Keperawatan Gawat Darurat ICCU Script

Nursing Outcomes Classification

Nursing Intervention Classification
ICCU
Daftar Isi

Intoleransi Aktifitas................................................................................................3
Intoleransi Aktifitas, Resiko...................................................................................6
Kecemasan ...........................................................................................................8
Kecemasan, Kematian........................................................................................13
Pola Nafas, Ketidakefektifan...............................................................................15
Contoh Lain ........................................................................................................16
Curah Jantung, Penurunan.................................................................................18
Kurang Volume Cairan........................................................................................22
Kurang Volume Cairan, resiko ............................................................................25
Kelebihan Volume Cairan ...................................................................................27
Ketidakseimbangan Volume Cairan, Resiko.......................................................30
Pertukaran Gas, kerusakan ................................................................................31
Kelainan jantung .................................................................................................34

2
 Intoleransi Aktifitas
(6.1.1.2)(1982)

Definisi: Suatu keadaan dimana seorang individu mempunyai energi fisiologis atau psikologis
yang tidak cukup untuk daya tahan atau memenuhi kebutuhan atau aktifitas sehari-hari yang
diinginkan.

Batasan karakteristik
Subyektif
Ketidaknyamanan atau dyspnea yang membutuhkan pengerahan tenaga
Melaporkan dengan kata-kata tentang keletihan atau kelemahan
Obyektif
Denyut jantung atau tekanan darah abnormal sebagai respon terhadap aktifitas
Perubahan ECG selama aktifitas merefleksikan aritmia atau iskemia

Faktor yang berhubungan

Bed rest/imobilitas
Nyeri kronik
Kelemahan secara umum
Ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen
Gaya hidup yang menetap
CATATAN: Faktor-faktor berikutnya adalah dari NANDA. Faktor tersebut adalah tidaklah
sepenting keanekaragaman patofisiologi yang luas, termasuk penyakit jantung (misalnya gagal
jantung kongestif), penyakit respirasi (misalnya empisema), penyakit ginjal, kanker, anemia,
obesitas dan infeksi (misalnya mononucleosis).

Saran-saran untuk Penggunaan

Jangan menggunakan label ini kecuali ada kemungkinan untuk meningkatkan daya tahan
pasien. Gunakan Intoleransi aktifitas hanya jika pasien melaporkan kelelahan atau kelemahan
sebagai respon terhadap aktifitas. Kondisi-kondisi medis (misalnya penyakit jantung atau
penyakit arteri perifer) sering menyebabkan Intoleransi aktifitas. Perawat tidak dapat secara
mandiri menangani kondisi medis, sehingga sebuah pernyataan diagnosis seperti “Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan penyakit arteri koroner” tidak berguna.
Intoleransi aktifitas sering menyebabkan masalah-masalah lain, seperti Kurang
perawatan diri, Isolasi sosial, atau Ketidakefektifan menyusui, dan Anda dapat menggunakan
diagnosis ini paling efektif sebagai etiologi dari masalah-masalah lain tersebut. Spesifikkan
Intoleransi aktifitas dengan tingkat daya tahan, sebagai berikut (Gordon, 1994, hal. 110):
Tingkat I: berjalan dalam kecepatan yang teratur pada tingkat dasar tetapi menjadi lebih pendek
pernafasannya dibanding normal ketika memanjat satu atau lebih tangga.
Tingkat II: berjalan satu blok kota pada tingkat 500 kaki atau memanjat satu tangga atau
memanjat dengan perlahan tanpa berhenti
Tingkat III: berjalan tidak lebih dari pada tingkat 50 kaki tanpa berhenti dan tidak mampu
memanjat satu tangga tanpa berhenti
Tingkat IV: dispnea dan kelelahan pada saat istirahat
Berikut ini adalah sebuah contoh dari sebuah pernyataan diagnostik:Kurang perawatan diri (total)
berhubungan dengan Intoleransi aktifitas (Tingkat IV).

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Kelelahan (intoleransi aktifitas dapat dikurangi dengan istirahat. Kelelahan tidak)
Kurang perawatan diri

3
Hasil yang Disarankan NOC
Daya tahan: tingkat bahwa energi memapukan aktifitas seseorang
Konservasi Energi: tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktifitas
Perawatan diri: aktifitas hidup sehari-hari (ADL): kemampuan untuk menampilkan tugas-tugas
fisik yang paling dasar dan aktifitas perawatan pribadi
Perawatan diri: aktifitas instrumental dalam kehidupan sehari-hari (IADL): kemampuan
untuk menampilkan aktifitas yang dibutuhkan untuk berfungsi di rumah atau komunitas

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
• Bertoleransi terhadap aktifitas yang biasanya, yang didemonstrasikan dengan Daya Tahan,
Konservasi Energi, dan Perawatan diri: aktifitas hidup sehari-hari (dan IADL)
• Mendemonstrasikan Konservasi Energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut (dengan
ketentuan 1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat, atau sangat berat):
Menyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat
Tingkat daya tahan adekuat untuk aktifitas

Contoh-contoh lain
Pasien akan:
• Mengidentifikasi aktifitas dan/atau situasi yang menghasilkan kecemasan yang dapat
berkontribusi dalam intoleransi aktifitas
• Berpartisipasi dalam aktifitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan denyut jantung, rata-
rata respirasi, dan tekanan darah yang sesuai dan pola yang dimonitor dalam batas normal
• Mengungkapkan dengan kata-kata tentang pemahaman terhadap kebutuhan oksigen,
medikasi, dan/atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas
• Menampilkan aktifitas hidup sehari-hari (ADL) dengan beberapa bantuan (misalnya eliminasi
dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi)
• Menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya
membutuhkan bantuan untuk membersihkan setiap minggu)

Prioritas Intervensi NIC

Terapi Aktifitas: petunjuk tentang dan bantuan dalam aktifitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual
yang spesifik untuk meningkatkan rentang, frekuensi atau durasi aktifitas individu (atau
kelompok)
Pengelolaan Energi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan fungsi

Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
• Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktifitas
• Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas
• (NIC) Pengelolaan Energi :
Tentukan penyebab kelelahan (misalnya karena perawatan, nyeri dan medikasi)
Monitor respon kardiorespiratori terhadap aktifitas (misalnya takikardia, disritmia lain,
dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan rata-rata respirasi)
Monitor respon oksigen pasien (misalnya nadi, irama jantung, dan rata-rata respirasi)
terhadap aktifitas perawatan diri
Monitor intake nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi
Monitor/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur

Pendidikan untuk pasien/keluarga

Instruksikan pada pasien/keluarga dalam:
• Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktifitas
• Penggunaan teknik-teknik relaksasi (misalnya distraksi, visualisasi) selama aktifitas

4
• (NIC) Pengelolaan Energi :
Ajarkan pada pasien dan orang penting bagi pasien tentang teknik-teknik perawatan diri yang
akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya monitoring diri dan teknik kecepatan untuk
menampilkan aktifitas sehari-hari)
Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan

Aktifitas kolaboratif
• Berikan medikasi nyeri sebelum aktifitas
• Kolaboratifkan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan dan
memonitor program aktifitas, sesuai kebutuhan
• Rujuk pada home health untuk mengumpulkan pelayanan tentang pembantu home care,
sesuai kebutuhan
• Rujuk pada ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan intake makanan
yang tinggi energi

Aktifitas Lainnya
• Hindari penjadwalan aktifitas perawatan selama periode-periode istirahat
• Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri dan ambulasi
yang dapat ditoleransi
• Rencanakan aktifitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya
tahan. Misalnya:
Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan untuk aktifitas
Jaga agar obyek yang sering digunakan agar mudah dijangkau
Sediakan pujian yang positif untuk aktifitas yang meningkat
Buatlah tujuan yang kecil, realistik, dan dapat dicapai oleh pasien yang meningkatkan
kemandirian dan harga diri
• Rencanakan perawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh:
Antisipasi kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi, untuk
mencegah tangisan yang tidak perlu
Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (misalnya pada daerah
dataran tinggi, pesawat terbang yang unpressurized)
Minimalkan kecemasan dan stres
Cegah hipertermia dan hipotermia
Cegah infeksi
Sediakan istirahat yang adekuat
• (NIC) Pengelolaan Energi :
Bantu pasien untuk mengindentifikasi pilihan-pilihan aktifitas
Rencanakan aktifitas-aktifitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, transfer, berubah posisi dan
perawatan personal) sesuai kebutuhan
Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi
Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan
dokumentasi tertulis tentang catatan intake kalori dan energi, sesuai kebutuhan

5
Intoleransi Aktifitas, Resiko
(6.1.1.3)(1982)

Definisi: Suatu keadaan dimana seorang individu berada dalam resiko untuk mengalami energi
fisiologis atau psikologis yang tidak cukup untuk daya tahan atau memenuhi kebutuhan atau
aktifitas sehari-hari yang diinginkan.

