FORMATO N° 08-A:

REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático).

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)
Nota: puede haber más de una unidad productora

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, Consistencia

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y
EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

FUNCIÓN
DIVISIÓN FUNCIONAL
GRUPO FUNCIONAL
SECTOR RESPONSABLE

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

TIPOLOGÍA DEL PROYECTO

3. INSTITUCIONALIDAD

RESPONSABLE DE LA
RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN PROGRAMACIÓN
FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCION
NIVEL DE GOBIERNO
ENTIDAD
OPMI
UF
UEI
UEP

Nota: se pueden agregar más de una UEI y UEP

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Nota: Para proyectos de inversión desarrollados bajo la modalidad de Asociación Público Privada cofinanciada, la consistencia la realiza la UF tomando como referencia el Contrato de Concesión.

4.1 Localización geográfica de la unidad productora del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
LOCALIDAD
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización de la UP dentro del ámbito de influencia

4.2 Balance oferta y demanda

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN
UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA MEDIDA AÑO 1 AÑO 2 AÑO 2021 … … … … … … AÑO 10

0
0
El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
10 AÑOS
FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA MEDIDA AÑO 1 AÑO 2 AÑO 2021 … … … … … … AÑO 10

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/ Costos de
Componente Activo Tipo de Factor Inversión
Productivo UEI
Acción estratégico Unidad de Unidad de (S/)
esencial medida Cantidad medida Cantidad

Acción 1 Activo 1 0 0 0 0 0 0
Acción n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0 0 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL
Gestión del proyecto 0
Expediente Técnico o Doc. 0
Equivalente
Supervisión 0
Liquidación 0
TOTAL 0
En caso de existir varias unidades físicas se indicará las más representativas asociados a brechas de servicio.
 FASE DE EJECUCIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE ACTUALIZADO

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/ Costos de
Componente Activo Tipo de Factor
Productivo Inversión UEI
Acción estratégico Unidad de Unidad de (S/)
esencial medida Cantidad medida Cantidad

Acción 1 Activo 1 0 0 0
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural

TOTAL

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc.
Equivalente
Supervisión
Liquidación
TOTAL 0

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento
 4.5 CRITERIOS DE DESICIÓN DE LA INVERSION

Formulación y Evaluación Fase de Ejecución

Tipo Criterio de PI viable Antes de ET o Con ET

elección** DE
Valor Actual Neto
(VAN)

Costo / Tasa Interna de

Beneficio* Retorno (TIR)

Valor Anual
Equivalente (VAE)

Valor Actual de los

Costos (VAC)

Costo Anual
Equivalente (CAE)
Costo /
Eficiencia*
Costo por capacidad
de producción

Costo por
beneficiario directo

* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución Expediente técnico o documento equivalente y programación de PI

1 RESULTADO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.1 Acciones del resultado del Expediente Técnico o Doc. Equivalente
FASE DE EJECUCIÓN
PROYECTO DE INVERSION ACTUALIZADO O DECLARADO VIABLE SEGÚN EXPEDIENTE TECNICO
Fecha de inicio Fecha de
Acción sobre los activos Término
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Dimensión Física Costos de Documentos programada programada
Tipo de Factor Costos de Inversión UEI resultantes del según el según el
Producto/Compon Activo Productivo Inversión (S/) ET o Doc. expediente
ente Acción estratégico (S/) expediente
Unidad de Unidad de Unidad de Unidad de Equivalente técnico técnico
esencial medida Cantidad medida Cantidad medida Cantidad medida Cantidad (mes/año) (mes/año)
Acción 1 Activo 1
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura
Otros equipo Equipo
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc.

Equivalente
 Supervisión

Liquidación
TOTAL

Resolución N° xx de aprobación del

ET
Nota: cuando el proyecto se ejecuta por etapas, se puede registrar más de un expediente técnico

Nota : Si la ejecución es por etapas se deberá remitir a la UF los resultados del ET de las siguientes etapas para la aprobación de la consistencia

Firma y Sello del Responsable de la

UEI
 C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Según Expediente técnico Según Ejecución Física

Acción sobre los activos Fecha de Fecha de Document Fecha
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Tamaño
inicio Término o de estimada de
Tipo de Factor Costos de Modalidad de Costo de programad Fecha de programada Fecha de Fecha de aprobació entrega del
Activo inversión
Acción estratégico Productivo Inversión (S/) ejecución vigente a en el inicio real en el término real aprobación de n de la activo al UEI
Producto/Compon Unidad de Unidad de modificado S/ expediente expediente la modificación modificaci responsable
ente esencial medida Cantidad medida Cantidad Cantidad Cantidad
técnico técnica ón de su O & M

PRODUCTO: INFRAESTRUCTURA VIAL - I ETAPA

TROCHA CARROZABLE INFRAESTRUCTURA M 251,668.22 251,668.22 UEIMPCHZ
OBRAS DE DRENAJE INFRAESTRUCTURA M3 22,124.68 22,124.68 UEIMPCHZ
MITIGACION AMBIENTAL INTANGIBLES 2,765.58 2,765.58 UEIMPCHZ
PRODUCTO: INFRAESTRUCTURA VIAL - II ETAPA
ADMINISTRACION
TROCHA CARROZABLE INFRAESTRUCTURA M 454,007.67 DIRECTA 454,007.67 10/29/2018 1/30/2019 2/28/2019 UEIMPCHZ

ADMINISTRACION
OBRAS DE DRENAJE INFRAESTRUCTURA M 3,622.90 DIRECTA 3,622.90 10/29/2018 1/30/2019 2/28/2019 UEIMPCHZ

MITIGACION AMBIENTAL INTANGIBLES 1,892.90 ADMINISTRACION 1,892.90 10/29/2018 1/30/2019 2/28/2019 UEIMPCHZ
DIRECTA
OTRAS ACCIONES DE ADMINISTRACION
INFRAESTRUCTURA: MOVIMIENTO INFRAESTRUCTURA DIRECTA 60,059.20 4/16/2019 4/20/2019 4/23/2019 UEIMPCHZ
DE TIERRAS
SUBTOTAL 736,081.95 SUBTOTAL 796,141.15

Gestión del 0.00 Gestión del 0.00

proyecto proyecto

Expediente Expediente
Técnico o Doc. 21,000.00 Técnico o Doc. 21,000.00
Equivalente Equivalente

Supervisión 15,480.48 Supervisión 15,480.48

Liquidación 0.00 Liquidación 0.00

TOTAL 772,562.43 TOTAL 832,621.63

Firma y Sello del Responsable

de la UEI