ASUHAN KEPERAWATAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN :

Secara umum pengkajian dimulai dengan

mengumpulkan data tentang :

1.Biodata pasien (umur, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap

perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu
dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien
tentang masalahnya/penyakitnya.

2.Keluhan utama dan riwayat keluhan utama

(PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling

dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang
riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time)

4.Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota

keluarga yang mengalami masalah / penyakit
yang sama.
 5. Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan

keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor
alergen dll.

6. Riwayat psikologis

Disini perawat perlu mengetahui tentang :

 Perilaku atau tanggapan klien terhadap

masalahnya/penyakitnya
 Pengaruh sakit terhadap cara hidup
 Perasaan klien terhadap sakit dan
therapy
 Perilaku / tanggapan keluarga terhadap
masalah/penyakit dan therapi

7.Riwayat spiritual

8.Pemeriksaan fisik

a.Hidung dan sinus

Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum,

perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat,
darah), kesimetrisan hidung.

Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris

b.Faring

Inspeksi : warna, simetris, eksudat

ulserasi, bengkak

c.Trakhea
 Palpasi : dengan cara berdiri disamping
kanan pasien, letakkan jari tengah pada
bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke
atas, ke bawah dan ke samping sehingga
kedudukan trakhea dapat diketahui.

d.Thoraks
Inspeksi :

 Postur, bervariasi misalnya pasien

dengan masalah pernapasan kronis
klavikulanya menjadi elevasi ke
atas.
 Bentuk dada, pada bayi berbeda
dengan orang dewasa. Dada bayi
berbentuk bulat/melingkar dengan
diameter antero-posterior sama
dengan diameter tranversal (1 : 1).
Pada orang dewasa perbandingan
diameter antero-posterior dan
tranversal adalah 1 : 2

Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya :

1) Pigeon chest yaitu bentuk dada yang

ditandai dengan diameter tranversal
sempit, diameter antero-posterior
membesar dan sternum sangat menonjol ke
depan.
2) Funnel chest merupakan kelainan bawaan
dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon
chest, yaitu sternum menyempit ke dalam
dan diameter antero-posterior mengecil.
Barrel chest ditandai dengan diameter
antero-posterior dan tranversal sama atau
perbandingannya 1 : 1.

 Kelainan tulang belakang diantaranya :

1. Kiposis atau bungkuk dimana
punggung melengkung/cembung
ke belakang.
2. Lordosis yaitu dada membusung ke
depan atau punggung berbentuk
cekung.
3. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang
belakang ke salah satu sisi.

 Pola napas
1. eupnea yaitu pernapasan normal
dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt,
klien tenang, diam dan tidak butuh
tenaga untuk melakukannya,
2. tachipnea yaitu pernapasan yang
cepat, frekuensinya lebih dari 24
x/mnt, atau bradipnea yaitu
pernapasan yang lambat,
frekuensinya kurang dari 16 x/mnt
3. apnea yaitu keadaan terhentinya
pernapasan.

 Kaji volume CAIRAN

1.
1.Hipervolemia yaitu kondisi ketika tubuh
menyimpan terlalu banyak kelebihan
volume cairan
2. hipovolemia yaitu suatu kondisi akibat
kekurangan volume cairan ekstraseluler
(CES) dan dapat terjadi karena cairan
 melalui kulit, ginjal, gastrointestinal,
pendarahan sehingga dapat menimbulkan
syok hipovolemia

 Kaji sifat pernapasan apakah klien

menggunakan pernapasan dada yaitu
pernapasan yang ditandai dengan
pengembangan dada, ataukah pernapasan
perut yaitu pernapasan yang ditandai
dengan pengembangan perut.

 Kaji ritme/irama pernapasan yang secara

normal adalah reguler atau irreguler,

 cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat

kemudian menjadi lambat dan kadang
diselingi apnea.

 kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan

dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun
amplitodunya tidak teratur dan diselingi
periode apnea.

 Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien,

apakah dispnea yaitu sesak napas yang
menetap dan kebutuhan oksigen tidak
terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu
kemampuan bernapas hanya bila dalam
posisi duduk atau berdiri

 Perlu juga dikaji bunyi napas

 1. stertor/mendengkur yang terjadi
karena adanya obstruksi jalan napas
bagian atas
2. stidor yaitu bunyi yang kering dan
nyaring dan didengar saat inspirasi
3. wheezing yaitu bunyi napas seperti
orang bersiul,
4. rales yaitu bunyi yang mendesak atau
bergelembung dan didengar saat
inspirasi
5. ronchi yaitu bunyi napas yang kasar
dan kering serta di dengar saat
ekspirasi.

 Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji

heart rate/denyut nadi
1. takhikardi yaitu denyut nadi lebih
dari 100 x/mnt, ataukah
2. bradikhardi yaitu denyut nadi kurang
dari 60 x/mnt.

Juga perlu dikaji tekanan darah

1. hipertensi yaitu tekanan darah arteri
yang tinggi
2. hipotensi yaitu tekanan darah arteri
yang rendah.

Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada

dinding dada, nyeri tekan, massa,
peradangan, kesimetrisan ekspansi dan
taktil vremitus.
 Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat
dihantarkan melalui sistem
bronkhopulmonal selama seseorang
berbicara. Normalnya getaran lebih terasa
pada apeks paru dan dinding dada kanan
karena bronkhus kanan lebih besar. Pada
pria lebih mudah terasa karena suara pria
besar.

Analisa Data :

N
DATA SENJANG ETIOLOGI PROBLEM
O
 a.
1. Hipervolemia Kelebihan Hypervole
berhubungan dengan asupan cairan mia
kelebihan asupan cairan

Data Mayor:

Subjektif :

1. Ortopnea
2. Dispnea
3. Paroxysmal Nocturnal
dyspnea (PND)

Objektif:

1. Edema Anasarka dan

atau Edema Perifer
2. Berat badan meningkat
dalam waktu singkat
3. Jugular Venous
pressure (JVP) dan atau
sentral venus pressure
(CVP) meningkat
4. Reflex hepato jugular
positif
 Data Minor :

Subjektif:

Tidak tersedia

Obektif :

1. Distensi vena jugularis

2. Terdengar suara nafas
tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar HB/HT turun
2. Kehilangan
5. Oliguria cairan secara hipovolemi
aktif a
6. Intake lebih banyak dari
output (balance cairan
positif)
7. Kongesti paru
a.

Hipovolemia berhubungan
dengan kekrangan intake
cairan

Data mayor:
Subjektif:

Tidak tersedia

Objektif:

1. Frekuensi nadi
meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah
menurun
4. Tekanan nadi
menyempit
5. Turgor kulit menuru
6. Membrane mukosa
kering
7. Volume urine menurun
8. Hematokrit meningkat

Tanda minor:

Subjektif:

1. Merasa lelah
2. Mengeluh haus
 Objektif:

1. Pengisian vena
menurun
2. Status menal
berubah
3. Suhu tubuh
meningkat
4. Konsenrasi urine
meningkat
Berat badan turun tiba-tiba
a.
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada

pasien dengan masalah cairan diantaranya adalah :

 Berat badan lebih

 Defisit nutrisi
 Diare
 Disfungsi motilitas
gastrointestinal
 Hypervolemia
 Hipovolemia
 Iterik neonates
 Kesiapan peningkatan
keseimbangan cairan
 Kesiapan peningkatan nutrisi
 Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
 Menyusui efektif menyusui
tidak efektif
 Obesitas
 Risiko berat badan lebih
 Risiko deficit nutrisi
 Risiko disfungsi motilitas
gastrointestinal

1. Hippervolemia

Yaitu penigkatan volume cairan

intravascular,intersitisial,dan atau intraselulur

Tanda-tandanya :

Distensi vena jugularis

Terdengar suara nafas tambahan
 Hepatomegali
Kadar HB/HT turun
Oliguria
Intake lebih banyak dari output (balance cairan positif)
Kongesti paru

Kemungkinan faktor penyebab :

 Gangguan mekanisme regulasi

 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
 Gangguan aliran balik vena
 Efek agen farmakologis (mis, kortikosteroid ,
chlorpropamide , tolbutamide , vincristine)

2. Hipovolemia

Yaitu penurunan volume cairan

intravaskuler,interstisial,dan atau
intraseluler.

Tanda-tandanya :

 Frekuensi nadi meningkat

 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Tekanan nadi menyempit
 Turgor kulit menuru
  Membrane mukosa kering
 Volume urine menurun
 Hematokrit meningkat

Kemungkinan faktor penyebab :

 Kehilangan cairan aktif

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permeabilitas kapiler
 Kekuragan intake cairan
 Evaporasi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN :

 Hypervolemia dan Hipovolemia

 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN HIPERVOLEMIA DAN
HIPOVOLEMIA

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN ATAU KRITERIA RENCANA RASIONAL