Faktor-faktor resiko
Subyektif
Riwayat intoleransi sebelumnya
Tidak berpengalaman terhadap aktifitas
Obyektif
Dekondisi status
Adanya masalah sirkulasi/respirasi

Saran-saran untuk Penggunaan

Bedakan diantara Resiko intoleransi aktifitas, Kelelahan, dan Kurang perawatan diri. Lihat
“Intoleransi aktifitas,” Saran-saran untuk Penggunaaan, pada hal. 2-3.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Kelelahan, resiko
Kurang perawatan diri, resiko

Hasil yang Disarankan NOC

Keefektifan Pompa Jantung : tingkatan dimana darah dipompa dari ventrikel kiri per menit
untuk mendukung tekanan perfusi sistemik
Status Sirkulasi: tingkatan dimana alirah darah tidak terhambat, secara satu arah, dan pada
tekanan yang sesuai melalui vena-vena besar dari aliran sistemik dan pulmonal
Koping: aktifitas-aktifitas untuk mengatur stresor yang membutuhkan sumber-sumber individual
Konservasi Energi: tingkatan untuk pengelolaan energi secara aktif untuk memulai dan
memelihara aktifitas
Status Respirasi: Pertukaran gas: pertukaran CO2 dan O2 alveolar untuk memelihara
konsentrasi gas darah arteri
Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara keluar dan masuk dari paru-paru

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
• Bertoleransi terhadap aktifitas sehari-hari, yang didemonstrasikan dengan: Daya Tahan,
Konservasi Energi, dan Perawatan-Diri: Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)
• Mendemonstrasikan Konservasi Energi, ditandai dengan indikator tingkatan sebagai berikut
(dengan ketentuan 1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat, atau sangat berat):
Menyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktifitas dengan istirahat
Tingkat daya tahan adekuat untuk aktifitas

Contoh-contoh lain
Pasien akan:
• Mengidentifikasi aktifitas dan/atau situasi yang menyebabkan kecemasan yang dapat
berkontribusi terhadap intoleransi aktifitas
• Berpartisipasi pada aktifitas fisik yang diperlukan dengan peningkatan denyut jantung, rata-
rata respirasi dan tekanan darah yang sesuai dan monitor dari beberapa pola berada dalam
batas normal

6
• Melaporkan bebas dari dispnea, kesulitan bernafas, dan kelelahan dalam melakukan aktifitas
hidup sehari-hari
• Membuat perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk konservasi energi

Prioritas Intervensi NIC

Dukungan Emosional: pemberian meyakinkan kembali, penerimaan, dan dorongan selama
waktu terjadinya stres
Pengelolaan Energi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan fungsi

Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
• Tentukan pengetahuan/pengenalan pasien/orang penting bagi pasien tentang keterbatasan
energi
• Monitor tingkat energi dan toleransi pasien terhadap aktifitas
• Identifikasi aktifitas yang menghambat
• Rujuk pada diagnosis intoleransi aktifitas pada halaman 4 untuk point pengkajian yang lain
Pendidikan untuk pasien/keluarga
• Kembangkan sebuah rencana yang realistis untuk adaptasi bagi keterbatasan pasien
• Selidiki bersama pasien tentang konsekuensi-konsekuensi spesifik tentang ketidakaktifan
• Instruksikan pada pasien/keluarga untuk memberi tahu penyedia perawatan utama jika
kelelahan konstan
• (NIC) Pengelolaan Energi :
Ajarkan pada pasien dan orang yang berarti bagi pasien tentang teknik-teknik perawatan diri
yang lain yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya monitoring diri dan teknik
percepatan untuk menampilkan aktifitas sehari-hari)
Ajarkan pengaturan aktifitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

Aktifitas Lainnya
• Dapatkan bantuan dari keluarga dalam usaha untuk mendukung dan mendorong pasien
dalam menyelesaikan aktifitas
• Sediakan dukungan dalam pengambilan keputusan (dan lainnya) selama periode penyakit
atau stres yang tinggi

7
Kecemasan
(9.3.1.)(1973, 1982, 1998)

Definisi: suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang
disertai dengan respon otonomik; sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak dieketahui oleh
individu; perasaan apprehension yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini
merupakan tanda bahaya yang memperingatkan impending bahaya dan memampukan individu
untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.

Batasan karakteristik
Perilaku
Keterbatasan produktivitas
Mengekspresikan perhatian karena perubahan pada kejadian kehidupan
Pergerakan berlebihan (misalnya menggerakkan kaki, pergerakan tangan/arm)
Fidgeting
Memandang
Insomnia
Kontak mata yang buruk
Tidak dapat istirahat
Scanning dan tidak memperhatikan
Afektif
berduka
Resah
Apprehension
Distres
Takut
Perasaan tidak adekuat
Fokus pada diri sendiri
Peningkatan wariness
Iritabilitas
Jittery
Gembira berlebihan
Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
Marah
Menyesal
Takut
Tidak pasti
Khawatir
Fisiologikal
Insomnia
Ketidakstabilan
Gemetar/tremor pada tangan
Suara bergetar
Parasimpatis
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan darah
Penurunan nadi
Diare
Pingsan
Kelelahan
Mual

8
 Gangguan tidur
Kesemutan pada ekstremitas
Frekuensi berkemih
Keinginan berkemih
Kesegeraan untuk berkemih
Simpatis
Anoreksia
Excitation kardiovaskuler
Mulut kering
Muka merah
Ketegangan wajah
Denyut jantung
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan perspiration
Peningkatan nadi
Peningkatan refleks-refleks
Peningkatan pernafasan
Peningkatan tension
Dilatasi pupil
Kesulitan pernafasan
Vasokonstriksi superfisial
Konvulsi
Kelemahan
Kognitif
Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
Blocking of thought
Bingung
Penurunan lapang pandang
Kesulitan untuk berkonsentrasi
Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
Keterbatasan kemampuan untuk belajar
Mengekspresikan perhatian karena perubahan pada kejadian kehidupan
Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
Fokus pada diri
Mudah lupa
Penurunan perhatian
Khawatir
Meditasi
Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain

Faktor yang berhubungan

Terpapar toksin
Hubungan keluarga/hereditas
Transmisi interpersonal/ kontaminasi
Krisis situasional/maturasi
Stress
Penyalahgunaan obat
Ancaman terhadap kematian
Ancaman terhadap atau perubahan pada status ekonomi
Ancaman terhadap atau perubahan pada status dan/atau fungsi peran
Ancaman terhadap atau perubahan pada lingkungan
Ancaman terhadap atau perubahan pada status kesehatan
Ancaman terhadap atau perubahan pada pola interaksi
Ancaman terhadap konsep diri
Konflik tidak sadar tentang nilai/tujuan hidup yang esensial
Kebutuhan yang tidak terpenuhi

9
Saran-saran untuk Penggunaan
Kecemasan harus dibedakan dari Ketakutan karena tindakan keperawatan mungkin berbeda.
Ketika pasien takut, perawat berusaha untuk memindahkan sumber ketakutan atau membantu
pasien mengatasi dengan ketakutan yang spesifik. Ketika pasien cemas, perawat membantu
mengidentifikasi penyebab kecemasan; namun, ketika sumber kecemasan tidak dapat
diidentifikasi, perawat membantu pasien untuk menyelidiki dan mengekspresikan perasaan
kecemasan.
Ketakutan dan Kecemasan menampilkan kesulitan dalam diagnostik karena tidak saling
mengeksklusifkan. Seseorang yang takut biasanya cemas juga. Penundaan pembedahan dapat
menjadi etiologi untuk Ketakutan, tapi hampir seluruh perasaan tentang pembedahan berkaitan
dengan kecemasan. Karena etiologi (pembedahan) tidak dapat dirubah, intervensi keperawatan
harus berfokus pada dukungan mekanisme koping pasien untuk mengatur kecemasan (Carpenito
1997b, halaman 126-127).
Banyak tanda dan gejala yang sama yang tampil baik pada Ketakutan dan kecemasan:
peningkatan rata-rata pernafasan dan jantung, dilatasi pupil, diaforesis, ketegangan otot, dan
kelelahan. Perbandingan pada Tabel 2 berikut ini mungkin dapat membantu:

Tabel 2

Kecemasan Takut
Manifestasi Rangsangan dari system syaraf Hanya respon syaraf simpatik;
fisiogik Parasimpatik dengan peningkatan penurunan aktifitas gastro-
aktifitas gastrointestinal intestinal

Tipe ancaman biasanya psikologis (seperti gambaran Seringkali fisik (seperti untuk
Diri); tidak jelas, tidak spesifik Dapat diidentifikasi

Perasaan Tidak jelas, perasaan tidak mudah Perasaan ketakutan, ketakutan

pada sesuatu yang akan terjadi

Sumber perasaan Tidak diketahui oleh orang tersebut; Diketahui oleh orang tersebut
Tidak sadar

Karena tingkat kecemasan mempengaruhi tindakan keperawatan, indikasikan dalam pernyataan

diagnosis, apakah kecemasan pasien berada pada tingkat sedang, berat atau panik. Panik
mungkin membutuhkan intervensi kolaboratif, seperti medikasi. Kecemasan ringan bukan
merupakan masalah, karena merupakan kondisi yang umum yang terjadi pada semua makhluk
hidup. Diagnosis Kecemasan hanya ditujukan pada pasien yang membutuhkan tindakan
keperawatan secara khusus. Kecemasan ringan sebelum pembedahan merupakan hal yang
normal, merupakan respon yang menyehatkan.
Kecemasan ringan: ada dalam kehidupan sehari-hari; meningkatkan lapang kesadaran dan
lapang persepsi; memotivasi untuk belajar dan pertumbuhan
Kecemasan sedang: penyempitan lapang persepsi; berfokus pada perhatian segera, dengan
tidak memperhatikan komunikasi dan detail yang lain.
Kecemasan berat: fokus sangat sempit, hanya pada detail yang spesifik; semua perilaku
ditujukan untiuk mendapatkan peringanan
Panik: seseorang yang kehilangan kontrol dan merasakan dreed dan teror. Suatu keadaan
disorganisasi yang menyebabkan peningkatan aktifitas fisik, persepsi dan hubungan yang
terdistorsi, dan kehilangan cara berpikir yang rasional. Panik dapat menyebabkan kelelahan dan
kematian (Stuart dan Sundeen, 1995).

