Antidepresan Ach M α1 H1 5-HT2 NET SERT

Selective NSRI
Venlafaxine 0 0 0 0 + ++

TCA
Imipramine ++ + + 0/+ + ++
Despiramine + + + 0/+ +++ +
Amitriptylline +++ +++ ++ 0/+ + ++
Clomipramine + ++ + ++ ++ +++
 5HT2 Antagonist
• Cara kerja: blokade reseptor 5-HT2A  efek
antiansietas, antipsikotik, antidepresan
• Trazodone mrp inhibitor lemah tp selektif thd
SERT, efek minimal pd NET  metabolitnya:
m-cpp mrp antagonis poten 5-HT2A  efek
antidepresan
 Efek 5-HT2 antagonist thd
Reseptor & Transporter

Antidepresan Ach M α1 H1 5-HT2 NET SERT

5HT2
antagonist
Trazodone 0 ++ 0/+ ++ 0 +
Nefazodone 0 + 0 ++ 0/+ +
Tetracyclic & Unicyclic Antidepressants

• Ct: bupropion, mirtazapine, amoxapine,

maprotiline
• Cara kerja: tdk dimengerti
• Amoxapine & maprotiline mirip desipiramine
 > poten thd inhibisi NET drpd SERT serta
memiliki efek antikolinergik
• Amoxapine mrp inhibitor sedang reseptor D2
postsinaptik  memiliki efek antipsikotik
 Efek thd
Reseptor & Transporter

Antidepresan Ach M α1 H1 5-HT2 NET SERT

Tetracyclic &
unicyclic
Bupropion 0 0 0 0 0/+ 0
Mirtazapine 0 0 +++ + + 0
Amoxapine + ++ + +++ ++ +
Maprotiline + + ++ 0/+ ++ 0
 MAOI
• Monoamine oxidase inhibitor  manfaat pd
proses deaminasi oksidatif katekolamin di
mitokondria
• Fs MAO dihambat MAOI  kdr epi, NE, 5 HT
dlm otak  (ireversibel)
• Klasifikasi MAOI berdsr spesifisitas thd MAO-
A & MAO-B & efek reversibel/ireversibel
 MAOI
• Phenelzine, tranylcypromine  irreversible
nonselective MAO inhibitor
• Moclobemide  reversible selective inhibitor
MAO-A
• Selegiline  irreversible selective MAO-B
inhibitor (dosis kecil)  th/ Parkinson
Selegiline pd dosis besar  nonselective
• Penghambatan tjd dlm bbrp hari, efek
antidepresi terlihat stl 2-3 mg, pemulihan tjd stl
th/ dihentikan 1-2 mg
 ESO (1)
• SSRI:
– M↑ risiko jatuh, fraktur pd ortu > 65 th
• SNRI:
– Efek antihistamin, α-adrenergik bloker &
antikolinergik < drpd TCA ESO <
– Stop th/ tiba2  withdrawal syndrome
• TCA
– ESO: akibat efek antimuskarinik (mulut kering,
konstipasi), efek antihistamin (sedasi), efek
blokade α–adrenergik (hipotensi ortostatik, tu
org tua)
 ESO SSRI
Obat Insomnia Sedasi Hipo- Efek Ggn Disfungsi BB ↑
tensi anti GIT seksual
kolin-
ergik
Fluoxetine ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ +

Sertraline ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ +

Paroxetine ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ +

Citalopram ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ +

Escitalopram ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ +

Fluvoxamine ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ +

 ESO SNRI
Obat Insomnia Sedasi Hipo- Efek Ggn Disfungsi BB ↑
tensi anti GIT seksual
kolin-
ergik
Selective
NSRI
Venlafaxine ++ -/+ -/+ -/+ ++ ++ -/+

TCA
Imipramine ++ + ++ ++ -/+ + ++
Despiramine + -/+ ++ + -/+ + +
Amitriptylline -/+ ++ ++ + -/+ + ++
 ESO (2)
• 5-HT2 Antagonist
– ESO paling sering: sedasi (trazodone), ggn GIT
(dose-related)
– Nefazodone: hepatotoksik
 ESO (3)

• Tetracyclic & Unicyclic

– Amoxapine  parkinsonian syndrome (krn
blokade reseptor D2)
– Mirtazapine  efek sedasi jelas
– Maprotiline  ESO mirip TCA
– Bupropion  agitasi, insomnia, anorexia
 ESO 5HT2 & Tetracyclic

Obat Insomnia Sedasi Hipo- Efek Ggn Disfungsi BB ↑

tensi anti GIT seksual
kolin-
ergik
5HT2
antagonist
Trazodone -/+ +++ + -/+ + ++ +
Nefazodone -/+ ++ + + -/+ -/+ +

Tetracyclic &
unicyclic
Bupropion ++ -/+ -/+ + + -/+ -/+
Mirtazapine -/+ +++ + -/+ -/+ -/+ +++
Maprotiline + -/+ + + -/+ + ++
 ESO (4)
• MAOI
– ESO sering: hipotensi ortostatik & p↑ BB
– Irreversible nonselective MAOI (Phenelzine,
tranylcypromine) : ESO thd fs seksual >>
– Bbrp MAOI  efek mirip amphetamine: aktivasi,
insomnia, restlessness
– Efek sedasi phenelzine > selegiline,
tranylcypromine
– Dosis >> : confusion
– MAOI memblok metabolisme tiramin interaksi
dg makanan mengandung tiramine
 ESO MAOI
Obat Insomnia Sedasi Hipo- Efek Ggn Disfungsi BB ↑
tensi anti GIT seksual
kolin-
ergik
Phenelzine ++ + ++ + + ++ +