O HASIL TINDAKAN
(NOC) (NIC)
1 Hipervolemia berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen 1. untuk
dengan kelebihan asupan keperawatan selama …x 24 Elekrolit mengetah
cairan jam, diharapkan…………… ui
perkemba
1. Monitor
ngan
Data Mayor: NOC :Keseimbangan manevesta pasien
Subjektif : Elektrolit 2. agar
si
1. Ortopnea Dipertahankan pada pasien
2. Dispnea level:4 ketidaksei terhindar
3. Paroxysmal dari
mbangan
Nocturnal 1. Deviasi berat dari kekuranga
elektrolit n cairan
dyspnea (PND) kisaran normal 2. Berikan 3. meminta
2. Deviasi yang cukup pendapat
cairan
Objektif: besar dari kisaran dokter
1) Edema Anasarka dan sesuai mengenai
normal pemberian
atau Edema Perifer 3. Deviasi sedang dari resep, jika
elektrolit
2) Berat badan diperlukan 4. untuk
kisaran normal
meningkat dalam 4. Deviasi ringan dari 3. Konsultasik meminima
lisir
waktu singkat kisaran normal an pada
kekuranga
3) Jugular Venous 5. Tidak ada deviasi dari para dokter n elektrolit
pressure (JVP) dan kisaran normal yang
terkait
berlebihan
atau sentral venus pemberian 5. agar
Kriteria Hasil:
pressure (CVP) pasien
1. Penurunan serum elektrolit
mengetah
meningkat dengan ui
sodium 1/2/3/4/5
4) Reflex hepato jugular informasi
 positif 2. Peningkatan serum sedikit mengenai
ketidaksei
sodium 1/2/3/4/5 obat-
mbangan
Data Minor : 3. Penurunan serum
obatan elektrolit
Subjektif: potassium 1/2/3/4/5 4. Lakukan 6. agar tim
Tidak tersedia 4. Peningkatan serum medis
pengukura
dapat
potassium 1/2/3/4/5
Obektif : n untuk memberik
5. Penurunan serum
1. Distensi vena an
mengontro
klorida 1/2/3/4/5 penangan
jugularis 6. Peningkatan serum l an yang
2. Terdengar suara lebih
klorida 1/2/3/4/5 kehilangan
nafas tambahan lanjut
7. Penurunan serum
3. Hepatomegali elektrolit kepada
4. Kadar HB/HT turun kalsium 1/2/3/4/5 pasien
yang
5. Oliguria 8. Peningkatan serum 7. untuk
6. Intake lebih banyak berlebihan( mengetah
kalsium 1/2/3/4/5
ui respon
dari output (balance 9. Penurunan serum misalnya,
pasien
cairan positif) magnesium 1/2/3/4/5 dengan terhadap
7. Kongesti paru 10.Peningkatan serum terapi
mengistira
elektrolit
magnesium 1/2/3/4/5
hatkan 8. untuk
11.Penurunan serum
mengetah
saluran
fosfor 1/2/3/4/5 ui efek
12.Peningakatan serum cerna, samping
dari
fosfoer 1/2/3/4/5 perubahan
suplemen
diuretic/pe elektrolit
mberian
anti peritik)
dengan
tepat
5. Ajarkan
 pasien dan
keluarga
mengenai
jenis,
penyebab,
dan
pengobata
n apabila
terdapat
ketidak
seimbanga
n elektrolit
yang sesuai
6. Konsultasik
an dengan
dokter jika
tanda-
tanda dan
gejala
keidakseim
bangan
cairan dan
atau
elektrolit
 menetap
atau
memburuk
7. Monitor
respon
pasien
terhadap
terapi
elektrolit
yang
diresepkan
8. Monitor
efek
samping
suplemen
elektrolit
yang
diresepkan
( misalnya,
iritasi
saluran
cerna)
2 Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan asuhan NOC : 1. Untuk
dengan kekrangan intake keperawatan selama …x 24 Manajemen mengetah
cairan jam, diharapkan…………… Cairan ui
perkemba
Data mayor: NOC: Eliminasi urine 1. Timbang ngan berat
dipertahankan pada atau badan
berat
Subjektif: ditingkatkan ke level : 5 pasien
badan tiap 2. Untuk
Tidak tersedia 1. Sangat
menjaga
hari dan
terganggu/berat asupan
Objektif: 2. Banyak monitor makanan
1) Frekuensi nadi pasien
terganggu/cukup berat status
meningkat 3. Untuk
3. Cukup
2) Nadi teraba lemah pasien mengetah
terganggu/sedang 2. Jaga ui
3) Tekanan darah
4. Sedikit perkemba
menurun intake /
ngan
terganggu/ringan
4) Tekanan nadi asupan mengenai
5. Tidak terganggu/tidak
menyempit alat-alat
yang akurat
ada vital
5) Turgor kulit menuru
6) Membrane mukosa dan catat pasien
4. Untuk
kering Criteria hasil: ouput
mengetah
7) Volume urine 1. Pola eliminasi pasien ui status
menurun 1/2/3/4/5 gizi pasien
3. Monitor
8) Hematokrit 2. Bau urine 1/2/3/4/5 5. Agar
tanda-tnda pasien
3. Jumlah urine
meningkat vital pasien dapat
1/2/3/4/5 4. Monitor terhindar
Tanda minor: 4. Warna urine status gizi dari
1/2/3/4/5 5. Berikan kekuranga
Subjektif: 5. Kejernihan urine n cairan
cairan
1. Merasa lelah 6. Agar
2. Mengeluh haus 1/2/3/4/5 dengan
pasien
6. Intake cairan tepat dapat
Objektif: 1/2/3/4/5 6. terhindar
1. Pengisian vena 7. Mengosongkan dari
Distribusika
menurun kekuranga
kantung kemih cairan n asupan n cairan
2. Status menal
sepenuhnya 1/2/3/4/5
 berubah 8. Mengenali keinginan cairan
3. Suhu tubuh
untuk berkemih selama 24
meningkat
1/2/3/4/5 jam
4. Konsenrasi
urine
meningkat
5. Berat badan
turun tiba-tiba