10
Alternatif Diagnosis yang Disarankan
Konflik pengambilan keputusan
Ketakutan
Koping individual, ketidakefektifan

Hasil yang Disarankan NOC

Kontrol agresi : Kemampuan untuk menahan perilaku kekerasan, kekacauan, atau perilaku
destruktif pada orang lain
Kontrol cemas: kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan apprehension
dan tegang dari suatu sumber yang tidak dapat diidentifikasi
Koping: tindakan untuk mengatur stresor yang membebani sumber-sumber individu
Kontrol impuls: kemampuan untuk menahan diri dari perilaku kompulsif atau impulsif
Penahanan mutilasi diri: kemampuan untuk refrain dari self-inflicted injury (non-letal) yang tidak
diperhatikan
Ketrampilan interaksi sosial: penggunaan diri untuk perilaku interaksi yang efektif

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
• Kecemasan berkurang, yang dibuktikan dengan mendemonstrasikan secara konsisten
pengontrolan agresi, kontrol kecemasan, koping, kontrol impuls, penahanan mutilasi diri, dan
secara substansial mendemonstrasikan interaksi sosial yang efektif
• Mendemonstrasikan kontrol kecemasan, yang dibuktikan dengan indikator
pendemonstrasian sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-
kadang, sering, atau secara konsisten):
Merencanakan strategi koping untuk situasi-situasi yang menegangkan
Memelihara penampilan peran
Melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori
Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik
Manifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada

Contoh Lain
Pasien akan:
• Meneruskan aktifitas yang dibutuhkan meskipun ada kecemasan
• Mendemonstrasikan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan yang
baru
• Mengindentifikasi gejala-gejala yang merupakan indikator kecemasan pasien sendiri
• Tidak mendemonstrasikan perilaku agresif
• Mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif sesuai keperluan

Prioritas Intervensi NIC

Pengurangan kecemasan: meminimalkan kecemasan, takut, foreboding atau uneasiness yang
dikaitkan dengan sumber bahaya yang tidak dapat diidentifikasi dari bahaya yang dapat
diantisipasi.

Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
• Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien tiap ………..
• Selidiki dengan pasien tentang teknik yang telah dimiliki, belum dimiliki, untuk mengurangi
kecemasan di masa lalu
• (NIC) Pengurangan kecemasan: menentukan kemampuan pengambilan keputusan pada
pasien

Pendidikan untuk pasien/Keluarga

• Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan-tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan
untuk pengulangan, dorongan, dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari

11
• (NIC) Pengurangan kecemasan :
Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis
Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik-teknik relaksasi
Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur

Aktifitas kolaboratif
• (NIC) Pengurangan kecemasan : berikan medikasi untuk mengurangi kecemasan, sesuai
kebutuhan

Aktifitas Lainnya
• Ajarkan pada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk
mengeksternalisasikan kecemasan
• Bantu pasien untuk berfokus pada situasi saat ini sebagai alat untuk mengidentifikasi
mekanisme koping yang dibutuhkan untuk emngurangi kecemasan
• Sediakan pengalilhan melalui televisi, radio, permainan, dan terapi okupasional untuk
mengurangi kecemasan dan memperluas fokus
• Sediakan dorongan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktifitas sehari-hari
dan aktifitas lain despite kecemasan
• Yakinkan pasien kembali dengan menyentuh dan pertukaran empatik secara verbal dan non-
verbal, dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, dan ijinkan pasien
untuk menangis
• Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak
yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan, dan penggunaan kafein dan stimulant lain
yang terbatas
• Sarankan terapi alternatif untuk mengurangi kecemasan yang diterima oleh pasien
• (NIC) Pengurangan kecemasan :
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien
Dampingi pasien (misalnya selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan massase punggung/massase leher, sesuai kebutuhan
Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan kecemasan
Dorong orang tua untuk menemani anak, sesuai kebutuhan

12
Kecemasan, Kematian
(9.3.1.1) (1998)

Definisi: khawatir, gelisah, atau takut yang dikaitkan dengan kematian atau sekarat

Batasan Karakteristik
Subyektif
Nyeri yang terantisipasi yang dikaitkan dengan kematian
Perhatian tentang menjumpai pencipta atau perasaan ragu-ragu tentang adanya tuhan atau zat
yang lebih tinggi
Perhatian tentang kerja yang berlebihan dari pemberi perawatan sebagai terminal illness
incapacitates self
Kesedihan yang dalam
Mengingkari kematian sendiri atau menunggu kematian
Takut atau menundaan pengakhiran
Takut terhadap perkembangan penyakit terminal
Takut meninggalkan keluarga sendirian setelah kematian
Takut kehilangan kemampuan fisik dan/atau mental ketika sekarat
Takut terhadap kematian prematur karena dapat mencegah pencapaian tujuan hidup yang berarti
Takut terhadap proses kematian
Gambaran kematian yang negatif atau pikiran-pikiran yang tidak menyenangkan tentang semua
kejadian yang berkaitan dengan kematian atau sekarat
Ketidakberdayaan terhadap issue yang berkaitan dengan kematian
Kehilangan kontrol secara total terhadap semua aspek dari kematian diri
Mengkhawatirkan tentang perasaan menjadi penyebab dari menderitanya atau berdukanya orang
lain
Mengkhawatirkan tentang akibat kematian diri bagi orang yang berarti bagi pasien

Faktor yang berhubungan

Akan dikembangkan

Saran-saran untuk Penggunaan

Selalu gunakan label yang paling spesifik. Misalnya, jika kecemasan pada pasien yang sekarat
adalah berkaitan dengan kematian atau sekarat, gunakan kecemasan kematian. Jika tidak,
gunakan label yang lebih luas, kecemasan.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Kecemasan
Sedih, kronik
Distres spiritual

Hasil yang disarankan NOC

Belum dikembangkan

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Pasien akan:
• Memelihjara kenyamanan psikologis selama proses kematian
• Mengungkapkan perasaan (misalnya marah, sedih atau kehilangan) dan pikiran dengan staf
perawat dan/ atau orang penting bagi pasien
• Mengidentifikasi area kontrol pribadi
• Mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan dengan orang penting bagi pasien
• Menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan

13
Prioritas Intervensi NIC
Akan dikembangkan

Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
• Monitor tanda dan gejala kecemasan (misalnya tanda vital, nafsu, pola tidur dan tingkat
konsentrasi)
• Kaji dukungan yang disediakan oleh orang penting bagi pasien
• Monitor ekspresi tidak mempunyai harapan atau tidak berdaya (misalnya, "Aku tidak dapat")
• Tentukan sumber-sumber kecemasan (misalnya nyeri, malfungsi tubuh, penghinaan,
pengabaian, nonbeing, akibat negatif dari survivor)

Pendidikan untuk pasien/keluarga

• Sediakan informasi tentang penyakit dan prognosis pasien
• Sediakan kejujuran dan jawaban langsung terhadap pertanyaan pasien tentang proses
kematian

Aktifitas Kolaboratif
• Rujuk ke home care atau hospice care, sesuai kebutuhan
• Atur akses ke clergy atau penasehat spiritual sesuai yang diinginkan pasien
• Hubungkan pasien dan keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai

Aktifitas Lainnya
• Dukung kebutuhan spiritual tanpa menekankan kepercayaan diri dari perawat pada pasien
• Gunakan ketrampilan komunikasi terapeutik untuk membangun hubungan saling percaya
dan memfasilitasi ekspresi dari kebutuhan pasien
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Tawarkan dukungan bila ada perasaan-perasaan sulit tanpa menawarkan peyakinan yang
salah atau terlalu banyak nasehat
• Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan pada orang penting bagi pasien
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi area pengontrolan personal; tawarkan pilihan terhadap
tingkatan kemampuan pasien
• Luangkan waktu dengan pasien untuk deter ketakutan atau menjadi sendiri
• Bantu pasien untuk membicarakan dan mengulang kembali kehidupan personal pasien
secara positif
• Identifikasi dan dukung strategi koping yang biasa digunakan oleh pasien
• Sediakan kenyamanan fisik dan keamanan