Tranylcypro- ++ + ++ + + ++ +
mine

Isocarboxid ++ -/+ ++ + + ++ ++

Selegiline + -/+ + + + + +
 Overdose (1)
• Depresi mayor  frekuensi upaya bunuh diri
↑↑  overdose  lethal arrhytmia:
ventricullar tachycardia & fibrillation
• Overdose paling fatal: TCA & MAOI
• TCA overdose: perubahan TD, efek
antikolinergik >>: perubahan status mental &
kejang
• MAOI overdose: instabilitas otonomik, simtom
hiperadrenergik, psikotik, confusion, delirium,
demam, kejang
 Overdose (2)
• SSRI & SNRI relatif lbh aman drpd TCA
• Overdose:
– Venlafaxine: toksisitas jantung
– Bupropion: kejang
– Mirtazapine: sedasi, disorientasi, takikardia
• Overdose plg sering tjd akibat efek
kombinasi antidepresan dg alkohol
 Indikasi Klinik
• Depresi
• Anxiety disorder
• Pain disorder
• Premenstrual dysphoric disorder
• Smoking cessation
• Eating disorder
 Depresi
• Tujuan th/: remisi seluruh simtom
• Trial th/ antidepresan  8-12 mg
• Jk respon tdk adekuat  ganti th/ atau th/
kombinasi ct. SSRI/ SNRI + bupropion/
antipsikotik atipikal/ mirtazapine  70-80%
pasien remisi
• Jk th/ adekuat tercapai  stop th/ min 6-12
bln utk m↓ risiko relaps
• 85% pasien akan mengalami rekurens min 1x
 maintenace therapy jk pasien mengalami
 2 episode depresi dlm 5 tahun atau  3
episode serius dlm sepanjang hidup

• Tdk jelas apk antidepresan berguna utk

semua tipe depresi ct. th/ pd bbrp pasien
depresi bipolar + mood stabilizers tdk efektif
 kdg2 jadi mania/ rapid cycling
 Anxiety Disorders
• Th/:
– Post-traumatic stress disorder (PTSD) : SSRI
– Obsessive-compulsive depression (OCD) :
clomipramine & SSRI
– Social anxiety disorder : SSRI & venlavaxine
– Generalized anxiety disorder (GAD)
– Panic disorder
• Th/ antidepresan pd anxiety disorder 
efektif utk th/ jk panjang (jk pendek lbh baik
dg benzodiazepine)
 Pain Disorders
• Antidepresan juga memiliki efek analgesik
• TCA  th/ neuropati sejak lama
• SNRI: duloxetine  FDA approval utk nyeri
pd diabetik neuropati & fibromyalgia
• SNRI lain: desvenlavaxine & milnacipran
 dlm studi utk th/ postherpetic neuralgia &
chronic back pain
 Smoking Cessation
• 1997: bupropion  th/ smoking cessation:
– Keinginan merokok ↓
– Gejala perubahan mood ↓
– Risiko p↑BB m↓
• Cara kerja tdk diketahui, kemungkinan
menyerupai efek nikotin pd dopamine & NE
serta ,mengantagonis reseptor nikotin
 Eating Disorders
• Ct. bulimia nervosa, anorexia nervosa
• 1996: fluoxetine  th/ bulimia
• Bupropion  kemungkinan bermanfaat thd
obesitas: pasien dg th/ bupropion tjd p↓ BB
 Lain-lain
• SNRI duloxetine: urinary stress incontinence
(Eropa)
• SSRI, venlavaxine, nefazodone: gejala
vasomotor pd perimenopause
• Salah satu ESO SSRI thd fs seksual : menunda
orgasme  indikasi th/ ejakulasi prematur
• Bupropion: attention deficit hyperkinetic
disorder (ADHD)
 Pemilihan Antidepresan
• Dasar pemilihan pertama tergantung
indikasi dg mempertimbangkan: biaya,
ketersediaan obat, ESO, interaksi obat,
riwayat pasien & pilihan pasien
• Ct. pasien manula sensitif thd efek
antikolinergik TCA  pilih SSRI, tetapi SSRI
fluvoxamine  interaksi dg banyak obat
padahal manula biasanya polith/
• Ada dugaan bhw pasien wanita lbh dpt
respon & toleransi thd serotonergic
antidepressant dibanding noradrenergic
antidepressant/ TCA
• Pasien dg narrow-angle glaucoma dpt tjd
ekasaserbasi jk th/ dg noradrenergic
antidepressant
• Bupropion m↓ batas ambang kejang
• Saat ini first line th/: SSRI 
– mudah, lebih ditoleransi & relatif aman pd
overdose, tersedia generik
– Dosis awal: sama, tdk perlu titrasi
• Alternatif lain: SNRI, bupropion, mirtazapine
 ESO fs seksual lbh minimal
• TCA, MAOI  second/third line th/ krn:
– Potentially lethal in overdose
– Butuh titrasi
– Interaksi obat serius
– ESO serius
 Dosis
• Dosis optimal pasien tergantung indikasi & individu
• Dosis SSRI & SNRI  sesuai dosis terapeutik
• Jk th/ selama 4 mg tdk tampak hasil  mungkin
butuh dosis >
• Bbrp pasien responsif thd dosis < dosis terapeutik
• TCA & MAOI butuh titrasi dosis dlm bbrp mg 
monitor kdr TCA dlm darah
• Anxiety disorder  butuh dosis > th/ depresi
• Pain disorder 
– dosis kecil TCA (dosis < th/depresi)
– SNRI (dosis =dosis th/ depresi)
 PERINGATAN FDA

• Pemberian semua jenis antidepresan pada

pasien < 25 tahun  m↑ ide bunuh diri
• Pd usia > 25 th tdk m↑ ide bunuh diri
• Risiko m↓ pd pasien usia > 65 th