14
Pola Nafas, Ketidakefektifan
(1.5.1.3)(1980, 1996, 1998)

Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat

Batasan Karakteristik
Subyektif
Dispneu
Nafas pendek
Obyektif
Perubahan penyimpangan dada
Asumsi posisi tiga titik
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan menit ventilasi
Penurunan kapasitas vital
Nafas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat,, bayi 6-8 mL/k)
Peningkatan diameter anterior-posterior
Nasal flaring
Orthopneu
Fase ekspirasi yang lama
Bernafasan cuping hidung
Rata-raata respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih < 11-24 [kali permenit], bayi 25-60, usia 1-
4 <20-30, usia 5-14 <15-25)
Rasio waktu
Penggunaan otot-otot aksesoris untuk bernafas

Faktor yang berhubungan

Kecemasan
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Hiperventilasi
Sindroma hipoventilasi
Kerusakan muskuloskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi/kognitif
Kelelahan otot-otot respirasi
Cedera tulang belakang

Saran-saran untuk penggunaan

Jangan gunakan label ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan
mandiri. Pertimbangkan juga bahwa pola pernafasan tidak efektif dapat merupakan suatu gejala
dari diagnosis lain yang lebih berguna, seperti kecemasan; atau dapat merupakan etiologi untuk
diagnosis lain, seperti intoleransi aktifitas. Bedakan secara seksama diantara diagnosis-diagnosis
ini dan alternatif diagnosis yang disarankan. Juga lihat “saran-saran untuk penggunaan” untuk
“bersihan jalan nafas, ketidakefektifan” hal. 15-16.

15
Alternatif Diagnosis yang Disarankan
Intoleransi aktifitas
Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan
Pertukaran gas, kerusakan

Hasil yang disarankan NOC

Status respirasi: Ventilasi: pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-paru
Status tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari
individu

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh-contoh penggunaan bahasa NOC
• mendemonstrasikan pola pernafasan efektif, yang dibuktikan dengan status pernafasan
yang tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital
• mendemonstrasikan status pernafasan: ventilasi tidak berbahaya, ditandai dengan
indikator berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrim, kuat, sedang,
ringan, tidak):
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
Ekspansi dada simetris
Suara nafas tambahan tidak ada
Nafas pendek tidak ada
Contoh Lain
Pasien akan:
• mendemonstrasikan pernafasan optimal pada saat dengan ventilator mekanik
• mempunyai rata-rata respirasi dan irama dalam batas-batas normal
• mempunyai fungsi paru dalam batas-batas normal untuk pasien
• membutuhkan bantuan pernafasan saat dibutuhkan
• mampu untuk menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah

Prioritas Intervensi NIC

Pengelolaan jalan nafas: fasilitasi untuk kepatenan jalan nafas
Monitor pernafasan: pengumpulan dan analisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pertukaran gas

Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
• Monitor pucat dan sianosis
• Monitor efek medikasi pada status respirasi
• Tentukan lokasi dan luasnya krepitus di tulang dada
• Kaji kebutuhan insersi jalan nafas
• Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator
• (NIC) Monitoring pernafasan:
Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi
Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot aksesoris, dan
retraksi otot supraklavikuler dan interkostal
Monitor respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur
Monitor pola pernafasan,: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; respirasi Kussmaul;
respirasi Cheyne-Stokes; dan apneustik. Biot dan pola ataxic
Perhatikan lokasi trakea
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya
bunyi nafas tambahan
Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan, dan haus udara\perhatikan
perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri (ABG), dengan
tepat

16
Pendidikan untuk pasien/keluarga
• Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan
pola pernafasan. Spesifikkan teknik
• Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi medikasi, peralatan
pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber
komunitas
• Ajarkan cara batuk secara efekti
• Informasikan pada pasien/keluarga bahwa merokok di larang di ruangan
• Instruksikan pada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat
kejadian pola pernafasan tidak efektif

Aktifitas kolaboratif
• Rujuk pada ahli terapi respirasi untuk memastikan keadekuatan funsi ventilator mekanik
• Laporkan perubahan pada sensori, suara pernfasan, pola pernafasan, nilai ABG, sputum,
dan seterusnya, sesuai kebutuhan atau per protocol
• Berikan medikasi (misalnya bronkodilator) per order atau protocol
• Berikan penganganan ultrasonic nebulizer dan udara pelembab atau oksigen per order
atau protocol institusi
• Beirkan medikasi nyeri untuk pengoptimalan pola pernafasan. Spesifikkan jadwal.

Aktifitas Lainnya
• Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya sensori, suara nafas,
pola pernafasan, nilai ABG, sputum, efek pada medikasi dari pasien)
• Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai kebutuhan
• Kembali yakinkan pasien selama periode distress pernafasan
• Dorong nafas dalam melalui abdomen selama periode distress pernafasan
• Lakukan suksion sesuai kebutuhan untuk menghilangkan sekresi
• Minta pasien untuk berpindah, batuk dan nafas dalam tiap …
• Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan perasaan kontrol
• Pelihara oksigen aliran rendah dengan nasal kanula, topeng, hood, atau tent. Spesifikkan
aliran rata-rata.
• Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan. Spefikkan posisi.
• Sinkronisasikan antara pola pernafasan klien dengan rata-rata ventilasi

17
Curah Jantung, Penurunan
(1.4.2.1)(1975, 1996)

Definisi: keadaan dimana pompa darah oleh jantung tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan
metabolisme tubuh

Batasan Karakteristik
Subyektif
Nyeri dada
Diispnea
Kelelahan
Dispnea nokturnal paroksismal
Nafas pendek
Vertigo
Kelemahan
Obyektif
X-ray dada abnormal (kongesti vaskuler paru)
Enzim jantung abnormal
Perubahan status mental
Aritmia
Dingin, kulit pucat
Batuk
Penurunan kardiak output dengan metode termodelusi
Penurunan nadi perifer
Perubahan ECG
Edema
Fraksi ejeksi < 40 persen
Peningkatan tekanan arteri paru
Peningkatan denyut jantung
Distensi vena jugularis
Oksigen vena bercampur (SaO2)
Oliguria
Orthopneu
Rales
Tidak dapat istirahat
S3 atau S4 (suara jantung)
Perubahan warna kulit
Penggunaan otot-otot aksesoris
Variasi pada pembacaan tekanan darah
Peningkatan berat badan
wheezing

Faktor yang berhubungan

Akan dikembangkan oleh NANDA. Berikut ini adalah faktor-faktor non-NANDA :
Anomali jantung (spesifik)
Toksisitas obat
Konduksi listrik disfungsional
Hipovelemia
Peningkatan kerja ventrikuler
Hipovolemia
Peningkatan ventrikuler
Kerusakan ventrikuler

18
Iskhemia ventrikuler
Restriksi ventrikuler

Saran-saran untuk Penggunaan

Diagnosis ini tidak menyarankan Aktifitas Keperawatan mandiri. Perawat tidak dapat
menyimpulkan diagnosis ataupun secara jelas menangani masalah ini. Untuk pasien dengan
penurunan kardiak output fisiologis, Saudara dapat menemukan bahwa lebih berguna untuk
menggunakan sebuah label yang mewakili respon manusia terhadap patofisiologi ini (seperti
intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan penurunan kardiak output). Jika pasien
berada pada resiko peningkatan komplikasi, tulis sebagai masalah kolaboratif (misalnnya
potensial kompllikasi infarksi miokardial: shock kardiogenik).

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Intoleransi aktifitas
Kurang perawatan diri

Hasil yang disarankan NOC

Efektivitas pompa jantung: tingkat dimana darah dipompa dari ventrikel kiri per menit untuk
mendukung tekanan perfusi sitemik
Status sirkulasi: tingkat dimana darah mengalir tanpa terhambat, satu arah, dan pada tekanan
yang sesuai melaui vena-vena besar dari aliran sistemik dan pulmonar
Perfusi jaringan: organ abdomen: tingkat dimana darah mengalir dari vena-vena kecil dari viscera
abdomen dan memelihara fungsi organ
Perfusi jaringan: perifer: tingkat dimana darah mengalir melalui vena-vena kecil dari ekstremitas
dan memelihara fungsi jaringan
Status tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari
individu

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh-contoh penggunaan bahasa NOC
• Mendemonstrasikan kardiak output yang memuaskan, dibuktikan dengan keefektifan
pompa jantung, status sirkulasi, perfusi jaringan (organ abdomen), dan perfusi jaringan
(perifer)
• Mendemonstrasikan status sirkulasi, dibuktikan dengan indikator compromised sebagai
berikut (spesifk 1-5: ektrim, berat, sedang, ringan, tidak):
Tekanan darah sistolik, diastolik dan rata-rata dalam rentang yang diharapkan [IER/dbn]
Denyut jantung dbn
Tekanan vena sentral dan tekanan dalam paru dbn
Gas darah dbn
Bunyi nafas tambahan tidak ada
Distensi vena leher tidak ada
Edema perifer tidak ada
Ascites tidak ada
Denyut perifer kuat dan simetris
Status kognitif dbn

Contoh-contoh lain
Pasien akan:
• Mempunyai indeks jantung dan fraksi ejeksi dbn
• Mempunyai output urine, berat jenis urien, blood urea nitrogen (BUN) dan plasma
kreatinin dbn
• Mempunyai warna kulit yang normal
• Mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktifitas fisik
• Menggambarkan diet, medikasi, aktifitas dan batasan yang diperlukan
• Mengidentifikasi tanda dan gejala yang dapat dilaporkan dari kondisi yang memburuk

19
Prioritas Intervensi NIC
Perawatan jantung: pembatasan kompllikasi yang diakibatkan dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokardial dan kebutuhan untuk pasien dengan gejala kerusakan fungsi jantung
Perawatan jantung, akut: pembatasan komplikasi untuk pasien yang sedang mengalai episode
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardial dan kebutuhan yang mengakibatkan
kerusakan fungsi jantung
Perawatan sirkulasi: alat bantuan mekanikal: dukungan temporer dari sirkulasi melalui
penggunaan alat-alat mekanis atau pompa
Pengaturan hemodinamik: optimalisasi denyut jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas
Manajemen shock: jantung: peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan
compromised funsi pompa jantung yang berat

Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
• Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan, dan status
mental
• Monitor tanda kelebihan cairan (misalnya edema pada daerah-daerah yang tergantung,
peningkatan berat badan)
• Kaji toleransi aktifitas pasien dengan memperhatikann awal nafas pendek, nyeri, palpitasi
atau pusing kepala
• Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
• (NIC) pengaturan hemodinamik:
Monitor fungsi pacemaker, jika dibutuhkan
Monitor denyut perifer, waktu pengisian kapiler, dan suhu dan warna ekstremitas
Monitor intake/output, urine output, dan berat badan pasien, dengan tepat
Monitor resistensi sistemik dan vaskuler paru, dengan tepat
Auskultasi suara paru untuk adanya crackles atau bunyi tambahan lainnya
Monitor dan dokumentasikan denyut jantung, irama dan nadi

Pendidikan untuk pasien/keluarga

• Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau topeng
• Instruksikan menyangkut pemeliharaan keakuratan intake dan output
• Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi dan efek samping medikasi
• Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan kejadian palpitasi dan nyeri, lamanya,
faktor yang menyebabkan, daerah, kualitas dan intensitas
• Instruksikan pasien/keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi
pembatasan aktifitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat terapeutik
• Sediakan informasi pada teknik reduksi stres seperti biofeedback, relaksasi otot
progresif, meditasi dan latihan

Aktifitas kolaboratif
• Rujuk pada dokter menyangkut parameter pemberian/penghentian medikasi tekanan
darah
• Berikan dan titrasikan medikasi antiaritmia, inotropik, nitrogliserin, dan vasodilator untuk
memelihara kontraktilitas, preload, dan afterload per medikal order atau protokol
• Merikan antikoagulan untuk mencegah formasi trombus perifer, per order atau protokol
• Tingkatkan reduksi afterload (misalnya dengan pompa balon intra aorta) per medikal
order atau protokol

Aktifitas Lainnya
• Ubah posisi pasien ke telentang atau Trendelenburg pada saat tekanan darah pada
rentang lebih bawah dibandingkan yang biasanya dari pasien
• Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pelihara akses intravena untuk
pemberian cairan intravena dan/atau medikasi untuk meningkatkan tekanan darah

20
• Hubungkan efek dari nilai laboratorium, oksigen, medikasi, aktifitas, kecemasan,
dan/atau nyeri pada disritmia
• Jangan mengukur suhu dari rektum
• Pindah posisi pasien tiap 2 jam atau pelihara aktifitas yang dibutuhkan/yang sesuai untuk
menurunkan stasis sirkulasi perifer
• (NIC) pengaturan hemodinamik :
Minimalkan/hilangkan stresor lingkungan
Pasang kateter urine, jika diperlukan

21
Kurang Volume Cairan
(1.4.1.2.2.1) (1978, 1996)

Definisi: Keadaan dimana individu mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisiel,

dan/atau intraselular. Ini merujuk ke dehidrasi-kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam
natrium

Batasan Karakteristik
Subyektif
Haus

Obyektif
Perubahan dalam status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan volume/tekanan nadi
Penurunan turgor kulit/lidah
Penurunan keluaran urin
Penurunan pengisian vena
Kulit/membran mukosa kering
Hematokrit meningkat
Suhu tubuh meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Kehilangan berat badan yang tiba-tiba (kecuali dalam lapisan ketiga)
Lemah

Fator-faktor yang berhubungan

Kehilangan volume cairan aktif
(Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus)
Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti dalam diabetes insipidus, hiperaldosteronisme)
(Pemasukan cairan yang tidak adekuat sekunder terhadap___________)

Saran-saran untuk penggunaan

Penggunaan judul ini untuk pasien yang mengalami dehidrasi vascular, selular atau intraselular.
Gunakan judul ini secara hati-hati, karena banyak masalah keseimbangan cairan yang
membutuhkan kolaborasi perawat-dokter. Jangan menggunakan judul ini secara rutin, meskipun
sebagai masalah potensial, untuk pasien yang memiliki anjuran “puasa”. Aktifitas keperawatan
mandiri untuk kekurangan volume cairan berarti untuk mencegah kehilangan cairan (misalnya :
diaporesis) dan meningkatkan masukan cairan melalui oral. Untuk suatu diagnosis seperti resiko
terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan anjuran puasa, disana tidak ada
Aktifitas keperawatan mandiri untuk mencegah atau mengatasi sisi lain dari pernyataan
diagnostik. Tindakan terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan status puasa,
sebagai contoh, memerlukan anjuran medis untuk terapi intravena.
Jangan menggunakan kekurangan volume cairan untuk menjelaskan siapa pasien, atau resiko
terhadap, perdarahan atau dalam syok hipovolemik. Situasi ini biasanya menggambarkan
masalah kolaboratif.
Tidak Benar: Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan perdarahan postpartum
Benar: Potensial komplikasi kelahiran: perdarahan postpartum
Benar: Resiko terhadap perdarahan postpartum berhubungan dengan
atonia uteri

22
Penggunaan yang paling sering dari diagnosis kekurangan volume cairan adalah sebagai
diagnosis (baik aktual atau potensial) untuk pasien yang tidak meminum cairan melalui oral
dalam jumlah yang cukup, terutama pada adanya peningkatan kehilangan cairan (misalnya:
diare, muntah, luka bakar). Kekurangan volume cairan aktual dapat menjadi etiologi dari
diagnosis keperawatan yang lain, seperti gangguan membrane mukosa mulut.

Alternatif diagnosis yang disarankan

Kekurangan volume cairan, resiko terhadap
Ketidakseimbagan volume cairan, resiko terhadap
Membran mukosa mulut, perubahan
Perfusi Jaringan, gangguan (ginjal)

Hasil yang disarankan NOC

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang
intraselular dan ekstraselular tubuh
Keseimbagan Cairan: Keseimbangan air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Hidrasi: Jumlah air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Status Nutrisi: Makanan dan pemasukan makanan: jumlah makanan dan cairan yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam.

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Catatan: meskipun beberapa hasil NOC berhubungan dengan keseimbagnan elektrolit dan
asam-basa, focus dari diagnosis keperawatan ini adalah pada volume cairan.

Contoh Penggunaan Bahasa NOC

Kekurangan volume cairan akan dieliminir, dibutikan dengan keseimbangan caran,
keseimbangan elektrolit da asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat:
pemasukan makanan dan minuman
Keseimbangan elektrolit dan asam-basa akan dicapai, dibuktikan dengan indikator-indikator
berikut (Membahayakan dengan Ketentuan 1-5: berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak
membayahakan):
Frekuensi nadi dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan
Frekuensi nafas dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan
Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif tidak bermasalah
Elektrolit serum (misalnya: natrium, kalium, kalsium, magnesium) dalam batas
normal.
Serum dan pH urin dalam batas normal

Contoh Lain
Pasien akan:
Tidak memiliki konsentrasi urin yang berlebihan. Nilai dasar gravitasi yang spesifik
Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonar dalam Ketentuan yang diharapkan
Tidak mengalami haus yang abnormal
Memiliki keseimbagan pemasukan dan keluaran yang seimbang dalam 24 jam
Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembab, mampu berkeringat)
Memiliki pemasukan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

Prioritas Intervensi NIC

Pengelolaan elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat
dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau diluar keinginan
Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari
kadar cairan yang abnormal atau diluar keinginan
Monitoring Cairan: Pengumpulan dan analisis dari data pasien untuk mengatur keseimbangan
cairan

23
Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami
penurunan volume cairan
Terapi intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat melalui intravena
Pengelolaan syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan
masalah volume intravaskular yang berat

Aktifitas keperawatan
Catatan 1: Beberapa aktifitas ini adalah spesifik untuk pasien yang mengalami perdarahan. Rujuk
ke “saran-saran untuk penggunaan” terdahulu sebelum memasukan tindakan-tindakan tersebut
dalam rencana perawatan anda.
Catatan 2: Meskipun beberapa intervensi NIC berhubungan dengan keseimbangan asam-basa,
fokus dari diagnosis keperawatan ini adalah volume cairan

Pengkajian
Monitor warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
Obsrevasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya: diare, drainase
luka, penghisapan nasogastrik, diaporesis, drainase ileostomi).
Monitor perdarahan (misalnya: periksa semua sekresi terhadap darah segar atau gumpalan)
Identifikasi faktor-faktor yang mengkontribusi beratnya dehidrasi (misalnya: obat-obatan, demam,
stress, anjuran pengobatan)
Pantau elektrolit, terutama natrium, kalium, khlorida, dan kreatinin
Kaji adanya vertigo atau hipertensi postural
Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
(NIC) Pengelolaan Cairan:
Monitor status hidrasi (misalnya: kelembaban membrane mukosa, kedekuatan nadi, dan
tekanan darah ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya:
hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan kadar gravitasi spesifik
dari urin)
Timbang berat badan dan monitor kemajuannya
Hitung atau timbang pembalut
Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran

Pendidikan untuk pasien/keluarga:

Ajarkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus

Aktifitas kolaboratif
Laporkan dan catat pengeluaran kurang dari……….ml.
Laporkan dan catat pengeluaran lebih dari…………ml.
Laporkan abnormalitas elektrolit
(NIC) Pengelolaan Cairan:
Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu.
Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan keluaran, sesuai kebutuhan.
Berikan terapi IV, sesuai anjuran

Aktifitas lainnya
Bersihkan mulut secara teratur
Tentukan jumlah cairan yang dimasukan dalam 24 jam, hitung pemasukan yang diinginkan
selama jaga siang hari, sore, dan malam.
Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum dioperasi.
Posisikan dalam trendelenburg atau tinggikan kaki pasien bila, hipotensi, jika tidak kontraindikasi.
(NIC) Penatalaksaan Cairan:
Tingkatkan pemasukan oral (misalnya: berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan
pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan, dan berikan air segar), sesuai
keinginan.
Masukan kateter urin, bila perlu. Berikan cairan, sesuai kebutuhan

24
Kurang Volume Cairan, resiko
(1.4.1.2.2.2) (1978)

Definisi: Kondisi dimana seorang individu berada pada resiko mengalami dehidrasi vaskular,
selular, atau intraselular

Faktor-faktor Resiko
Obyektif
Penyimpangan mempengaruhi akses untuk atau pemasukan atau absorpsi cairan (misalnya:
immobilitas fisik)
Kehilangan yang berlebihan melalui alur normal (misalnya: diare)
Usia lanjut
Kelebihan berat badan
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (misalnya: status hipermetabolik)
Kurang pengetahuan berhubungan dengan volume cairan
Kehilangan cairan melalui alur normal (misalnya: pemasangan selang/tube)
Medikasi (diuretik)

Saran untuk penggunaan

Jangan gunakan secara rutin untuk pasien yang puasa. Rujuk ke “saran-saran untuk
penggunaan untuk”Kekurangan volume cairan”, halaman 160

Alternatif diagnosis yang disarankan

Kekurangan volume cairan
Keseimbangan volume cairan, resiko

Hasil yang disarankan NOC

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam ruang
intraselular dan ekstraselular tubuh
Keseimbagan Cairan: Keseimbagan cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Hidrasi: Jumlah cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Status Nutrisi: pemasukan makanan dan minuman: Jumlah makanan dan minuman yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam.

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Rujuk juga ke “tujuan/kriteria evaluasi” untuk “kekurangan volume cairan”, halaman 161-162

Contoh penggunaan bahasa NOC

Kekurangan volume cairan akan dicegah, dibuktikan dengan keseimbangan cairan,
keseimbangan elektrolit dan asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat:
pemasukan makanan dan cairan.

Prioritas Intervensi NIC

Autotransfusi: Pengumpulan dan reinfusi darah yang hilang secara intraoperatif atau
postoperative dari pembersihan luka.
Pengelolaan Elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat
dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau tidak diinginkan (misalnya: kalsium, kalium,
magnesium, natrium dan phosphate dalam serum)
Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari
kadar cairan yang abnormal atau tidak diinginkan
Monitoring Cairan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

25
Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami
penurunan volume
Terapi Intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravaskular
Pengelolaan Syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan pada pasien yang
mengalami masalah volume intravaskular yang berat
Aktifitas keperawatan
Catatan: “Aktifitas keperawatan” untuk resiko kekurangan volume cairan secara esensial sama
dengan kekurangan volume cairan yang aktual, terdaftar pada halaman 162-163. Rujuk ke
“saran-saran untuk penggunaan” untuk “kekurangan volume cairan” halaman 160, sebelum
memasukan tindakan-tindakan tersebut dalam rencana keperawatan anda.

26
Kelebihan Volume Cairan
(1.4.1.2.1) (1982, 1996)

Definisi: Kondisi dimana seorang individu mengalami peningkatan retensi cairan isotonic

Batasan Karakteristik
Subyektif
Cemas
Dispneu atau bernafas dangkal

Obyektif
Bunyi nafas abnormal (rales atau crackles)
Perubahan elektrolit
Anasarka
Cemas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan dalam status mental
Perubahan dalam pola respirasi
Penurunan hemoglobin dan hematokrit
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopneu
Effusi pleural
Refleks hepatojugular positif
Kongesti pulmonary
Gelisah
Bunyi jantung S3
Perubahan berat jenis
Timbang berat badan dalam periode singkat

Faktor-faktor yang berhubungan

Masalah mekanisme pengaturan
Pemasukan cairan yang berlebihan
Pemasukan natrium yang berlebihan
(peningkatan pemasukan cairan sekunder terhadap hiperglikemia, medikasi, dorongan minum air
tinggi, dan aktifitas lainnya)
(Ketidakcukupan protein sekunder terhadap penurunan pemasukan atau peningkatan
kehilangan)
Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, immobilitas, dan aktifitas lainnya.

Saran-saran untuk penggunaan

Jangan menggunakan diagnosis ini untuk kondisi bahwa perawat tidak dapat mencegah atau
mengatasi (misalnya: jangan gunakan kelebihan volume cairan untuk menjelaskan gagal ginjal
atau edema pulmonary- hal tersebut adalah diagnosis medis). Tipe utama dari kelebihan volume
cairan yang dapat diatasi oleh perawat secara mandiri adalah peripheral, edema yang
tergantung, dimana dapat secara simptomatis dihilangkan dengan meninggikan tungkai pasien
yang terpengaruh. Edema (suatu gejala dari kelebihan volume cairan) adalah suatu faktor resiko

27
yang penting untuk gangguan integritas kulit, dimana dapat diatasi dengan memberikan
penjelasan dan perlindungan. Jika pasien membutuhkan intervensi medis untuk mengatasi
kelebihan cairan, gunakan masalah kolaboratif seperti Potensial komplikasi gagal ginjal: Edema
general. Kelebihan volume cairan dapat juga menjadi penyebab dari komplikasi, seperti Potensial
Komplikasi kelebihan volume cairan: edema pulmonar.
Tidak benar: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah
jantung
Benar : Potensial komplikasi menurunnya curah jantung: kelebihan volume cairan
Benar : Potensial komplikasi gagal jantung: Edema pulmonary
Benar : Resiko terhadap gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan
volume cairan, dimanifestasikan dengan edema general

Alternatif diagnosis yang disarankan

Curah jantung, menurun
Ketidakseimbangan volume cairan, resiko
Integirtas kulit, resiko menurun
Perfusi jaringgan, perubahan
Hasil yang disarankan NOC
Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang
intraselular dan ekstraselular tubuh
Keseimbangan Cairan: Keseimbangan air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Hidrasi: Jumlah air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan,
keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dan indikator-indikator hidrasi yang adekuat
Keseimbangan cairan tidak akan bermasalah (kelebihan) dibuktikan dengan indikator-indikator
sebagai berikut (Membahayakan dengan Ketentuan 1-5: berat, substansial, sedang, ringan, atau
tidak bermasalah):
Keseimbangan pemasukan dan keluaran dalam 24 jam
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Berat bedan stabil
Tidak ada asites, distensi vena leher, dan edema perifer
Berat jenis urin dalam batas normal

Contoh Lain
Pasien akan:
Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan dietnya
Menyatakan pemahaman tentang medikasi yang diberikan
Mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas normal untuk pasien
Tidak mengalami pernafasan dangkal
Hematokrit dalam batas normal

Prioritas Intervensi NIC

Pengelolaan Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari
kadar cairan yang abnormal atau tidak diinginkan.
Pemantauan Cairan: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan
cairan

Aktifitas keperawatan
Pengkajian
• Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada skala 1+ - 4+
• Kaji komplikasi pulmonary dan/atau kardiovaskular yang diindikasikan dengan meningkatnya
distress pernafasan, meningkatnya frekuensi nadi, meningkatnya tekanan darah, bunyi
jantung abnormal, dan/atau bunyi nafas abnormal.

28
• Kaji edema ekstremitas atau bagian tubuh terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit.
• Kaji efek medikasi (misalnya: steroid, diuretic, lithium) pada edema
• Monitor secara teratur lingkar abdomen atau tungkai bawah
• (NIC) pengelolaan cairan:
Timbang berat badan setiap hari dan monitor kemajuannya.
Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dan keluaran
Monitor hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya: perubahan
elektrolit, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan
kadar osmolalitas urin)
Monitor indikasi kelebihan/retensi cairan (misalnya: crackles, peningkatan CVP atau tekanan
kapiler pulmonary, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai keperluan.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

• Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema, pembatasan diet,
dan penggunaan, dosis, dan efek samping dari medikasi yang dianjurkan
• (NIC) pengelolaan cairan: anjurkan pasien untuk puasa, sesuai kebutuhan.

Aktifitas kolaboratif
Lakukan dialysis, jika diperlukan
(NIC) pengelolaan cairan:
Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan muncul
atau memburuk.
Berikan diuretik, sesuai keperluan.

Aktifitas lainnya
Perubahan posisi setiap…….
Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran darah balik
Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan untuk pasien
(NIC) pengelolaan cairan: distribusikan pemasukan cairan selama 24 jam, sesuai keperluan

29
Ketidakseimbangan Volume Cairan, Resiko
(1.4.1.2) (1998)

Definisi: resiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan yang cepat cairan intravaskular,
interstisiel, dan/atau intraselular satu ke yang lain.
Ini merujuk ke kehilangan atau kelebihan atau kedua cairan tubuh itu atau penggantian cairan.

Faktor-faktor Resiko
Jadualkan untuk prosedur invasive utama
(faktor resiko lain/batasan karakteristik untuk ditingkatkan)

Saran-saran untuk penggunaan

Diagnosis ini diajukan oleh Association of Operating Room Nurses” dan dapat secara spesifik
digunakan untuk situasi tersebut. Tampaknya itu dapat digunakan bila pasien dalam resiko baik
kekurangan volume cairan dan kelebihan volume cairan.

Alternatif diagnosis yang disarankan

Kekurangan volume cairan, resiko

Hasil yang disarankan NOC

Akan dikembangkan

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Rujuk ke “Tujuan/Kriteria evaluasi” untuk “Kekurangan volume cairan”, halaman. 161-162, dan
“kelebihan volume cairan”, halaman 167-168.

Prioritas Intervensi NIC

Akan dikembangkan

Aktifitas keperawatan
Rujuk ke “Aktifitas keperawatan” untuk “kekurangan volume cairan”, halaman 162-163, dan
“kelebihan volume cairan” halaman 168-169.

30
Pertukaran Gas, kerusakan
(1.5.1.1) (1980, 1996, 1998)

Definisi: kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan/atau karbondioksida di

membrane kapillar-alveolar.

Batasan Karakteristik
Subyektif
Dispneu
Sakit kepala pada saat bangkit
Gangguan penglihatan

Obyektif
Gas darah arteri yang abnormal
pH arteri abnormal
Keabnormalan frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan
Warna kulit abnormal (misalnya: pucat, kehitaman)
Bingung
Sianosis (hanya pada neonatus)
Karbondioksida menurun
Diaporesis
Hiperkapnia
Hiperkarbia
Hipoksia
Hipoksemia
Iritabilitas
Cuping hidung mengembang
Gelisah
Somnolen
Takikardia

Faktor-faktor yang berhubungan

Perubahan membrane kapiler-alveolar
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Saran-saran untuk penggunaan

Gunakan diagnosis ini secara hati-hati. Menunrunnya aliran gas antara alveoli paru dan sistem
vaskular dapat dietmukan hanya dengan alat pemeriksaan diagnostik yang dianjurkan secara
medis: analisa gas darah. Seorang pasien dapat dengan mudah memiliki batasan karakteristik
tanpa secara aktual mengalami gangguan pertukaran gas alveolar. Ini lebih baik menggunakan
pernyataan diagnsotik yang menjelaskan masalah yang berhubungan dengan oksigenasi yang
dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat (misalnya: intoleransi aktifitas). Jika
pasien berada pada resiko gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai
(misalnya: potensial komplikasi tromboplebitis: emboli pulmonary). Lihat “saran-saran untuk
penggunaan” untuk “ketidakefektifan bersihan jalan nafas”, pada halaman 15-16,
“ketidakefektifan pola nafas” pada halaman 50, dan “respon disfungsional penyapihan ventilator”
pada halaman 509.
Gangguan pertukaran gas dapat diasosiasikan dengan sejumlah diagnosis medis. Misalnyanya,
menurunnya fungsi jaringan paru dapat sekunder terhadap penyakit paru kronis, pneumonia,
thorakotomi, atelektasis, sindroma distress pernafasan, massa, dan hernia diaphragmatic:
disamping, menurunnya suplai darah pulmonar dapat terjadi sekunder terhadap hipertensi
pulmoner, emboli pulmoner, gagal jantung kongestif, sindrom distress pernafasan, dan anemia.

31
Alternatif diagnosis yang disarankan
Intoleransi aktifitas
Bersihan jalan nafas, tidak efektif
Pola nafas, tidak efektif
Respon disfungsional penyapihan ventilator
Ventilasi spontan, ketidakmampuan untuk bertahan

Hasil yang disarankan NOC

Status pernafasan: pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah arteri
Status Pernafasan: Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru.

Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
Gangguan pertukaran gas akan terkurangi, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak
bermasalah: pertukaran gas dan status pernafasan: Ventilasi
Status pernafasan: pertukaran gas tidak akan bermasalah dibuktikan dengan indikator-indikator
sebagai berikut (Membayahakan dengan Ketentuan 1-5 : berat, substansial, sedang, ringan, atau
tidak membahayakan):
Status neurologist dalam Ketentuan yang diharapkan
Dispneu pada saat istirahat dan aktifitas tidak ada
Gelisah, sianosis, dan kelelahan tidak ada
PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi o2 dalam batas normal
End-tidal CO2 dalam Ketentuan yang diharapkan

Contoh lain
Pasien akan
Fungsi paru dalam batas normal
Jelaskan rencana perawatan dirumah
Tidak menggunakan pernafasan mulut
Tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu

Prioritas Intervensi NIC

Pengelolaan Asam-basa: Meningkatkan keseimbangan asam-bsa dan mencegah komplikasi
akibat dari ketidakseimbangan asam basa
Pengelolaan Jalan nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Aktifitas keperawatan
Pengkajian
Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha dan produksi sputum seuai indikator dari
penggunaan alat penunjang yang efektif.
Monitor saturasi O2 dengan denyut oksimeter
Monitor hasil gas darah (misalnya: PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran
tingkat respirasi)
Monitor kadar elektrolit
Monitor status mental (misalnya: tingkat kesadaran, gelisah, dan bingung)
Meningkatkan frekuensi pemantauan bila pasien tampak somnolen
Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut
(NIC) pengelolaan jalan nafas:
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas
Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan

32
Pendidikan untuk pasien/keluarga
Jelaskan penggunaan alat-alat bantu yang diperlukan (oksigen, suksion, spirometer, IPPB)
Anjurkan pasien tehnik bernafas dan relaksasi
Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya.
Informasikan pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang
Anjurkan pasien dan keluarga untuk merencanakan perawatan di rumah, misalnya medikasi,
aktifitas, alat-alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di
komunitas.
(NIC) pengelolaan jalan nafas:
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Ajarkan pasein bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai kebutuhan
Aktifitas kolaboratif
Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan dalam kondisi pasien
Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya: sensorium pasien, bunyi
nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, sputum, efek dari medikasi)
Berikan medikasi yang dianjurkan (misalnya: natriumbikarbonat) untuk mempertahankan
keseimbangan asam-basa
Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu
(NIC) pengelolaan jalan nafas:
Berikan pelembab udara atau oksigen, sesuai keperluan
Berikan bronkodilator, sesuai keperluan
Berikan aeorosol, sesuai keperluan
Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai keperluan
Berikan pelembab udara atau oksigen

Aktifitas lainnya
• Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan pengkontrolan
• Pasien terjamin selama periode distress dan/atau cemas
• Bersihkan mulut
• Buat pengukuran untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya: kontrol demam dan nyeri,
turunkan kecemasan)
• Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi:
Yakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan keabnormalan gas darah
arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi tempat tidur,
dan heiperoksigenasikan sebelum melakukan suksion.
Yakinkan kefektifan pola nafas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan
kebutuhan sedasi.
Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan suksion dan mempertahankan
selang endotracheal atau pindahkan kesisi tempat tidur
Pantau terhadap komplikasi (misalnya: pneumothoraks, aerasi unilateral)
Pastikan kebernaran penempatan selang ET
• (NIC) pengelolaan jalan nafas:
Atur posisi untuk memaksimalkan potensialitas ventilasi
Posisikan untuk mengurangi dispneu
Masukan jalannafas melalui oral atau nasopharingeal, sesuai kebutuhan
Bersihkan secret dengan medukung batuk atau dengan menggunakan suksion
Dukung untuk bernafas pelan, dalam , berpindah dan batuk
Bantu dengan spirometer insentif, sesuai kebutuhan
Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan

33
Kelainan jantung

Potensial komplikasi (masalah kolaborasi)

PC dari angina/insufisiensi koroner: Infark miokardial
PC dari gagal jantung kongestif : Syok kardiogenik, thrombosis vena dalam, kegagalan hati,
edema paru-paru akut, gagal ginjal
PC dari pemberian digitalis: Keracunan
PC dari disritmia: Curah jantung, penurunan, menyebabkan penurunan perfusi miokardial,
menyebabkan gagal jantung; atrioventrikular conduction blocks yang berat; pembentukan
thromboemboli; fibrilasi ventrikel
PC dari infark miokardial (nyeri dada, aritmia): Syok kardiogenik, disritmia, thromboembolism,
edema paru-paru, emboli paru-paru, perikarditis
PC dari perikarditis/endokarditis: Gagal jantung kongestif, emboli (misalnya paru-paru,
serebral, ginjal, limpa, koroner), tamponade jantung, stenosis valvular

Diagnosa keperawatan

Angina/Insufisiensi koronaria
Intoleransi aktifitas: Faktor-faktor yang berhubungan: kecemasan arritmia, nyeri, kurang
latihan/kondisi sehubungan dengan ketakutan nyeri
Kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri dada, ancaman pada konsep diri,
perubahan pada fungsi peran
Pola nafas, ketidakefektifan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri akut, Kecemasan
Pengingkaran, ketidakefektifan Faktor-faktor yang berhubungan: Ketakutan terhadap efek dari
diagnosa terhadap gaya hidup, ketakutan terhadap “serangan jantung”
Proses keluarga: perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: perubahan dalam peran
keluarga, dirawat di Rumah sakit, ketidakmampuan anggota keluarga untuk melakukan peran
yang biasa dilakukan
Ketakutan Faktor-faktor yang berhubungan: stressor lingkungan/perawatan di rumah sakit, masa
depan yang tidak jelas
Cedera (jatuh), resiko Faktor-faktor yang berhubungan: Pusing dan hipotensi tidaklah sepenting
vasodilator, calsium channel blockers, dan pengobatan analgesik opiate
Mual Faktor-faktor yang berhubungan: efek samping dari calsium channel blockers, dan
pengobatan analgesik opiate, Nyeri
Ketidakpatuhan Faktor-faktor yang berhubungan: Pengingkaran dari penyakit, efek samping
penanganan negatif, persepsi negatif terhadap rutinitas penanganan, penerimaan kepercayaan
dari penyakit yang terus menerus, hubungan pasien/pemberi perawatan yang tidak berfungsi
Nyeri Faktor-faktor yang berhubungan: Iskemi miokardial, sakit kepala tidaklah sepenting
vasodilator
Penampilan peran, perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: sakit kronik, efek samping
penanganan, Ketakutan terhadap “serangan jantung”
Disfungsi seksual/pola seksual, perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri,
ketakutan nyeri, gangguan harga diri
Gangguan pola tidur Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri/tidak nyaman, kecemasan

Infark miokardial (Nyeri dada, Aritmia)

Intoleransi aktifitas: Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri akut, kelemahan/keletihan karena
insufisiensi transport oksigen tidaklah sepenting iskemik jantung
Kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri berat, ancaman pada perubahan dalam
status kesehatan,antisipasi perubahan dalam fungsi peran, hasil yang tidak diketahui, lingkungan
yang tidak familiar

34
Curah jantung, penurunan Faktor-faktor yang berhubungan: konduksi listrik yang tidak
berfungsi, peningkatan beban kerja ventrikular, iskemik ventrikular, kerusakan ventrikular
Konstipasi Faktor-faktor yang berhubungan: penurunan peristalsis tidaklah sepenting
pengobatan (misalnya oplate analgesik), penurunan aktifitas, puasa (NPO), atau diet
ringan/lembut
Koping: individu, ketidakefektifan Faktor-faktor yang berhubungan: pribadi yang rentan pada
situasi krisis (misalnya diagnosa baru dari sakit, penurunan kesehatan)
Pengingkaran, ketidakefektifan Faktor-faktor yang berhubungan: Ketakutan terhadap
konsekuensi dari penyakit pada peran, gaya hidup, dan lainnya
Proses keluarga: perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: ketidakmampuan pasien untuk
mengasumsikan peran keluarga, dirawat di rumah sakit, terpisah dari anggota keluarga
Ketakutan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri, masa depan yang tidak diketahui, ancaman
nyata/imajinasi pada kesejahteraan diri, lingkungan asing (misalnya dirawat), Ketakutan
terhadap kematian

Kelebihan volume cairan Faktor-faktor yang berhubungan: penurunan perfusi ginjal

tidaklah sepenting kegagalan jantung
Pertukaran gas, kerusakan Faktor-faktor yang berhubungan: Penurunan out put jantung,
penurunan suplay darah paru-paru tidaklah sepenting hipertensi paru-paru/gagal jantung
kongestif
Berduka, disfungsional Faktor-faktor yang berhubungan: Aktual atau hasil kehilangan yang
diterima dari sakit

Pengelolaan pemeliharaan rumah, kerusakan Faktor-faktor yang berhubungan: nyeri,

ketakutan nyeri, intoleransi aktifitas, ketakutan terhadap serangan jantung selanjutnya
Mual Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri dada berat, efek samping dari pengobatan
Nyeri Faktor-faktor yang berhubungan: Iskemik miokardial
Ketidakberdayaan Faktor-faktor yang berhubungan: rutinitas penanganan, lingkungan rumah
sakit, antisipasi perubahan gaya hidup
Penampilan peran, perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: krisis situasi , efek samping
penanganan, Nyeri, ketakutan terhadap nyeri, intoleransi aktifitas
Kurang perawatan diri (spesifik) Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri, intoleransi aktifitas
Gangguan harga diri Faktor-faktor yang berhubungan: efek samping penanganan, menerima
atau perubahan peran yang aktual
Disfungsi seksual/pola seksual, perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: Ketakutan
terhadap nyeri, intoleransi aktifitas, gangguan harg diri, penyakit berhubungan dengan
perubahan peran
Penyimpangan tidur/gangguan pola tidur Faktor-faktor yang berhubungan: lingkungan asing
(misalnya rumah sakit), Nyeri, penanganan

Gagal jantung kongestif

Intoleransi aktifitas: Faktor-faktor yang berhubungan: kelemahan sehubungan dengan istirahat
di tempat tidur dalam waktu yang lama, gaya hidup yang menetap, keletihan, insufisiensi
transport oksigen tidaklah sepenting curah jantung, penurunan
Kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan: Nafas pendek, dispne, progressive nature penyakit
Kecemasan, kematian Faktor-faktor yang berhubungan: Kemungkinan kematian
Proses keluarga: perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: dirawat/perubahan lingkungan,
sakit/ketidakmampuan dari anggota keluarga

Kelelahan Faktor-faktor yang berhubungan: Tidak adekuatnya oksigenasi tidaklah

sepenting curah jantung, penurunan, sulit tidur

Ketakutan Faktor-faktor yang berhubungan: Lihat Kecemasan

35
Kelebihan volume cairan Faktor-faktor yang berhubungan: Curah jantung, penurunan,
penurunan filtrasi glomerular, peningkatan produksi hormon antidiuretik (ADH), causing
sodium/retensi air
Pertukaran gas, kerusakan Faktor-faktor yang berhubungan: Perubahan membran kapiler
alveolar, cairan di alveoli, penurunan suplai darah ke paru
Pengelolaan pemeliharaan rumah, kerusakan Faktor-faktor yang berhubungan: keletihan,
nafas yang pendek, sensori berkabut tidaklah sepenting insufisiensi oksigen
Keputusasaan Faktor-faktor yang berhubungan: jatuh atau memburuknya kondisi fisik, kurang
energi untuk koping
Pengelolaan rutinitas terapeutik: individual, efektif Faktor-faktor yang berhubungan: Kurang
pengetahuan (fungsi jantung/proses penyakit, diet, latihan aktiftas, pengobatan, gejala/tanda dari
komplikasi, dan perawatan diri), Kerusaakn memori, keletihan

Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan Faktor-faktor yang berhubungan: Mual,
anoreksia tidaklah sepenting bendungan vena dari saluran gastrointestinal, keletihan
Ketidakberdayaan Faktor-faktor yang berhubungan: sakit kronik, sakit yang progressif
Kurang perawatan diri (spesifik) Faktor-faktor yang berhubungan: keletihan, dispnea
Integritas kulit, kerusakan Faktor-faktor yang berhubungan: Penurunan perfusi jaringan perifer,
mobilitas: fisik, kerusakan, edema
Penyimpangan tidur/gangguan pola tidur Faktor-faktor yang berhubungan: Kecemasan,
nokturia, ketidakmampuan untuk asume posisi tidur yang disukai karena nocturnal dyspne

Perikarditis/endokarditis
Intoleransi aktifitas Faktor-faktor yang berhubungan: tidak adekuatnya oksigenasi tidaklah
sepenting pemasukan jantung yang terbatas, menyebabkan curah jantung, penurunan

Kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri, perubahan dalam status kesehatan,

ancaman kematian
Pola nafas, ketidakefektifan Faktor-faktor yang berhubungan: Nyeri akut tidaklah sepenting
inflamasi
Curah jantung, penurunan Faktor-faktor yang berhubungan: Keterbatasan dari pemasukan
jantung/kontraksi ventricular, efusi, disritmia, peningkatan beban kerja ventrikular
Ketakutan Faktor-faktor yang berhubungan: Lihat Kecemasan
Nyeri Faktor-faktor yang berhubungan: Efusi, inflamasi jaringan

36